Нейрообменно эндокринные синдромы в гинекологии
Общие сведения
Нейрообменно-эндокринный синдром проявляется вследствие воздействия нарушений гипоталамического характера. В последнее время специалисты говорят о прямом влиянии на развитие болезни генетической склонности. Кроме того, для этой патологии характерно проявление резистентности к инсулину. Как следствие, этот фактор, а также избыточный вес может стать причиной развития серьезных осложнений. Это гипертония, инсулинонезависимый сахарный диабет, атеросклероз, инсульт, инфаркт. Часто снижение веса является предпосылкой к значительному улучшению, а иногда – и к выздоровлению.
Поэтому наличие у женщины ожирения и резистентности к инсулину часто в медицине определяется как отдельный метаболический синдром. Это название иногда также применяется в медицине, но следует учесть, что диагностика и обследование больных в данном случае не ограничивается только целью уменьшить массу тела. Женщинам, у которых диагностируется нейрообменно-эндокринный синдром, важно восстановить полноценную репродуктивную функцию организма, а также провести эффективную терапию гиперандрогении.
Гипоталамический синдром пубертатного периода
Определяя гипоталамический синдром пубертатного периода, специалисты применяют и другие термины для обозначения этой патологии. Заболевание является последствием нарушений обменных процессов, а также гормонального баланса в организме. Однако четко выраженную причину возникновения этой патологии, как правило, не удается определить. Определенное влияние на развитие этой болезни оказывают травмы, полученные при родах, хронические инфекционные заболевания и интоксикации. Также на развитие болезни может повлиять злоупотребление спиртным.
Больные жалуются на частые головные боли, лишний вес, проявление жажды и периодических приступов сильного голода. Также нарушается менструальный цикл, отмечается повышенная утомляемость.
Эта болезнь в основном развивается у подростков в 12-15 лет, иногда гипоталамический синдром пубертатного периода отмечается также у 17-19 летних. Чаще всего это состояние развивается у девушек. Одна из основных особенностей этого недуга – интенсивный рост подростка в период од 11 до 14 лет. Как правило, больные значительно выше ростом, чем их сверстники. Подростки с гипоталамическим синдромом страдают ожирением. При этом жир откладывается равномерно по всему телу. Лицо у такого подростка, как правило, округлое, на нем присутствует патологический румянец. При этом жир не перераспределяется, как это характерно для заболевания Иценко-Кушинга.
Трофика кожи при этом заболевании также нарушается. Кожа, как правило, холодная на ощупь, имеет мраморно-цианотичный оттенок. Появляются также растяжки, чаще всего на животе, молочных железах, ягодицах и грудной клетке.
У девушек, которые страдают от гипоталамического синдрома пубертатного периода, вторичные признаки часто формируются преждевременно. Мальчики имеют женоподобные черты лица, у них очень поздно начинают пробиваться волосы на лице, и даже после периода полового созревания растительность на лице очень скудная. При этом на лобке и подмышками волосы растут нормально.
В данном состоянии у подростков отмечаются ярко выраженные нарушения нервно-психического характера. Подростки с гипоталамическим синдромом постоянно раздражительны, быстро утомляются, у них периодически проявляется подавленное настроение и даже депрессия. Больной ребенок может отказаться посещать школу, предпочитая постоянное одиночество.
Устанавливая диагноз в данном случае, врач учитывает, что клиническая картина достаточно характерна. Обязательно проводится рентген черепа, на котором отмечаются признаки развившейся внутричерепной гипертензии. Также в процессе диагностики определяется повышенное внутриглазное давление.
Диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома
Чтобы диагностировать данное состояние, врач, прежде всего, направляет пациентку для сдачи анализов на содержание гормонов. Также в обязательном порядке проводится ультразвуковое исследование органов малого таза. Важен опрос, в процессе которого необходимо определить, имеет ли место нарушение менструального цикла, действительно ли у пациентки стремительно растет масса тела, а также присутствуют ли другие жалобы. В некоторых случаях целесообразно также проведение биопсии, для чего иссекается часть ткани для дальнейшего изучения.
Как правило, результаты анализов свидетельствуют о повышенном уровне инсулина. Данные УЗИ демонстрируют увеличенные фолликулы яичников. Для уточнения диагноза также проводится рентгенография черепа, ЭЭГ с функциональными нагрузками.
Нейрообменно-эндокринный синдром следует дифференцировать с болезнью Кушинга, так как при этом заболевании также отмечаются высокий уровень кортизола и пролактина, признаки гиперплазии коры надпочечников.
Кроме того, важно исключить стромальный текаматоз, при котором у больного также проявляется ожирение и резистентность к инсулину. При пубертатной форме нейрообменно-эндокринного синдрома следует дифференцировать с синдромом поликистозных яичников.
Симптомы нейрообменно-эндокринного синдрома
При развитии этой патологии у человека существенно нарушается гормональная функция надпочечников и яичников. Синдром возникает также вследствие определенных нарушений функций гипофиза, гипоталамуса, жировой ткани. Если этот синдром развивается у небеременной женщины, то его проявления очень напоминают легкую форму болезни Иценко-Кушинга.
Основными симптомами нейрообменно-эндокринного синдрома является нарушение менструального цикла, очень стремительный набор массы тела, ведущий к ожирению, жажда, изменения аппетита, частые головные боли, бессонница, регулярно возникающие респираторно-вирусные инфекции.
Это заболевание чаще всего развивается у женщины после рождения ребенка. Если молодая мама перенесла сложные роды, либо у нее происходят осложнения в послеродовом периоде, то речь может идти о послеродовом нейроэндокринном синдроме.
Но его проявления могут иметь место также после травм, сильных стрессов, инфекций, которые воздействуют на нервную систему. Иногда нейрообменно-эндокринный синдром также проявляется после случившегося выкидыша или аборта. Врачи-эндокринологи определяют такой диагноз как гипоталамический синдром.
Симптомы такого состояния проявляются также изменениями кожных покровов: на коже появляются растяжки – полосы, которые напоминают шрамы. Изначально их цвет темно-бордовый, позже стрии обретают бледно-розовый оттенок.
В местах складок на коже у женщины появляются пигментные пятна, немного шероховатые на ощупь. Такие пятна в основном образуются в области подмышек, под грудью, на коже живота, в паху. Подобные изменения – результат потери чувствительности к инсулину. Ввиду недостаточности женских гормонов на груди, животе, спине, подбородке у женщины могут появляться так называемые стержневые волосы, проявляется гирсутизм. Также в этих местах часто появляется угревая сыпь.
Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома
Чтобы обеспечить эффективное лечение метаболического синдрома, изначально все усилия следует направить на то, чтобы у больного нормализировалась масса тела. Если заболевание у женщины будет обнаружено на ранней стадии, перед началом развития поликистоза яичников, то с помощью правильной схемы лечения можно не только нормализировать функционирование ЦНС, но и восстановить месячный цикл. А в будущем женщина сможет забеременеть и выносить ребенка.
Терапия нейрообменно-эндокринного синдрома подразделяется на несколько разных этапов. Изначально, на первом этапе больной должен строго следовать специально разработанной диете, чтобы достичь определенных результатов в процессе нормализации веса. Из рациона питания необходимо полностью убрать все мучное, сладкое, жареные и копченые блюда. Женщина должна сознательно отнестись к необходимости соблюдать определенные правила питания. При этом ни в коем случае нельзя голодать: лучше всего в этот период придерживаться диеты с высоким содержанием белков. Ввиду потери белка вследствие глюконеогенеза голоание может привести к негативным последствиям.
Не следует самозабвенно заниматься спортом: оптимально на этом этапе каждый день выполнять комплекс упражнений лечебной физкультуры. В особенно сложных случаях больному назначается психотерапия.
Второй этап лечения кроме лечебной физкультуры и диеты также включает медикаментозные препараты, свойствами которых является восстановление нейромедиаторного обмена в центральной нервной системе. Этот этап лечения продолжается примерно полгода.
Женщины должны помнить о том, что во время лечения оптимально предохраняться от наступления зачатии, так как в процессе корректирования нарушений метаболизма могут проявляться достаточно серьезные осложнения. Пациенткам, у которых на фоне нейрообоменно-эндокринного симптома уже развился поликистоз яичников, иногда назначается хирургическая операция. Но оперативное вмешательство проводят после окончания первых двух этапов лечения. Но в большинстве случаев симптомы заболевания исчезают после значительного уменьшения веса. Трудности в процессе лечения возникают в связи с тем, что восстановить менструальную и репродуктивную функцию можно только при условии приведения к норме массы тела, а также восстановления метаболизма.
Медикаментозное лечение заболевания включает прием регуляторов нейромедиаторного обмена, лекарственных средств с адренергическим воздействием. Также пациентам при необходимости рекоендуются и другие препараты. Иногда назначается Ксеникал, который является ингибитором желудочной и панкреатической липаз. Препарат предупреждает расщепление и всасывание жиров. Лечение этим препаратом продолжается около 9 месяцев.
Если после лечения и нормализации массы тела у пациентки сохраняется стойкая ановуляция, то в данном случае речь может идти о сформированных вторичных поликистозных яичниках. При таком диагнозе овуляцию можно стимулировать либо консервативным, либо хирургическим методом.
Таким образом, если нейрообменно-эндокринный синдром выявляется и лечится своевременно, то прогноз вполне благоприятный. Но если адекватное лечение не производится, то в пременопаузальний период у женщины резко возрастает риск появления сердечнососудистых болезней, аденокарциномы эндометрия, сахарного диабета.
Лечение гипоталамического синдрома у подростков должно также производиться своевременно. Пациентам обязательно рекомендуется соблюдение субкалорийной диеты. Но при этом в ежедневном рационе должны обязательно присутствовать продукты, содержащие все необходимые подростку вещества и витамины. Иногда врач также рекомендует прием аноректических препаратов, а также мочегонных средств. Если у пациента периодически проявляется артериальная гипертензия, то целесообразен прием антигипертензивных препаратов.
При правильном подходе к регулированию режима питания и ежедневного рациона питания масса тела подростка постепенно снижается, что, в свою очередь, способствует исчезновению других признаков болезни.
Доктора
Лекарства
Диета, питание при нейрообменно-эндокринном синдроме
Источник
Нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС) — нарушение гормональной функции надпочечников и яичников на фоне диэнцефальной симптоматики и прогрессирующего ожирения.
Пациентки с НОЭС составляют примерно треть женщин с нарушением репродуктивной функции на фоне ожирения.
Отмечено сходство нейрообменно-эндокринного синдрома с болезнью Иценко-Кушинга, протекающей в легкой форме. Данная патология развивается не только после родов и абортов, но и после нейроинфекций, стрессов, операций и травм. Эта патология известна в эндокринологии как гипоталамический синдром.
Симптомы нейрообменно-эндокринного синдрома
Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла на фоне прогрессирующей прибавки массы тела. Возраст менархе не отличается от такового в популяции — 12-13 лет. Отличительным признаком является вторичное нарушение менструального цикла после воздействия различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции и т. д.). Нарушение менструального цикла начинается с задержек менструации, которые становятся все длительнее, а при формировании поликистозных яичников развивается олиго- или аменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений. Одним из важных дифференциально-диагностических критериев является вторичное бесплодие и наличие «диэнцефальных» жалоб.
Ожирение имеет кушингоидный характер, что определяется по индексу массы тела (выше 30) и соотношению ОТ/ОБ (объем талии/объем бедер) – более 0,85. Распределение жировой ткани — преимущественно в области плечевого пояса и живота. Важным признаком является наличие полос растяжения на коже от бледно-розового до багрового цвета. Иногда отмечаются изменения кожи по типу «нигроидного акантоза», проявляющегося в виде шероховатых пигментированных участков в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе). Эти изменения кожи являются маркером инсулинорезистентности.
Степень выраженности гирсутизма, угревой сыпи также выше, чем при Нейрообменно-эндокринный синдром, что обусловлено влиянием не только яичниковых, но и надпочечниковых андрогенов. Стержневые волосы отмечаются не только по белой линии живота, на околососковых полях и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, «бакенбард», на грудине и спине.
Причины нейрообменно-эндокринного синдрома
В возникновении нейрообменно-эндокринного синдрома участвуют гипоталамус, гипофиз, надпочечники, яичники и жировая ткань. Первичным является нарушение нейроэндокринной функции гипоталамуса. Поэтому первично манифестирует так называемая диэнцефальная (гипоталамическая) симптоматика: нарушение сна, аппетита, жажда, головокружения, головные боли, гипертензия и др.
В нервных клетках гипоталамуса увеличивается синтез и выделение β-эндорфина и уменьшается образование дофамина. Следствием является повышение секреции и выделение пролактина, нарушается секреция и потеря ритма выделения адренокортикотропного гормона и гонадотропинов гипофизом. Нарушается механизм обратной связи — основа регуляции гормональной функции надпочечников и яичников.
В надпочечниках повышается образование всех гормонов коры: глюкокортикоидрв (кортизол), минералокортикоидов (альдостерон) и половых гормонов. Гиперфункция коры надпочечников характерна для болезни Иценко-Кушинга, кардинальным признаком которой является гиперплазия коры надпочечников. Однако при нейрообменно-эндокринном синдроме гиперфункция коры надпочечников не достигает такой степени и функциональные нарушения не переходят в морфологические — гиперплазию коры надпочечников.
Гиперкортицизм приводит к гипертензии, нарушению жирового, белкового и углеводного обмена, проявляющемуся нарушением толерантности глюкозы, инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. Кортизол способствует специфическому ожирению, так называемому «кушингоидному», с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота, и мезентерии внутренних органов (висцеральное, мужское, андроидное ожирение). Одним из наиболее типичных клинических проявлений гиперкортизолизма являются трофические изменения — полосы растяжения на коже живота, бедер, интенсивность окраски которых (от бледно-розовой до багровой) четко коррелирует с уровнем кортизола.
Для нейрообменно-эндокринного синдрома характерна фазность течения, при которой I фаза функциональных нарушений яичников переходит во II фазу морфологических изменений. Сначала в яичниках нарушается процесс овуляции, хроническая ановуляция приводит к кистозной атрезии фолликулов, гиперплазии клеток теки и стромы, ответственных за образование андрогенов. При нейрообменно-эндокринном синдроме поликистозные яичники формируются как следствие гипоталамической и надпочечниковой патологии.
Диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома
Диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома основывается на данных клиники и фенотипических особенностей (нарушение менструального цикла, на фоне прибавки массы тела, «кушингоидное» ожирение и «диэнцефальные» жалобы).
Трансвагинальная эхография поможет в выявлении вторичных поликистозных яичников, которые иногда могут быть увеличены незначительно и асимметрично. Но всегда выявляется множество фолликулов диаметром от 4 до 8 мм., расположенных диффузно или периферически по отношению к увеличенной в объеме строме.
Гормональные исследования отличаются от таковых при Нейрообменно-эндокринный синдром и адреногенитальном синдроме повышением АКТГ, кортизола и пролактина. Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными. Повышены также уровни инсулина и снижены — ПССГ. Кроме того, характерно повышение Т и ДЭА-С в крови и 17-КС в моче. Это зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона, что при гиперкортицизме противопоказано.
При биопсии эндометрия отмечают гиперпластические процессы и аденоматоз в эндометрии до 25%, что, несомненно, связано с выраженными метаболическими нарушениями. Поэтому клиницисты должны относиться к этим пациенткам с онкологической настороженностью.
Метаболические нарушения характеризуются гипергликемией, гиперинсулинемией, дислипидемией (повышение ЛПНП, триглицеридов, снижение уровня ЛПВП). Сахарная кривая с нагрузкой 75-100 г. глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе по типу диабетоидной кривой.
Диагностические критерии нейрообменно-эндокринного синдрома
Диагностическими критериями нейрообменно-эндокринного синдрома можно считать:
- начало заболевания, связанное с нейроинфекциями, стрессами, осложненными родами, абортами;
- «кушингоидное» ожирение с трофическими полосами растяжения на коже живота, ягодиц, молочных желез;
- наличие «диэнцефальных» (гипоталамических) симптомов;
- нарушение менструальной и генеративной функций, возникающее вторично на фоне прогрессирующей прибавки массы тела;
- метаболические нарушения.
Дифференциальная диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома
Диагностические критерии СПКЯ, АГС и НОЭС:
| Показатели | СПКЯ | АГС | НОЭС |
Морфотип | Женский | Интерсексуальный | Кушингоидный |
ИМТ | 26-30 | 22-26 | >30 |
ОТ/ОБ | <0,85 | <0,85 | >0,85 |
Степень выраженности гирсутизма | I – II | II | II – III |
Менструальная функция | Олиго-, аменорея | Неустойчивый цикл | Олиго-, аменорея |
Генеративная функция | Бесплодие первичное | Невынашивание беременности | Бесплодие вторичное |
Эхоструктура яичников | Гиперэхогенная строма, фолликулы диаметром 5-8 мм, под капсулой | Не изменена | При длительной аменорее подобна ПКЯ |
Объем яичников, см3 | >9 | = 4 | 5-9 |
Гормональные исследования: | |||
тестостерон | Повышен | ||
ДЭА-С | В норме | Повышен | |
кортизол | В норме | Повышен | |
ЛГ/ФСГ | >2,5 | ~1 | 1-3 |
Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома
Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома представляет определенные трудности, поскольку восстановления менструальной и генеративной функций можно добиться только на фоне нормализации массы тела. Наиболее частой ошибкой практических врачей является стимуляция овуляции на фоне ожирения.
Важным для успешного лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования поликистоза яичников. В этом случае снижение массы тела на фоне медикаментозной терапии, направленной на нормализацию нейромедиаторной функции ЦНС, приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов и беременности. При первой же беседе с пациенткой ее надо убедить в необходимости соблюдения редукционной диеты как первого этапа лечения. Следует напомнить, что голодание этой категории женщин противопоказано, поскольку имеющиеся метаболические нарушения приводят к потере белка в процессе глюконеогенеза. Кроме диеты рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению массы тела, но и нормализации метаболических нарушений.
Назначение регуляторов нейромедиаторного обмена в ЦНС рекомендуется для проведения второго этапа лечения или в сочетании с диетой. Из препаратов адренергического действия эффективно назначение дифенина (100 мг) по 1 таблетке 2 раза в день; серотонинергическим действием обладает перитол (4 мг), назначаемый по 1 таблетке в день. Назначают также парлодел (по 2,5-5 мг. в день), который, регулируя дофаминергический обмен, нормализует синтез и выделение не только ПРЛ, но и АКТГ, ЛГ, ФСГ. Данные препараты назначаются на срок 3-6 месяцев. При выявлении инсулинорезистентности рекомендуется метформин.
Эффективно также назначение верошпиронапо 75 мг. в день в течение 6 месяцев и более. Препарат оказывает гипотензивное и антиандрогенное действие. После снижения массы тела на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и фертильность, что свидетельствует о функциональной стадии нейрообменно-эндокринного синдрома. На период нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений рекомендуется предохранение от беременности, которая может осложниться тяжелым гестозом.
Стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем (см. Синдром поликистозных яичников) рекомендуется в случае стойкой ановуляции после нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений, указывающих на формирование вторичных поликистозных яичников. Поскольку бесплодие чаще вторичное, перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора. Индукцию овуляции можно проводить на фоне парлодела (1,25-2,5 мг. в день). Частой ошибкой практических врачей является назначение дексаметазона, который, являясь глюкокортикоидом, усугубляет имеющиеся метаболические нарушения, связанные с повышением уровня кортизола.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия (описанное в соответствующем разделе) проводится с обязательной коррекцией метаболических нарушений и нормализацией массы тела.
В лечении гирсутизма нежелательно назначение эстрогенсодержащих препаратов (комбинированных оральных контрацептивов). На фоне диеты при уменьшении синтеза андрогенов в жировой ткани рекомендуется назначение верошпирона или андрокура, флутамида, финастерида.
Многофакторные причины возникновения нейрообменно-эндокринного синдрома с вовлечением многих систем обуславливают сложность и малую эффективность терапии, основой которой должна быть регуляция нейромедиаторного обмена в ЦНС на фоне редукционной диеты.
Источник