Неотложная помощь при аллергическом синдроме у детей

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок (АШ) – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ:

I. АШ с синдромом дыхательной недостаточности:

1. внезапная нарастающая слабость

2. чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха

3. мучительный кашель

4. пульсирующая головная боль

5. боль области сердца

6. страх

7. бледность кожи с цианозом

8. пена у рта

9. затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе

II. АШ с развитием острой сосудистой недостаточности:

1. слабость

2. шум в ушах

3. проливной пот

4. бледность кожи

5. акроцианоз

6. понижения АД

7. нитевидный пульс

8. тоны сердца резко ослаблены

9. потеря сознания

10. судороги

– запах ацетона в выдыхаемом воздухе

– кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец»

– тахикардия, АД

– утрата сознания

– дыхание Куссмауля (частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона)

– мышечный тонус снижен

– глазные яблоки мягкие, податливые

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

– организовать срочную госпитализацию

1. ВЫЗВАТЬ ВРАЧА

2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

– уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову на бок выдвинуть нижнюю челюсть, обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

– необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм

3.ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:

При парентеральном введении аллергена:

– обколоть «крестообразно» место инфекции 0,1% р-р адреналина 0,1% мл/ на год жизни 5 мл изотонического р-ра натрия хлорида и приложить к нему лед;

– наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее введения аллергена, на 30 мин, не сдавливая артерии;

– если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/м;

немедленно ввести внутримышечно:

– 0,1% р-р адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл)

– 3% р-р преднизалона в дозе 5 млг/кг в мышцы дна полости рта;

– антигистаминные препараты: 1% р-р супрастина 0,1 –

– 0,15 мл/на год жизни; обязателен контроль за состоянием дыхания и АД.

При бронхоспазме и других расстройствах:

– проводить оксигенотерапию

– ввести 2,4% р-р эуфиллина 0,5-1 мл/год жизни не более 10 мл внутривенно струйно на 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида.

– удалять накопившейся секрет из ротовой полости и трахеи.

– при отсутствие эффекта необходимо немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям коникотомия.

при необходимости – проведение сердечно-легочной реанимации.

КРАПИВНИЦА:

Крапивница – аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

КЛИНИКА:

– ощущение жара

– кожный зуд

– изменение кожи, как «после ожога крапивой»: волдыри, папулы разнообразной величины и формы бледно-розового до красного цвета; появляются на любых участках тела

– лихорадка

– возбуждение

– артралгии

– коллапс

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1.ВЫЗВАТЬ ВРАЧА

2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:

– немедленно прекратить поступление аллергена

3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:

– антигистаминные препараты внутрь (тавегил, супрастин, кларитин, телфаст) или в/м 2% супрастин 0,1 -0,15 мл/год жизни)

– при распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% р-р преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в

– провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут

Госпитализация в соматическое отделение.

ОТЕК КВИНКЕ

Отек Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, – подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

КЛИНИКА:

– внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой: в области губ, или ушных раковин, кистей, стоп;

– лающий кашель

– осиплость голоса

– затруднение вдоха

– затруднение речи, жевания, глотания (отек языка)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1. ВЫЗВАТЬ ВРАЧА

2. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:

– немедленно прекратить поступление аллергена

3. ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА:

– ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:

– 2% р-р супрастина 0,1 -0,15 мл/год жизни

– ввести 3% р-р преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в

– по показаниям при нарастающем отеке гортани с обструкцией, дыхательной недостаточностью – проведение интубации или трахеостомии

– госпитализация

При энтеральном поступлении аллергена – промыть желудок.

СКОРАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немед­ленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

Причины анафилактического шока: парентеральное введение лекар­ственных средств (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконтраст-ные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.); прове­дение провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллер­генами; укусы насекомых.

Клиническая диагностика

Заболевание характеризуется быстротой развития клинические симптомы возникают через несколько секунд или минут после контак­та с «причинным» аллергеном.

Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острая дыха­тельная недостаточность и острая сосудистая недостаточность.

• При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательнойнедостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость,чувство дискомфорта в груди с ощущением нехватки воздуха, возника­ет мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Возникает резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться отек лица и других частей тела. В последующем при явлени­ях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить смерть.

• Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недоста­
  точности также характеризуется внезапным началом с появлением сла­
  бости, шума в ушах, проливного пота. Возникает нарастающая блед­
  ность кожи, акроцианоз, прогрессирующее снижение АД, нитевидный
  пульс; тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна
  потеря сознания, возникают судороги. Летальный исход наступает при
  нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики. Неотложная помощь

• Необходимо уложить больного в положение с приподнятым нож­
  ным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть
  для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения ас­
  пирации рвотными массами. Обеспечивают поступление свежего воз­
  духа или осуществляют ингаляцию кислород.
• Прекращают дальнейшее поступление аллергена в организм.

?  При парентеральном введении аллергена «крестообразно» об­
калывают место инъекции (укуса) 0,1% раствором эпинефрина
0,1 мл/год жизни в 5,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в
0,5% растворе новокаина и прикладывают к нему лед. Прокси-
мальнее места введения аллергена накладывают жгут (если
позволяет локализация) на 30 мин, не сдавливая артерии. Если
аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, вво­
дят 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл 0,9% раствора натрия
хлорида в/м.

?  При закапывании «аллергенного» медикамента в носовые ходы
и в конъюнктивальный мешок необходимо промыть их проточ­
ной водой.

При пероральном приеме аллергена больному промывают желудок, если позволяет его состояние.

• Немедленно вводят внутримышечно 0,1% раствор адреналина в до­
  зе 0,05-ОД мл/год жизни (не более 1,0 мл) и 3% раствор преднизолона
  5 мг/кг (в мышцы дна полости рта); антигистаминные препараты — 2%
  раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.
• После завершения первоначальных мероприятий обеспечивают
  доступ к вене, вводят внутривенно струйно 0,1% раствор эпинефрина в
  дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
  Вводят внутривенно кортикостероиды: 3% раствор преднизолона
  2-4 мг/кг (в 1 мл содержится 30 мг) или гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл
  суспензии — 25 мг) или 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг
  (в 1 мл — 4 мг).

• Начинают в/в инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хло­
  рида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.
• При бронхоспазме и других расстройствах дыхания санируют по­
  лость рта; проводят оксигенотерапию; осуществляют ингаляцию саль-
  бутамола (если возможно); вводят 2,4% раствор аминофиллина 0,5-
  1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл 0,9% раствора
  натрия хлорида.

При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некото­рых случаях по жизненным показаниям показана коникотомия. При не­обходимости проводят сердечно-легочную реанимацию.

После проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий больного госпитализируют в реанимационное отделение. Во время транспортировки выполняют зондирование желудка, санацию трахеоб-ронхиального дерева, оксигенотерапию, продолжают инфузионную те­рапию, по показаниям осуществляют ИВЛ.

Профилактика анафилактического шока

Необходимо точно собирать личный и семейный аллергологический анамнез. У больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарствен­ные препараты, ее вызывающие. После инъекций антибиотиков необхо­димо наблюдать больного в течение 10-20 мин. Медперсонал процедур­ных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лека­рственном анафилактическом шоке и лечения подобных состояний.

Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпу­нктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

ОТЕК КВИНКЕ, КРАПИВНИЦА

Отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, проявля­ющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, под­кожную клетчатку, слизистые оболочки. При отеке Квинке выявляют локальный отек век, ушных раковин и других частей тела. Его возник­новение в дыхательных путях может вызвать осиплость голоса, стридо-розное дыхание и опасную для жизни обструкцию трахеобронхиально-го дерева. Если в процесс вовлекается язык, это приводит к затрудне­нию речи, нарушению процессов жевания и глотания.

Крапивница — аллергическая реакция немедленного типа, характе­ризующаяся быстрым появлением сыпи на коже, реже — на слизистых оболочках. При крапивнице у ребенка появляется ощущение жара, кож-

ный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы кра­пивницы — волдыри и папулы — могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов с локализацией на любых участках тела. Цвет элементов крапивницы — от бледно-розового до красного. Могут быть общие симптомы: лихорад­ка, возбуждение, артралгии, коллапс, боль в животе, рвота.

Этиология заболеваний: пищевые аллергены; лекарственные аллер­гены (пенициллины, иммуноглобулины, ацетилсалициловая кислота, рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты); ингаляционные ал­лергены (пыльца растений, шерсть животных); возбудители инфекци­онных болезней, паразиты; механические факторы (физическая нагруз­ка, охлаждение, механическое раздражение кожи, воздействие высоких температур, вибрация, воздействие воды); психогенные факторы; эн­докринные заболевания, наследственная предрасположенность.

Неотложная помощь

• Необходимо исключить действие причинно-значимого аллергена
  (пищевые продукты, медикаменты и др.).
• При поступлении аллергена в желудочно-кишечный тракт необхо­
  димо сделать очистительную клизму, провести энтеросорбцию (энтеро-
  дез, смекта, полифепан и др.), назначить обильное питье из расчета 15-
  30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1-2% раствора питьевой соды).
• При стенозе дыхательных путей вводят преднизолон в дозе
  2-3 мг/кг в/м или в/в и эпинефрин в ингаляции 0,3-0,5 мл на 2-3 мл
  0,9% раствора натрия хлорида. При ухудшении состояния дозу предни-
  золона увеличивают до 4-5 мг/кг в сутки.
• Назначают антигистаминные препараты в/м или в/в.
  Больных госпитализируют в соматическое отделение.

При нарастании стеноза гортани показана интубация трахеи и пере­вод на ИВЛ. В этом случае больных госпитализируют в отделение реа­нимации. При транспортировке необходимо обеспечить возможность в/в инъекций, оксигенотерапии, проводение санацию ротоглотки.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) — наибо­лее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита.

Чаще всего синдром Лайелла представляет собой реакцию на лекар­ственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

Клиническая картина

Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, выражены симптомы интоксикации, повышается температура тела. Появляется кожная сыпь

по типу «коревой» или «скарлатинозной» с единичными болезненными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизмененной ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или сероз-но-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появле­нием обширных эрозий ярко-красного цвета. Характерен положитель­ный синдром Никольского — при легком потираний здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверх­ности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения серд­ца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевре­менной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.

Неотложная помощь

Необходимо немедленно прекратить поступление аллергена. Вводят преднизолон в дозе 5 мг/кг в/м или в/в, антигистаминные препараты. При гипертермии противопоказано использование жаропонижающих средств, что может привести к дополнительной аллергизации.

Осуществляют экстренную госпитализацию больных в реанимаци­онное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировке принимают меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развивающееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выхода.

Клиническая картина

Приступы БА классифицируют как легкие, средней тяжести и тяже­лые на основе клинических симптомов и ряда функциональных пара­метров (табл. 8-1).

Таблица 8-1. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Окончание таблицы 8-1

Примечание. * — важный объективный критерий, используется у детей

старше 5 лет; ** — в настоящее время используется в стационаре.

При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени прис­туп расценивают как более тяжелый.

Астматический статус — затяжной приступ БА, не купирующийся введением бронхолитиков, в основе которого лежит рефрактерность Р2-адренорецепторов бронхиального дерева (в результате нерациональ­ного применения (32-адреномиметиков, врожденной их несостоятель­ности, вирусной или бактериальной инфекции легких и бронхов).

Неблагоприятный исход БА возможен при тяжелом течении заболе­вания с частыми рецидивами, стероидозависимой астме, повторных астматических статусах в анамнезе, особенно в течение последнего года, более 2-х обращениях за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х — в течение 48 часов, подростковом возрасте больного с пани­кой и страхом во время приступа, сочетании БА с эпилепсией, сахар­ным диабетом, низком социальном, культурном, экономическом уров­не, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.

Неотложная помощь

Общие принципы оказания неотложной помощи заключаются в оценке тяжести приступа при проведении пикфлуометрии, удалении причинно-значимого аллергена и тригерного фактора. Кроме того, уточ­няют ранее проводимое лечение: количество доз бронхолитического препарата, путь введения, время, прошедшее с момента последнего при­ема; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах. После этого ока­зывают неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа, после чего наблюдают в динамике за клинической картиной, мониторируют пиковую скорость выдоха. В межприступный период обучают больного и/или родителей пользованию ингаляционными устройствами.

При легком приступе Б А назначают 1-2 дозы одного из бронхолити-ческих препаратов: |32-адреномиметики (беротек, сальбутамол) — с 6 до 14 лет 10-20 капель, м-холинолитики (атровент) — с 0 до 6 лет по 10 ка­пель или дозированный аэрозоль ипратропиума бромида (1-2 дозы) комбинированные бронхолитики ф2-адреномиметик и м-холинолитик, например, беродуал) — с 0 до 6 лет назначают по 10 капель, с 6 до 14 лет — по 20 кап на ингаляцию.

При хорошем эффекте (через 20 мин), когда пиковая скорость выдо­ха равна или превышает 80%, проводят наблюдение в течение часа. При неудовлетворительном эффекте, когда пиковая скорость выдоха состав­ляет менее 80%, повторяют ингаляции бронхолитиков каждые 20 мин в течение часа и далее. После достижения улучшения продолжают тера­пию стартовым бронхолитиком или метилксантином, проводят базис­ную противовоспалительную терапию.

При среднетяжелом приступе назначают 1-2 дозы бронхолитичес-ких препаратов. В этой ситуации предпочшгелен беродуал. При отсут­ствии ингалятора в/в медленно (в течение 10-15 мин) вводят 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, но не более 10 мл) на 0,9% растворе натрия хлорида. Аминофиллин внутримышечно, инга-ляционно и в свечах не применяют.

При астматическом статусе в/в медленно (в течение 5-10 мин) вводят 2,4% раствор аминофиллина в дозе 5—7 мг/кг на 0,9% растворе натрия хло­рида с последующим капельным введением 1 мг/кг/час. Также вводят преднизолон в дозе 5 мг/кг в день или дексаметазон (0,75 мг/кг/день). Больных госпитализируют в стационар.

Показания для госпитализации в реанимационное отделение при приступе БА: тяжелый приступ; неэффективность бронхолитической те­рапии в течение 1-2-х ч от начала лечения; длительный (более 1-2 нед) период обострения БА; невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях, неблагоприятные бытовые условия; территориаль­ная отдаленность от лечебного учреждения; наличие риска неблагопри­ятного исхода приступа.

Транспортировку осуществляют с учетом возможности проведения оксигенотерапии, медикаментозной терапии, интубации и проведения ИВЛ.