Нефротический синдром с минимальными изменениями лечение
Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) у детей и подростков характеризуется:
– преобладанием в структуре первичного нефротического синдрома;
– началом заболевания с 1 до 7 лет (75%-80%), чаше болеют мальчики (2:1), с отягощенным аллергологическим анамнезом и аллергическими проявлениями (50-70%);
– симптомокомплексом чистого нефротического синдрома (протеинурия 1 г/м2/сут или 40 мг/м2/ч, гипоальбуминемия равная или менее 25 г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия 2а и 26 типов, отеки);
– как правило, отсутствием гематурии, артериальной гипертензии и нарушения функции почек;
– гормоночувствительностью (нормализация анализов мочи в среднем через 2 нед после приема глюкокортикоидов и наступление полной клинико-лабораторной ремиссии);
– минимальными изменениями, определяемыми при светооптической и электронной микроскопии;
– течением острым, с исходом в ремиссию без последующих рецидивов (20-30%), рецидивирующим и часто рецидивирующим (70-80%);
– в большинстве случаев благоприятным прогнозом, с исходом в клиническое выздоровление, несмотря на рецидивирующее течение.
Морфология. Гистологическое исследование демонстрирует:
1. При светооптической микроскопии клубочки и капиллярные петли нормальных размеров, отсутствие мезангиальной пролиферации и расширения мезангиума или незначительное расширение.
2. При иммунофлюоресцентном исследовании отсутствие отложений иммуноглобулинов Ig М, IgG, IgA.
3. При электронно-микроскопическом исследовании характерный морфологический признак – исчезновение, отслоение ножек подоцитов от гломерулярной базальной мембраны, уменьшение количества подоцитарных щелевых диафрагм.
4. При ИФА нефрин (главный компонент щелевой диафрагмы) теряет линейную структуру и обнаруживается в виде гранул.
Теории патогенеза протеинурии при НСМИ:
1. Потеря эффективного анионного заряда ГБМ вследствие альтерации молекул протеогликанов в ответ на иммунопатологический процесс с гиперпродукцией цитокинов.
2. Исчезновение, отслоение ножек подоцитов от гломерулярной базальной мембраны. Возможно, подоциты втягивают ножки в тело, образуя плоский эпителий и оголяя ГБМ, или присходит их потеря с мочой.
3. Нарушения селективной функции щелевой диафрагмы в отношении молекулярной массы и радиуса фильтрующихся белков в результате первичного или опосредованного через цитоскелет подоцитов изменениия ее структуры.
Клиника. Факторы, предшествующие развитию нефротического синдрома, обнаруживают в 60-80% случаев (ОРЗ, инфекционные заболевания, проявления аллергии). Дебют специфичен для детей раннего и дошкольного возраста. Заболевшие до 1 года составляют 2-3%, с 1-7 лет – 70-80%, с 7-18 лет – 20-25%. Заболевание, начавшись у детей раннего возраста, продолжает рецидивировать в подростковом возрасте в 30-40% случаев.
Клинико-лабораторный симптомокомплекс нефротического синдрома включает:
– протеинурию 1г/м2/сут или более 40 мг/м2/ч;
– гипоальбуминемию 25 г/л и менее; диспротеинемию;
– гиперлипидемию IIа и IIб типов;
– отеки периферические, полостные степени анасарки.
Для нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей и подростков характерен гиповолемический тип объема циркулирующей крови (ОЦК), при гипоальбуминемии менее 15-10 г/л возможно развитие гиповолемического криза, тромботических осложнений.
Больные нефротическим синдромом редко имеют кратковременную артериальную гипертензию, гематурию (5%). Нарушение функции почек, острая почечная недостаточность (ОПН) возникают при гиповолемическом нефротическом кризе.
Первоначальное лечение глюкокортикоидными гормонами.
Согласно рекомендациям APN, ISKDC, IPNA и большинства отечественных педиатров-нефрологов, первоначальную глюкокортикоидную терапию следует начинать у детей 1-14 лет с чистым нефротическим синдромом, сохранной функции почек, не прибегая к биопсии. Мы считаем, что у подростков с чистым НС и сохранной функцией почек следует начинать первоначальную глюкокортикоидную терапию, не прибегая к биопсии почки. Биопсия почки показана в дебюте НС у подростков в диагностически неясных случаях, гормонорезистентности. Важным диагностическим критерием НСМИ у детей и подростков с чистым НС и сохранной функцией почек является гормоночувствительность – нормализация анализов мочи в течение 4-8 нед глюкокортикоидной терапии.
Максимальная доза преднизолона при стандартизированной первоначальной терапии для детей 2 мг/кг/сут, но не более 60-80 мг/сут, для подростков не более 80-100 мг/сут. Общая продолжительность первоначальной глюко-кортикоидной терапии 3 мес.
В процессе глюкокортикоидной терапии рекомендуют назначение препаратов кальция, витамина D, калия.
Дебют нефротический синдром у детей и подростков, как правило, отличается гормоночувствительностью в 93-99%, гормонорезистентностью в 1-7%.
Стандартизированный режим глюкокортикоидной терапии рецидива.
Преднизолон 60 мг/(м2сут), не более 60-80 мг/сут – у детей, у подростков – 80-100мг/сут до трех отрицательных последовательных суточных анализов мочи на протеинурию, затем в альтернирующем режиме 40 мг/(м248 ч) или интермиттирующем режиме 40 мг/м2 в течение 4 нед.
Лечение часто рецидивирующего, гормонозависимого и гормонорезистентного нефротического синдрома.
Под часто рецидивирующим нефротическим синдромом понимают возникновение 2 рецидивов и более в течение 6 мес или 3 рецидивов и более в течение одного года после отмены или на стероидной терапии.
Стероидная зависимость проявляется рецидивом НС при снижении или через 2 нед после отмены преднизолона.
Стероидорезистентность – отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами в максимальной дозе (60 мг/(м2сут)) в течение 4-8 нед. При гормонорезистентности, выявленной у детей и подростков в дебюте и последующих рецидивах НСМИ, выполняют биопсию почки, назначают пульс-терапию метилпреднизолоном и цитостатическую терапию. Возникновение временной стероидной резистентности при обострении НСМИ часто обусловлено наслоением вирусной, бактериальной, микотической инфекции, аллергией, требующей адекватного лечения.
Цитостатическая терапия. Согласно рекомендациям большинства отечественных и зарубежных педиатров и нефрологов, показаниями к цитостатической терапии подростков с НСМИ служат:
– часто рецидивирующее течение;
– стероидная зависимость;
– риск или развитие стероидной токсичности;
– тероидная резистентность в дебюте и последующих рецидивах.
Цитостатики, применяемые при нефротическом синдроме у детей и подростков:
– алкилирующие соединения (хлорбутин, циклофосфан);
– ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А, неорал-сандиммун);
– ингибиторы синтеза нуклеотидов (мизорибин, микофенолат мофетил – ММФ).
Препаратами первого выбора у детей и подростков с рецидивирующим и часто рецидивирующим нефротическим синдромом при развитии гормонозависимости и стероидной токсичности принято считать алкилирующие цитостатики. Протоколы контролируемых исследований эффективности цитостатической терапии хлорбутином или циклофосфамидом свидетельствуют о ремиссии НСМИ в течение 2 и более лет у детей в 70% – 23%.
Развитие последующих рецидивов и возможных осложнений после лечения алкилирующими цитостатиками ограничивают показания к их широкому применению при нефротическом синдроме у детей.
Показания к назначению циклоспорина:
– рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ;
– рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ с развитием стероидных зависимости, токсичности, отмечаемых после терапии алкилирующими цитостатиками;
– рецидивирующий и часто рецидивирующий НСМИ при наличии противопоказаний к проведению лечения алкилирующими цитостатиками, к применению стероидов.
Следует проводить контроль во время всего курса лечения циклоспорином. Индуцированное циклоспорином сужение приводящей артериолы клубочка почки является механизмом острой нефротоксичности. Побочные эффекты и осложнения терапии циклоспорином: гиперплазия десен, гастроинтестинальные нарушения, артериальная гипертензия, острая и хроническая нефротоксичность, гепатотоксичность.
Результаты исследований демонстрируют уменьшение числа рецидивирующего и часто рецидивирующего НС у детей и подростков, леченных мизорибином. Однако лечение мизорибином, также как и другими цитостатическими препаратами, приводит к снижению частоты рецидивов нефротического синдрома.
Многоцентровое изучение эффективности ММФ у 32 детей со стероидозависимым (19%) и часто рецидивирующим (81%) нефротический синдромом показало, что ММФ дает положительный эффект, позволяет снизить дозу преднизолона при стероидзависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдромах. Необходимы контролируемые исследования эффективности ММФ у подростков с НСМИ.
Противотромботическая терапия. При гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, гиперфибриногенемии более 6 г/л, дефиците антитромбина III менее 80% показано назначение противотромботической терапии гепарином методом электрофореза на область почек 200 ЕД /кг/сут 1 раз в день № 10-15 или низкомолекулярным гепарином – фраксипарином – 2 нед.
Антибактериальную терапию целесообразно назначать подросткам с НСМИ только при наличии полостных отеков (для профилактики перитонита) и очагов бактериальной инфекции.
Прогноз нефротического синдрома в большинстве случаев благоприятный с исходом в клиническое выздоровление. Летальные исходы возможны от осложнений: нефротический гиповолемический криз (шок), тромбозы и тромбоэмболии, инфекции.
Источник
Лечение и прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)Симптоматическое лечение болезни минимальных изменений (липоидного нефроза). У большинства больных отеки умеренны и проходят при ограничении поваренной соли. Потребление жидкости обычно не ограничивают, за исключением случаев с тяжелой гипонатриемией. Диуретики эффективны, но необходимость в них возникает редко, и во избежание гиповолемии назначать их следует с осторожностью. В/в введение альбумина может быть рискованно, но при тяжелой гиповолемии может спасти жизнь. В/в инфузии альбумина с фуросемидом можно (с осторожностью) применять у больных с выраженными отеками или анасаркой. Сама по себе гипоальбуминемия — не показание для в/в введения альбумина, так как он быстро выводится и может вызвать сердечную недостаточность или тяжелую артериальную гипотонию. Артериальная гипертония, даже на фоне лечения глюкокортикоидами, встречается нечасто, в этом случае назначают гипотензивные средства. По достижении ремиссии их, как правило, можно отменить. Важную роль играет обучение родителей. Им нужно объяснить, что для болезни минимальных изменений характерно длительное течение срецидивами, и научить выявлению протеинурии с помощью тест-полосок. Результаты следует заносить в специальный дневник, в котором также указывают дозы принимаемых препаратов и изменения в состоянии ребенка. Особенно важно проверять мочу, когда ребенок заболевает (например, острым респираторным заболеванием, часто провоцирующим рецидив), но и во время ремиссии может время от времени возникать небольшая протеинурия. При появлении любой протеинурии родители должны сразу обратиться к врачу, с тем чтобы можно было вовремя начать лечение рецидива и тем самым избежать осложнений. При незначительной преходящей протеинурии достаточно тщательного наблюдения, глюкокортикоиды не показаны. Перед назначением больших доз глюкокортикоидов ребенка необходимо обследовать на туберкулез. Ребенку, не болевшему ветряной оспой, при контакте с больным вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, вакцинацию проводят только через несколько месяцев после отмены глюкокортикоидов. Рекомендуют также введение пневмококковой вакцины. При болезни минимальных изменений НПВС в качестве жаропонижающих лучше не назначать. Глюкокортикоиды при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)Впервые лечить нефротический синдром глюкокортикоидами начали в 1956 г., и для многих больных они стали единственным спасением. При болезни минимальных изменений глюкокортикоиды вызывают ремиссию в 90% случаев, поэтому детям, у которых клинически можно предположить болезнь минимальных изменений, их назначают без предварительной биопсии. Показания к биопсии возникают лишь в спорных случаях: у детей младше года, при сочетании протеинурии с макрогематурией и артериальной гипертонией, при гипокомплементемии и при почечной недостаточности, не связанной с гиповолемией. Несмотря на то что рецидив может пройти без лечения, сейчас принято лечить все случаи рецидивов. Лечение надо начинать, когда предшествующая инфекция уже проходит. Оптимальные дозы, схема и продолжительность лечения не установлены, но на сегодняшний день получены веские доказательства того, что чем длительнее начальный курс лечения глюкокортикоидами, тем ниже частота рецидивов в дальнейшем. В большинстве случаев назначают преднизон в дозе 60 мг/м2/сут или 2 мг/кг/сут (максимальная доза 60 мг/сут). Если через 8—10 нед лечения ремиссия не наступает, то для уточнения диагноза и плана лечения проводят биопсию. Иногда при биопсии выясняется, что у ребенка действительно болезнь минимальных изменений, которая в конце концов поддается более длительному лечению глюкокортикоидами, алкилирующими средствами или циклоспорином. К сожалению, только 10—25% детей выздоравливают полностью, без последующих рецидивов. Стандартной схемы лечения при рецидивах нет — обычно вновь назначают глюкокортикоиды, затем, по достижении ремиссии, дозу их постепенно снижают. Частая причина неэффективности лечения при рецидиве — недостаточно высокая доза преднизона. Назначение преднизона в низкой дозе лишь продлевает лечение, общая доза преднизона нередко становится большей, чем при обычной терапии, а стойкой ремиссии часто достичь не удается. Еще одна возможная причина неэффективности лечения — скрытая инфекция (часто это бывают кариес или синусит), проявления которой могут быть вдобавок сглажены на фоне глюкокортикоидов. Почти в 50% случаев рецидивы бывают множественными. Если рецидивы возникают 2 и более раза в течение 6 мес, считая от ремиссии, или 4 и более раза в течение года, то говорят о нефротическом синдроме с частыми рецидивами; если же рецидивы повторяются два раза подряд во время лечения глюкокортикоидами или в течение 2 нед после их отмены — о глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме. Всем таким больным по достижении очередной ремиссии нередко продолжают давать преднизон — в более низкой дозе и через день. При этом дозу постепенно снижают до тех пор, пока она не достигнет минимальной для данного больного, то есть не перестанет защищать его от рецидива. Подобная тактика позволяет уменьшить частоту рецидивов, с одной стороны, и снизить общую дозу преднизона – с другой. Необходимо следить за ростом и развитием ребенка и регулярно обследовать его на катаракту. Главная задача при лечении болезни минимальных изменений у детей — это умение так подобрать дозу глюкокортикоидов, чтобы они помогали справиться с нефротическим синдромом, но не вызывали побочных эффектов: болезнь минимальных изменений, даже несмотря на множественные рецидивы, со временем обычно проходит, а осложнения могут остаться.
Другие иммунодепрессанты при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)Побочные эффекты глюкокортикоидов, особенно задержка роста, послужили причиной того, что детям при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме, а также в случаях, когда лечение глюкокортикоидами не помогает, стали назначать более мощные, но и более токсичные препараты. Больным с неэффективностью глюкокортикоидов перед назначением цитостатиков обычно проводят биопсию; при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме этого не делают. Алкилирующие средства признаются большинством (хотя и не всеми) специалистов препаратами второго ряда, применяемыми в случае, когда глюкокортикоиды неэффективны. При приеме в течение 8—12 нед циклофосфамид неплохо переносится с минимальным риском бесплодия. Хлорамбуцил столь же эффективен, но используется менее широко, отчасти из-за способности вызывать эпилептические припадки. Для профилактики геморрагического цистита алкилирующие средства лучше добавлять к преднизону, когда ремиссия уже достигнута. У небольшой части больных такой подход не дает видимых преимуществ, но в 50% случаев удается добиться ремиссии на 2—3 года. Циклоспорин дает стойкую ремиссию у 85—90% больных, у которых эффективны и глюкокортикоиды. Особенно ярко его действие проявляется у детей, ослабленных болезнью, с побочными эффектами глюкокортикоидов и неэффективностью циклофосфамида. К. сожалению, после отмены циклоспорина часто возникают новые рецидивы, а нефротоксичность этого препарата вынуждает тщательно отслеживать дозы. Кроме того, если лечение продолжается более 18 мес, необходимо время от времени выполнять биопсию почек, чтобы оценить степень интерстициального фиброза. Прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)До появления антибиотиков и глюкокортикоидов 5-летняя выживаемость при болезни минимальных изменений составляла лишь 60%. Больные погибали главным образом от инфекционных осложнений. Сегодня 95% больных живут 20—25 лет, считая от постановки диагноза, но по-прежнему встречаются смертельные случаи. Причина гибели — инфекции, иногда — тромбозы. Почечная недостаточность с поздним началом очень редка, но у небольшой части больных может развиться острый канальцевый некроз, если на фоне очередного рецидива возникают сепсис или гиповолемия. Риск ОПН повышается при приеме НПВС, в особенности во время рецидива. Раннее начало болезни минимальных изменений, а также несколько рецидивов в течение первого года от постановки диагноза предполагают длительное течение заболевания. Через 8—10 лет от постановки диагноза у 80% детей удается достичь стойкой ремиссии, но в ряде случаев рецидивы продолжаются и у повзрослевших больных. Рецидивы после длительной ремиссии очень редки, но описаны случаи, когда рецидив возникал спустя 20—25 лет после видимого выздоровления. Иногда больные, у которых глюкокортикоиды ранее давали хороший эффект, становятся к ним нечувствительны. Зачастую это указывает на фокально-сегментарный гломерулосклероз (пропущенный в свое время при биопсии или развившийся как осложнение болезни минимальных изменений). У таких больных высок риск терминальной почечной недостаточности.
– Вернуться в раздел “нефрология” Оглавление темы “Гломерулонефриты у детей”:
|
Источник