Нодулярная гиперплазия печени код по мкб 10

Фокальная нодулярная (очаговая узловая) гиперплазия (код по МКБ-10 – К76.8) составляет около 3% всех опухолей и опухолеподобных поражений печени у взрослых. Представляет собой опухолевидное образование, в основе которого лежит гиперплазия печёночной паренхимы, разделённое на узлы фиброзными прослойками.

Считается, что ведущую роль в развитии узловой гиперплазии играет повышенная концентрация эндогенного эстрогена, поскольку данная опухоль встречается в основном у женщин детородного возраста. Есть также данные о её связи с приёмом пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.

Макроскопически фокальная нодулярная гиперплазия имеет вид солитарного плотного, чётко отграниченного, не имеющего капсулы узла серовато-коричневого или жёлто-коричневого цвета диаметром от 1,0 до 25 см. Узловая гиперплазия, как и гепатоцеллюлярная аденома, может быть одиночной или множественной (многоузловое поражение наблюдается у 10-20% больных). В крупных очагах на разрезе выявляется так называемый центральный рубец звёздчатой формы, от которого фиброзная ткань распространяется к периферии, разделяя узел на меньшие узелки (дольки). Звёздчатый рубец может локализоваться как в центре образования, так и эксцентрично.

Микроскопически имеются признаки дезорганизации долек печени. Звёздчатый рубец образован фиброзной тканью, включающей пролиферированные жёлчные протоки, воспалительные клеточные инфильтраты, венозные и артериальные сосуды с утолщёнными стенками. Микроскопические признаки могут напоминать цирроз с регенераторными узлами.

Диагностика

При УЗИ узловая гипертрофия печени визуализируется в виде солитарных образований с однородной, изо- или незначительно гипоэхогенной структурой округлой формы с ровным контуром. В ряде случаев выявляется «центральный рубец». Типичен гиперваскулярный характер опухоли, что заставляет проводить дифференциальный диагноз со злокачественными опухолями. Основной дифференциально- диагностический критерий по данным цветового дуплексного сканирования – наличие спектра печёночных вен в структуре фокальной нодулярной гиперплазии (рис. 59-4).

Рис. 59-4. Фокальная нодулярная гиперплазия печени (УЗИ): а – в В-режиме; б – в режиме цветового дуплексного сканирования; TUMOR – опухоль.



По данным КТ при контрастном усилении узел в большинстве случаев быстро, интенсивно и по всей площади (за исключением зон соединительнотканного рубца) накапливает контрастное вещество с пиком насыщения в артериальную фазу (рис. 59-5) и снижением интенсивности накопления контрастного вещества в венозную и отсроченную фазы.

Рис. 59-5. Компьютерная томограмма (артериальная фаза контрастирования): фокальная нодулярная гиперплазия правой доли печени.

При ангиографическом исследовании также отмечается быстрое накопление опухолью контрастного вещества в артериальную фазу, опухоль имеет чёткие контуры.

При установленном диагнозе локальной гипертрофии и бессимптомном течении возможен отказ от операции, так как данное новообразование является доброкачественным и не подвергается злокачественной трансформации. При невозможности дифференцировать данную опухоль от злокачественного поражения, а также при больших размерах образования и наличии клинической симптоматики больные с фокальной нодулярной гиперплазией подлежат радикальному хирургическому лечению. При малых и средних размерах опухоли показано выполнение экономных резекций, при больших и гигантских необходимы обширные анатомические резекции.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

Нодулярная гиперплазия печени («нодулюс» с латинского языка переводится как «узел», «гиперплазия» – разрастание») – довольно частое заболевание печени, при котором вокруг ее сосудистой сетки начинают в виде узлов разрастаться нормальные гепатоциты (клетки печени).

Гиперплазия печени – это доброкачественная опухоль, поэтому лечения чаще всего не требуется. Обычно в наличии один ограниченный субкапсулярный узел, состоящий из печёночной ткани. Но иногда таких узлов в наличии несколько.

Размер опухоли бывает до 5 см, и обнаруживают её во время операций в брюшной полости либо на обследованиях. Если же опухоль резко увеличивается в размерах, то требуется хирургическое вмешательство, особенно в тех случаях, когда рост опухоли сопровождается болью и лихорадкой.

Несмотря на то, что фокальная нодулярная гиперплазия печени это доброкачественное образование, всё же периодически стоит наблюдаться у специалиста.

Нодулярная гиперплазия печени (очаговый цирроз, паренхиматозная гамартома) является второй по частоте доброкачественной опухолью печени после гемангиомы. Согласно данным аутопсий, распространенность нодулярной гиперплазии составляет около 2%.

Диагностироваться данная патология может в любом возрасте, но в 95% случаев выявляется у женщин 30-40 лет. Чаще всего это одиночное образование, не имеющее капсулы и не превышающее в диаметре 5 см; крайне редко встречается множественное поражение.

Классификация

В гастроэнтерологии выделяют два типа нодулярной гиперплазии печени:

• классический (диагностируется в 80% случаев);
• неклассический.

Классический тип характеризуется наличием трех признаков:

• аномальной структуры дольки;
• извилистых толстостенных сосудов;
• гиперплазии желчных протоков.

В 60% наблюдений обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра.

При неклассическом типе всегда есть гиперплазия протоков, а один из оставшихся признаков (измененные сосуды или аномальная узловая архитектура) может отсутствовать.

Неклассический тип подразделяют на три подтипа:

• аденоматозный гиперпластический;
• телеангиэктатический;
• нодулярную гиперплазию печени с клеточной атипией.

Причины нодулярной гиперплазии печени

Этиология нодулярной гиперплазии печени окончательно не изучена. Предполагают, что гиперплазия печеночной паренхимы связана с наличием сосудистых мальформаций, нарушающих локальный кровоток, применением глюкокортикостероидов, высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов, эндогенной гиперэстрогенией.

Довольно часто нодулярная гиперплазия печени сочетается с гемангиомами; зарегистрированы случаи ее развития на фоне кавернозной трансформации или врожденного отсутствия воротной вены, воспалительных заболеваний печени, тромбоза печеночных вен, артериовенозного внутриорганного шунтирования, наследственных геморрагических телеангиэктазий и цереброваскулярных заболеваний.

Нодулярная гиперплазия печени макроскопически представляет собой плотный узел серо-коричневого цвета, четко отграниченный от окружающих тканей. Его размеры могут быть различными: от 1 до 25 сантиметров в диаметре.

На разрезе определяется центральный рубец – фиброзная ткань, которая распространяется к периферии и разделяет образование на дольки. Микроскопическими признаками нодулярной гиперплазии печени являются дезорганизация печеночных долек: имеют место воспалительные клеточные инфильтраты, пролиферированные протоки, утолщенные сосуды и фиброзная ткань.

Симптомы нодулярной гиперплазии печени

В большинстве случаев данная патология протекает бессимптомно и выявляется при проведении обследования по поводу других заболеваний. Клинические признаки имеют место менее чем у половины пациентов, при этом они неспецифичны.

Наиболее частый симптом – боль в животе, локализованная в правом подреберье. Чаще боль постоянная, ноющего характера, возможно чувство тяжести. Болевой синдром при нодулярной гиперплазии является следствием растяжения капсулы печени или сдавления соседних органов.

При нодулярной гиперплазии печени пациента также могут беспокоить диспепсические явления: тошнота, снижение аппетита. В случае больших размеров образования возможна его пальпация через переднюю брюшную стенку.

Не установлена связь между размером опухоли и наличием симптомов, поскольку более важна локализация образования относительно окружающих органов. Крайне редко развиваются такие осложнения нодулярной гиперплазии печени, как механическая желтуха, кровотечение из опухоли и малигнизация.

Диагностика нодулярной гиперплазии печени

Для постановки диагноза необходимо придерживаться следующих методов:

• Консультация гастроэнтеролога обычно выявляет неспецифические признаки заболевания: диспепсические явления, болевой синдром малой интенсивности.
• При объективном обследовании пациента опухоль большого размера может быть обнаружена пальпаторно, в случае нарушения оттока желчи определяется желтушность кожи и склер.
• Лабораторные методы исследования не выявляют никаких специфических для нодулярной гиперплазии печени признаков. Редко обнаруживается некоторое повышение уровня аланинаминотрансферазы, билирубина.
• С целью дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями печени обязательно проводится определение онкомаркеров: альфа-фетопротеина, СА 19-9, СЕА.
• Диагностика нодулярной гиперплазии печени основана на инструментальных методиках. Характерным признаком данной патологии является «звездчатый шрам» в центре образования, но он выявляется не у всех пациентов, кроме того, может быть обнаружен при фиброламеллярной карциноме, внутрипеченочной холангиокарциноме и других заболеваниях. Это диагностическое ограничение относится ко всем методикам визуализации: УЗИ печени, КТ и МРТ печени. При проведении УЗИ органов брюшной полости единственным признаком нодулярной гиперплазии печени может быть смещение сосудов, иногда определяется гипоэхогенный ободок опухоли (сдавленные образованием сосуды и паренхима). Более информативно исследование в режиме допплеровского сканирования, при котором визуализируется гипертрофированная центральная артерия.
• При проведении компьютерной томографии выявляется хорошо отграниченное образование, накопление контрастного вещества в области гиперплазии. МРТ дает аналогичные результаты: гиперинтенсивность контрастирования в артериальную фазу и гипоинтенсивность – в венозную. Неинвазивные методики обладают специфичностью только при классическом типе нодулярной гиперплазии печени. Высокой информативностью при проведении дифференциальной диагностики с другими гиперваскулярными образованиями обладает сцинтиграфия печени. В затруднительных случаях может быть выполнена ангиография, но данный метод также неспецифичен.
• При невозможности установить диагноз в ходе неинвазивных исследований проводится биопсия, при этом большими критериями диагностики является наличие толстостенных сосудов, фиброзной прослойки, пролиферирующих протоков, узловой вид опухоли; малыми критериями – перисинусоидальный фиброз и синусоидальная дилатация. Диагноз достоверен при наличии трех больших критериев, вероятный – при определении двух больших и 1-2 малых.

Дифференциальная диагностика нодулярной гиперплазии проводится с другими доброкачественными и злокачественными образованиями печени, крупноузловым циррозом, а также с регенеративной гиперплазией при системных заболеваниях соединительной ткани.

Лечение нодулярной гиперплазии печени

В большинстве случаев лечение нодулярной гиперплазии печени не требуется. Если опухоль не достигла больших размеров, не сдавливает соседние органы, не имеет тенденции к увеличению, основной целью является устранение этиологического фактора (если он известен).

Отмены гормонального контрацептива, снижения дозировки системных глюкокортикостероидов может быть достаточно для уменьшения размеров образования и его полной регрессии. Однако пациент должен регулярно проходить обследование с целью контроля размеров опухоли и своевременного выявления показаний к хирургическому лечению.

Если нодулярная гиперплазия печени крупная, нарушает отток желчи, препятствует кровообращению или сдавливает соседние органы, проводится энуклеация опухоли или сегментарная резекция печени.

Оперативное лечение также требуется в случаях, когда диагноз окончательно не установлен, и опухоль имеет тенденцию к увеличению (в такой ситуации удаление образования проводится даже при нормальных результатах биопсии).

Прогноз

Прогноз при нодулярной гиперплазии печени благоприятный. Заболевание в течение длительного времени может никак не беспокоить пациента, а осложнения развиваются крайне редко. Специфической профилактики не существует.

Необходимо обоснованное назначение гормональных препаратов, а при установленном диагнозе обязательно регулярное проведение УЗИ печени для контроля над течением заболевания.

Профилактика

Несмотря на то, что фнг печени это доброкачественное образование, всё же периодически стоит наблюдаться у специалиста.