Нейрообменный эндокринный синдром и беременность

… нейрообменно-эндокринный синдром, как связанный, так и не связанный с беременностью, изучен и описан в литературе В.Н.Серовым.НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ, СВЯЗАННЫЙ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

В литературе часто употребляется термин «послеродовой нейроэндокринный синдром», хотя аналогичное по патогенезу и клинической картине заболевание, возникающее после спонтанных выкидышей и абортов, было описано В.Н. Серовым. Считается, что нейроэндокринный синдром связан с беременностью. Он развивается обычно через 3 – 12 месяцев после родов или прерванной беременности.

Патогенез болезни окончательно не изучен. Есть данные о его взаимосвязи с комплексом изменений в организме женщины, происходящих во время беременности.

После ее (беременности) окончания в норме восстанавливается прежний гомеостаз. При физиологически протекающей беременности особенно выраженные изменения происходят в эндокринной системе: наблюдаются снижение уровней ФСГ и ЛГ с повышением продукции пролактина в гипофизе и резким падением гормональной функции яичников и фолликулогенеза; выраженное возрастание (в десятки раз) уровней эстрогенов и прогестерона с повышением новых гормонов беременности – хорионического гонадотропина и соматомаммотропина, концентрация которых возрастает по мере увеличения срока беременности; повышение функции коры надпочечников и щитовидной железы.

В норме во время беременности у женщины увеличивается масса тела, появляются гипергликемия, гиперхолестеринемия, отмечаются преобладание процессов липолиза над липогенезом и другие метаболические изменения. Это связано со снижением толерантности к глюкозе и гипергликемией, увеличением уровня инсулина после приема пищи, повышением синтеза холестерина и триглицеридов.

На фоне эндокринных и метаболических сдвигов во время беременности имеет место иммунодепрессия. Кроме того, в течение беременности существенные изменения происходят в сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах и желудочно-кишечном тракте, во всех видах обмена веществ (водно-электролитный, белковый и т.д.). Все это совершается под контролем механизмов центральной и гипоталамо-гипофизарной систем.

Различные виды патологии беременности (гестозы, невынашивание и др.), осложнения в родах и послеродовом периоде (кровотечения, септические заболевания) и другие виды патологии беременности и родов нарушают функциональную полноценность гипоталамо-гипофизарных структур и вследствие этого в отдельных случаях не происходит нормализации их взаимоотношений, а также правильного становления прежнего гомеостаза в послеродовом периоде, развивается клиническая картина послеродового нейроэндокринного синдрома. Обычно это имеет место у женщин с отягощенным семейным анамнезом (сахарный диабет, перенесенные инфекции, различные нарушения полового развития в пре- и пубертатном возрасте).

Клиническая картина нейроэндокринного синдрома после беременности характеризуется обменно-эндокринными нарушениями с диэнцефальными симптомами: ожирением, гипогликемией, общей утомляемостью, головной болью, головокружением, нарушениями менструального цикла по типу гипоменструального синдрома или аменореи, гипертермией, полиурией. Внешне такие больные похожи на женщин с синдромом Иценко-Кушинга. Яичники вначале имеют нормальные размеры с утолщенной белесоватой капсулой без овуляторных процессов, а в последующем они увеличиваются в размерах и становятся склерополикистозными.

В связи с умеренным гиперкортицизмом может иметь место гипертрихоз. Женщины с нейроэндокринно-обменным синдромом часто страдают патологией желчевыводящих путей, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменными полиартритами. Больные, как правило, имеют вторичное бесплодие.

Диагностика. В диагностике заболевания важное значение имеют клиническая картина, связь болезни с беременностью, внешний вид пациентки и различные метаболические нарушения.

Гормональные изменения неоднозначны. В начале болезни имеют место нарушения продукции ФСГ и ЛГ, повышение уровней кортизола, тестостерона и пролактина, снижение содержания прогестерона и в меньшей степени эстрогенов. По мере прогрессирования болезни гормональные нарушения увеличиваются, возникают гипопластические изменения в половых органах.

Следует проводить дифференциальный диагноз с болезнью и синдромом Иценко- Кушинга, синдромом первичного склерополикистоза яичников, а также с конституциональным и идиопатическим ожирением.

НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ, НЕ СВЯЗАННЫЙ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Нейрообменно-эндокринный синдром, не связанный с беременностью, хотя и имеет сходство с болезнью Иценко-Кушинга, выделен в отдельную форму патологии репродуктивной системы В.Н. Серовым в 1970 г. Заболевание характеризуется нарушениями менструальной (гипоменструальный синдром или аменорея) и репродуктивной функцией при наличии ожирения и явлений вирилизации. Развивается заболевание у не рожавших и не беременевших девушек, поэтому отдельными авторами описывается как диэнцефальный или гипоталамический синдром периода полового созревания.

Патогенез болезни связывается с перенесенной нейроинфекцией, вследствие которой нарушается ритмичность деятельности нейротрансмиттерных механизмов, продукции и выделения гонадотропных и кортикотропного либеринов. При снижении выделения гонадолиберинов продукция и выброс кортиколиберина повышаются, что обусловливает повышение выделения АКТГ с развитием гиперкортицизма и повышенными уровнями кортизола и андрогенов. В яичниках происходит поликистозная дегенерация с атрезирующимися фолликулами. Возникает порочный круг изменений репродуктивной системы, первичным звеном которого считается патология гипоталамуса.

Не исключается возможность развития нейрообменно-эндокринного синдрома вследствие нейропсихических стрессовых воздействий, при котором первичным звеном патологии будут изменения эндорфинов и всей нейротрансмиттерной системы с нарушением чувствительности нейросекреторных структур гипоталамуса.

Клинически заболевание протекает с признаками гипоменструального синдрома или аменореи, ожирением и явлениями вирилизации (гипертрихоз), бесплодием и рядом диэнцефальных нарушений (полиурия, гипергликемия, гипертермия и др.). В последующем могут развиваться гипотрофические изменения в половых органах.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫХ СИНДРОМОВ, КАК СВЯЗАННЫХ, ТАК И НЕ СВЯЗАННЫХ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Лечение нейрообменно-эндокринных синдромов, как связанных, так и не связанных с беременностью, продолжительное и сложное. Первичные действия должны быть направлены на нормализацию обменных нарушений с помощью строгой диетотерапии и ЛФК. Наряду с правильной диетой (ограничение жиров и углеводов, соли, исключение пряностей и алкогольных напитков с минимальной энергетической ценностью всего рациона, многократным приемом пищи и применением разгрузочных дней), показаны диуретики и должная физическая нагрузка, талассотерапия.

Снижение массы тела должно осуществляться постепенно, без резких падений.
Из медикаментозных средств рекомендуются препараты, нормализующие деятельность нейротрансмиттерной системы (парлодел по 2,5 мг/сут), дифенин, хлоракон (по 0,5 г 3-4 раза в день), ноотропил. В ряде случаев такая терапия приводит к нормализации менструального цикла, восстановлению овуляций.

При их отсутствии показана циклическая гормональная (эстрогены с прогестероном) терапия. Стимуляция овуляции производится с помощью кламифена цитрата (клостильбегида) по традиционной схеме.

Как правило, такие больные обращаются по поводу лечения бесплодия или аменореи. Поскольку в прошлом у них могли иметь место нормальные менструации или рождение детей, то они не считают себя сложными больными. Поэтому показана психотерапия с убедительным разъяснением сложившейся ситуации.

По мере прогрессирования болезни может сформироваться синдром вторичного склерополикистоза яичников. В таких случаях возможно оперативное лечение – резекция яичников с помощью лапароскопии или лапаротомии. Такой прием также будет способствовать нормализации атрофических процессов в яичниках и восстановлению менструальной функции.

Однако считается, что оперативное вмешательство при слерополикистозе яичников приводит к восстановлению генеративной функции. Поэтому оно должно проводиться после использования всех нехирургических методов терапии. Более обоснованным оно будет при лечении нейрообменно-эндокринного синдрома, не связанного с беременностью, т.е. у женщин, страдающих первичным бесплодием.

Нейрообменно-эндокринный синдром (НОЭС) — нарушение гормональной функции надпочечников и яичников на фоне диэнцефальной симптоматики и прогрессирующего ожирения.

Пациентки с НОЭС составляют примерно треть женщин с нарушением репродуктивной функции на фоне ожирения.

Отмечено сходство нейрообменно-эндокринного синдрома с болезнью Иценко-Кушинга, протекающей в легкой форме. Данная патология развивается не только после родов и абортов, но и после нейроинфекций, стрессов, операций и травм. Эта патология известна в эндокринологии как гипоталамический синдром.

Симптомы нейрообменно-эндокринного синдрома

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла на фоне прогрессирующей прибавки массы тела. Возраст менархе не отличается от такового в популяции — 12-13 лет. Отличительным признаком является вторичное нарушение менструального цикла после воздействия различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции и т. д.). Нарушение менструального цикла начинается с задержек менструации, которые становятся все длительнее, а при формировании поликистозных яичников развивается олиго- или аменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений. Одним из важных дифференциально-диагностических критериев является вторичное бесплодие и наличие «диэнцефальных» жалоб.

Ожирение имеет кушингоидный характер, что определяется по индексу массы тела (выше 30) и соотношению ОТ/ОБ (объем талии/объем бедер) – более 0,85. Распределение жировой ткани — преимущественно в области плечевого пояса и живота. Важным признаком является наличие полос растяжения на коже от бледно-розового до багрового цвета. Иногда отмечаются изменения кожи по типу «нигроидного акантоза», проявляющегося в виде шероховатых пигментированных участков в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе). Эти изменения кожи являются маркером инсулинорезистентности.

Степень выраженности гирсутизма, угревой сыпи также выше, чем при Нейрообменно-эндокринный синдром, что обусловлено влиянием не только яичниковых, но и надпочечниковых андрогенов. Стержневые волосы отмечаются не только по белой линии живота, на околососковых полях и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, «бакенбард», на грудине и спине.

Причины нейрообменно-эндокринного синдрома

В возникновении нейрообменно-эндокринного синдрома участвуют гипоталамус, гипофиз, надпочечники, яичники и жировая ткань. Первичным является нарушение нейроэндокринной функции гипоталамуса. Поэтому первично манифестирует так называемая диэнцефальная (гипоталамическая) симптоматика: нарушение сна, аппетита, жажда, головокружения, головные боли, гипертензия и др.

В нервных клетках гипоталамуса увеличивается синтез и выделение β-эндорфина и уменьшается образование дофамина. Следствием является повышение секреции и выделение пролактина, нарушается секреция и потеря ритма выделения адренокортикотропного гормона и гонадотропинов гипофизом. Нарушается механизм обратной связи — основа регуляции гормональной функции надпочечников и яичников.

В надпочечниках повышается образование всех гормонов коры: глюкокортикоидрв (кортизол), минералокортикоидов (альдостерон) и половых гормонов. Гиперфункция коры надпочечников характерна для болезни Иценко-Кушинга, кардинальным признаком которой является гиперплазия коры надпочечников. Однако при нейрообменно-эндокринном синдроме гиперфункция коры надпочечников не достигает такой степени и функциональные нарушения не переходят в морфологические — гиперплазию коры надпочечников.

Гиперкортицизм приводит к гипертензии, нарушению жирового, белкового и углеводного обмена, проявляющемуся нарушением толерантности глюкозы, инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. Кортизол способствует специфическому ожирению, так называемому «кушингоидному», с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота, и мезентерии внутренних органов (висцеральное, мужское, андроидное ожирение). Одним из наиболее типичных клинических проявлений гиперкортизолизма являются трофические изменения — полосы растяжения на коже живота, бедер, интенсивность окраски которых (от бледно-розовой до багровой) четко коррелирует с уровнем кортизола.

Для нейрообменно-эндокринного синдрома характерна фазность течения, при которой I фаза функциональных нарушений яичников переходит во II фазу морфологических изменений. Сначала в яичниках нарушается процесс овуляции, хроническая ановуляция приводит к кистозной атрезии фолликулов, гиперплазии клеток теки и стромы, ответственных за образование андрогенов. При нейрообменно-эндокринном синдроме поликистозные яичники формируются как следствие гипоталамической и надпочечниковой патологии.

Диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома

Диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома основывается на данных клиники и фенотипических особенностей (нарушение менструального цикла, на фоне прибавки массы тела, «кушингоидное» ожирение и «диэнцефальные» жалобы).

Трансвагинальная эхография поможет в выявлении вторичных поликистозных яичников, которые иногда могут быть увеличены незначительно и асимметрично. Но всегда выявляется множество фолликулов диаметром от 4 до 8 мм., расположенных диффузно или периферически по отношению к увеличенной в объеме строме.

Гормональные исследования отличаются от таковых при Нейрообменно-эндокринный синдром и адреногенитальном синдроме повышением АКТГ, кортизола и пролактина. Уровни ЛГ и ФСГ могут быть нормальными. Повышены также уровни инсулина и снижены — ПССГ. Кроме того, характерно повышение Т и ДЭА-С в крови и 17-КС в моче. Это зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона, что при гиперкортицизме противопоказано.

При биопсии эндометрия отмечают гиперпластические процессы и аденоматоз в эндометрии до 25%, что, несомненно, связано с выраженными метаболическими нарушениями. Поэтому клиницисты должны относиться к этим пациенткам с онкологической настороженностью.

Метаболические нарушения характеризуются гипергликемией, гиперинсулинемией, дислипидемией (повышение ЛПНП, триглицеридов, снижение уровня ЛПВП). Сахарная кривая с нагрузкой 75-100 г. глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе по типу диабетоидной кривой.

Диагностические критерии нейрообменно-эндокринного синдрома

Диагностическими критериями нейрообменно-эндокринного синдрома можно считать:

• начало заболевания, связанное с нейроинфекциями, стрессами, осложненными родами, абортами;
• «кушингоидное» ожирение с трофическими полосами растяжения на коже живота, ягодиц, молочных желез;
• наличие «диэнцефальных» (гипоталамических) симптомов;
• нарушение менструальной и генеративной функций, возникающее вторично на фоне прогрессирующей прибавки массы тела;
• метаболические нарушения.

Дифференциальная диагностика нейрообменно-эндокринного синдрома

Диагностические критерии СПКЯ, АГС и НОЭС:

Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома

Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома представляет определенные трудности, поскольку восстановления менструальной и генеративной функций можно добиться только на фоне нормализации массы тела. Наиболее частой ошибкой практических врачей является стимуляция овуляции на фоне ожирения.

Важным для успешного лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования поликистоза яичников. В этом случае снижение массы тела на фоне медикаментозной терапии, направленной на нормализацию нейромедиаторной функции ЦНС, приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов и беременности. При первой же беседе с пациенткой ее надо убедить в необходимости соблюдения редукционной диеты как первого этапа лечения. Следует напомнить, что голодание этой категории женщин противопоказано, поскольку имеющиеся метаболические нарушения приводят к потере белка в процессе глюконеогенеза. Кроме диеты рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению массы тела, но и нормализации метаболических нарушений.

Назначение регуляторов нейромедиаторного обмена в ЦНС рекомендуется для проведения второго этапа лечения или в сочетании с диетой. Из препаратов адренергического действия эффективно назначение дифенина (100 мг) по 1 таблетке 2 раза в день; серотонинергическим действием обладает перитол (4 мг), назначаемый по 1 таблетке в день. Назначают также парлодел (по 2,5-5 мг. в день), который, регулируя дофаминергический обмен, нормализует синтез и выделение не только ПРЛ, но и АКТГ, ЛГ, ФСГ. Данные препараты назначаются на срок 3-6 месяцев. При выявлении инсулинорезистентности рекомендуется метформин.

Эффективно также назначение верошпиронапо 75 мг. в день в течение 6 месяцев и более. Препарат оказывает гипотензивное и антиандрогенное действие. После снижения массы тела на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и фертильность, что свидетельствует о функциональной стадии нейрообменно-эндокринного синдрома. На период нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений рекомендуется предохранение от беременности, которая может осложниться тяжелым гестозом.

Стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем (см. Синдром поликистозных яичников) рекомендуется в случае стойкой ановуляции после нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений, указывающих на формирование вторичных поликистозных яичников. Поскольку бесплодие чаще вторичное, перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора. Индукцию овуляции можно проводить на фоне парлодела (1,25-2,5 мг. в день). Частой ошибкой практических врачей является назначение дексаметазона, который, являясь глюкокортикоидом, усугубляет имеющиеся метаболические нарушения, связанные с повышением уровня кортизола.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия (описанное в соответствующем разделе) проводится с обязательной коррекцией метаболических нарушений и нормализацией массы тела.

В лечении гирсутизма нежелательно назначение эстрогенсодержащих препаратов (комбинированных оральных контрацептивов). На фоне диеты при уменьшении синтеза андрогенов в жировой ткани рекомендуется назначение верошпирона или андрокура, флутамида, финастерида.

Многофакторные причины возникновения нейрообменно-эндокринного синдрома с вовлечением многих систем обуславливают сложность и малую эффективность терапии, основой которой должна быть регуляция нейромедиаторного обмена в ЦНС на фоне редукционной диеты.