Оболочечное прикрепление пуповины код мкб
Рубрика МКБ-10: O69.8
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения / O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Определение и общие сведения[править]
Единственная пупочная артерия (ЕПА) – в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну;
Персистенция правой пупочной вены (ПППВ) – в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.
Эпидемиология
Частота синдрома единственной пупочной артерии (ЕПА) при доношенной беременности составляет 1 на 200 родов (0,5%). В 70% отмечают изолированную ЕПА. Сочетанные аномалии (с практически всеми описанными пороками развития, среди которых наиболее частыми являются пороки сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и ЦНС) при ЕПА обнаруживают в среднем в 29,33%. При изолированном варианте ЕПА ЗРП регистрируют в 8-10%, а при сочетании с другими пороками – в 26-40% наблюдений (в среднем 20%). При изолированной ЕПА роды происходят в среднем на 1,5 нед раньше срока. Частота хромосомных аномалий при ЕПА достигает в среднем 14,2%. Хромосомные аномалии в подавляющем большинстве исследований обнаруживаются при сочетании синдрома ЕПА с другими ВПР. При изолированной ЕПА анэуплоидию практически не обнаруживают.
Персистенцию правой пупочной вены (ПППВ) в группе низкого перинатального риска выявляют с частотой 0,2% (1 на 526 беременностей). В 24,5% ПППВ бывает в сочетании с другими ВПР (врожденные пороки развития).
Этиология и патогенез[править]
Этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика см. Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Клинические проявления[править]
Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины: Лечение[править]
Профилактика[править]
Прочее[править]
Гипоизвитая и гиперизвитая пуповина – на 10 см длины ее при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно;
Strong и соавт. (1994) ввели в обиход показатель «индекс извитости пуповины» (ИИП). Его получают путем деления числа полных витков на длину пуповины в сантиметрах. Данные о нормативных значениях ИИП и его взаимосвязи с состоянием плода, представленные в современных исследованиях, достаточны противоречивы. Согласно мнению отдельных специалистов, нормативные значения ИИП в антенатальном периоде различны. Кроме того, они разнятся у одних и тех же авторов, измерявших их в анте- и постнатальном периодах в одной популяции.
Эпидемиология
По результатам исследований I. Blickstein и соавт. (2001), гипоизвитые пуповины обнаруживают в 4,4% случаев, гиперизвитые — в 6,3%. По сведениям M. Predanic и соавт. (2005), частота их регистрации несколько иная: 10,6 и 8,1% соответственно. Прямую пуповину обнаруживают в 8–45% случаев.
Этиология и патогенез
Существует несколько гипотез, объясняющих, почему пуповина чаще закручивается влево (вращение земли, праворукость или леворукость), но убедительных доказательств какой-либо причинной связи не выявлено.
Основные предполагаемые причины извитого строения пуповины:
– неравномерное давление в пупочных артериях;
– передача плоду поворотов матери (возможно только у человека в связи с вертикальным положением его тела);
– из-за неравномерного роста пупочных артерий в ранние сроки беременности — вращение зародыша, свободно плавающего в амниотической жидкости.
Вполне вероятно, что закручивание сосудов пуповины, начинающееся с 8–9-й недели гестации, совпадает с началом поворота кишечника против часовой стрелки. Именно поэтому можно предположить, что у плодов с правым спином или его отсутствием чаще можно обнаружить незавершенный поворот кишечника. Эта гипотеза требует доказательств, так как в настоящее время не существует методов неинвазивного определения незавершенного поворота кишечника и подобные находки обнаруживают лишь при аутопсии.
Клиническое значение
При гиперизвитости сосудов пуповины достоверно чаще происходят преждевременные роды, ЗРП – задержка роста плода (до 32% случаев), повышение индекса резистентности (ИР), систоло-диастолического отношения (СДО) в артериях пуповины (АП) и аорте плода, а также ПС. При гипоизвитости сосудов чаще обнаруживают гипоксию плода, низкую оценку по шкале Апгар, децелерации (при мониторинге во время беременности и родов),ЗРП – задержка роста плода и хорионамнионит.
Кроме того, отмечают повышение вероятности обвития пуповиной (ОП) частей тела плода (до 88,1% случаев), развития резистентности сосудов, нарушений фетоплацентарного кровообращения (ФПК) и перинатальной заболеваемости (ПС) , снижение рН крови новорожденного и бо , льшую частоту хромосомных аномалий плода.
Отмечено, что обвитие пуповиной чаще сочетается с прямой или гипоизвитой пуповиной. Так, при ИИП менее 0,1 обвитие обнаружено в 42% случаев, а при ИИП около 0,21±0,07 — лишь в 4,8%. При прямых и гипоизвитых пуповинах частота неправильного прикрепления последних к плаценте достигает 66,7%, а при нормальном ИИП и гиперизвитости соответствует популяционной норме (5–8%). Отмечено, что обнаружение прямой (без винтообразного скручивания) пуповины чаще сочетается с хромосомной патологией плода.
Некоторые исследователи высказываются в пользу того, чтобы определение ИИП в антенатальном периоде стало неотъемлемой частью рутинного скринингового УЗИ.
Источники (ссылки)[править]
Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – (Серия “Национальные руководства”). – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html
Патология пуповины [Электронный ресурс] / Гагаев Ч.Г. / Под ред. В.Е. Радзинского – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415993.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Рубрика МКБ-10: O69.0
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения / O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Определение и общие сведения[править]
Выпадение пуповины – при вскрытии плодного пузыря (самопроизвольном или искусственном) пуповина определяется ниже предлежащей части плода, предлежание пуповины – пуповина определяется ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре.
Эпидемиология
Частота предлежания пуповины, согласно большинству авторов, составляет 0,6% от всех родов, частота выпадения пуповины в родах равна 0,14-0,4%.
Классификация
Не разработана.
Этиология и патогенез[править]
Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, при длинной пуповине. Это осложнение наблюдается, когда предлежащая часть не заполняет собой вход в малый таз, не образуется пояс прилегания и поэтому не происходит разобщения передних и задних ОВ. В нормальных условиях согнутая головка плода фиксируется малым сегментом в плоскости входа в малый таз за несколько недель до родов (у первородящих) или непосредственно перед родами и в начале I периода родов (у повторнородящих). Это и препятствует формированию предлежания и выпадения пуповины. Другие факторы риска:
• амниотомия при нефиксированной головке (многоводие);
• задний вид плода;
• многоплодная беременность;
• высокий паритет (venter propendens);
• анатомически суженный таз;
• крупный плод;
• миома матки с низкой локализацией узла;
• низкое прикрепление плаценты;
• наружный поворот плода;
• тазовое предлежание;
• мужской пол плода.
Патогенез
При сдавлении пуповины между предлежащей частью и стенками таза быстро развивается острая гипоксия плода. Охлаждение, высыхание выпавшей пуповины и грубые манипуляции с ней (попытка вправления) могут вызвать спазм пупочных сосудов.
Клинические проявления[править]
Роды, осложнившиеся выпадением пуповины: Диагностика[править]
Неправильное положение плода в матке или отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз перед родами служат показанием к дополнительному УЗИ для исключения предлежания пуповины.
Физикальное исследование
При влагалищном исследовании в случае предлежания пуповины при целом плодном пузыре предлежащую петлю пуповины можно прощупать в виде извитого гладкого, скользкого канатика, толщиной приблизительно с мизинец, дающего ощущение пульсации. При излившихся водах распознать выпавшую петлю ещё легче – она располагается во влагалище или вне его. При головке, находящейся высоко над входом в малый таз, указанное образование (пуповина) может легко
«дрейфовать» и уходить от пальцев исследователя. При влагалищном исследовании в случае выпадения пуповины следует определить раскрытие маточного зева и высоту стояния предлежащей части, так как от этого зависит дальнейшая тактика родоразрешения.
Лабораторные исследования
При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.
Инструментальные исследования
Предлежание пуповины легко можно выявить антенатально при УЗИ.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз при УЗИ следует проводить с другим менее частым, но более опасным для плода состоянием – оболочечное прикрепление пуповины при локализации сосудов пуповины в оболочках по нижнему полюсу плодного яйца.
Роды, осложнившиеся выпадением пуповины: Лечение[править]
При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии. Для снижения риска сдавления пуповины роженицу просят лежать в так называемой «позе крокодила» (положение Симса). При этом таз женщины несколько возвышен за счёт подложенной подушки или валика. Можно также попросить роженицу принять коленно-локтевое положение с опущенным на кровать плечевым поясом и, наоборот, максимально приподнятым тазом. В ряде случаев такая поза женщины может способствовать устранению предлежания пуповины. При персистировании предлежания пуповины единственный метод лечения – КС. После постановки диагноза выпадения пуповины до проведения КС применяют наполнение мочевого пузыря жидкостью (около 500 мл). Это способствует «отдавливанию» предлежащей части от стенок таза. Именно из-за потенциальной возможности выпадения пуповины излитие вод служит показанием для обязательного незамедлительного влагалищного исследования. Следует следить за ЧСС плода. В целом, тактика дальнейших действий при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в комплекс основных действий: незамедлительно подготовить всё необходимое к экстренному родоразрешению.
Цели лечения
Экстренное оперативное родоразрешение при живом плоде.
Показания к госпитализации
Дородовая госпитализация при наличии большинства перечисленных факторов риска. При выпадении пуповины и при излитии вод – экстренная госпитализация.
Лечение во время беременности и в I периоде родов
Сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) первоочередная задача – перевести женщину в соответствующую
позу (см. выше). Приподнять ножной конец кровати. Акушерке следует ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до тех пор, пока операционная бригада не подготовится к вмешательству. При пролабировании петли пуповины за пределы вульварного кольца полезно обернуть пуповину сложенной в несколько раз пелёнкой (профилактика охлаждения пуповины). Если это не удаётся с первой попытки, от дальнейших попыток вправления пуповины лучше отказаться. Если до этого проводили родостимуляцию, её следует немедленно прекратить. Можно применять ингаляцию кислорода со скоростью 4 л/мин.
Тактика ведения во II периоде родов
КС более предпочтительно даже во II периоде родов при высоком расположении головки. При тазовом предлежании и хорошей родовой деятельности роды проводят через естественные родовые пути.
Профилактика[править]
В родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил:
• вскрывать эксцентрично;
• вскрывать вне схватки;
• перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод;
• женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмётся плотно ко входу в малый таз.
Прочее[править]
Прогноз
Перинатальный исход потенциально хуже при головном предлежании в сравнении с тазовым, так как плотная головка сильнее придавливает пуповину к костям таза, чем ягодицы.
Источники (ссылки)[править]
“Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – (Серия “Национальные руководства”).” – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423349.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Пуповина – прочный и эластичный канатик, который надежно связывает растущего в материнской утробе малыша с плацентой, с мамой. Если пуповина здорова и не имеет аномалий в строении, малыш получает достаточное количество кислорода, питательных веществ. Его развитие не нарушается. Однако аномалии пуповины могут стать причиной возникновения патологий и даже гибели плода. О том, какие виды прикреплений пуповины существуют, какие последствия для ребенка они могут повлечь, мы расскажем в этой статье.
Норма
Нормальная, здоровая пуповина имеет три сосуда: две артерии и одну вену. По вене к малютке поступает материнская кровь, обогащенная кислородом, витаминами, микроэлементами, которые нужны для роста и развития плода. По артериям обратно к плаценте, а оттуда – в материнский организм выводятся продукты метаболизма ребенка (креатин, углекислый газ, мочевина и так далее).
В норме пуповина имеет длину около 50-70 сантиметров. Более длинная пуповина создает опасность обвития и удушения плода при активных его движениях. Более короткая ограничивает движения крохи, а также представляет опасность при родах: ее натяжение может спровоцировать отслойку плаценты, кровотечение и острую гипоксию плода.
Одной стороной пуповина примыкает к передней брюшной стенке плода, а второй – к плаценте. Нормальным считается центральное прикрепление пуповины. При нем пупочный канатик прикрепляется к центральной части «детского места».
Аномалии прикрепления
К аномалиям в акушерстве относят любые структурные изменения в пуповинном канатике: изменение количества сосудов, наличие тромбов, недостаточная или избыточная длина, а также наличие узлов, кист и варианты прикрепления пуповины, которые не считаются нормальными.
Существует несколько видов аномального прикрепления пуповины к плаценте:
- Краевое. При таком прикреплении канатик состыковывается с плацентой по ее периферическому краю.
- Оболочечное. При данном прикреплении пуповина соединяется с плодными оболочками.
При краевом прикреплении вена и две артерии, которые обеспечивают жизнедеятельность ребенка, прикрепляются слишком близко к краю «детского места». Большой опасности такой тип прикрепления не несет, на беременности в большинстве случаев он никак не отражается. Мнения врачей в отношении краевого прикрепления обычно схожи: женщина может рожать естественным путем. Кесарево сечение, если нет других показаний к нему, не требуется.
Единственная угроза, которую может создать краевое (боковое) прикрепление пупочного канатика – неверные действия акушерской бригады при родах. При рождении медики иногда помогают, потягивая за пуповину. В случае с краевым креплением такие действия могут привести к отрыву канатика, и плаценту придется извлекать вручную.
Оболочечное (или оболочное) прикрепление канатика к пуповине в утробе матери встречается довольно редко – примерно в 1-1,5% случаев. Сам канатик примыкает к оболочкам, которые отдалены от плаценты. На протяжении этого самого расстояния пуповинные сосуды совершенно ничем не защищены, к плацентарному диску они подходят напрямую. Это более опасная аномалия плаценты, чем краевое крепление.
При оболочечном типе у ребенка довольно часто возникает синдром задержки развития (из-за недостаточного питания и обеспеченности кислородом в процессе вынашивания). Такие детки часто рождаются маловесными. Хроническая гипоксия, которой подвержены малыши в утробе матери, нередко приводит к задержке не только физического, но и умственного развития, а также к нарушениям со стороны центральной нервной системы.
Почти в 9% случаев выявления оболочечного прикрепления пуповины у ребенка диагностируются пороки развития: отсутствие пищевода, расщепление нёба, врожденный вывих бедра, аномальная форма головы и так далее.
Врачи говорят, что оболочечное прикрепление может самостоятельно преобразоваться в нормальное, центральное, но такой вариант не слишком распространен.
Такое прикрепление очень опасно даже не в период беременности, а в момент родов. При нарушении целостности плодного пузыря происходит отрыв пуповины, что приводит к кровотечению и может обернуться гибелью плода. Врачи стараются проводить родоразрешение при такой аномальной пуповине путем кесарева сечения, чтобы минимизировать риски.
Эти два основных вида аномалий пуповины еще называют эксцентричными прикреплениями. Если же канатик крепится к пуповине в центральной части, но немного сдвинут в любом направлении, говорят о парацентральном креплении, которое считается вариантом нормы.
Причины
Причина краевого прикрепления пуповины – аномалии развития пупочного тяжа еще на этапе формирования плаценты. Чаще всего такая аномалия появляется у женщин, которые вынашивают первенца, а также у будущих мам, которые забеременели в достаточно юном возрасте (от 18 до 23 лет).
В группу риска входят беременные, которые вынуждены по долгу работы или из-за других обстоятельств много времени проводить на ногах, в вертикальном положении (особенно в том случае, если они часто испытывают серьезные физические нагрузки).
Не последнее место среди причин аномального крепления пупочного канатика занимают патологии беременности: многоводие и маловодие, предлежание плаценты, аномальное расположение плода в матке. Наиболее часто краевое прикрепление сочетается с другими патологиями пуповины: с узлами, нарушением расположения сосудов внутри.
Причины оболочечного прикрепления пупочного канатика до сих пор до конца не ясны, но наблюдения показывают, что чаще всего патология свойственна женщинам, которые вынашивают двойню или тройню, а также женщинам, которые рожают много и часто.
Среди причин аномального оболочечного (плевистого) крепления рассматриваются и генетические патологии плода. Очень часто при синдроме Дауна у ребенка формируется именно оболочечное прикрепление пуповины.
Лечение
К сожалению, медицина на сегодняшний день не может предложить ни одного способа лечения аномального крепления пуповины к плаценте. Во время беременности патологию нельзя устранить ни медикаментами, ни гимнастикой, ни диетами, ни хирургическим путем. Повлиять на расположение пуповины нет никакой возможности. По этой причине врачи, диагностируя отклонения в расположении пупочного канатика, берут на вооружение тактику выжидания и наблюдения.
Женщине с краевым или оболочечным креплением рекомендуется чаще посещать женскую консультацию, чаще делать УЗИ, а на более поздних сроках – КТГ, чтобы убедиться в том, что ребенок не испытывает гипоксии. При обнаружении признаков, которые говорят о неблагополучии плода (нарушение состояния и сердцебиения по данным КТГ, задержка развития на УЗИ), могут быть проведены досрочные роды: путем кесарева сечения при оболочечном или естественным путем при краевом прикреплении.
Если срок беременности недостаточный для того, чтобы врачи могли быть уверенными в жизнеспособности плода (нет 36 недель), женщину госпитализируют в стационар, где проводится стандартная в таких случаях сохраняющая терапия. Это спазмолитики для снятия симптомов тонуса матки, витамины и препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
Диагноз «аномальное прикрепление пуповины» по краевому или оболочечному принципу означает не только то, что к женщине будет много внимания со стороны лечащего врача, но и то, что в роддом ей придется отправиться раньше других. На 37-38 неделе таких пациенток стараются госпитализировать, чтобы принять решение о тактике родов. При оболочечном прикреплении важно не допустить спонтанного разрыва плодных оболочек, а потому кесарево сечение проводят заблаговременно, до начала самостоятельной родовой деятельности.
Есть и хорошая новость: в большинстве случаев при аномальном креплении, если оно не сопровождается пороками развития плода и генетическими патологиями, а также другими аномалиями пуповины и плаценты, женщины благополучно рожают (сами или с помощью хирургов) совершенно нормальных детей, а послеродовой период протекает без особенностей. Важно только соблюдать все рекомендации врача во время вынашивания крохи.
О гипоксии и обвитии пуповиной плода смотрите в следующем видео.
Источник