Оценка болевого синдрома у детей

Для оценки боли применяются специальные шкалы. Чтобы использовать их эффективно, нужно подбирать шкалы в зависимости от возраста ребенка. Для новорожденных, детей до 3-х лет, от 3-х до 7-лет, для подростков разработаны разные инструменты. Шкалы могут применять как врачи и медсестры, так и родители детей.

При оценке боли учитываются невербальные знаки со стороны пациента, уровень его развития и интеллекта. При заполнении шкалы у вербальных пациентов старше 3-х лет нужно ориентироваться на то, что ребенок говорит о своей боли. Однако стоит помнить, что если ребенок не говорит о боли, это не значит, что ее нет. Возможно он боится последствий, например, уколов, или наоборот, считает, что отрицание боли – проявление силы и храбрости.

Дети чуть постарше могут описывать интенсивность своей боли и локализовать ее. Если это ребенок в возрасте 1,5-2 лет, он может не употреблять слово «боль», используя близкие ему слова-определения (например, «бо-бо»). Дети старше 8 лет способны описывать боль в контексте своего опыта, а подростки – подробно рассказывать о причинах боли и детально описывать свои болевые ощущения.

Всегда необходимо спрашивать о боли не только ребенка, но и тех, кто находится рядом, видит ребенка каждый день и может оценить его состояние в динамике. Мамы и папы, опекуны, няни или медсестры могут дать действительно важную информацию: ел ли сегодня ребенок, отказывался ли он от питья, разговаривает ли он сегодня, как можно оценить его позу и насколько она для него естественна.

При заполнении шкалы необходимо не только оценивать поведение пациента, физиологические параметры, но и обязательно выявить причину боли, чтобы по возможности устранить ее и обезболить ребенка.

Важно сказать, что идеальных шкал для оценки боли нет. Они не всегда дают нам объективную ситуацию, и относиться к ним нужно как к ориентировочным методикам. Но несмотря на это, нужно их обязательно использовать, так как это дает возможность оценки интенсивности боли.

NIPS – Neonatal Infant Pain Scale

И спользуют для оценки боли у детей в возрасте до 1 года. Шкалу могут заполнить родители, ориентируясь на выражение лица ребенка, на плач, дыхание, положение верхних и нижних конечностей, состояние сознания. Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 

Эта поведенческая шкала применяется  для детей в возрасте до 3 лет. Она учитывает выражение лица ребенка, положение или подвижность ног, характер крика и то, насколько ребенок поддается успокоению. Боль оценивается по десятибалльной шкале. Чем выше оценка, тем сильнее боль, и тем хуже себя чувствует ребенок.

Шкала Вонга-Бейкера (Face scale) 

Используется для детей в возрасте от 3 до 7 лет. При работе с этой рейтинговой шкалой ребенку необходимо выбрать одно из нарисованных лиц, которое соответствует его самочувствию. Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше ориентироваться на свои эмоции, чем на боль. 0 – счастлив, нет боли, 5 –  плачет, несчастен, испытывает нестерпимую боль. Поэтому эта шкала не всегда бывает адекватна для оценки боли.

Шкала Oucher 

Аналог предыдущей шкалы –  десятибалльная шкала Oucher, на которой представлены фотографии лиц детей с нарастающей болью и без нее.

Шкала Эланда (Eland body tool) 

Также для детей этого возраста применяется цветная шкала Эланда (Eland body tool). Интенсивность боли ребенок определяет с помощью цвета: сильная боль – красный цвет, умеренная боль – оранжевый, слабая боль –  желтый. Также шкала позволяет определить локализацию боли.

Шкала рук (Hand scale)

Пятибалльная шкала, которая показывает колебания боли при помощи одной руки. Сжатая в кулак рука означает отсутствие боли, полностью раскрытая ладонь – нестерпимую боль. Применяется для детей старше 3 лет.

Poker Chip tool 

В некоторых странах согласно ВОЗ для оценки боли у детей 3-12 лет используется шкала с фишками для покера (Poker Chip tool). Однако ее использование требует уверенности, что у ребенка развит навык сортировки по размеру. Среди недостатков – необходимость мытья фишек после каждого использования, риск потери фишек и ограниченное число вариантов ответа от 0 (отсутствие боли) до 4 – сильная боль. Шкала доступна с переводом на английский, арабский, испанский и тайский языки. При ее использовании будьте уверены, что ваш лечащий врач тоже может пользоваться этой шкалой. 

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) 

Подходит для детей старше 7 лет, которые понимают значение цифр. На вертикальной шкале с изображением цифр от 0 до 10 ребенок должен подвинуть полоску вверх или вниз (или показать пальцем) на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения. Аналог такой шкалы – нумерологическая оценочная шкала (НОШ).

Шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain – TVP scale) 

Была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией. При оценке боли используются прикосновения к ребенку и наблюдение за ним. Боль оценивается по десятибалльной шкале: 0  – нет боли, 10 – нестерпимая боль.

Пошаговое руководство ВОЗ по применению и интерпретации шкалы для оценки боли

• Если возможно, ознакомить ребенка со шкалой боли, когда он ее не испытывает, потому что боль будет нарушать концентрацию внимания.  
• Объяснить ребенку, что методика применяется для оценки интенсивности боли, а не его тревоги или страха перед болью.  
• Дать ребенку возможность потренироваться применять шкалу в гипотетических ситуациях с отсутствием боли, слабой и сильной болью.  По возможности получать регулярные оценки боли и наблюдать эффект обезболивающих мер, а также клинических вмешательств, способных усилить боль, таких как инъекции.  
• Учитывать записанные оценки боли при планировании лечения.  
• У детей раннего возраста и детей с когнитивными нарушениями применять наблюдательные методики.
• Стараться не просить ребенка оценивать боль, которую он испытал давно, т. к. оценки припоминаемой боли скорее всего будут неточными.  
• Оценка боли по шкале не должна заменять беседы с ребенком, всегда следует просить ребенка рассказать о боли.  
• Расхождения оценок боли, данных ребенком, родителем и врачом, часто можно прояснить в ходе обсуждения. 

Источники: Методические рекомендации «Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи», рекомендации ВОЗ по лечению персистирующей боли у детей, интервью медицинского директора фонда «Детский паллиатив» Эллы Кумировой, лекция специалиста по паллиативной помощи Линды Брук.

Подготовила Диана Карлинер

Боль — неприятное сенсорно­эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением тканей [4].

Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [2]. До середины 1970­х годов адекватную анальгезию в неонатальном периоде не проводили, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон [3, 4]. Исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения, как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков, перевозбуждение, трудности засыпания, ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [1]. У новорожденных, которые подвергались обрезанию без анестезии, отмечалась более сильная реакция дистресса при обычной иммунизации в возрасте 4 и 6 месяцев по сравнению со сверстниками, не подвергшимися обрезанию или перенесшими обрезание под местной анестезией [10]. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с минимальной анестезией возникали более сильные ответные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительно неспособности сигнализировать о ней взрослым [6, 7].

Во время и после болевого воздействия отмечается повышение артериального давления (АД), изменение частоты (ЧСС) и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания, при длительном плаче ребенка возможно повышение внутричерепного давления [4].

Боль является одной из рано формирующихся психофизических функций, связанной с самыми «древними» структурами мозга. Все нейрофизио­логические компоненты, необходимые для восприятия боли новорожденным ребенком, имеются у плода уже с середины гестационного периода. Незавершенная миелинизация вовсе не подразумевает отсутствие функции, а лишь немного замедляет время передачи импульсов, что компенсируется более короткими межнейронными расстояниями. Поэтому анестезиолог всегда должен помнить, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Более того, болевой порог у новорожденных значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения [4].

Причин возникновения боли даже у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно­воспалительных заболеваниях, некротическом энтероколите, остеомиелите, менингоэнцефалите, гидроцефалии, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами [8].

Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто не может выразить свою боль словами. Вот почему важную роль в распознавании и оценке болевого синдрома у новорожденного играет способность врача правильно интерпретировать клинические данные. С этой целью разработано несколько шкал оценки болевого синдрома, в основе которых лежат физиологические и поведенческие реакции новорожденного в ответ на болевое раздражение.

Первыми клиническими симптомами «болевого прорыва» у новорожденного ребенка являются нарушение сна, беспокойство и плач, затем повышается ЧСС и артериальное давление, уменьшается дыхательный объем и жизненная емкость легких, снижается сатурация (табл. 1).

Оценить выраженность болевых реакций можно с помощью оценочных шкал, использующихся в неонатальной анестезиологии.

Одной из наиболее популярных шкал оценки боли у новорожденных является шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveau­ne). Она используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам (табл. 2) [9].

Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет, называется «Лицо — ноги — активность — плач — утешаемость» (FLACC: face, legs, activity, cry, consolabylitу). Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно — выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости (табл. 3).

Шкала CRIES (табл. 4) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95 %, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.

Для оценки степени боли в послеоперационном периоде используют следующие методы:

1. Шкала CHEOPS (табл. 5) [10], которая включает в себя следующие категории: крик (1), гримаса (2), вербальный ответ (3), тонус мышц спины (4), активность в ответ на прикасание к хирургической ране (5) и движения ног (6). Каждый признак оценивается в баллах от 0 до

3. Первоначально шкала CHEOPS использовалась только у детей от 1 до 7 лет.

2. Объективная шкала боли (OPS) является достоверным и надежным методом оценки боли (табл. 6) [10].

В OPS оцениваются артериальное давление (1), крик (2), движение (3), возбуждение (4) и вербализация (5). Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2. Особенность данного метода в том, что он включает оценку состояния сердечно­сосудистой системы как фактора боли в послеоперационном периоде. Однако одновременно могут присутствовать другие причины, которые влияют на гемодинамику у ребенка. Шкала OPS чаще используется для оценки боли у детей старше 1 года, у новорожденных — редко, что связано с неспособностью вербально выразить боль.

3. Более часто для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT (табл. 7).

В ней оцениваются девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, среднее артериальное давление и ЧСС [12]. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обез­боливании.

Оценка боли должна проводиться каждые 4–6 часов с документацией результатов. Для этого должен привлекаться обученный средний медицинский персонал.

Как же обстоят дела в диагностике боли у новорожденных с позиций доказательной медицины? С.А. Бочкаревой и А.Б. Пальчик (Санкт­Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия) были обследованы две группы детей, в одной из которых болевое раздражение (внутримышечная инъекция) наносилось без предварительной анальгезии, а во второй место инъекции предварительно обрабатывали смесью местных анестетиков. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью существующих оценочных шкал, применяемых в неонатологии. Исследование показало, что применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшается продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетососудистые показатели по данным пульсоксиметрии. Однако по большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий между группами не получено.

Это скорее всего свидетельствует о том, что большинство рассматриваемых общепринятых болевых параметров не являются специфичными для болевого стресса у новорожденного, а служат показателями реакции новорожденного на внешнее вмешательство. Следовательно, значительная часть физиологических поведенческих показателей, принятых как возможные маркеры боли у новорожденного, не являются специфичными, а следовательно, на изменении этих параметров не может строиться корректная диагностика боли с позиций доказательной медицины [5]. Данное исследование убеждает в необходимости дальнейшей разработки специфичных и достоверных методов определения болевого синдрома у новорожденных.

Список литературы

1. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога // Рус. мед. журн. — 2007. — 9.

2. Снисарь В.И. Боль у детей // Здоровье Украины. — 2007. — 15­18.

3. Степанов А.А., Яцык Г.В., Намазова Л.С. Метод профилактики боли у детей раннего возраста при вакцинации // Педиатрич. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 82­85.

4. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии. — М., 2004. — 156 с.

5. Бочкарева С.А. Принципы доказательной медицины в диагностике боли у новорожденных детей / Пальчик А.Б., Бочкарева С.А. // Сборник материалов Междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». — СПб., 2006. — С. 33­35.

6. Cowley Ch. Business briefing: long­term healthcare strategies. — 2003.

7. Wintgens М.A. et al. Posttraumatic stress symptoms and medical procedures in children // Can. J. Psychiatry. — 1997. — Vol. 42. — 611­616.

8. Pain response in newborns to the order of injecting BCG and Hepatitis­B vaccines: a randomized trial // Indian J. Pediatr. — 2011. — 78(6). — 693­7.

9. Carbajal R., Chauvet X. et al. Randomised trial of analgesic effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates // BMJ. — 1999. — 319. — 1393­1397.

10. McGrath P.J., Johnson G., Goodman J.T. CHEOPS: A Behavioral Scale for Rating Postoperative Pain in Children // Advances in Pain Researchand Therapy. — New York, NY: Raven Press, 1985. — Vol. 9. — 395­402.

11. Hannallah R.S., Broadman L.M., Belman A.B. et al. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post­orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery // Anesthesiology. — 1987. — 66(6). — 832­4.

12. Van Dijk M., de Boer J.B., Koot H.M. et al. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3­year­old infants // Pain. —2000. — 84 (2–3). — 367­7.