Нпвп при лечении болевого синдрома

ММА имени И.М. Сеченова

В терапии болевых синдромов основополагающим является:

1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей;

2. Воздействие на восприятие болевого стимула (обезболивание).

В лечении неврологических болевых синдромов приоритетным чаще становится купирование собственно боли. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз.

Для лучшего понимания возможностей рационального обезболивания рассмотрим механизмы формирования боли. Чувство боли является результирующей реципрокных отношений между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Основная задача ноцицептивной системы – проведение и поуровневый анализ болевой информации. Любые повреждающие (болевые) раздражения воспринимаются специальными рецепторами – ноцицепторами (от латинского слова noceo – повреждаю). Различают три типа ноцицепторов: мономодальные Аd (воспринимают только механическое и термическое раздражение), полимодальные С (воспринимают различные стимулы) и «спящие» (активируются во время воспаления). Вся ноцицептивная импульсация, вне зависимости от своего источника, поступает по С– и Аd–волокнам задних корешков в нейроны задних рогов спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по следующим путям:

1) по восходящим афферентным трактам к вышележащим отделам (ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и коре головного мозга);

2) через вставочные нейроны на нейроны переднего рога с активацией a- и g–мотонейронов, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс);

3) через вставочные нейроны на нейроны бокового рога с активацией адренергической (симпатической) иннервации.

Таким образом, на любую болевую импульсацию организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. На уровне таламуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных, вегетативных, эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется сенсорной корой головного мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и окончательной оценке боли с соответствующими поведенческими реакциями.

Основной функцией антиноцицептивной системы является осуществление нисходящего ингибиторного церебрального контроля над проведением болевой импульсации. Различают несколько структур антиноцицептивной системы, располагающихся и взаимодействующих на разных уровнях нервной системы, важнейшей из которых является эндогенная опиатная система. Одним из конечных результатов действия антиноцицептивной системы является торможение передачи болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны.

В нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Повторяющиеся патогенные воздействия могут привести к повышенной реактивности (сенситивности) ноцицептивной системы и даже к ее патофизиологическим изменениям. При пролонгированной активированности ноцицепторов и их афферентов говорят о периферической сенситивности – в отличие от центральной сенситизации, которая имеет место на уровне заднего рога.

На основании патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивная боль возникает тогда, когда раздражитель действует на периферические болевые рецепторы, например суставная боль, мышечно–скелетная боль, локализованная в области спины. Боль, возникающую в результате повреждения или функционального изменения структур собственно нервной системы (периферический нерв, корешок, задний рог и проводники спинного мозга, ствол мозга, таламус и кора), относят к невропатической. Лечение невропатической боли – крайне сложная задача, часто безуспешная. К счастью, невропатическая боль – существенно более редкий феномен, чем ноцицептивная боль. Самые различные причины могут вызывать невропатическую боль, среди которых наиболее частыми являются диабетическая полинейропатия, постгерпетические боли, злокачественные новообразования, комплексный региональный болевой синдром, ВИЧ–ассоциированные боли, невралгия тройничного нерва, «туннельные» синдромы.

Прогностически более благоприятная ноцицептивная боль представляет серьезную медицинскую проблему в силу своей распространенности и определенной склонности к хронизации. В практике врача–невролога чаще всего ноцицептивные болевые синдромы встречаются в рамках дорсалгии. Свыше 85% всех дорсалгий представлены рефлекторными мышечно–тоническими болевыми синдромами. Рассмотрим подробнее участие сенсомоторного рефлекса в формировании болевой реакции. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. В то же время в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия с последующим выбросом медиаторов воспаления (простагландины и другие). В свою очередь, медиаторы воспаления повышают чувствительность ноцицепторов, как было рассмотрено выше, включают «спящие» рецепторы в такое состояние, что они легко возбуждаются при различном воздействии. Таким образом, сама спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации, которая поступает в нейроны задних рогов того же сегмента спинного мозга. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует усилению спазма мышцы. Возникает порочный круг по механизму самовоспроизведения: боль ® мышечный спазм ® усиленная боль ® болезненный мышечный спазм. Усиленный поток афферентной импульсации приводит к формированию ноцицептивной, а в дальнейшем невропатической боли с включением центральной сенситизации. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Таким образом, к рефлеторному мышечно–тоническому синдрому присоединяется миофасциальная дисфункция, осложняя его течение. Однако наряду с развитием вторичного миофасциального синдрома мышца может страдать первично, являясь единственным источником боли. Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов.

Для миофасциального паттерна боли характерна региональная боль, достаточно удаленная («отраженная») от спазмированной мышцы. Собственно спазмированная мышца, резко болезненная при пальпации, содержит в себе зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения, где локализуются триггерные точки. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении – в отраженной зоне. Боли, связанные с миофасциальными синдромами, часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями («отраженная» боль), так и с малой информированностью врачей о миофасциальных болях.

Длительно существующая ноцицептивная боль и, следовательно, продолжающийся выброс медиаторов воспаления могут привести к формированию вторичной гипералгезии мышечной ткани, включению невропатических механизмов боли, способствующих хронизации боли. Кроме того, в начале заболевания боль может иметь ноцицептивную природу, но ее персистирование нередко наблюдается в отсутствие очевидных ноцицептивных стимулов или дисфункции собственно ноцицептивной системы и может быть связана с аффективными расстройствами (тревога, депрессия). Поэтому приоритетной задачей клинициста становится как можно более раннее купирование болевого синдрома.

С позиций доказательной медицины «золотым стандартом лечения» патологических состояний, проявляющихся острой (ноцицептивной) болью или острой болью с последующей хронизацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Механизм действия НПВП

Одним из крупнейших достижений медицины конца ХХ века стала расшифровка механизмов действия НПВП. Фундаментальный механизм действия НПВП связан с ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов (ПГ). Накопление ПГ коррелирует с развитием интенсивности гипералгезии. Однако ПГ не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам (повышение порога болевой чувствительности). В основном ПГ активируют подтип С–ноцицепторов (слабомиелинизированные С–волокна) – «спящие» ноцицепторы, активизирующиеся только во время воспаления. Под влиянием ПГ происходит «разбуживание» «спящих» ноцицепторов, запускается болевая реакция. Некоторые НПВП подавляют синтез ПГ очень сильно, другие – слабо. При этом прямой связи между степенью подавления синтеза ПГ, с одной стороны, и анальгетической активностью, с другой, не выявлено.

В начале 90–х годов ХХ века было обнаружено существование двух изоформ ЦОГ (ЦОГ–1 и ЦОГ–2), играющих различную роль в норме и при патологии. Изофермент ЦОГ–1 вырабатывается в организме в непрерывном режиме (конституционная форма) и отвечает за физиологические реакции (текучесть крови, тонус сосудов, состояние слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, реабсорбция мочи, развитие плода). Напротив, ЦОГ–2 синтезируется только при воздействии патогенных факторов, приводящих к воспалительной реакции (индуцибельная форма). Согласно современным исследованиям механизма действия НПВП ингибиция ЦОГ–2 рассматривается, как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности, а ЦОГ–1 – развития побочных эффектов.

В то же время для ЦНС, коркового вещества почек и репродуктивных органов ЦОГ–2 является естественным (конститутивным) ферментом, экспрессируемым в непрерывном режиме. Физиологическая роль ЦОГ–2 в ЦНС до конца не ясна. Наиболее доказанным является участие ЦОГ–2 в индукции апоптоза нейронов. Предполагается, что ЦОГ–2 нервной системы также принимает участие в проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ–2 в спинном мозге после развития периферического воспаления. Супраспинальная антиноцицептивная модуляция НПВП связана с влиянием на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза ПГ в таламусе). НПВП нарушают только проведение болевых стимулов в афферентных путях, не влияя на психический компонент боли и ее оценку.

Торможение ЦОГ–2 является доказанным, но, по–видимому, не единственным анальгетическим механизмом НПВП. Возможно, некоторые НПВП влияют на синтез и активность других нейроактивных веществ, играющих определенную роль в восприятии болевого раздражения ЦНС, в том числе эндогенных регулирующих пептидов типа эндорфинов. Таким образом, рассматривают два обезболивающих механизма НПВП:

1. ЦОГ–зависимый, в основном действующий на периферическом (ноцицептивном) уровне и частично на центральном уровне ноцицептивной системы;

2. ЦОГ–независимый, в основном действующий на антиноцицептивную систему (блокада NMDA–рецепторов, изменение конформации G–белка, повышение содержания серотонина, угнетение синтеза нейрокининов, глютамата).

Предполагается, что именно ЦОГ–независимым механизмом объясняется разница в силе анальгетического эффекта различных НПВП.

Учитывая механизмы обезболивания НПВП, понятно, что этот класс препаратов в первую очередь «работает» в отношении ноцицептивной боли.

Сравнительная характеристика анальгетического эффекта различных представителей НПВП

Несмотря на многолетний опыт применения НПВП, при индивидуальном подборе препарата врач испытывает определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных препаратов, так и с существенным колебанием эффективности одного и того же лекарственного средства у отдельных больных со схожей формой заболевания. Тем не менее одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является индивидуальная интенсивность болевых ощущений и прогнозируемая длительность применения НПВП. Сравнительные исследования эффективности НПВП весьма многочисленны. Однако в связи с дозозависимостью эффектов НПВП, применением их на различных клинических моделях, отсутствием единого стандарта оценки эффективности задача ранжирования НПВП по выраженности анальгетического эффекта крайне сложна. В целом для большинства препаратов этого класса прослеживается тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при назначении высоких доз и анальгетического – при приеме низких.

Внедренные в клиническую практику в последние годы селективные ингибиторы ЦОГ–2 демонстрируют высокую безопасность. При общей положительной оценке эффективности селективных НПВП большинство исследователей не могут ответить на вопрос – лучше ли они традиционных НПВП? По данным некоторых клинических и экспериментальных исследований, эти препараты менее эффективны, чем обычные НПВП, по данным других – их эффективность сопоставима. Все более обоснованным представляется предположение, что препараты со «сбалансированной» ингибирующей активностью в отношении ЦОГ–1 и ЦОГ–2 могут иметь преимущество перед специфическими ингибиторами ЦОГ–2, поскольку появляются все более убедительные данные, что в развитии воспаления и боли участвует не только ЦОГ–2, но и ЦОГ–1.

При дегенеративных изменениях позвоночного столба и его суставного аппарата важным становится вопрос о влиянии НПВП на процессы биосинтеза хрящевой ткани. По обобщенным данным в исследованиях in vitro было показано, что индометацин и салицилат натрия подавляют синтез компонентов матрикса хряща, а мелоксикам и нимесулид его увеличивают и предотвращают апоптоз хондроцитов. Нейтральное действие демонстрируют диклофенак, пироксикам, ибупрофен.

Не только мощность анальгетического эффекта имеет значение в выборе того или иного НПВП, но и скорость наступления эффекта. Самой быстрой таблеткой от боли на сегодняшний день является диклофенак калия (Раптен рапид). Очень схожий по химическому составу с диклофенаком натрия, он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Этот препарат вошел в клиническую практику с 1983 года. Введение в молекулу иона калия способствует его более быстрой адсорбции из ЖКТ, уже через 10 минут препарат присутствует в крови. Сильный обезболивающий эффект наблюдается через 20–40 минут и длится около 6 часов. Обезболивающий эффект Раптена рапида достигается как за счет ЦОГ–зависимых механизмов, так и за счет повышения уровня В–эндорфина. Диклофенак калия обладает следующими свойствами, определяющими его высокую эффективность и низкую токсичность:

1. Быстрое всасывание из ЖКТ (пиковая концентрация достигается через 40 минут).

2. Короткий период полувыведения (около 4 часов).

3. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции.

4. Легкое проникновение и накопляемость в зоне воспаления.

5. «Сбалансированная» ингибиция ЦОГ–1 и ЦОГ–2.

Препарат Раптен рапид нашел широкое применение в лечении дорсалгии, мигрени (особенно важна скорость развития эффекта), различных артропатий, фибромиалгии (особенно эффективен в отношении феномена «утренней» скованности).

Источник

Множество нестероидных противовоспалительных средств действуют в течение 3-4 часов. Для некоторых пациентов неприемлемо принимать таблетки или порошки 4-5 раз в день. В таком случае врачи Юсуповской больницы назначают НПВС для длительного применения. Они выводятся из организма через 12-24 часа. Пациент может принимать НПВС пролонгированного действия 1-2 раза в сутки. Это обеспечивает более точную дозировку препарата, уменьшает риск развития побочных эффектов и осложнений.

Неврологи, ревматологи, онкологи Юсуповской больницы индивидуально выбирают схему лечения, которая в полной мере адекватна состоянию конкретного больного и терапевтическим возможностям НПВС. Препараты назначают после комплексного обследования пациента с помощью новейших аппаратов ведущих фирм мира.

Требования, предъявляемые к НПВС нового поколения

К первой группе НПВС с выраженной противовоспалительной активностью относятся:

салицилаты (ацетилсалициловая кислота, дифлунизал, лизилмоноацетилсалицил);
производные фенилуксусной кислоты (диклофенак);
пиразолидины (фенилбутазон, оксифенбутазон);
производные индолуксусной кислоты (индометацин, сулиндак);
производные пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен);
оксикамы (пироксикам, мелоксикам, теноксикам);
алканоны (Набуметон);
сульфонанилиды (нимесулид).

Вторую группу НПВС составляют комбинированные препараты. К ним относится артротек. В состав препарата входит 50 мг диклофенака и 50 мг мизопростола. Третья группа НПВС обладает слабо выраженной противовоспалительной активностью. Она состоит из следующих препаратов:

производных антраниловой кислоты (мефенамовая кислота, этофенамат);
пиразолонов (метамизол, пропифеназон, аминофеназон);
производных парааминофенола (парацетамол, фенацетин);
производных гетероарилуксусной кислоты (кеторолак).

Механизм действия НПВС всех трёх групп сходен. Он заключается в торможении выработки циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Каждый препарат обладает определёнными особенностями. НПВС выпускают в ампулах, таблетках, порошках, свечах.

Эффекты препаратов

Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам НПВС, которые отвечают современным требованиям:

обеспечивают противовоспалительное действие с преимущественным угнетением выработки ЦОГ-2;
обладают обезболивающим эффектом;
оказывают хондропротекторное действие или не оказывают влияние на обмен веществ в суставном хряще, улучшают состав синовиальной жидкости;
нормализируют обмен кальция в костной ткани;
оказывают миотропное спазмолитическое действие;
обладают иммуномодулирующими свойствами;
оказывают минимальное побочное действие.

Врачи широко применяют НПВС пролонгированного действия. Длительное и постепенное высвобождение активного ингредиента препарата обеспечивает сохранение стабильной активной концентрации в течение длительного времени. Сокращение числа суточных доз упрощает приём НПВС и уменьшает вероятность отклонения от предписанной схемы лечения, способствует поддержанию в плазме крови оптимальной терапевтической концентрации препарата. При передозировке НПВС длительного действия не возникает тяжёлых последствий. Сокращение числа доз имеет для пациентов важное психологическое значение, так как многие больные считают неприемлемым прием таблеток или порошков через каждые 2–3 часа.

Противовоспалительные препараты

НПВС со слабо выраженной противовоспалительной активностью врачи назначают при ревматологических заболеваниях у взрослых и детей. Многие препараты используют также как анальгетики и жаропонижающие средства. К ним относится ацетилсалициловая кислота (аспирин). Малые дозы препарата тормозят объединение тромбоцитов в одну систему, средние дозы оказывают обезболивающее и жаропонижающее действие, а большие дозы обладают противовоспалительным эффектом. Выпускается в таблетках по 100, 250, 300 и 500 мг, в виде «шипучих таблеток» АСПРО-500. Входит в состав комбинированных препаратов Алка-Зельтцер, аспро-С форте, аспирин С, цитрамон П.

Лизинмоноацетилсалицилат является производным аспирина для парентерального введения. Превосходит его по быстроте и силе обезболивающего действия. Применяется для купирования острого болевого синдрома при ревматических болях, радикулите, послеоперационных и посттравматических болях, коликах. Используется при высокой температуре и тромбофлебите. Выпускается во флаконах по 1г с растворителем.

Дифлунизал (Долобид) относится к группе неацетилированных салицилатов. Обладает мощным противовоспалительным и анальгезирующим эффектами, но не оказывает жаропонижающего действия. Показаниями к применению препарата является остеоартроз, ревматоидный артрит, болевой синдром (включая дисменорею). Выпускается в таблетках по 500 мг.

Клофезон (Перклюзон) – соединение фенилбутазона и клофексамида. Клофексамид обладает преимущественно обезболивающим и меньшим противовоспалительным действием, дополняя эффект фенилбутазона. Препарат используют в капсулах по 200 мг, свечах по 400 мг и в виде мази.

Индометацин относится к наиболее мощным НПВС. Препарат эффективен при остром приступе подагры и анкилозирующем спондилите. Широко используется при активном ревматизме и ревматоидном артрите. Пациенты принимают индометацин для снятия боли при остеоартрозах тазобедренного и коленного суставов, но он ускоряет деструкцию суставного хряща. За счёт мощного противовоспалительного эффекта может маскировать проявления инфекционных заболеваний. Препарат выпускают в виде таблеток с кишечнорастворимым покрытием по 25 мг, таблеток «ретард» по 75 мг, свечей по 100 мг, 5% и 10% мази.

Наиболее широко используемым противовоспалительным препаратом НПВС является диклофенак. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Диклофенак сочетает высокую противовоспалительную активность с хорошей переносимостью при длительном приёме. Препарат обладает сильным и быстрым обезболивающим действием. При выраженном болевом синдроме (почечной или печёночной колике, послеоперационных болях, болях при травме) вводится внутримышечно. Применяются следующие формы выпуска диклофенака:

таблетки с кишечнорастворимым покрытием по 25 мг;
таблетки «ретард» по 100 мг;
ампулы по 3 мл (25 мг/мл);
свечи по 25 и 50 мг;
гель 1%.

Мелоксикам (Мовалис) относится к НПВС нового поколения – селективным ингибиторам ЦОГ-2. Он избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в формировании воспаления. По силе противовоспалительной активности мелоксикам не уступает напроксену, пироксикаму и диклофенаку, но реже вызывает нежелательные реакции со стороны почек и желудочно-кишечного тракта. Применяется при остеоартрозе и ревматоидном артрите. Выпускается в таблетках по 500 и 750 мг.

Обезболивающие препараты

Наиболее выраженный обезболивающий эффект оказывают НПВС со слабым противовоспалительным действием. В качестве обезболивающего препарата широко используют мефенамовую кислоту. Она медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Часто вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Препарат выпускается в таблетках по 500 мг и в виде сиропа.

Метамизол (анальгин, баралгин М, новалгин, торалгин) обладает выраженным анальгезирующим эффектом, который обусловлен, преимущественно, центральными механизмами (нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге). В отличие от других НПВС оказывает спазмолитическое действие. Для оказания быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно или внутривенно. Выпускается в таблетках по 100 и 500 мг, ампулах по 1 мл 25% раствора, 1 и 2 мл 50% раствора, каплях, свечах, сиропе.

Парацетамол преимущественно подавляет синтез простагландинов в центральной нервной системе. Он оказывает центральное анальгезирующее действие. Хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. Известны следующие формы выпуска парацетамола:

таблетки по 200 и 500 мг;
сироп 120 мг в 5 мл и 200 мг в 5 мл;
свечи ректальные по 125, 250, 500 и 1000 мг;
«Шипучие» таблетки по 330 и 500 мг.

Входит в состав комбинированных препаратов солпадеин, саридон, томапирин.

Кеторолак – НПВС, которое обладает мощным анальгезирующим эффектом. Используется для купирования болевого синдрома различной локализации: почечной и печёночной колики, болей при неврологических заболеваниях, травмах, у онкологических больных (при метастазах в костях), в послеродовом и послеоперационном периоде. Препарат применяют перед операциями в сочетании с морфином или фентанилом, что позволяет снижать дозы опиоидных анальгетиков на 25-50%. Используется при ортопедических лечебных процедурах и для обезболивания в оперативной стоматологии. Курс применения кеторолака не должен превышать 7 дней. Лицам старше 65 лет препарат назначают с осторожностью. Выпускается в таблетках по 10 мг и ампулах по 1 мл.

Чтобы подобрать наиболее эффективное НПВС, запишитесь на приём к врачу по телефону Юсуповской больницы.

Влияние НПВС на кровь и пищеварительную систему

НПВС для длительного приёма обладают выраженным системным действием. Нестероидные противовоспалительные средства воздействуют на систему свёртывания крови, что проявляется возрастанием риска развития тромбоэмболии, инсульта или инфаркта при неправильном приёме препаратов. Негативное влияние НПВС на кровь оказывают ингибиторы ЦОГ-2. Гемолитическая, гипохромная микроцитарная, гипопластическая и апластическая анемия, малокровие при длительных скрытых кровотечениях наблюдается у пациентов, которые принимают пиразолоны, индометацин, ацетилсалициловую кислоту.

Все НПВС оказывают антиагрегантное действие и торможения выработки протромбина в печени. Препараты повышают риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта (при применении ацетилсалициловой кислоты пациент может терять ежедневно до 3-8 мл крови). Геморрагический синдром чаще всего наблюдается при использовании ацетилсалициловой кислоты. Риск кровотечений повышается при совместном применении НПВС и антитромботических средств. Подавление ЦОГ нестероидными противовоспалительными средствами приводит к усилению утилизации арахидоновой кислоты, повышенному образованию веществ, которые сужают сосуды и ограничивают выход жидкости из кровеносного русла в ткани.

Нестероидные противовоспалительные средства негативно воздействуют на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Приём препаратов резко повышает вероятность развития эрозий и язв желудка. Раздражающее действие на пищеварительную систему объясняется снижением защитного действия простагландинов на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, что ведёт к снижению синтеза гликопротеидов, бикарбонатов и защитной слизи, повышению проницаемости клеточной мембраны, увеличению кислотности желудочного сока. Врачи Юсуповской больницы пациентам с высоким риском развития осложнений со стороны системы пищеварения назначают НПВС нового поколения – селективные ингибиторы ЦОГ-2 нимесулид и целекоксиб. У этих препаратов негативное влияние на желудочно-кишечный тракт снижено.

Другие осложнения

Нестероидные препараты уменьшают скорость почечного кровотока, способствуют задержке натрия и воды в организме, что вызывает повышение артериального давления, развитие почечной недостаточности и острой сердечной недостаточности. Нарушения функции почек обусловлены торможением синтеза простагландинов, что ведёт к сужению сосудов и снижению почечного кровотока, вызывает ишемические изменения в почках, снижение клубочковой фильтрации. Затем нарушается водно-электролитный обмен (происходит задержка натрия, воды, увеличивается содержание калия в крови, уровень креатинина в сыворотке), повышается артериальное давление.

Наиболее опасными для почек являются НПВС индометацин и бутадион. НПВС могут оказывать прямое токсическое действие на почки. Вероятность развития интерстициального нефрита при приёме анальгина в течение 3-6 месяцев увеличивается в несколько раз. Комбинированные препараты с фенацетином, аспирином и кофеином могут вызвать тяжёлое поражение почек и почечную недостаточность. Острый канальцевый некроз иногда развивается при длительном приёме ибупрофена, напроксена. У пациентов, принимающих бутадион, также может развиться острый интерстициальный нефрит и произойти кристаллизация мочевой кислоты в почечных канальцах. Другие НПВС также могут вызывать снижение функции почек.

При приёме НПВС длительного применения возможны реакции гиперчувствительности и аллергические проявления. У 12-15% пациентов после приёма препаратов появляются следующие нежелательные эффекты:

сыпь на коже;
крапивница;
кожный зуд;
фотосенсибилизация;
отёк Квинке;
ринит;
конъюнктивит.

Наиболее тяжёлыми реакциями являются бронхиальная астма, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, анафилактический шок. Реакции типа крапивницы, аспириновой астмы, ангионевротического отёка и анафилаксии могут быть реакциями повышенной чувствительности и возникают у пациентов, не склонных к аллергии. По этой причине врачи Юсуповской больницы с осторожностью назначают аспирин и другие НПВС больным бронхиальной астмой. Проявлением индивидуальной реакции повышенной чувствительности является выпадение волос при приёме ибупрофена. Осложнением острого аллергического нефрита при приёме НПВС является острая почечная недостаточность.

Со стороны центральной нервной системы у пациентов, применяющих НПВС, отмечаются следующие побочные эффекты:

головная боль;
головокружения;
сонливость;
обмороки;
чувство утомления;
депрессивные состояния;
галлюцинации;
спутанность сознания;
судороги.

Это побочное действие наиболее характерно для индометацина. Аспирин и бутадион вызывают мутацию генов и вызывают врождённые аномалии развития плода. Врачи Юсуповской больницы при назначении НПВС беременным учитывают риск мутагенного и тератогенного действия препаратов. Индометацин может тормозить родовую деятельность. Амидопирин обладает канцерогенным эффектом, вызывает образование злокачественных опухолей.

При длительном применении НПВС возможны осложнения со стороны органа зрения:

помутнение роговицы;
изменения зрачка и полей зрения;
токсическая амблиопия, неврит зрительного нерва (при приёме ибупрофена);
ретинопатия и кератопатия (развиваются из-за отложения индометацина в сетчатке и роговице глаза).

Реполяризация миокарда может развиться после длительного приёма бутадиона. Поражения печени происходят по иммуноаллергическому и токсическому механизму. У пациентов может повышаться уровень трансаминаз в сыворотке крови без симптомов заболевания или развиваться холангиолитический и паренхиматозный гепатиты. При длительном приёме НПВС в Юсуповской больнице пациентам каждые 2-3 месяца определяют уровень трансаминаз. При использовании в течение длительного времени индометацина, пиразолонов, ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты возрастает риск преходящего нарушения слуха.

НПВС способны снижать способность женщин к деторождению и оказывать негативное влияние на плод. Они тормозят синтез простагландинов Е2 и F2, которые стимулируют мышечный слой матки. Нестероидные противовоспалительные средства врачи Юсуповской больницы не назначают женщинам на этапе планирования беременности.

Пролонгированные НПВС

Парацетамол – НПВС длительного действия. Препарат обладает обезболивающим и жаропонижающим эффектом, повышает порог болевой чувствительности, оказывает незначительное противовоспалительное действие. Концентрация парацетамола в крови сохраняется в течение 12 часов после приёма препарата. Парацетамол разлагается в печени, выводится из организма с мочой. Одна таблетка рапидол ретарда содержит 500 мг парацетамола.

Препарат применяют при наличии следующих показаний:

головная и зубная боль;
мигрень;
инфекционно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела;
боль в мышцах и суставах, невралгии травматического или ревматического характера;
альгодисменорея.

Врачи Юсуповской больницы не назначают парацетамол пациентам с повышенной чувствительностью к ингредиентам препарата, почечной и печёночной недостаточностью, фенилкетонурией, заболеваниями крови, генетическим дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также детям до 7 лет. При назначении рапид ретарда беременным и кормящим грудью женщинам оценивают соотношение ожидаемой пользы от применения препарата матерью и степенью возможного риска для плода или новорождённого.

Дети от 7 до 12 лет могут принимать по 1-2 таблетки препарата с интервалом в 12 часов, не больше четырёх таблеток в сутки. Суточная доза не должна превышать 2000 мг. Детям старше 12 лет и взрослым пациентам назначают по 1-4 таблетки рапид ретард через каждые 12 часов, но не больше восьми таблеток, или 4000 мг, в сутки.

Диклофенак ретард является НПВС для длительного применения. 1 таблетка препарата содержит 75 или 150 мг диклофенака натрия и вспомогательные компоненты. Диклофенак оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Ингибирует фермент ЦОГ в каскаде обмена арахидоновой кислоты и нарушает биологический синтез простагландинов.

Диклофенак ретард врачи Юсуповской больницы назначают для лечения следующих заболеваний:

хронического полиартрита;
анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева);
артрозов;
спондилоартрозов;
невритов и невралгий (шейного синдрома, люмбаго, ишиаса);
острых приступов подагры;
ревматических поражений мягких тканей;
болезненных отёков, воспаления после травм или оперативных вмешательств;
неревматических воспалительных болевых синдромов.

Взрослым пациентам назначают по 100 мг диклофенака ретард 1 раз в сутки. При дисменорее и приступах мигрени дозу препарата увеличивают до 200 мг в сутки. Если возникает необходимость у пациента, принимающего 100 мг диклофенака ретар, увеличить суточную дозу до 150 мг в сутки, дополнительно назначают одну обычную таблетку (50 мг). Максимальная суточная доза парацетамола 150 мг.

Основным действующим веществом НПВС Бруфен ретард является ибупрофен. Выпускается в таблетках, покрытых плёночной оболочкой. Одна таблетка содержит 800 мг ибупрофена.

Бруфен ретард врачи Юсуповской больницы назначают пациентам, страдающим следующими заболеваниями:

ревматоидным артритом;
анкилозирующим спондилитом;
внесуставным ревматизмом;
остеоартритом;
плече-лопаточным периартритом.

Пациенты принимают по 2 таблетки препарата вечером внутрь, после еды, запивая небольшим количеством жидкости. При тяжёлых состояниях суточную дозу увеличивают на одну таблетку для приёма утром дополнительно к вечерней дозе.

При необходимости в п