Нейропсихологический синдром при поражении теменных долей мозга

Теменные доли мозга по функциональной роли делятся на три зоны: верхняя, нижняя теменные области и височно-теменно-затылочная подобласть.
Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной (общая чувствительность), т.е. корковым центром кожно-кинестетического анализатора. При этом нижняя теменная область примыкает к региону представительства экстра- и интероцеп-торов рук, лица и речевых артикуляторных органов.
Височно-теменно-затылочная подобласть — это переход между кинестетической, слуховой и зрительной зонами коры (зона ТРО, задняя группа третичных полей). Кроме интеграции этих модальностей здесь обеспечивается сложный синтез в предметных и речевых видах деятельности человека (анализ и синтез пространственных и «квазипространственных» параметров объектов).
а) Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов (ССАС)
Этот синдром возникает при поражении верхней и нижней теменной областей, в основе формирования составляющих его симптомов лежит нарушение фактора синтеза кожно-кинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проприоцепторов.
Нижнетеменной синдром нарушения ССАС возникает при поражении постцентральных средненижних вторичных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата.
Симптомы: астереогнозис (нарушено опознание предметов на ощупь), «тактильная агнозия текстуры объекта» (более грубая форма астерегнозиса), «пальцеваяагнозия» (неспособность опознать собственные пальцы с закрытыми глазами), «тактильная алексия» (неспособность опознания цифр и букв, «написанных» на коже).
Возможны речевые дефекты в виде афферентной моторной афазии, проявляющейся в трудностях артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом, в смешении близких артикулом. Возможны другие сложные двигательные расстройства произвольных движений и действий по типу кинестетической апраксии и оральной апраксии.
Верхнетеменной синдром нарушения ССАС проявляется расстройствами гнозиса тела, т.е. нарушениями «схемы тела» («соматоагнозия»). Чаще больной плохо ориентируется в левой половине тела («гемисоматоагнозия»), что обычно наблюдается при поражении теменной области правого полушария. Иногда у больного возникают ложные соматические образы (соматические обманы, «соматопарагнозия») — ощущения «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, увеличения частей тела. При правосторонних поражениях собственные дефекты часто не воспринимаются — «анозогнозия».
Помимо гностических дефектов в синдромы ССАС при поражении теменной области входят модально-специфические нарушения памяти и внимания. Нарушения тактильной памяти выявляются при запоминании и последующем узнавании тактильного образца. Симптомы тактильного невнимания проявляются игнорированием одного (чаще слева) из двух одновременных прикосновений.
Модально-специфические дефекты (гностические, мнестические) составляют первичные симптомы поражения теменных постцентральных областей коры; а моторные (речевые, мануальные) нарушения можно рассматривать как вторичные проявления этих дефектов в моторной сфере.
б) Синдром нарушения пространственных синтезов
Известен также как “синдром ТРО” — синдром поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов коры, которые обеспечивают симультанный (одновременный) анализ и синтез на более высоком надмодальностном уровне («квазипространственном» по Лурия). Поражение зоны ТРО проявляется в нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно справа — слева), дефектах пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия).
В зрительно-конструктивной деятельности наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. Существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения). При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения.
В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части, и лишь затем доводят до целого. При левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полуша¬рия характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных — к рисованию схематических изображений.
При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, «прикладываются» к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки, как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.
Кроме перечисленных симптомов при поражении зоны ТРО появляются симптомы аграфии, зеркального копирования, акалькулии, пальцевой агнозии, речевые расстройства («семантическая афазия», «амнестическая афазия»). Отмечаются нарушения логических операций и других интеллектуальных процессов. Для больных характерны затруднения в оперировании логическими отношениями, требующими для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве). К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.
Интеллектуальные расстройства проявляются нарушениями наглядно-образных мыслительных процессов (типа мысленного манипулирования объемными объектами или задач на «техническое» мышление). Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве технического механизма.
К основным проявлениям также относятся и нарушения, связанные с операциями с числами (арифметические задачи). Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и «вектора» производимой операции (сложение — вычитание; умножение — деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше -— меньше на столько-то, во столько раз и т.д.).
Все перечисленные нарушения особенно отчетливы при левосторонних очагах поражения (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии; несколько иными становятся нарушения счета и наглядно-образного мышления.

Мы рассмотрим три зоны: верхняя теменная область, нижняя теменная и височно теменно-затылочная область.

Всего 2 синдрома.

1.Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов

Этот синдром возникает при поражении верхней и нижней теменной области, которые представляют собой вторичные отделы кожно-кинететического анализатора. В центре этого синдрома находятся две группы расстройств:

тактильные агнозии

афферентная апраксия и афазия

Тактильные агнозии – это различного вида симптомы, которые говорят о нарушении осязательного восприятия предметов и их характеристик. Астереогноз (тактильное нарушение) – это когда больные не могут узнать предмет в целом при сохранности восприятия отдельных его признаков. Частичным вариантом тактильной агнозии (поражение левой теменной доли) является дермоалексия – невозможность восприятия символов, которые «рисуются» на коже испытуемого. При поражении левого полушария т.н. дермоалексия наблюдается только на правой руке, т.е. на противоположной или контрлатеральной. При поражении правого полушария, то дермоалексия наблюдается и в левой, и в правой руке. Это говорит о том, что правое полушарие (теменные отделы) является ведущим в сфере общей чувствительности. Соматогнозис – нарушение схемы тела. Чаще всего нарушение соматогнозиса наблюдается при локализации патологического очага в правом полушарии. При этом нарушения соматогнозиса (схемы тела) можно наблюдать как в трудностях, касающихся оценки расположения частей собственного тела, так и в проявлениях, которые заключаются в том, что больной не может адекватно оценить размеры конечностей, головы, туловища и других частей тела.

Кроме этого больной «не чувствует» левую половину своего тела.

Кроме этого в рамках этого синдрома наблюдается и нарушение праксиса, который проявляется в форме афферентного пареза.

Афферентная апраксия – может проявляться как самостоятельное расстройство двигательной сферы, когда больные теряют возможность дифференцировать характеристику предмета или же это можно наблюдать при выполнении больным определённых экспериментальных заданий (попросить больного сделать по определённому образцу какую-либо позу пальцев и перенести его на другую руку). Такое расстройство праксиса ярче всего наблюдается при локализации патологического очага в левом полушарии. Так как левое полушарие является ведущим в организации праксиса. Если очаг находится справа, то описанные выше расстройства наблюдаются только в левой руке.

Письмо и речь в рамках этого синдрома тоже имеет определённые нарушения. Например в виде афферентной моторной афазии – когда больным сложно произносить и воспринимать обращённую к больному речь, то есть больные не могут понимать отдельные звуки, которые близкие по артикуляции.

2.Синдром нарушения пространственных синтезов (синдром ТРО).

Этот синдром характеризуется нарушением ориентировки в пространстве, а также пространственными нарушениями, что касается ориентации движений и действий. Эти нарушения имеют определённые названия: конструктивная апраксия, аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия, наблюдаются различные речевые расстройства (семантическая афазия, амнестическая афазия). Кроме этого у больных наблюдается нарушение логических операций и других интеллектуальных действий.

Зона ТРО (нижнетеменная область) обеспечивает умение выполнять человеком пространственный и квазипространственный анализ и синтез. Наиболее отчётливые формы нарушения возникают тогда, когда поражаются зоны коры ГМ, которые обеспечивают совместную работу всех анализаторов.

Больные встречаются с проблемой адекватного отражения внешнего (окружающего) мира и им сложно вербализовать определённые пространственные координаты (сверху вниз, слева направо). Кроме этого больные не понимают некоторые условные элементы, которые нельзя увидеть, а можно только представить (брат отца, отец брата).

Квазипространственные представления не имеют прямых наглядных аналогов, но существую в виде логических отношений. И чтобы разобраться с этим, необходимо представлять это в собственном воображении. К квазипространственным нарушениям также относятся и неумение этими больными производить операции с числами и решения арифметических задач.

При поражении зоны ТРО имеют места нарушения ориентировки в пространстве (забывают знакомые маршруты движения, не ориентируются в собственном доме и т.д.). Если таким больным предложить выполнить так называемую пробу Хеда, то они путают левую и правую руки. Кроме этого, путают левую и правую стороны тела, при выполнении графических заданий, которые требуют мысленно перевернуть фигуру, больные не справляются. Даже такие элементарные задания как складывание фигур из палочек тоже вызывают у них затруднение. Куб Линка тоже им недоступен, это говорит о конструктивной апраксии. Куб Линка (27 кубиков, в каждом ряду 9 кубиков)

Акалькулияи – это можно заметить при выполнении определённых заданий больным (счёт по Крепелину)

27.03.14. В рамках этих расстройств, кроме этого синдрома, наблюдается такое речевое расстройство как семантическая афазия и амнестическая афазии.

Семантическая афазия – характеризуется нарушением импрессивной стороны речи, то есть больному сложно понимать обращённую к нем речь. Например, если больному предложить по инструкции выполнить задание (нарисовать нолик справа от крестика), то ему это задание непонятно (нарушение понимание грамматической речи и пространственное отношение между объектами).

Амнестическая афазия – расстройство речи, которое заключается в номинативной её функции. Это значит, что больным сложно вспомнить слова наименования какого-либо предмета или объекта. Это можно заметить, когда при выполнении какого-либо задания больные делают паузы, если необходимо вспомнить название предмета, или используют парафазии, ищут слова, которые близки по значению к этому предмету или явлению. Подсказка быстро помогает пациентам справится с заданием. При этом критичность больного не нарушена, он понимает свою несостоятельность и ему подходят другие пути для построения речевых высказываний.

Признаки, которые осуществляют дифференцирование левостороннее и правостороннее поражение говорят о том, что они относятся к медиальной или латеральной локализации.

Если локализация очага находится в правом полушарии, то можно обнаружить нарушение восприятия реального пространства (просят больного на географической карте показать где находится Днепропетровск или Киев). Если локализация очага находится в левом полушарии, то это ведёт к нарушению пространственных кодов (больной не может справляться с системой координат).

В процессе рисования или копирования правополушарные больные при выполнении рисунка изображают сначала его отдельные части, а затем соединяют их в целое. Левополушарные больные тоже демонстрируют нарушение зрительно-конструктивной деятельности, что отличается от правополушарных: сначала рисуют целое, а потом детали.

Независимо от стороны поражения зоны ТРО, в рисунках больных видны пространственные ошибки. При этом правополушарные больные демонстрируют нарушения зрительно-конструктивной деятельности более глубоко, чем левополушарные. Счётные операции тоже по-разному выполняются правополушарными и левополушарными больными. Правополушарные демонстрируют нарушения в автоматизированном счёте (таблица умножения), а левополушарные больные демонстрируют нарушения разрядности и построении чисел при операциях с ними. Но наиболее ярко демонстрируют все перечисленные нарушения правополушарные больные, при том локализация очага в основном находится в медиальной области.

Также при поражении зоны ТРО наблюдается нарушение речи, письмо и чтение. Преимущественно это проявляется у левополушарных больных: афазии (речь), аграфии (письмо), алексии (непонимание того, что читают).

Правополушарные больные тоже демонстрируют целый ряд речевых симптомов, к которым относятся трудности понимания вербально представленных наглядно-пространственных отношений (над, под, справа, слева).

Кроме того, полушарные больные могут пропускать и заменять ударные гласные в словах. У левосторонних больных организация движений и действий видна и со стороны левой, и со стороны правой руки.

При поражении всей теменной области наблюдается нарушение праксиса, тактильного гнозиса, соматогнозиса, оптико-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной деятельности, речи, счёта, а также письма и чтения. Подобные нарушения можно видеть и при болезни Альцгеймера, при которой происходит атрофия преимущественно теменных долей мозга.