Нефротический синдром с минимальными изменениями

Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) у детей и подростков характеризуется:
– преобладанием в структуре первичного нефротического синдрома;
– началом заболевания с 1 до 7 лет (75%-80%), чаше болеют мальчики (2:1), с отягощенным аллергологическим анамнезом и аллергическими проявлениями (50-70%);
– симптомокомплексом чистого нефротического синдрома (протеинурия 1 г/м2/сут или 40 мг/м2/ч, гипоальбуминемия равная или менее 25 г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия 2а и 26 типов, отеки);
– как правило, отсутствием гематурии, артериальной гипертензии и нарушения функции почек;
– гормоночувствительностью (нормализация анализов мочи в среднем через 2 нед после приема глюкокортикоидов и наступление полной клинико-лабораторной ремиссии);
– минимальными изменениями, определяемыми при светооптической и электронной микроскопии;
– течением острым, с исходом в ремиссию без последующих рецидивов (20-30%), рецидивирующим и часто рецидивирующим (70-80%);
– в большинстве случаев благоприятным прогнозом, с исходом в клиническое выздоровление, несмотря на рецидивирующее течение.
Морфология. Гистологическое исследование демонстрирует:
1. При светооптической микроскопии клубочки и капиллярные петли нормальных размеров, отсутствие мезангиальной пролиферации и расширения мезангиума или незначительное расширение.
2. При иммунофлюоресцентном исследовании отсутствие отложений иммуноглобулинов Ig М, IgG, IgA.
3. При электронно-микроскопическом исследовании характерный морфологический признак – исчезновение, отслоение ножек подоцитов от гломерулярной базальной мембраны, уменьшение количества подоцитарных щелевых диафрагм.
4. При ИФА нефрин (главный компонент щелевой диафрагмы) теряет линейную структуру и обнаруживается в виде гранул.
Теории патогенеза протеинурии при НСМИ:
1. Потеря эффективного анионного заряда ГБМ вследствие альтерации молекул протеогликанов в ответ на иммунопатологический процесс с гиперпродукцией цитокинов.
2. Исчезновение, отслоение ножек подоцитов от гломерулярной базальной мембраны. Возможно, подоциты втягивают ножки в тело, образуя плоский эпителий и оголяя ГБМ, или присходит их потеря с мочой.
3. Нарушения селективной функции щелевой диафрагмы в отношении молекулярной массы и радиуса фильтрующихся белков в результате первичного или опосредованного через цитоскелет подоцитов изменениия ее структуры.
Клиника. Факторы, предшествующие развитию нефротического синдрома, обнаруживают в 60-80% случаев (ОРЗ, инфекционные заболевания, проявления аллергии). Дебют специфичен для детей раннего и дошкольного возраста. Заболевшие до 1 года составляют 2-3%, с 1-7 лет – 70-80%, с 7-18 лет – 20-25%. Заболевание, начавшись у детей раннего возраста, продолжает рецидивировать в подростковом возрасте в 30-40% случаев.
Клинико-лабораторный симптомокомплекс нефротического синдрома включает:
– протеинурию 1г/м2/сут или более 40 мг/м2/ч;
– гипоальбуминемию 25 г/л и менее; диспротеинемию;
– гиперлипидемию IIа и IIб типов;
– отеки периферические, полостные степени анасарки.
Для нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей и подростков характерен гиповолемический тип объема циркулирующей крови (ОЦК), при гипоальбуминемии менее 15-10 г/л возможно развитие гиповолемического криза, тромботических осложнений.
Больные нефротическим синдромом редко имеют кратковременную артериальную гипертензию, гематурию (5%). Нарушение функции почек, острая почечная недостаточность (ОПН) возникают при гиповолемическом нефротическом кризе.
Первоначальное лечение глюкокортикоидными гормонами.
Согласно рекомендациям APN, ISKDC, IPNA и большинства отечественных педиатров-нефрологов, первоначальную глюкокортикоидную терапию следует начинать у детей 1-14 лет с чистым нефротическим синдромом, сохранной функции почек, не прибегая к биопсии. Мы считаем, что у подростков с чистым НС и сохранной функцией почек следует начинать первоначальную глюкокортикоидную терапию, не прибегая к биопсии почки. Биопсия почки показана в дебюте НС у подростков в диагностически неясных случаях, гормонорезистентности. Важным диагностическим критерием НСМИ у детей и подростков с чистым НС и сохранной функцией почек является гормоночувствительность – нормализация анализов мочи в течение 4-8 нед глюкокортикоидной терапии.
Максимальная доза преднизолона при стандартизированной первоначальной терапии для детей 2 мг/кг/сут, но не более 60-80 мг/сут, для подростков не более 80-100 мг/сут. Общая продолжительность первоначальной глюко-кортикоидной терапии 3 мес.
В процессе глюкокортикоидной терапии рекомендуют назначение препаратов кальция, витамина D, калия.
Дебют нефротический синдром у детей и подростков, как правило, отличается гормоночувствительностью в 93-99%, гормонорезистентностью в 1-7%.
Стандартизированный режим глюкокортикоидной терапии рецидива.
Преднизолон 60 мг/(м2сут), не более 60-80 мг/сут – у детей, у подростков – 80-100мг/сут до трех отрицательных последовательных суточных анализов мочи на протеинурию, затем в альтернирующем режиме 40 мг/(м248 ч) или интермиттирующем режиме 40 мг/м2 в течение 4 нед.
Лечение часто рецидивирующего, гормонозависимого и гормонорезистентного нефротического синдрома.
Под часто рецидивирующим нефротическим синдромом понимают возникновение 2 рецидивов и более в течение 6 мес или 3 рецидивов и более в течение одного года после отмены или на стероидной терапии.
Стероидная зависимость проявляется рецидивом НС при снижении или через 2 нед после отмены преднизолона.
Стероидорезистентность – отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами в максимальной дозе (60 мг/(м2сут)) в течение 4-8 нед. При гормонорезистентности, выявленной у детей и подростков в дебюте и последующих рецидивах НСМИ, выполняют биопсию почки, назначают пульс-терапию метилпреднизолоном и цитостатическую терапию. Возникновение временной стероидной резистентности при обострении НСМИ часто обусловлено наслоением вирусной, бактериальной, микотической инфекции, аллергией, требующей адекватного лечения.
Цитостатическая терапия. Согласно рекомендациям большинства отечественных и зарубежных педиатров и нефрологов, показаниями к цитостатической терапии подростков с НСМИ служат:
– часто рецидивирующее течение;
– стероидная зависимость;
– риск или развитие стероидной токсичности;
– тероидная резистентность в дебюте и последующих рецидивах.
Цитостатики, применяемые при нефротическом синдроме у детей и подростков:
– алкилирующие соединения (хлорбутин, циклофосфан);
– ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А, неорал-сандиммун);
– ингибиторы синтеза нуклеотидов (мизорибин, микофенолат мофетил – ММФ).
Препаратами первого выбора у детей и подростков с рецидивирующим и часто рецидивирующим нефротическим синдромом при развитии гормонозависимости и стероидной токсичности принято считать алкилирующие цитостатики. Протоколы контролируемых исследований эффективности цитостатической терапии хлорбутином или циклофосфамидом свидетельствуют о ремиссии НСМИ в течение 2 и более лет у детей в 70% – 23%.
Развитие последующих рецидивов и возможных осложнений после лечения алкилирующими цитостатиками ограничивают показания к их широкому применению при нефротическом синдроме у детей.
Показания к назначению циклоспорина:
– рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ;
– рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ с развитием стероидных зависимости, токсичности, отмечаемых после терапии алкилирующими цитостатиками;
– рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ при наличии противопоказаний к проведению лечения алкилирующими цитостатиками, к применению стероидов.
Следует проводить контроль во время всего курса лечения циклоспорином. Индуцированное циклоспорином сужение приводящей артериолы клубочка почки является механизмом острой нефротоксичности. Побочные эффекты и осложнения терапии циклоспорином: гиперплазия десен, гастроинтестинальные нарушения, артериальная гипертензия, острая и хроническая нефротоксичность, гепатотоксичность.
Результаты исследований демонстрируют уменьшение числа рецидивирующего и часто рецидивирующего НС у детей и подростков, леченных мизорибином. Однако лечение мизорибином, также как и другими цитостатическими препаратами, приводит к снижению частоты рецидивов нефротического синдрома.
Многоцентровое изучение эффективности ММФ у 32 детей со стероидозависимым (19%) и часто рецидивирующим (81%) нефротический синдромом показало, что ММФ дает положительный эффект, позволяет снизить дозу преднизолона при стероидзависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдромах. Необходимы контролируемые исследования эффективности ММФ у подростков с НСМИ.
Противотромботическая терапия. При гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, гиперфибриногенемии более 6 г/л, дефиците антитромбина III менее 80% показано назначение противотромботической терапии гепарином методом электрофореза на область почек 200 ЕД /кг/сут 1 раз в день № 10-15 или низкомолекулярным гепарином – фраксипарином – 2 нед.
Антибактериальную терапию целесообразно назначать подросткам с НСМИ только при наличии полостных отеков (для профилактики перитонита) и очагов бактериальной инфекции.
Прогноз нефротического синдрома в большинстве случаев благоприятный с исходом в клиническое выздоровление. Летальные исходы возможны от осложнений: нефротический гиповолемический криз (шок), тромбозы и тромбоэмболии, инфекции.
Источник
Нефротический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся на фоне поражения почек, включающий массивную протеинурию, нарушения белково-липидного обмена и отеки. Патология сопровождается гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками различной локализации (вплоть до анасарки и водянки серозных полостей), дистрофическими изменениями кожи и слизистых. В диагностике важную роль играет клинико-лабораторная картина: изменения в биохимических анализах крови и мочи, ренальная и экстраренальная симптоматика, данные биопсии почки. Лечение нефротического синдрома консервативное, включающее назначение диеты, инфузионной терапии, диуретиков, антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.
Общие сведения
Нефротический синдром может развиваться на фоне широкого круга урологических, системных, инфекционных, хронических нагноительных, метаболических заболеваний. В современной урологии данный симптомокомплекс осложняет течение заболеваний почек примерно в 20% случаев. Патология чаще развивается у взрослых (30-40 лет), реже у детей и пожилых пациентов. Наблюдается классическая тетрада признаков: протеинурия (свыше 3,5 г/сут.), гипоальбуминемия и гипопротеинемия (менее 60-50 г/л), гиперлипидемия (холестерин более 6,5 ммоль/л), отеки. При отсутствии одного или двух проявлений говорят о неполном (редуцированном) нефротическом синдроме.
Нефротический синдром
Причины
По происхождению нефротический синдром может быть первичным (осложняющим самостоятельные заболевания почек) или вторичным (следствием заболеваний, протекающих с вторичным вовлечением почек). Первичная патология встречается при гломерулонефрите, пиелонефрите, первичном амилоидозе, нефропатии беременных, опухолях почек (гипернефроме).
Вторичный симптомокомплекс может быть обусловлен многочисленными состояниями: коллагенозами и ревматическими поражениями (СКВ, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, склеродермией, ревматизмом, ревматоидным артритом); нагноительными процессами (бронхоэктазами, абсцессами легких, септическим эндокардитом); болезнями лимфатической системы (лимфомой, лимфогранулематозом); инфекционными и паразитарными заболеваниями (туберкулезом, малярией, сифилисом).
В ряде случаев нефротический синдром развивается на фоне лекарственной болезни, тяжелых аллергозов, отравлений тяжелыми металлами (ртутью, свинцом), укусов пчел и змей. Иногда, преимущественно у детей, причину нефротического синдрома выявить не удается, что позволяет выделить идиопатический вариант заболевания.
Патогенез
Среди концепций патогенеза наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая теория, в пользу которой свидетельствует высокая частота возникновения синдрома при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и хороший отклик на иммуносупрессивную терапию. При этом образующиеся в крови циркулирующие иммунные комплексы являются результатом взаимодействия антител с внутренними (ДНК, криоглобулинами, денатурированными нуклеопротеидами, белками) или внешними (вирусными, бактериальными, пищевыми, медикаментозными) антигенами.
Иногда антитела образуются непосредственно к базальной мембране почечных клубочков. Осаждение иммунных комплексов в ткани почек вызывает воспалительную реакцию, нарушение микроциркуляции в клубочковых капиллярах, развитие повышенной внутрисосудистой коагуляции. Изменение проницаемости клубочкового фильтра при нефротическом синдроме ведет к нарушению абсорбции белка и его попаданию в мочу (протеинурия).
Ввиду массивной потери белка в крови развивается гипопротеинемия, гипоальбуминемия и тесно связанная с нарушением белкового обмена гиперлипидемия (повышение холестерина, триглицеридов и фосфолипидов). Появление отеков обусловлено гипоальбуминемией, снижением осмотического давления, гиповолемией, уменьшением ренального кровотока, усиленной продукцией альдостерона и ренина, реабсорбцией натрия.
Макроскопически почки имеют увеличенные размеры, гладкую и ровную поверхность. Корковый слой на разрезе бледно-серый, а мозговой – красноватый. Микроскопическое изучение тканевой картины почки позволяет увидеть изменения, характеризующие не только нефротический синдром, но и ведущую патологию (амилоидоз, гломерулонефрит, коллагенозы, туберкулез). Собственно нефротический синдром в гистологическом плане характеризуется нарушениями структуры подоцитов (клеток капсулы клубочков) и базальных мембран капилляров.
Симптомы
Признаки нефротического синдрома однотипны, несмотря на различие вызывающих его причин. Ведущим проявлением служит протеинурия, достигающая 3,5-5 и более г/сутки, причем до 90% выводимого с мочой белка составляют альбумины. Массивная потеря белковых соединений вызывает снижение уровня общего сывороточного белка до 60-40 и менее г/л. Задержка жидкости может проявляться периферическими отеками, асцитом, генерализованным отеком подкожной клетчатки (анасаркой ), гидротораксом, гидроперикардом.
Прогрессирование нефротического синдрома сопровождается общей слабостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, головной болью, тяжестью в пояснице, рвотой, вздутием живота, поносом. Характерным признаком служит олигурия с суточным диурезом менее 1 л. Возможны явления парестезии, миалгия, судороги. Развитие гидроторакса и гидроперикарда вызывает одышку при движении и в покое. Периферические отеки сковывают двигательную активность больного. Пациенты вялые, малоподвижные, бледные; отмечают повышенное шелушение и сухость кожи, ломкость волос и ногтей.
Нефротический синдром может развиваться постепенно или бурно; сопровождаться менее и более выраженной симптоматикой, что зависит от характера течения основного заболевания. По клиническому течению различаются 2 варианта патологии – чистый и смешанный. В первом случае синдром протекает без гематурии и гипертензии; во втором может принимать нефротически-гематурическую или нефротически-гипертоническую форму.
Осложнения
Осложнениями нефротического синдрома могут стать периферические флеботромбозы, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. В отдельных случаях наблюдается отек мозга или сетчатки, нефротический криз (гиповолемический шок).
Диагностика
Ведущими критериями распознавания нефротического синдрома служат клинико-лабораторные данные. Объективный осмотр выявляет бледные («перламутровые»), холодные и сухие на ощупь кожные покровы, обложенность языка, увеличение размеров живота, гепатомегалию, отеки. При гидроперикарде отмечается расширение границ сердца и приглушение тонов; при гидротораксе – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда.
В общем анализе мочи определяется повышенная относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия. В периферической крови – увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушение свертываемости, выявляемые с помощью исследования коагулограммы, могут выражаться в небольшом повышении или развитии признаков ДВС-синдрома.
Исследование биохимического анализа крови подтверждает характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия свыше 3,5 г в сутки. Для выяснения степени выраженности изменений почечной ткани может потребоваться проведение УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфии.
С целью патогенетической обоснованности лечения нефротического синдрома крайне важно установление причины его развития, в связи с чем требуется углубленное обследование с выполнением иммунологических, ангиографических исследований, а также биопсии почки, десны или прямой кишки с морфологическим исследованием биоптатов.
Лечение нефротического синдрома
Терапия проводится стационарно под наблюдением врача-нефролога. Общими лечебными мероприятиями, не зависящими от этиологии нефротического синдрома, служат назначение бессолевой диеты с ограничением жидкости, постельного режима, симптоматической лекарственной терапии (диуретиков, препаратов калия, антигистаминных средств, витаминов, сердечных средств, антибиотиков, гепарина), инфузионное введение альбумина, реополиглюкина.
При неясном генезе, состоянии, обусловленном токсическим или аутоиммунным поражением почек, показана стероидная терапия преднизолоном или метилпреднизолоном (перорально или внутривенно в режиме пульс-терапии). Иммуносупрессивная терапия стероидами подавляет образование антител, ЦИК, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Хорошего эффекта лечения гормонорезистентного варианта патологии позволяет добиться цитостатическая терапия циклофосфамидом и хлорамбуцилом, проводимая пульс-курсами. В период ремиссии показано лечение на специализированных климатических курортах.
Прогноз и профилактика
Течение и прогноз тесно связаны с характером развития основного заболевания. В целом устранение этиологических факторов, своевременное и правильное лечение позволяет восстановить функции почек и достичь полной стабильной ремиссии. При неустраненных причинах синдром может принимать персистирующее или рецидивирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Профилактика включает раннее и тщательное лечение почечной и внепочечной патологии, которая может осложниться развитием нефротического синдрома, осторожное и контролируемое применение лекарственных средств, обладающих нефротоксическим и аллергическим действием.
Источник