Низкомолекулярные гепарины при двс синдроме

Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома

Путем фракционирования и деполимеризации синтезирован гепарин с низкой молекулярной массой — от 1000 до 10 000 Дальтон, средняя молекулярная масса 4500 Дальтон. Препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ) (фраксипарин, надропаринкальций и др.) оказьшают более выраженное по сравнению со стандартным гепарином антитромботическое действие за счет:

• выраженной активности против фактора Ха;

• высокой биодоступности;

• значительно более длительного терапевтического эффекта.

Молекулы фраксипарина массой менее 5400 Дальтон взаимодействуют с AT III плазмы, активизируя последний. К комплексу AT III + гепарин присоединяется фактор Ха, происходит инактивация фактора Ха. Молекулы фраксипарина массой более 5400 Дальтон также активизируют AT III, но при этом образуется комплекс с тромбином. Анти-Па-активность фраксипарина замедляет процесс синтезирования тромбина, тогда как анти-Ха-активность препарата уменьшает количество уже образовавшегося тромбина. Исследования фармакокинетики препарата показали, что фраксипарин молекулярной массой более 5400 Дальтон элиминируется быстрее, чем молекулы массой менее 5400 Дальтон. Именно эта особенность обуславливает пролонгированный анти-Ха-эффект фраксипарина.

Помимо активизации AT III, фраксипарин оказывает еще ряд эффектов на систему гемостаза:

Антитромбин III — независимый эффект фраксипарина:

• в меньшей степени взаимодействует с эндотелием сосудов, за счет чего оказывает более длительный, по сравнению с гепарином, терапевтический эффект;

• инициирует выработку ингибитора тканевого фактора (ингибитора тканевого тромбопластина), концентрация его после введения фраксипарина возрастает в 3 раза;

• активизирует фибринолиз вследствие увеличения содержания активатора плазминогена;

• улучшает гемореологию, нормализует вязкость крови.

терапия двс синдрома

Препараты низкомолекулярного гепарина назначаются подкожно; вводится 0,3 мл препарата, а затем один раз в сутки в течение 7 дней под котролем коагулограммы.

Критерии эффективности терапии препаратами низкомолекулярного гепарина:

а) удлинение времени свертывания крови в 1,5—1,8 раза по сравнению с нормальными показателями;

б) удлинение АСТ-теста до 140—160 с;

в) удлинение АЧТВ в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормой;

г) нормализация тромбинового времени — исчезновение тромбинемии.

НМГ в терапии ДВС-синдрома показали достаточный эффект при меньшем риске возникновения кровотечений и при меньшем, по сравнению со стандартным гепарином, потреблении AT III.

В последние годы в литературе появились сообщения о применении рекомбинантного гирудина и синтетических ингибиторов тромбина с хорошим терапевтическим эффектом. Однако при их использовании резко возрастает риск неконтролируемых кровотечений, так как еще не разработаны специфические антидоты к этим препаратам.

2) Заместительная инфузионная терапия направлена на устранение дефицита компонентов системы гемостаза и в первую очередь дефицита AT III. Свежезамороженная плазма (СЗП) является оптимальным препаратом для этих целей, так как в ней содержатся в естественном виде достаточные концентрации всех необходимых компонентов.

В стадии гипокоагуляции доза инфузируемой плазмы должна составлять 10-15мл на 1кг веса, при необходимости объем трансфузии увеличивают. Размороженную СЗП предпочтительнее переливать быстро капельно или струйно.

Размораживание плазмы необходимо выполнять в специальных устройствах для размораживания при температуре +37-38 °С.

Добавление небольших доз гепарина (около 500 ЕД) непосредственно перед трансфузией в размороженную плазму позволяет существенно уменьшить объем переливаемой плазмы и усилить лечебный эффект трансфузии. Гепарин активизирует антитромбин III, вводимый с плазмой, превращая его в антикоагулянт немедленного действия. Выраженный терапевтический эффект связан с быстрым обрывом внутрисосудистого свертывания комплексом AT III + гепарин.

Трансфузии плазмы со сниженным содержанием фибриногена и ряда других факторов свертывания крови оказывают выраженный терапевтический эффект при лечении ряда форм ДВС-синдрома. Так, с этой целью успешно применяют концентрат нативной плазмы (КНП) — супернатантная фракция плазмы (ее получают после удаления криопреципитата), в которой в достаточном количестве содержатся плазменные белки, факторы свертывания крови и фибриногена в незначительной концентрации. Применение КНП показано в гиперкоагуляционную фазу ДВС или при ДВС хронического, рецидивирующего течения.

Если свежезамороженная плазма является обязательным компонентом терапии ДВС, то трансфузия эритромассы и тромбоконцентрата производится по строгим показаниям: минимальное содержание Нb 70—80 г/л, гематокрит 25 %, количество эритроцитов 2,5—3 х 10|2/л; тромбоцитопения без клинических проявлений повышенной кровоточивости не требует заместительной терапии.

– Также рекомендуем “Переливание красной крови при ДВС синдроме. Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома”

Оглавление темы “Осложнения в трансфузиологии. Трансфузии при ДВС синдроме”:

1. Синдром иммунологической альтерации. Гипотензивные реакции при трансфузиях

2. Реакции при переливании кровезаменителей. Пирогенные и токсические реакции

3. Поздние токсические реакции в трансфузиологии. Клиника поздних токсических реакций

4. Системные отеки в трансфузиологии. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

5. Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме

6. Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома

7. Переливание красной крови при ДВС синдроме. Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома

8. Антифибринолизные препараты при ДВС синдроме. Дезагреганты в лечении ДВС синдрома

9. Фибринолитики при ДВС синдроме. Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома

10. Сепсис. ДВС синдром при сепсисе

Источник

Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме

Пациенты, у которых диагностирован ДВС-синдром, а особенно его острая или молниеносные формы — это пациенты реанимационного профиля, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным привлечением к лечебному процессу трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза.

Пациентам, попадающим в группу риска по ДВС, обязателен мониторинг лабораторных показателей и функций жизненно важных органов, который включает в себя контроль:

• почасового диуреза;

• показателей КЩС, Ра02, содержания лактата;

• мочевины и креатинина крови, ДДГ;

• электролитов;

• клинического анализа крови + тромбоцитов;

• АЧТВ;

• протромбинового времени;

• AT III;

• D-димеров фибриногена, ПДФ, РКФМ.

Данные лабораторных показателей в первые часы заболевания могут не выходить за пределы физиологических параметров. Однако регулярный их контроль в течение нескольких часов способствует ранней диагностике ДВС, определению стадии и активности патологического процесса, а также осуществлению контроля за эффективностью выбранной терапии.

двс синдром

Основополагающий принцип при терапии ДВС — максимально раннее устранение триггерного фактора:

• антибиотикотерапия гнойно-септических состояний и осложнений, хирургическая санация, дренирование очагов инфекции;

• адекватная инфузионная терапия гиповолемии;

• коррекция анемии;

• кардиопрессорная терапия при различных вариантах шока;

• хирургическое лечение акушерской и гинекологической патологий и другие лечебные мероприятия.

Таким образом, основой профилактики ДВС является ранняя терапия патологии, обусловившей тяжесть состояния больного. Особое значение в профилактике ДВС отводится быстрому восстановлению перфузии тканей, улучшению реологических свойств крови и ее кислородтранспортной функции.

Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме

Гепарин — наиболее часто применяемый препарат для профилактики и лечения тромбоэмболических состояний. Использование гепарина оправдано на любой стадии лечения ДВС-синдрома. Гепарин противодействует развитию внутрисосудистого тромбообразования.

Назначение антикоагулянтов при терапии ДВС преследует следующие цели:

• восстановление нормального гемостаза;

• профилактика дальнейшего тромбообразования;

• удаление образовавшихся тромбов и восстановление функций пораженных органов.

Гепарин — сульфатизированный полисахарид, относящийся к семейству глюкозоаминогликанов, молекулярной массой 4000—30 000 Дальтон, средняя молекулярная масса — 13 000 Дальтон. Гепарин — антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, снижает агрегационную способность тромбоцитов, незначительно активизирует фибринолиз. Кофактором гепарина является AT III. При дефиците этого естественного антикоагулянта гепарин не оказывает антикоагуляционного действия. Следует иметь в виду, что гепарин обладает рядом побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются:

• Тенденция к повышенной кровоточивости, что особенно опасно в послеоперационном периоде.

• Гепарининдуцированная тромбоцитопения. Через 2—10 суток гепаринотерапии возникает незначительная тромбоцитопения. Как правило, уровень содержания тромбоцитов при этом остается выше 100 000 в 1 мкл и гепаринотерапия может быть продолжена. Однако в ряде случаев через 6—12 суток внутривенного или подкожного введения гепарина возникает тяжелая отсроченная тромбоцитопения, очевидно, иммунного происхождения. При повторном назначении гепарина у больных, получавших его ранее, в течение нескольких часов или суток может развиться тяжелая тромбоцитопения, которая сопровождается артериальными тромбозами. У всех больных, получающих гепарин, необходимо периодически определять количество тромбоцитов. При возникновении тяжелой тромбоцитопении препарат необходимо отменить. Не рекомендуется такой категории больных форсированно назначать тромбоконцентрат из-за высокого риска рикошетных артериальных тромбозов.

• Усугубление дефицита AT III. Комплекс AT III + гепарин быстро выводится из циркуляторного русла. При использовании больших доз гепарина запасы AT III быстро истощаются и наступает рикошетная гиперкоагуляция.

В ряде случаев гепаринотерапия не оказывает ожидаемого эффекта несмотря на увеличение дозы антикоагулянта.

Следует понимать, что нет необходимо транспортировать тяжелого пациента в Мюнхен, Германию, Баварию для лечения в современном медицинском центре за рубежом. Как правило, на сегодняшний день имеется возможность организации консультативных методов лечения специалистами иностранных медицинских центров до полного стабилизирования состояния пациента. После стабилизации решается вопрос о переводе пациента. Упомянутое ранее состояние называется гепаринорезистентностью и во многом обусловлено дефицитом AT III. В подобных ситуациях для восстановления антикоагулянтного действия гепарина необходимо восполнить дефицит AT III, а не увеличивать дозу гепаринотерапии.

Назначение гепарина при ДВС-синдроме необходимо начинать с малых доз — 500 мЕ в час в виде постоянной инфузии, затем дозу вводимого препарата при необходимости можно постепенно увеличить.

Основной способ введения гепарина при терапии ДВС-синдрома — внутривенный капельный (в изотоническом растворе хлорида натрия, с плазмой). В некоторых случаях внутривенное введение можно дополнить подкожными инъекциями гепарина в клетчатку передней брюшной стенки.

Тактика гепаринотерапии, доза и частота введения препарата зависят от течения и фазы ДВС-синдрома. Важное значение при назначении гепарина имеют такие факторы, как наличие или отсутствие у больного раневой поверхности, кровотечения (из желудочно-кишечного тракта, маточного, из распадающейся опухоли и т. д.). Так, при наличии у больного свежей раны гепарин следует применять с большой осторожностью.

Если при остром течении ДВС-синдрома, для того чтобы разорвать порочный круг — внутрисосудистое свертывание — кровотечение, часто бывает достаточно однократного применения минимальной дозы гепарина, то подострое течении ДВС-синдрома требуется повторных введений гепарина.

Доза гепарина также может варьироваться в достаточно широких пределах в зависимости от формы и фазы ДВС-синдрома. Первую дозу 5 000-10 000 ЕД вводят внутривенно болюсно, а затем капельно, желательно при помощи инфузомата. Необходимую дозировку гепарина подбирают по лабораторным показателям.

Оценить эффективность гепаринотерапии после в/в введения 5000 ЕД можно по динамике следующих лабораторных показателей:

а) время свертывания крови — удлинение в 1,5 раза по сравнению с нормальными значениями;

б) АСТ-тест — удлинение до 160—170 с (N = 110—120 с);

в) АЧТВ — удлинение в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормальными показателями (N = 35—45 с).

Как было сказано выше, неэффективность гепарина также связана с блокадой и/или снижением содержания в плазме больного плазменного кофактора гепарина — антитромбина III.

В III стадии ДВС-синдрома — в фазе глубокой гипокоагуляции гепарин используется под прикрытием трансфузиями СЗП в гораздо меньших дозировках, например, в начале каждой трансфузии вводят 2500—5000 ЕД гепарина внутривенно или капельно. С целью снижения дозировки гепаринотерапии успешно применяют следующую схему: непосредственно перед трансфузией СЗП в нее добавляют 0,1-0,25 ЕД гепарина на 1 мл плазмы. Данная схема позволяет значительно снизить не только объем трансфузии плазмы, но и дозу гепаринотерапии.

В результате применения гепарина должно улучшиться состояние больного, возрасти концентрация фибриногена, число тромбоцитов и снизиться содержание ЦДФ. Обязателен контроль времени свертывания крови, терапевтический эффект возможен при удлинении времени свертывания в 1,5—2 раза.

– Также рекомендуем “Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома”

Источник

Антифибринолизные препараты при ДВС синдроме. Дезагреганты в лечении ДВС синдрома

Антифибринолизные препараты (трансамча, экзацил) ингибируют активатор плазмина и плазминогена. Применяются для лечения и профилактики кровотечений, вызванных гиперактивацией фибринолиза. Ампула препарата содержит 50 мг трансексамовой кислоты. Разовая доза препарата 10—15 мг на 1 кг массы тела внутривенно, повторные введения при необходимости через 8—12 ч. Максимальная суточная доза — 2 г. При нарушении выделительной функции почек применяют в меньших дозировках. В сочетании с гепарином и другими антикоагулянтами применяют с осторожностью, а также при тромбозах или угрозе их развития. При сочетании с гемостатиками возможна активация тромбообразования.

Дезагреганты и препараты реологического действия в лечении ДВС синдрома

Наибольшее распространение получили трентал, тиклид, дефибротид, курантил, ацетилсалициловая кислота, плавике и некоторые другие.

фибринолитические препараты при двс синдроме

Антиагрегационное действие ацетилсалициловой кислоты связано с активацией высвобождения простагландинов из сосудистого эндотелия, в том числе простациклина, который снижает агрегацию тромбоцитов. Аспирин также уменьшает образование тромбоксана A2, который является активным прокоагуляционным фактором. Однако аспирин в больших дозах тормозит биосинтез простациклина и некоторых других антиагрегационных простагландинов (D2, E,). При этом нарушается нормальное соотношение простациклин/тромбоксан, что чревато развитием тромбоэмболических осложнений. В связи с этим применяются малые дозы ацетилсалициловой кислоты — в среднем 100—150 мг в сутки.

Многие исследователи патологии гемостаза, в том числе З.С. Баркаган (1988), не рекомендуют назначать препараты ацетилсалициловой кислоты при подостром, остром и тем более молниеносном вариантах ДВС-синдрома из-за резко возрастающего риска желудочно-кишечных кровотечений. В случае необходимости применения препаратов данной группы предпочтение отдают препаратам для внутривенного введения: ацелизину, аспизолу, в состав которых входят водорастворимые производные ацетилсалициловой кислоты, глицин и DL-салицилат лизина. Эти препараты лишены многих побочных эффектов таблетированного аспирина: не вызывают изъязвление слизистых желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту. Однократное введение 250 мг ацелизина оказывает мягкое воздействие на свертывающую систему крови, которое приводит к достаточно длительному, до 3 суток, состоянию умеренной гипокоагуляции.

Тиклид, плавикс в дозе 500 мг в сутки ингибируют агрегацию и адгезивность тромбоцитов и эритроцитов, стимулируют синтез простагландинов Е, и D2, обладающих антиагрегационным действием, улучшают микроциркуляцию. В отличие от аспирина, подавляют агрегашюнную функцию тромбоцитов через 5—6 дней от начала приема препарата. В процессе лечения необходимо систематически контролировать гематологические показатели, так как возможно развитие тромбоцитопении, лейкопении, агранулоцитоза. Плавике (клопидогрель) назначается в меньших, по сравнению с тиклидом, дозировках — 75—100 мг в сутки, реже вызывает лейко- и нейтропению, что позволяет применять его в течение длительного времени.

Таблетированые препараты аспирина, тиенопиридинов (тиклид, плавике) назначаются в гиперкоагуляционную фазу, при хроническом, подостром течении ДВС-синдрома.

Пентоксифиллин (трентал) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей 02. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, приводит к их дезагрегации, повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови. Для терапии ДВС используются большие дозы трентала — 800—1200 мг в сутки, в/в медленно.

Выраженным дезагрегационным действием обладают реологические растворы: реополиглюкин, растворы гидроксиэтилированного крахмала (6 и 10 %-ные растворы HAES, ON-KOHAS). Они улучшают кислородтранспортную функцию крови за счет увеличения ОЦК, сердечного выброса и скорости циркуляции эритроцитов, нормализуют также реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препараты, при отсутствии противопоказаний, вводят в дозе 5—7 мл/кг в сутки. Необходимо отметить существенное снижение содержания в крови фактора V III при инфузии значительных объемов растворов ГЭК, что принципиально при наличии геморрагических проявлений ДВС-синдрома.

– Также рекомендуем “Фибринолитики при ДВС синдроме. Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома”

Источник