Неотложная помощь у детей при двс синдроме

.¦Dç¤WS]Àå5;}smÒë88g¡§/ôôÊsd”átÏÐ#ïÿÆÑ©x ¸nâ!ñ
Á.úòT}pÉn!O;Fe0NÐÂP²4hÆÉB³&¬äðÈùPÚÌEâ¯ ¨©0UÌ}sÕçKLyU.fý”Íu¶y$QËe!¦]}+td8¼%HF»×íÍÊçÎtÍÐ2ëª æ¥Õ Ï÷ãÒ¾”¨=ù&¼ÌDÝ 6oUò. ¡êÂÇ&ÝÛDñ7=ÑvwÓ1x+ëªIXWÁô$-ÜÊéì=~øaÏrNíBp%”½×¾°û>@mÚÃá’Í÷T##z&´+4»¸ôÇN?9Uå0¸5SÑâþFÈÚðÉkÍ{Ë{;LWOJ¬øsEGÈ¸lÙknTH÷(§vã0ÒwcQ&ÜÙ¢Û©95I°EÀºrèD5 IÈ-ÙÊ¼m,9!HP¡ÀYhxïûOCH¢ôíkÇçÝAk8§ÆZdä
Ò¢zäW[±IJ_ª,Ë ÃÓÈj7QYrvO8ëèQ@Ö¬ô¢51¾£3t1vZ·Q{DE¨³>f DÅ”ØdP
la[±À”B½TûUJ4ÐP0ôÜ20+ eE¾¨u;ÙQím^¸&+C ðÇúk·ÄÞ³!pùuÍgÕùµærFfÍ}kì6!¼NÍ=Öu^LÌs®Rùã5RZk.Q±²5HZDïc&ÛöÙ1ïNbö)æÜæ;¨ÉÚ¡¢¬Vl2¶e5(Êºh”«É!¯
R¼lÆ-Å¥~Ó¯)k³ÇkÃr2-J®SþW« ùÄ-ZÿfMø0Êã9ôì:¶b3ÏdA©SíWÐ»ÑoíÇÉIì¬uXö¸7®o·ØÌç¡Ì6Ì¾Sm>Î0% ¥µ@z¹J.·Ã:h’Yi2°Ôiv¨E5Lc ¡è@ PÆÕélhqst’ûå^Q,ôoFÅE4Dq« {Þàmùn®Øâ[DgÄ®õUÚ£ ¢ÀÕN¬¼ÚñvúQN>ìQªÈd ÿ¨½r)Iðõ9åÙfr/MùBG©;ÈØÄÏ =`@k8hÚ°«ò¡ÌÜ)ãYÏôÉnQ¸üi,é*½G®Ã
ÙåÜddsªíÇB*UÜ9Ì6«íº# ¤ç;EãéjÆÑ¹³K
å×ZÜ,?RÑ®Ð)GY¨±²ÂÁ¹â¥È[ d”ÌY7Ç´j9#¾¼ {M»`åÊl*ÿ9ÃúL¹V]ñWÍ¬ä±fË³FÖ¼l )4x{-)2¤aÎUÉ3;W ¥Ú{s,{#ØÇ³ÝQ}Uy;Ìt0ôDQ*ÀµóÜP¼ûöIõý*+B¨´¶~ñ¹µÿèw_ß
nz` Ã¬VÙ¨ß8M¥ôzº`³
lé
¨¦ÆÀ«ªiúÃï«5JÞí½DÝ©#8Ì¢¸ÍØ£Ò
önâ
¦è*åpqdi÷FQëò+’E[ÅºÔüc=»¨ôTSÍIÿí’A”KnêÈ°GAg/},]FÈIÓoÝÐcÜJÚÖut wòHJ©Iõ¨lÖy5,VC3Ù«Ièîí¯åwËÆy·)ÌX.=ý-ée´j÷ÁE>ãb§Nó°$º ªq[©úUù¤~`¹3Õ}k-dûU´kô¨^¤¯8ãýS 6÷ö*é#íÜdÁ²2®Û#R:Ø*÷;ä3b_u29W ·Â’ã®ìN ^Iu;ð%JG|]ÿÇÇµB Ò¡C±!c¥4í(@zGÆj¬ß^q3ÍÀ YÍDäÒaP ¦~l;»^gdUÁ-Há3d½Õ© Ì;zðïBr
Ú#@8£¼Kð»;ñÁ%^i¸ó-lÚÉZ3^jOäP_ÜÔn/óo¬1T19±&ázÖ¼E¼çD¨¢zòÉÑ§÷ØqÞ¿rÎ@zäÞ>ûãí×0YÖp¼å6³E4c
ÒjRÒµ¥+6ûY¥V’&$ÉETGT«Qîn¶õ¥3’nW@W×XNnÑoWDÊ5 ºFLhìj@¼KO±Îeý¢jý¬ïNÃN?Ã.
J¹Puñ®Æ?Ëk½§jôû¯kH÷úMÈ£gG¹£Ã {îC!1ÁIm®ñZ»É¸ÓÌ’Ï§¯×GU?þÇç_>=|ýõü_ú°sú-2äa·Hô:|tîóRä¾àÌAÓ¦b+UÙ#?Õ dáwÎ¢×¨ÂóÊ~ÿüAJ&;1²ë{ª]{;â}£ºEc8TJ=w@$ñîÎØè·+{÷¼à`Ú5Ô¿·¦ Æ¬Ý u3ÇCal¼ÓÈÔ9ÅAQI+X&8îêÐ[¢ògMè2XØ_Ìêô{ó&ðÈ!{ÍÌ¤°ç±Ú¯³ýçÞ
¤S o6É^A¢WÞUmCå?PýÛä×ZtjLtL¾Et`ä=¢Cn
0ë³¨4U$ttÞzB&çÈ& H°ÂªýD²»-¸/°í}s
ôXÆ5lkóã.hE µËu’*pèÕ-ú¥ÔÝåP×ú¥ôKÌñu oÐ/8òýÂËOÉÚ,Y’±ÃÓ¥½°O©Ð½¹ùµÌ7õÚ/iÊx3yá«î?GÖñVcI)d§hx¹’)EÙQ9sßb£Jª4é”#A0ÈµÅ’â^]N+ÃËX”¥}ØòX¥é°âåÄÀÄOÜá÷Uá qU0]Þ|òï]êY½¬;ªÌ³pÁNx°±&-¡Ðë5TÏEÓ$Zu#Ù=z:M4u_ZCxùK¦qÆólÝüêæ³AÖÕ>Q°(o^s°CöøNQ³ä«$vGàb9HÛu¸ 5bÇ×NE¼]ÙXFp(f{k-kû½1″¼¯ªÀËß{Cøè(àB’¨ÙW@gÀí¢7¸¥í&R¡’kñ³rb¦ÃÖÈfIú~6Ù,-drhÍÄÝÀ³2XÖûl½Íõ%Ù±¾xQjýºÃÖ µ {f¹Sñ¸Ìð2¸?f-ú|½^BAShpò¸äÉ°Öäßú>½Ô ` dXà±¦G>«s·+I#q
Üx=H¼ÊzýJoHqgz¬!D&SÜµ»òè
â.õO819B;×«Ãn«ûZ¿Boq^ÏÒ)oæ>H’ªÞe .ãë÷} {.%%Ø1 w¤Qõ”MD³:MÁ¢^EÌïIÄW#±ÿ¦µ±%LÓËìrÓ`æª#tR~v_¸¡È¡ù=bÃ©Ü:SA,[1Cí òÝxÿWGÚ+&¥Ñ8³¸Áïx*:ÀÂ!½÷$pCü´àÖïVOy9³I:´õ!5K:ìcqîX¶Ø»#·±¾ÎRB!*toJ9Â#üpÎÛl:áVZË'”êÆÁ
¤asÁ>,ËvòþÜzðíðÐÒEÞÎèÆ²yÜ©PIÜä×Zt|LtÒLòMÙÑ¡ c,¶çºaR^TsË7:*{U29#´8¨ në!vêá¯þ¿}ûòA?üòíó®°zá>¬sÛ|^SQ=*r©Å}ÿë·]Z=°#B¡5íRéCáRÙß×X,¼Ìà°¼¨ÑdÝ°õ-»©Ñ½Wh!H*Ñ¼&¹[ïá6″OY:r{¯×ØõôDõhjÔ¾V:ø¥I;N²¹[ÐuælûÓÐáÕDz]#ÊÅ-ÏVNá«q5Îæi^!ç!3d½iwa4ÝVËÎÝg£EîÊèr0(íàlRT¿Å¿J¡4ÚbæZªnHª:+õ©wHM7zEuPðûwÌe LÉñNNÌ×bf°:õ¯ÞÓ«¼x(½}Úy«âfläØ!ìºû¿y¨Øn>êàÿ§>
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
[ 21 0 R]
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
27 0 obj
>
stream
x½]K·¾Ð£`{ù&;X03;8VNF#+>ÄJÍ!ÿ>|³d³9c!0ÙmÉªõfûñôËëO?~øáõðôôxz}ýðÃß?þíðýãûÏÿüËãûÿþóãã·>ýôó×>ÿüøÝþúê¾úýÇûøËñx8?_ç÷oßqÐ«ZÌáý?ìS¿ûÃ§¿}CÂ¯küõwoß|ÿîðÕ_ïÿðöÍÕRü×Û7zûÆÑ®ÉÙOèõF®ß:~}ýüí}½|þüöUÍ-õæ¼§ÄÎBßº%~sùúù@?Ù².75õ|vTã£¶ûË2â>ÏG?Z*ZUùâ¾& â#êêþl?}TX,k!ô¹ZIµ)º¬hYU
(bÜbÔ5iDf%ª¹ËdC*ëºXT2ùìD¸¶¢OÏQ~²,ºN°HEn¯«áã`wq¼ChB&/^6À,½xyä}¦`4²2µn/¼a!c!ÓËzËÀ[§óÇ)uäOG§ð/²ÏÃ0BPSÿó ÁÇÞá·ývÄé))Ëk äáGË ø® ¬§¨¿éÇÅ ã+Íã’=óÀîýn^BÎáA»*1K]«NXbW£_,x21Ç¯¸·È;Ý¼üg/¯t¯EªM4ps± a7)-4,N; ´¤6_yýH´RÀUxRIBñy»Á$[´F{óHNieÏP÷i8òC’ÌªPº ìïÄ²K~ªÏS»|jx±8^Ô&?3¥;1ÛÛkæmÄbØ]#oa40°D8?X[ÏG~®QmB·×ÚpMÏqM;Ý8ò®¡ ¿´ÑÂè¾dNÈí=6Ü6S
SIµð²yo°9Iú³(² î^SÚó¨f+.µ8@Mxï

þÌ7ä¥ô~ö, æ+{]OÉ!1ñçs¦èÝÞsLàÒ0/L£ýî©sÁ¼bfÑâ%wìÂl¸þìYÅI¿²æQÉzR@ºe1ÂaåÍ5Rê¡À84óïVéø³Ãð¹Ä¢|Yï
ÚàÈ[,(°D¯³§ò#¹¢~VÛ ½EJðãeO-@j Ð&dG=ë4º¾Í²K]HËZ.ï!yñã¸4òR¼Å%ð¹KÄKFvNuÔm^{AB$?!Ð`¤’.QëÏ)»æyÎ3TH(ì¿3Z£gM`J²Ø=ªüOÙªv·ØäHº |ÂTRæLå&T¶°Ë§¾´J7ÙÛHz#$ï%¡5¾öudÞ~°ójÐíAÒÏ1gtÍ`ÈËÏhÄ ÞÕ¼
¿Ð¨EB^¬_èríÞ1tp12ÜdÃ±¥sZÊF#+½KK·h)4aNÒOþZ°-?TÎH:ä0~ÑEdµC«¯Õ’ç¬ÄcÝÂ©§C(º
Dçòí}òÜ¼àÓu4Ðá4fákÍi¡
[áñK÷2¨D¸He -çÒZÒúýLßE0ò,¢ sÅ´f±Itâà:EiX±´så}Tw|°ZÝ²K ärhï¾dñËP];U ùéÄYÔ*¥*:ÒÁÌïÓ|³!¤.°SÚ©Ó-Q·¨ËñIAÅïByêÐÿlUWReå °rÙB@ Çøe%}ÉZÝ]r4vMHÖUà
äf³z+!ÂmÜëÔåbá® Îk±ðçäÄÍ¿ÄäFÔrcu{M-jçr¬©;#D8òÔ¢ 9&O²Æ9ee½jÀÙò@Sï³2 ä¨è M#rG¸Ì¸»~#o° AõÅGàs¸¢ìJôäIcÙúehê8!O£°£Ñ:°i3 3ëÕ Ùá§Ù;ÀÊsrS-$Ö)HÕ³»N0y$ðÈØÈÀ#èÔnÙú¦¾ì9SgÙmÓí]·%dN -ë] 8ò eèSÅ¾ #îÊ9)¾H¾½õV
s©N¡l°rW
GÞ”4á¶Ó×í!/!¼g`{y¤@ó3 Ùr
ªàG7±C¯1©$6rókÖì9õr
A1Ï:é¤Sâj7²ia2M/ê¾Ã
FÞ4á¯9¬VáèT¦/öat:hbO¿öÜå¥$©rºÒVyçÐçð0%ôi3ÁÅ>_ýîExªîúSwW”OG¨+$kt)ì×aP?´®¤ÆjPØ=ºýK8âë²jèµj5ÉæØ¨å8_ç¸«k±Ïì%Û$¼B ~QÃ ë:£ò*}Èh%:¨Jusw3S+¡ñ$]Àî¸ª¼Ô®éñ¤ËÓä8(E.)lj6TP¦sB8ÚZÃ/xJôV^ZäH’¥3’c”!iÄV3y¥,x2`x âÒ¡c,É~dQ3R(Ò¸f2c[ãóÖ
0$T]+ìëÆ^MÇ·ÞÅêÏxn6öàº{GÁû&±J9nÕ>ªdêébXïê5ét+ò¥è/Ý
Cu}²ÓöLPÄ§b®Ìåwdá« yÅ÷Î._SØÌews¢Åíìv®ÔÃ
_Ì]6y’Dª]©»8F9=#RèùLÀÑ»ðqs-;çª.Ut;ÁÈ[Ø&¼Ñå*ÖmcruG´Ì+U|¡7ï*åZ!«ÄAÌô½¼ÛÓß9ù5*âÍ5X1WÝÜn%5§¤
þ)”lIûaòuÊ®sgãsil.|nçCFÞrÐ»iìµj0¦*kY%WBóxÖ±ö§9ê~ÍéÒ~±yý2nëÙ;MA[-
zuÕ·UC`¾D2YK&l[-°æîIàß,0ò`¡ QÝ9yñ16eOÎAèCVÚ$®,p*:ãs$¡)iÑ±{E£¾k MÏFTxÉª77ÏTµPºIzê¥J.4ÚW9®Í mFq¡¼IÛm³¹Öbîª%§.R#]I¨yÙÒùÆv·
!¦²Önr¸sqæ2í÷0ð¦+½Õý”°O²04û|ÿ7¶rä¸åTÇ(ÁÕ&hS«Ò±x)G#§ÌÒñöGõ³PSxåB»¾¾-¶ÅÉv¾%YMA’º¾
¹§o$5$ºM¤P6d~õ-~ovX¯I´q3¸mR3gÐ³-=R-ëaXÕFðø^sv3ç -y4w¡ú
ªP”¡a¯þS¥ä×`V{Ä´3NÉ¤ÜXÌ±¸ öCgàïÏáçNhÃTîÜQ¾Í(ÿú$zç³ª(Ëº~ùøöÍ¿é=þñÃÏï>þüðçï¾ªÞ°,iwkð³~ÿîë!^aIeÔêw®®lÑÄ>÷dGSÊÎÂÝµC9Ó!!5æ+åª¦¹Ã=f»wV1:Õ0)]|M,ë±Nïôo{ùcÈ3æczóà·C¬é0+C!Y4-´ãË;×c7.EÓ¯·E¶À«üTwO¾Y§Ûöòc*g!e]]
_à¹û’ºYn*ùu
ÃàH»pI`ÄmÚõ¨n«pÉã:y/¤t©¨¯í¢XOQE’ÐUõ6_ìwoÖTãMóÞuuÕç*ú/p_FwÊ½( ÑºCêY`èÚ£WxS°z
l©-¡ÿÞLÖ?iÝ!C²z(¼L,¼¿¶HKç¥tÖ>Wôæµî6õÄP×Âð5NF@¨¶j®¦¶ËéÙ,)¸{íXNu;á¥ªm¶dÕàh8X«D,gÜ,± tFU`¹¶hh¢ÚÕzVHmtÛðìÕ(Ù{H¯Á®y¾]&]¾Åß¸¡ÁÕ«H©¹²Wÿæuýj°îXN£¥êTBìè§?|Þ &¿ÆÐÒ]Ä²*-pÍíâÕðJ{ïÂk8¬kU³S}õGÚ8ÜF³cÄCîtE+Haî¤R
BJyAVw¾ø»02YòÅ¼cºù7@P%a¸¸ÊJWïÈ/Ý{.I¤Ëõrz #1EÏgD-±@1 $I¥®= &$»VÛã²gädÏmJ°&½NXú
G¥Ô(C}ÕåàVîÆK¶¿¥KI´n÷èáEÐHÁ¯T¨Ø÷2Êô°iXOÑ/W 8ÃhEïKÑðð”¯²Ã4ä÷?#ðÂÑ ½”yÜö÷ÏWÆ4TÚ¦çÖºgÉjÐXáõ,Iõb: C¥ã¢Býh¦SqNÍÂ¤@Ò0Yªàqã$;Ü Î³>$uçµNj+£RoÄ:ÐãÞ¼½ûzL=k¹²eNÜ;ïYõÂ¢3*#=kÃ§kBwådÙK¥Èz.{l öT*å«Dñ+¦Ø^B/kÍ^>õv1>ß17%bTï3&S/°6ñ¥¢ê*¤º§MZü¹x:X±wBfÏà¡
áôC9~.&c£b°éZTF1ùª4)íÜT7×-Z¥bªAyáÅH=UºZÜÐ©^¢M@WêÚ9©ªÃ7ýÞ¨Óz0Fl¢±BN]Ê´o4q¯Ì*Â Î/ º G7tò9ñs»¸>qb?(¯¾/üÀ5ZÝy)À²s#0xr® nXêJÀ-Ö¤d$aü· °ë3S/; 9[Á`JF.«ÿ!ÕÀPj¾»ÀDTèEUüpr’cÂìæ&¦ÆVª ùà,¨KßNÎÚJMdùá»Q[ÞÄ8íÕPR~g ù
ÐÓ0õiHÉB²qÃ*LÔSÕE3¿ù¡SeÙ±ó2#ÄtÆÃsí O÷âÆ>ÎÜ£ÉäÎQÀ”áÖbiðB´
C³kiækàY¼Â©ÞE%t¯_”9o$ _ÑTS!RÅgÇêP{e+énÃª-Y z`±Ò|;GÒe¯ÅÕ×e#ÙètÕ
-µërÞI>ï¢º[á¨f¤Ò¨=U3tU íÕéõð£uö|)j¨ësLëL)|ç¡jAÝ~ùYíÚ¤ö(,q0ÃÇ6bu3â£Ýö¢ÝÊaAA÷l;Çó¬syk¦äÙ3Û-òh=þ]£ÊºvÞpkf#u¢^ >ÔuÏl¸ÿïB’u³S¶l[4 ù«Ý²»ø fÇØ¦§t¨U: “c.ìÜó B¹
fÃ}e$uÙÏÖfüÌöÑSBv¾U§³ø¼ð~ðî½ñ¢$ð³jÓÒí³o+øç#þýË8u¸m¿n@5»~Þ»5PFÕ§d¨@M7¬q}*5ÎMÌ¡R5;zLÕu`½CCË2>%s/^Ù”°Yæu4Ü±Ç7åÌº£Dq5ò¼½×ÿî)A!N*ä¶¨ÐðÿÆfé*$fËÄ®l7Úô”ï¤æáNf1óÔåu¸ÖÈ©UÊÀNSí´3¬bÌ Î{QHç.È18·gm$RKlnû)oÃï·¬6Sq±·EÐgU±B«Éê ¿w¡ Ï-LKý »jQp1l z70^{Éü¿×1öfv:
íQ
PÂÌÎ{pÍú:wj¸¯N©Óø*#’4dÈêm[ámÉI]ìèµéÂÑ°m=Ç3″ü*¶éô¢]&Ì²ò)7¾önCÙn«gû÷v°Mclòn¿m½«-¢1uÿ%«Î
endstream
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 841.8] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xÅ]K9r¾Ð¨Ëâ#I&FUîõ.¼À£õEØÏaGë±|ð¿7ß>2«%1¨»*3HãùEýöúëüøÃÓÃÃÛë/øO;}xûþó?þúöýÿüãÓÛ?üéç_>~ùùó/o¿ÿïÿâ?úçOÿöé×Ëåt{÷xº½ýêí3?ÙÅêÓû_¿â’æþã§M-’cõ²ÞÿÝ=õûïÅvúé¿^¿b§â¯6ýúû×¯>¼9}÷×Óû?¾~õä(þçëWÿúú§MÉ¹E¤×{ãôô§ÇÓÛÁ¢n¿|ùü÷ñº?þÖEÆVf8nçéU-ëÎDOoÿì§ø§Ç?¼;±·ÿòñNo>ýrþË÷ßærÑeáénÓ-¹øðæÿFkÆáõY³¨
ÓcÔiFI I
:IÎ5HóÃúvYý?L¨«ûÿÉý,.gÿ±1y(;Sç+[&Ã°ÑYçÜå«¦$çP;PltB9è-pD·Ñærñð¤cÈß?»cNÏÈ@u½>>^7ë¿¾mý^_ëk¢©^ãHá3~9óðÐ»dþõç4C÷¹¨3NÛv¶.§éÖ±¬$ÒóÎçõÅ
¥Ù.xÍÈ¨Ä*ÏÀ²w³ý×9ZXÔÚkMî§V&zÃÜËó!óWï0³ÍlN¦3’µh¥L§aTÆ8ÜÆÌ¨má+Ðt¿FÄ¬fµpµ[yÄqùÌmáE$H¥¤äÌ6ÝÔÏ68[e2iB^4M~°ÁÎµ](»09òáÍ25 ¬ÃW7ÊÔfp>7naÆÝjåãÅÀM1&*dÞ-s C©½¦ l Ï;¿ôV¦-¯«ø³”_*²Ïí´4Ò§kþIÂ9Hä!ÓMRôtAJKPbbegÃEWå”5Rçr÷ðA{wwÔ÷ÜWÖÇu]$ÑG¤(IÒ1o
«æ*YÊ3çÀx7Ö¾6AAH$¶´1ï.=@+gU”=a£?h’Ê6#Wöl+ûhøx66Î¤ïrà¸>£-^`ÂÜhá²¯»ø£6dnEðiÄÂ×HuQÊÎ¸à!Õ%d]Nè#ÏgÃôluÉ¼§¥.¶xslðFða¬#mgÖQg$4$¼J´D$âN®y6ð3·î3÷Ácú×á%~½À¬Ñ&ªq]a
Nù6°¨lsE«H¡
FbPØ7Me¦¤Â¼Z©’§.pKÂ¶ÊB`öÃ¹Â-ý×LjºAWÑÔÔ¬ÒîECÊ%ÎïÚ.Ââ,Ût§î{6ÝNäëÅmz`°Ùý]1ÇQÈ1}[/lÞ~mSÜ·V/ Þ¢1Ïj¢²@îjtáÒBÏRlb&GÂ@_à4oðMIJW½&]Àª91E/tn¿Ûõ!RêeÑÒ²Å®
¡¬0$Þ
¼OA’l4$³ÅlÈöU]Ð»>Bt}Á§¡aÙML ©9o¼!4w
=çâÛ²m
oùâlQÎ§±ñðq¦Ìiá{6IÌò>&ü®vmRÔ%%@²`Ó¬·GJ6¦¥¸Û¥WVâE·B ëÜ!ã+T.A²øluòÄè ¯ÀÇ |1ÑCFEaFÖL}.m;Ó Ø`Ï¤ ç³R°1ÊÍTÜêEg|×J¾£ºR/XlwTWvs7iï¤ÒKÕ¼fÞG¥gà”êÍ
$¶në ÖÆýè¤ßô=kè{Þ =Â ²¦T=Â;õ²±¨í¤¬7|§_?½~õã?õ8Í´qF3OÐÆñÅlÍuÃ ¶h^Ç8ëTLã×

Источник

ДВС
— полное нарушение взаимодействия всех
систем гемостатического баланса.
Для ДВС характерно одновременное наличие
кровоточивости и микротромбирования,
приводящих к быстрому развитию органной
и ПОН.

Лечение
синдрома ДВС должно быть комплексным,
патогенетическим и дифференцированным.
Комплексный подход к лечению заключается
прежде всего в воздействии на основное
заболевание или состояние, приведшее
к ДВС. К таким мероприятиям в условиях
стационара относятся, в частности,
массивная антибактериальная терапия
антибиотиками широкого спектра действия
и дезинтоксикация, если в основе лежит
сепсис; своевременное родоразрешение
или экстирпация матки, если синдром
ДВС осложняет акушерскую патологию. На
догоспитальном этапе очень важны
коррекция ОЦК при гиповолемии;
противошоковая терапия; искусственная
вентиляция легких при декомпенсированной
ОДН; поддержание адекватного
кровообращения, функций почек;
коррекция метаболического ацидоза и
т.д. Одновременно с этим необходима
коррекция и нарушений гемостаза.

При
патогенетическом лечении ДВС должны
учитываться пусковые механизмы
развития синдрома. Поэтому в основе
лечения — предотвращение внутрисосудистого
свертывания крови, что особенно актуально
на ранних стадиях процесса.

Дифференцированность
терапии означает ее зависимость от
стадии процесса. Очень важно раннее
начало лечения. Необходимо избегать
лечебных воздействий, которые сами по
себе могут вызвать ДВС (например,
трансфузий донорской крови без прямых
показаний, нерациональной массивной
инфузионной терапии и пр.).

Следует
помнить, что активная этиотропная
терапия и, наряду с ней, разумная коррекция
системы гемостаза на ранней стадии
синдрома ДВС являются профилактикой
развития двух возможных исходов —
коагулопатического кровотечения и
синдрома полиорганной недостаточности,
каждый из которых представляет реальную
угрозу жизни больного.

Порядок
действий при синдроме ДВС на догоспитальном
этапе:

Диагностика заболеваний
или состояний, закономерно сопровождающихся
развитием синдрома ДВС. Если такое
заболевание или состояние установлено,
то оказание лечебных мероприятий зависит
от стадии развития ДВС-синдрома:

1. Интенсивная терапия ДВС
1 стадии (гиперкоагуляция и агрегация
тромбоцитов):

а) доступ к вене;

б) коррекция нарушений
дыхания и кровообращения (вспомогательная
или искусственная вентиляция легких,
эндотрахеальная интубация, вазопрессоры
(по показаниям) и т. д.;

в) в пробирку 1 мл крови для
определения времени свёртывания крови
(ВСК < 4 мин).

г)
Инфузионная терапия:
5% раствор глюкозы — 500-1000 мл; желатиноль,
гелофузин или препараты гидроксиэтилкрахмала
(волювен); полиионные растворы – 500-600
мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната —
2 мл/кг массы тела.

д)
Профилактика
дальнейшего развития синдрома ДВС:
внутривенно трентал — 100 мг в 100 мл 0,5%
раствора глюкозы или кристаллоидного
раствора; при отсутствии трентала –
0,5% раствор курантила или 2,4% эуфиллина
5-10 мл (если нет противопоказаний),
или 2% раствор папаверина 2-4 мл, или 0,25%
раствор дроперидола 2-3 мл (при
удовлетворительном уровне артериального
давления).

е)
Гепарин 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл
кристаллоидного раствора со скоростью
60 капель/мин.

Внимание!
При
наличии свежей травмы или кровотечения
гепарин, декстраны и реокорректоры не
вводить!

ж)
глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в
пересчете на преднизолон;

з) транспортировка в
стационар.

2.
Интенсивная терапия ДВС 2 стадии
(коагулопатия потребления), но без
активации фибринолиза:

1) доступ к вене;

2) коррекция нарушений
дыхания и кровообращения;

3) в пробирку 1 мл крови для
определения ВСК. ВСК до 15 мин и отсутствие
повышенной кровоточивости и петехиальных
кровоизлияний подтверждают диагноз.

4)
Инфузионная терапия:
5 % раствор глюкозы — 400-800 мл; желатиноль,
гелофузин или волювен — 5 мл/кг массы
тела; полиионные растворы — 400-600 мл; 4%
раствор натрия гидрокарбоната — 3 мл/кг
массы тела.

5)
Профилактика дальнейшего развития
ДВС-синдрома.
Доза гепарина должна быть снижена до
30 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9% раствора
натрия хлорида.

6) глюкокортикоидные гормоны
— 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

7) транспортировка в стационар.

3.
Интенсивная терапия ДВС 2 стадии
с начинающейся генерализацией
фибринолиза:

а) доступ к вене;

б) коррекция нарушений
дыхания и кровообращения;

в) в пробирку 1 мл крови для
определения ВСК. ВСК >15 мин при повышенной
кровоточивости и отсутствии профузного
кровотечения подтверждает диагноз.

г)
Инфузионная терапия:
5% раствор глюкозы или полиионного
раствора — 400- 500 мл; 4% раствор натрия
гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела.

Внимание!
Декстраны,
гепарин, дезагреганты и реокорректоры
не
вводить!

д)
Блокада патологического фибринолиза:
контрикал, трасилол, цалол — 60-70 тыс. ЕД
или гордокс — 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 5%
раствора глюкозы быстрыми каплями;

е) глюкокортикоидные гормоны
— 90-120 мг в пересчете на преднизолон;

ж) лазикс — 20-40 мг (при
удовлетворительном уровне артериального
давления);

з) транспортировка в отделение
реанимации и интенсивной терапии.

4.
Интенсивная терапия ДВС 3 стадии (глубокая
гипокоагуляция вплоть до полной
несвёртываемости):

1) доступ к вене;

2) эндотрахеальная интубация
и ИВЛ;

3) коррекция нарушений
дыхания и кровообращения;

4) в пробирку 1 мл крови для
определения ВСК (ВСК > 30 мин). Массивное
коагулопатическое кровотечение.

5)
Инфузионная терапия:
4% раствор натрия гидрокарбоната — 2-3
мл/кг массы тела; 5% раствор глюкозы —
не более 400 мл.

Внимание!
Инфузионная
терапия ограничена. Направлена на
поддержание уровня артериального
давления несколько выше критического.
Декстраны, гепарин, дезагреганты и
реокорректоры не
вводить!

6)
Блокада патологического фибринолиза:
контрикал, трасилол, цалол — 70-140 тыс.
ЕД или гордокс — 600-1000 тыс. ЕД в 100 мл 5%
раствора глюкозы (или полиионном
растворе);

7) глюкокортикоидные гормоны
— 120-160 мг в пересчете на преднизолон.

8)
срочная транспортировка в отделение
реанимации и интенсивной терапии.

Все
препараты при синдроме ДВС вводятся
только
внутривенно!

5.
Интенсивная терапия синдрома ДВС 4
стадии (стадия восстановительная, или
стадия исходов и осложнений)
проводится только в стационаре.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
20.03.20167.26 Mб69Mumenthaler_M._Neurology_(Thieme,2004)(1009s).djvu
#
#
#
#
#
#

Источник

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, или сокращенно ДВС-синдром – заболевание, связанное с нарушением образования тромбов из-за истощения соответствующих компонентов в составе крови. В числе дополнительных симптомов заболевания – склонность к кровотечениям, тромбозам и нарушению микроциркуляции крови во внутренних органах, что приводит к их дисфункции и истощению.

Причины

Заболевание носит вторичный характер и неизменно является следствием патологии процесса гемостаза. В числе причин, вызывающих появление явных симптомов, отмечают:

осложнения инфекционных и воспалительных заболеваний;
обильные кровотечения;
последствия длительного шокового состояния;
внутрисосудистый гемолиз, вызванный переливанием пациенту несоответствующей группы крови;
длительное лечение препаратами, повышающими вязкость и скорость свертывания крови;
осложнения в родах – ручное отделение плаценты, эмболия (попадание в легкие) околоплодных вод у новорожденного;
осложнения онкологических заболеваний.

В группу риска по данному заболеванию входят пациенты с низким содержанием в крови антитромбина III, лица преклонного возраста, пациенты с эритроцитозом и хроническими патологиями: пиелонефритом, сахарным диабетом и т.д.

Симптомы

В числе признаков ДВС-синдрома выделяют:

быстрое сворачивание крови даже при небольших порезах или травмах;
многочисленные наружные и внутренние кровотечения;
образование тромбов в кровеносных сосудах;
кровотечения в легких, желудке или в носу;
появление на коже кровоподтеков и синяков;
падение артериального давления;
быстрая утомляемость, общее ухудшение состояния организма;
появление хрипов и посторонних звуков в легких при дыхании.

Осложнения

ДВС-синдром
При отсутствии своевременного лечения и дополнительного воздействия негативных факторов у пациента могут наступить:

интоксикация организма;
тромбогеморрагии;
печеночно-почечная недостаточность;
гемморагический шок;
появление признаков вторичных кровотечений.

В трети осложненных случаев ДВС-синдром становится причиной летального исхода.

Формы и стадии

В настоящее время приняты следующие критерии ДВС-синдрома:

острая форма – возникает вследствие сепсиса, переливания крови, травмы или оперативного вмешательства. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток;
подострая форма – длится несколько недель, развивается на фоне аутоиммунных и хронических инфекционных заболеваний;
хроническая форма – может наблюдаться в течение нескольких лет, вызвана сложными сердечными заболеваниями, патологиями сосудов, легких или почек, а также сахарным диабетом;
рецидивирующая форма – возникает после завершения курса лечения, может иметь различную остроту течения;
молниеносная форма – развивается в течение нескольких минут, связана преимущественно с осложненными родами;
латентная (скрытая) форма – имеет смазанные признаки, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента и анамнеза основного заболевания, где имеются отметки о быстрой свертываемости крови. Точно определить ДВС-синдром врач-гематолог может по результатам следующих лабораторных исследований:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови на предмет содержания маркеров внутрисосудистого свертывания крови;
коагулограмма;
иммуноферментный анализ.

Лечение

Справиться с последствиями заболевания позволяют:

курс, направленный на устранение основного провоцирующего фактора или заболевания, которое стало причиной повышенной свертываемости крови;
переливание плазмы (трансфузионная терапия);
инъекции солевых растворов;
курс полиглюкина и раствора альбумина;
внутривенное введение гепарина.

Клинические рекомендации при ДВС-симптоме зависят от возраста, общего состояния пациента и основного диагноза, ставшего причиной гемолитических нарушений.

Меры профилактики

Исключить развитие заболевания позволяют:

своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, обладающих способностью влиять на показатели свертываемости крови;
контроль гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме;
меры по снижению травматичности, выбор в пользу малоинвазивных методов оперативного вмешательства.

Вопросы и ответы

Как лечить ДВС-синдром?

Курс лечения при ДВС-синдроме разрабатывается в индивидуальном порядке с учетом возраста пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, общего состояния организма. В качестве основной меры может быть выбран медикаментозный курс для устранения основного заболевания, инъекции разжижающих кровь препаратов, переливание плазмы и т.д.

Чем опасен ДВС-синдром?

В числе осложнений при ДВС-синдроме – геморрагический шок, симптомы тяжелой интоксикации организма, образование многочисленных тромбов и нарушение проводящей способности сосудов, выраженная почечно-печеночная недостаточность. Говорить об успешном излечении заболевания можно только при условии раннего обращения к врачу и своевременного начала лечебного курса.

Что может стать причиной ДВС-синдрома?

Нарушения процесса свертываемости крови вызывает несколько внутренних и внешних факторов. Это могут быть хронические заболевания, травмы и обильное кровотечение, прием препаратов, способствующих повышению свертываемости крови, сложные роды, последствия развития в организме онкологического заболевания. Точную причину можно назвать только на основании результатов диагностики.

Источник