Обтурация слезного канала при синдроме сухого глаза

Для лечения синдрома сухого глаза применяют консервативные и оперативные методы. Обтураторы слезного канальца — искусственные импланты, которые вводят в канал для блокировки оттока слезы. Такая манипуляция сохраняет защитную пленку глаза, предотвращая циркуляцию жидкости через естественные анатомические пути. Оперативное вмешательство рекомендовано при неэффективности консервативной терапии, а также при некоторых общих заболеваниях.

Зачем нужна операция?

Синдром сухого глаза (ССГ) — распространенное офтальмологическое заболевание, характеризующееся изменением состава слезной жидкости и ее чрезмерным высыханием. К симптомам ССГ относят:

• сухость;
• слезоточивость;
• боль в глазу;
• покраснение (инъекция) глазного яблока;
• утомляемость;
• зуд;
• ощущение инородного тела.

Заболевание развивается вследствие изменения структурных компонентов слезы и исчезновения липидной пленки.

Частой причиной патологии является продолжительная работа в помещении с кондиционером.

Причины патологии достоверное не изучены, однако выделяют следующие факторы риска:

• ношение контактных линз;
• работа в кондиционируемых помещениях;
• нарушение гигиены зрения;
• неконтролируемые инстилляции офтальмологических препаратов;
• прием некоторых лекарственных средств: антидепрессантов, диуретиков, антигистаминных.

Вне зависимости от причин, первая линия терапии — назначение препаратов группы искусственных слез, восстанавливающих липидный слой. Их арсенал велик и состоит из полимеров и гидрофильных составляющих. Существуют специальные глазные «смазки» и гели, которые облегчают симптомы ксероза (высыхания) роговицы.

При неэффективности всех схем консервативной терапии и отсутствии противопоказаний, возможно проведение оперативного вмешательства. Обязательное показание для инвазивной манипуляции — синдром Съегрена (Шегрена). Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся резким снижением выработки слезной жидкости и атрофией желез.

Вернуться к оглавлению

Суть процедуры

Специальная пробка закупоривает проток, предотвращая высыхание липидной пленки.

Обтурация слезных точек — манипуляция, выполняющаяся для создания искусственного препятствия циркуляции слезы. Путем закупорки протока с помощью специальной пробки предотвращается высыхание липидной пленки. Пробка представляет собой трубку из полимерного материала, которая имеет рабочий расширенный конец, перетяжки и крышечку. С помощью проводника, обтуратор вводят в слезный каналец, перемычка устанавливается в устье, а крышка прикрывает выход слезной точки. Благодаря перетяжке такие конструкции легко извлекаются, а сама процедура считается малоинвазивной.

Вернуться к оглавлению

Методы предотвращения оттока

Операции по устранению патологического испарения защитной пленки глаза практиковались еще с 50-х годов ХХ века. Для этих целей использовали пересадку собственных протоков слюнных желез, околоушных или малых подъязычных. В связи с высокой травматичностью и наличием побочных эффектов такие операции больше не проводятся. На место аутотрансплантатов пришли обтураторы слезных точек. Искусственные импланты делятся на такие:

• временные мягкие коллагеновые;
• жесткие силиконовые.

При закупорке возможны побочные эффекты в виде дакриоцистита.

Ранее применяли первый тип, однако они оказались неэффективными в долгосрочном плане. Их используют только для проведения диагностической процедуры, которая позволяет решить вопрос о целесообразности установки постоянной жесткой пробки. Удобство мягких материалов заключается в том, что они способны самостоятельно рассасываться через 7 дней. Установка пробных саморассасывающихся трубок позволяет оценить проходимость слезного канальца. При его закупорке возможно возникновение побочных эффектов в виде дакриоцистита и даже флегмоны.

Существуют более травматические виды операций, например, метод покрытия слезной точки кусочком слизистой, взятым с конъюнктивы нижнего века. Эти вмешательства имеют больше побочных последствий и сложны в техническом плане. С появлением отечественных обтураторов, которые удешевили стоимость манипуляции, хирургические методы практически не используются.

Вернуться к оглавлению

Эффективность обтурации слезных каналов

Такую операцию отличает результативность, в особенности при синдроме Съегрена или тяжелых случаях синдрома сухого глаза, когда консервативная терапия бессильна.

Однако обтурация жесткими силиконовыми пробками имеет побочные эффекты, наиболее частым из которых является симптом «крокодиловых слез». Он характеризуется чрезмерным слезоотделением и является показанием к удалению пробки. Возможны инфекционные осложнения, разрастание грануляций и повреждение роговицы, так как развивается аутоиммунная реакция организма на инородное тело (силиконовую трубку).

Арсенал терапевтических методов, применяемых на сегодняшний день в лечении синдрома сухого глаза, насчитывает большое количество фармакопрепаратов. Также в случае недостаточной эффективности терапевтических средств применяются хирургические методики коррекции синдрома сухого глаза, которые так же основаны на увлажнении глаза.

Первая операция в лечении синдрома сухого глаза была проведена в 1951 году В.П. Филатовым и В.Е. Шевалевым. Суть данного вмешательства заключалась в том, что проводилась пересадка стенонового протока околоушной слюнной железы в конъюнктивальную полость. Операция сопровождалась существенными техническими сложностями, большой травматичностью, поэтому в настоящее время практически не проводится. Создаваемый таким путем «синдром крокодиловых слез» искусственного характера требовал повторной операции для уменьшения количества секрета слюнной железы. Но в последнее время получила распространение операция пересадки протока малых слюнных желез.

Более новым направлением хирургического лечения пациентов с синдромом сухого глаза является создание ременного или постоянного затруднения на пути оттока слезной жидкости из полости конъюнктивы. В настоящее время это решается хирургическими и манипуляционными техниками.

Более простой и распространенный способ создания препятствия оттоку слезной жидкости – обтурация слезных канальцев. В результате такого вмешательства нативная слеза задерживается в конъюнктивальной полости, что улучшает метаболизм в конъюнктиве и роговице. Проведенные исследования показали, что через два года после проведения такого вмешательства количество бокаловидных клеток в конъюнктиве увеличивается. Уже в первые дни после вмешательства существенно снижаются субъективные симптомы патологии, а также улучшается стабильность слезной пленки. Более того, обтурация слезных канальцев приводит к тому, что продлевается эффект инстиллированных препаратов, что позволяет сократить кратность закапываний глазных капель, а иногда и вовсе прекратить.

Важная проблема хирургических методов лечения синдрома сухого глаза – отсутствующие в настоящее время четкие прямые показания к проведению процедур окклюзии слезоотводящих путей. Безусловно, операция показана пациентам, имеющим существенное снижение продукции слезной жидкости (проба Ширмера меньше 5мм/5мин, проба Джонес 2 мм/5 мин и меньше), а также страдающим тяжелыми заболеваниями роговицы (изъязвление, истончение, нитчатый кератит) – при таких заболеваниях окклюзия проводится при результате пробы Джонес 8мм/5 мин и ниже, то есть при небольшом снижении секреции слезной жидкости.

Процедура окклюзии слезных канальцев или слезных точек требует контроля проходимости носослезного протока. В случае его закрытия или при наличии признаков хронического скрытого дакриоцистита окклюзия может стать причиной развития флегмоны слезного мешка.

С целью длительной обтурации слезоотводящих путей изначально использовали желатиновые и коллагеновые импланты, цианакрилатные клеи, однако эффективность не была подтверждена. Позже зарубежными офтальмологами стали применяться жесткие силиконовые обтураторы-пробочки, которые при помощи специальных проводников вводятся в слезные каналы.

В настоящее время применяются такие модели долгосрочных силиконовых обтураторов слезоотводящих путей:

• Пробочки-обтураторы слезных точек.
• Обтураторы слезных каналов.

Силиконовые пробки вводятся при помощи специальных проводников. Далее каждая пробочка расширенным рабочим концом фиксируется в ампуле слезного канала, перетяжкой – в устьице слезной точки. Крышка пробочки (ее наружная часть) прикрывает слезную точку вверху. Такие обтураторы очень легко имплантируются и при необходимости удаляются. Их недостатком является возможность травматизации ткани слезной точки, роговицы, конъюнктивы крышкой пробочки. При этом могут развиваться такие осложнения, как эрозии роговицы, гранулематозные разрастания около слезного сосочка. Также не исключается возможность дислокации обтуратора внутри слезного канальца, что может привести к разрыву его стенки. Поскольку данная проблема весьма актуальна, был разработан специальный инструмент для выполнения извлечения и репозиции обтураторов.

После выполнения блокировки слезных канальцев или слезных точек у всех пациентов возникает выраженное слезостояние, иногда слезотечение. О данном побочном эффекте пациентов следует предупреждать заранее.

Для того чтобы оценить эффективность долгосрочной обтурации слезоотводящих путей, изначально целесообразно в слезные канальцы вводить коллагеновые пробки, которые через 4-7 дней самостоятельно рассасываются. Если за период их нахождения в слезных канальцах будет получен положительный эффект, в дальнейшем уже проводится долгосрочная обтурация силиконовыми пробками.

На сегодняшний день существуют хирургические методики обтурации слезоотводящих путей. Наиболее малотравматичный и эффективный метод – перекрытие слезной точки конъюнктивой. В ходе оперативного вмешательства свободный конъюнктивальный лоскут берется с бульбарного отдела. Данное вмешательство обладает высокой эффективностью при синдроме Шегрена.

Цена операции обтурации слезных канальцев

Стоимость проведения операции обтурации слезных канальцев при синдроме сухого глаза отличается в зависимости от клиники, квалификации офтальмохирурга, объема вмешательства.

Рекомендуемые глазные клиники Москвы