О коронарный синдром рекомендации европейского общества кардиологов
Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.
Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].
Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).
Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.
Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.
Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.
Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.
При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).
Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].
Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.
Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.
Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.
Источники:
1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.
4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973
5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082
Источник
Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).
Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.
В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:
пациенты с подозрением на
ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;пациенты с вновь развившейся
сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
подозрением на ишемическую болезнь сердца;бессимптомные или симптомные
стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
менее 1 года назад;бессимптомные или симптомные
пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
реваскуляризации;пациенты, имеющие стенокардию, с
возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;бессимптомные пациенты, у которых
ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.
Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.
Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.
| Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца | Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца |
|---|---|
| нормальная ЭКГ при нагрузке | факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез) |
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0) | изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T) |
| дисфункция левого желудочка | |
| ненормальная ЭКГ при нагрузке | |
| наличие коронарного кальция при КТ |
Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.
Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).
В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).
Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).
Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.
Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).
И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.
Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.
Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
Источник
Европейские эксперты выпустили обновленное руководство по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). Документ был представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2020, прошедшем 29 августа – 1 сентября.
В новом руководстве Европейского общества кардиологов (ESC), которое пришло на смену рекомендациям 2016 года, предлагается ABC-подход к терапии пациентов с ФП, где А – антикоагуляция для профилактики инсульта, В – лучший контроль симптомов и С – выявление и лечение сопутствующих патологий. При этом эксперты делают акцент на совместном принятии решений врачом и пациентом по выбору терапии. Текст рекомендаций представлен в European Heart Journal.
Авторы рекомендаций отметили недавно предложенный переход от классификации ФП к характеристике заболевания – схеме 4S-AF (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), которая предлагает оценивать четыре основных фактора: риск инсульта, тяжесть симптомов, тяжесть бремени заболевания, а также риски ССЗ и сопутствующие патологии. Рассматривать проведение такой оценки ESC рекомендует у всех пациентов с ФП.
Основные новые рекомендации
Профилактика тромбоэмболических событий
- Периодическая оценка риска инсульта и кровотечений рекомендована для принятия решений по лечению и предупреждению потенциально модифицируемых факторов риска.
- У пациентов с ФП и изначально низким риском инсульта первая переоценка риска должна проводиться 4–6 месяцев спустя после первой.
- В отсутствие абсолютных противопоказаний к оральным антикоагулянтам (ОАК) риск кровотечения не должен определять решения об использовании ОАК для профилактики инсульта.
- Паттерн ФП (впервые диагностированная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) не должен определять показания для тромбопрофилактики.
Кардиоверсия
- Фармакологическая кардиоверсия ФП показана только для гемодинамически стабильных пациентов после оценки риска тромбоэмболии.
- У пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и удлинением интервала QT фармакологическая кардиоверсия не должна применяться, за исключением случаев, когда рассмотрены риски проаритмии и брадикардии.
Контроль ритма и катетерная аблация ФП
- Для принятия решения о проведении аблации рекомендовано принять во внимание риски процедуры и основные факторы риска рецидива ФП.
- Повторная изоляция легочных вен (ИЛВ) должна рассматриваться у пациентов с рецидивом ФП при условии улучшения симптомов после первой процедуры ИЛВ.
- ИЛВ должна рассматриваться для контроля ритма у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП после неудачного лечения бета-блокаторами или плохой переносимости.
- ИЛВ может рассматриваться как первая линия терапии для контроля ритма у определенных пациентов с пароксизмальными эпизодами ФП либо персистирующей ФП без факторов риска рецидива в качестве альтернативы антиаритмическим препаратам классов I и III.
- Контроль факторов риска и избегание провоцирующих факторов рекомендованы как часть стратегии контроля ритма.
Риск инсульта при кардиоверсии и катетерной аблации
- У пациентов с ФП продолжительностью более 24 часов антикоагулянтная терапия должна продолжаться как минимум 4 недели после успешной кардиоверсии для восстановления синусового ритма; при продолжительности ФП менее 24 часов и очень низком риске кровотечения четырехнедельная антикоагулянтная терапия может не применяться.
- Для пациентов с факторами риска инсульта, не принимавших ОАК до катетерной аблации, рекомендовано начало антикоагулянтной терапии. Предпочтительно – ОАК как минимум за 3 недели до процедуры.
- Проведение аблации без прекращения антикоагулянтной терапии рекомендовано для пациентов, начавших применение варфарина, дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана.
Длительная терапия антиаритмическими препаратами
- При лечении соталолом рекомендован мониторинг интервала QT, уровня калия в крови, клиренса креатинина и других факторов, влияющих на риск аритмии.
- При лечении флекаинидом следует рассмотреть одновременное использование препаратов для атриовентрикулярной блокады.
Изменение образа жизни, контроль факторов риска и сопутствующих заболеваний
- Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, а также факторов риска рекомендовано как часть терапии пациентов с ФП.
- Изменение образа жизни и лечение сопутствующих патологий рекомендовано для снижения бремени ФП и тяжести симптомов.
- Оппортунистический скрининг ФП рекомендован пациентам с гипертензией; также он должен рассматриваться у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Рекомендации при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)
- Для пациентов с острым коронарным синдромом рекомендовано раннее прекращение приема аспирина и продолжение двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) сроком до 12 месяцев после ЧКВ, если риск тромбоза низкий или возможный риск кровотечения превышает риск тромбоза; при хроническом коронарном синдроме рекомендованная продолжительность ДАТ – 6 месяцев.
Беременность
- У беременных с гипертрофической кардиомиопатией при персистирующей ФП должна рассматриваться кардиоверсия.
- При неудачном лечении бета-блокаторами следует рассмотреть возможность применения дигоксина или верапамила; в случае неудачи препаратов для атриовентрикулярной блокады следует рассмотреть флекаинид, пропафенон или соталол.
Послеоперационная ФП
- У пациентов с риском инсульта после некардиохирургических операций для профилактики тромбоэмболических событий должна рассматриваться длительная терапия ОАК.
- У пациентов, проходящих некардиохирургические операции, для предупреждения послеоперационной ФП рутинно не должны использоваться бета-блокаторы.
Источник
АКШ — аортокоронарное шунтирование
ДАТТ — двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМпST — ИМ с подъемом сегмента ST
КА — коронарная артерия
ОКС — острый коронарный синдром
ППОАК — прямые пероральные антикоагулянты
ФП — фибрилляция предсердий
ЧКВ — чрескожное вмешательство
ЭКГ — электрокардиограмма
ESC — European Society of Cardiology — Европейское общество кардиологов
Каждый год в последний месяц лета конгресс Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) расставляет приоритеты в ключевых вопросах диагностики и лечения пациентов с определенными нозологическими формами, что в дальнейшем на протяжении нескольких лет определяет тенденции изменения практической деятельности кардиологов. В 2017 г. пересмотрены и дополнены рекомендации по проведению двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца и периферических артерий. Многие тексты представляют собой многостраничные документы, из которых в этой статье мы постараемся выделить лишь то новое, чем отличаются рекомендации этого года.
Рекомендации ESC 2017 г. по ДАТТ [1]. Сроки проведения и выбор препаратов для ДАТТ у пациентов являются объектом интенсивного обсуждения среди экспертов. Хорошо известно, что адекватное применение ДАТТ может снизить риск ранних и отсроченных рестенозов имплантированных стентов, а также частоту развития повторных инфарктов миокарда (ИМ) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) или планового чрескожного вмешательства (ЧКВ). В то же время клиницистам хорошо известно, что чем дольше проводится терапия двумя антиагрегантными препаратами, тем выше риск больших кровотечений, и в этой ситуации самым главным является сохранение баланса между эффективностью такого лечения и его безопасностью. Потенциальная польза от продолжительности ДАТТ («чем дольше, тем лучше») в основном зависит во многом от формы ишемической болезни сердца (ИБС): при ОКС/ИМ в анамнезе она существенно выше, чем при стабильно протекающей стенокардии. В рекомендациях особое внимание уделено тому, что при определении сроков ДАТТ в большей степени сто́ит основывать свой выбор с учетом индивидуального риска для пациента развития как ишемических, так и геморрагических осложнений.
Повышенный риск развития повторных ишемических осложнений после стентирования возможен в следующих клинических ситуациях: ранее развившийся тромбоз стента на фоне предшествующей адекватной ДАТТ, стентирование «последней» (ранее не стентированной) коронарной артерии (КА), диффузное поражение коронарных сосудов у пациентов с сахарным диабетом, хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <60 мл/мин), установленные ранее 3 стента и более, бифуркационный стеноз с ранее установленными 2 стентами, общая длина всех стентов >60 мм, консервативное лечение практически тотальной окклюзии КА.
Самым спорным вопросом в последние годы является продление ДАТТ более 12 мес у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ. В новых рекомендациях произошла смена парадигмы с «профилактики тромбоза имплантируемого стента» на «лечение пациента с высоким риском поражения КА».
В настоящее время у всех пациентов после ОКС продолжительность ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 мес вне зависимости от использованной стратегии реваскуляризации (тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование — АКШ). У пациентов с высоким риском кровотечений продолжительность ДАТТ можно уменьшить до 6 мес. Продление ДАТТ на срок более 12 мес может быть рассмотрено у пациентов с ОКС, у которых в первый год приема антитромбоцитарных препаратов кровотечения не возникали (рис. 1). Рис. 1. Алгоритм применения антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС. Здесь и на рис. 3: А — ацетилсалициловая кислота; К — клопидогрел; Т — тикагрелор.
Основное внимание в новых рекомендациях также уделено тому, что для определения продолжительности ДАТТ не имеет значения вид использованного стента. Аналогичным образом решение врача назначить пациенту в дальнейшем короткий (6 мес) вариант ДАТТ не означает автоматически применение голометаллического стента. Аналогично вне зависимости от вида стента продолжительность ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС после перенесенного ЧКВ составляет от 1 до 6 мес в зависимости от риска развития геморрагических осложнений. Соответственно более продолжительную ДАТТ следует предпочесть у пациентов с более высоким риском развития ишемических осложнений по сравнению с риском кровотечений.
До сих пор нет клинических данных, позволяющих рекомендовать ДАТТ у пациентов со стабильно протекающей ИБС, перенесших АКШ.
У ряда пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий (ФП), искусственные механические клапаны сердца, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии в анамнезе, в дополнении к ДАТТ назначается еще и один из пероральных антикоагулянтов. При этом продолжительность такой трехкомпонентной антитромботической терапии (ДАТТ+антикоагулянт) не должна превышать 6 мес или может быть уменьшена на основе индивидуальной оценки факторов риска развития ишемических и геморрагических осложнений.
В рекомендациях клопидогрел сохранил свои позиции по умолчанию в ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС после ЧКВ, у больных с ФП и у лиц с противопоказаниями к назначению тикагрелора и празугрела. Тикагрелор или празугрел рекомендованы в качестве одного из компонентов ДАТТ у пациентов после ОКС. Время начала и продолжительность терапии данными антитромбоцитарными препаратами зависят как от самого препарата, так и от клинической ситуации (стабильная ИБС или ОКС).
Продолжительность и качественный состав ДАТТ должны быть аналогичными у пациентов вне зависимости от половой принадлежности и наличия сахарного диабета.
Рекомендации по лечению больных ИМпST [2]. Рекомендации ESC по лечению больных острым ИМпST обновлены впервые с 2012 г. В обновленных рекомендациях впервые за все время дано четкое определение, с какого момента следует начинать отсчет 90 мин для проведения ЧКВ: со времени постановки диагноза ИМпST по данным электрокардиографии. Ранее в качестве «стартовой точки» указывались время появления первых симптомов, подозрительных на ИМ, и время вызова бригады скорой медицинской помощи. По мнению авторов обновленных рекомендаций, электрокардиографический диагноз ИМпST — более объективная и четко воспринимаемая всеми специалистами клиническая ситуация, с момента которой необходимо отсчитывать 1,5 ч (рис. 2). 
Рис. 2. Схема выбора стратегии реперфузии у пациентов с подъемом сегмента ST.
Использование ранее широко распространенного термина дверь—баллон (door-to-balloon) окончательно не считается целесообразным. Вместо этого возникла аббревиатура ПМК — первый медицинский контакт (FMC — First medical contact), определяющийся как момент времени, когда пациент осматривается врачом, фельдшером или медсестрой с последующей регистрацией и интерпретацией электрокардиограммы.
Изменения коснулись и фибринолитической терапии. В случае, если тромболизис является ключевой реперфузионной стратегией, максимальная задержка по времени от установки диагноза ИМпST до начала инфузии тромболитика теперь сокращена с 30 до 10 мин.
Полная реваскуляризация окклюзированных КА не рекомендовалась в документе 5-летней давности: в нем отмечалось, что активно восстанавливать кровоток необходимо только в артериях, кровоснабжающих зону инфаркта. В обновленных рекомендациях предлагается рассматривать проведение максимально полной реваскуляризации, включая сосуды, не связанные с зоной инфаркта, что может быть выполнено как одномоментно с артерией, кровоснабжающей зону инфаркта, так и отсрочено, но до выписки из стационара.
Согласно настоящим рекомендациям больше не применяются аспирация тромба и так называемое отсроченное стентирование (восстановление проходимости артерии с установкой стента через 48 ч). Для ЧКВ также имеются нововведения: следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием, а не голым металлическим стентам; аналогичным образом предпочтительным теперь считается радиальный, а не феморальный доступ.
Относительно новой стала рекомендация по назначению дополнительных гиполипидемических препаратов в дополнение к максимальным дозам статинов в отсутствие достижения целевых уровней липидов в крови.
Обязательная оксигенотерапия у пациентов с ИМпST теперь рекомендована при снижении насыщения крови кислородом менее 90% (ранее менее 95%). При клинических проявлениях ишемии миокарда полная блокада не только левой, но и правой ножки пучка Гиса теперь обусловливает необходимость экстренной ангиографии для уточнения атеросклеротического поражения коронарного русла. Внимание практикующих врачей также привлечено к атипичным формам ИМпST без окклюзии КА, которые встречаются в 14% случаев и для подтверждения которых требуются дополнительные тесты.
Рекомендации по заболеваниям клапанов сердца [3]. В рекомендациях 2017 г. наибольшее внимание уделено тому, что вмешательства на аортальном клапане должны проводиться только в специализированных центрах по лечению пороков сердца, где имеются кардиологические и кардиохирургические отделения. При этом выбор вида вмешательства должен основываться на детальной оценке индивидуальных рисков для пациента и преимуществ каждого из методов.
Хирургическое протезирование аортального клапана (SAVR) при клинически проявляющемся аортальном стенозе рекомендуется пациентам с низким операционным риском (как правило, более молодым, имеющим двустворчатый клапан). Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам с клинически проявляющимся аортальным стенозом, которые не подходят для SAVR, т. е. операционный риск у которых существенно выше (чаще пациентам более старшего возраста), но при этом подчеркивается, что выбор хирургического вмешательства осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов.
У пациентов с бессимптомными поражениями клапанов сердца ранние хирургические вмешательства могут сопровождаться лучшими результатами, однако точное время проведения операции до сих пор не установлено.
При обсуждении вопросов антикоагулянтной терапии у пациентов с заболеваниями клапанов сердца до настоящего времени нет достаточных доказательств, чтобы убедительно рекомендовать использовать у данной категории пациентов прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан; препаратом выбора по-прежнему остаются антагонисты витамина К (варфарин). Возможность назначения ППОАК можно рассматривать уже через 3 мес после имплантации биопротеза аортального клапана у пациентов с ФП. В то же время абсолютными противопоказаниями к назначению ППОАК служат выраженный митральный стеноз и искусственные клапаны сердца.
Кроме того, внесены некоторые изменения и в показания к антитромботической терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца или перенесших пластику клапана: в настоящих рекомендациях допускается добавление низких доз ацетилсалициловой кислоты (75—100 мг/сут) к антагонисту витамина К (варфарин) при сочетании искусственных (механических) клапанов и клинически значимого атеросклероза.
Рекомендации по заболеваниям периферических артерий [4]. Впервые клинические рекомендации ESC разработаны в результате плодотворного сотрудничества кардиологов и сосудистых хирургов.
Впервые в истории данных рекомендаций целый раздел посвящен выбору антитромботической терапии (антиагрегант и/или антикоагулянт) в зависимости от клинической ситуации (рис. 3). 
Рис. 3. Антитромботическая терапия у пациентов с заболеваниями периферических артерий. О — пероральные антикоагулянты.
В обновленном документе сформулирована рекомендация по реваскуляризации у таких больных только при наличии высокого риска развития инсульта; как известно, в предыдущих рекомендациях от 2011 г. предлагалось выполнять реваскуляризацию у всех пациентов с бессимптомным каротидным стенозом. У пациентов с поражением почечных артерий в настоящее время проведение реваскуляризации в большинстве случаев не рекомендуется. Важным дополнением к предшествующим знаниям по стратификации риска ампутации конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий стала шкала WiFi, включающая оценку трех основных факторов: W (рана), i (ишемия) и Fi (инфекционное поражение стопы).
Подводя итоги вышедших в 2017 г. рекомендаций ESC, следует отметить, что максимально индивидуализированный подход к терапии для каждого пациента полностью отражает тенденцию, сложившуюся в кардиологии за несколько последних лет. Она обусловливает необходимость принятия экспертного врачебного решения на основе имеющейся доказательной базы с учетом особых характеристик пациента в дополнение (а не в противопоставлении) к общепопуляционной стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Фомин Виктор Викторович — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, зав. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета
Свистунов Андрей Алексеевич — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, первый проректор ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Соколова Анастасия Андреевна — к.м.н., асс. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета
Скрипка Алена Игоревна — аспирант каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета
Наталья Александровна Морина — слушатель «Школы мастерства по терапии»
Елизавета Алексеевна Федорова — слушатель «Школы мастерства по терапии»
Напалков Дмитрий Александрович — д.м.н., проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета; e-mail: dminap@mail.ru
Источник