Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде
Важность проведения перманентной оценки интенсивности ПБС определяется с одной стороны тем, что сам по себе ПБС является неотъемлемой частью клинического симптомокомплекса, отражающего динамику состояния пациента, а с другой стороны – возможностью определения адекватности обезболивания, необходимости увеличения дозы анальгетика или выбора другого способа обезболивания. Без преувеличения можно утверждать, что мониторирование интенсивности боли – это важнейший элемент обеспечения эффективности послеоперационного обезболивания. Кроме того, давно замечено, что пациенты, проводящие мониторинг собственной боли, испытывают чувство защищенности, ощущение усиленного контроля своего состояния и собственного активного участия в выздоровлении. Напротив, больные, пренебрегающие регистрацией болей, либо пациенты со стабильно удерживающимися болями, не поддающимися лечению, чувствуют себя заброшенными. Это увеличивает возбуждение пациента, что способствует усилить перцепцию боли.
Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии. В хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15-30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа. В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4-8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания. При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустима интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движениях (кашле). Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением гипотензии, тахикардии, лихорадки, требует немедленной комплексной оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием хирургических осложнений, тромбоза глубоких вен и другой экстренной патологией. Интенсивность боли до и после лечения, неблагоприятные эффекты при проведении обезболивания должны быть четко зарегистрированы в доступных формах (дневник наблюдения и лист интенсивной терапии). Немедленное обезболивание проводиться пациентам при очевидной интенсивной боли (без оценки боли), в том случае, когда больные из-за выраженного болевого синдрома не могут быть достаточно сосредоточены, чтобы оценить выраженность боли.
Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы оценки боли. Использование какой-то одной шкалы в пределах конкретной клиники позволяет всему персоналу, занимающемуся обезболиванием, «говорить на одном языке». Несмотря на очевидный субъективизм, именно самооценка боли пациентом в настоящее время признана наиболее ценным инструментом. Для определения интенсивности болевого синдрома используются как описательные характеристики боли, даваемые самим пациентом, так и различные шкалы: визуальная аналоговая, словесная рейтинговая и другие.
Различные варианты визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) применяются в клинической практике с 80-х годов XX века. ВАШ представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли – от «нет боли» до «нестерпимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.
Метод описательных определений заключается в том, что больному предлагаются определения боли: «лёгкая», «умеренная», «терпимая», «сильная», – до «нестерпимой». Пациент выбирает определение и подчёркивает его. На рисунке представлены различные варианты шкал самооценки боли и алгоритм выбора той или иной шкалы.
В рутинной клинической практике чаще используются шкалы ВРШ и ЦРШ, а ВАШ преимущественно применяется в исследовательских целях. Очевидно, нет необходимости указывать на обязательную регулярную регистрацию интенсивности боли, изменения схемы обезболивания, эффективности анальгезии, побочных эффектах используемых препаратов и методов обезболивания. Вышеуказанные данные вносятся в отдельный раздел листа послеоперационного наблюдения или в специальную карту послеоперационного обезболивания (см табл. ).
Таблица. Ориентировочный протокол оценки интенсивности послеоперационной боли по цифровой рейтинговой шкале.
Время | 10 | 13 | 16 | 19 | 22 | 01 | 05 |
(Покой/активизация) | П | А | А | П | П | А | С |
ЦРШ | 2 | 6↓2 | 2 | 2 | 8↓3 | 3 |
Примечание. П – боль в покое; А – боль при активизации (кашель) ; ↓ – введение анальгетика; 6↓2 – интенсивность боли до и после введения анальгетика; С – пациент спит.
Статья добавлена 10 февраля 2016 г.
Источник
Табл. 2.2. Оценка послеоперационного болевого синдрома в баллах
| Балл анальгезии | Критерии оценки |
| 5 баллов | У больного отсутствуют боли в покое и при умеренной физической нагрузке: больной может самостоятельно сесть, повернуться с боку на бок, кашель продуктивный, возможна глубокая пальпация живота. У пациента стабильные показатели гемодинамики, нет выраженной тахикардии, теплые кожные покровы с хорошей микроциркуляцией |
| 4 балла | У больного отсутствуют боли в покое, но появляются при умеренной физической нагрузке. Умеренные физические нагрузки заметно не ограничивают активность, но в то же время неприятны |
| 3 балла | Боли в покое: больной не способен выполнить умеренную физическую нагрузку из-за выраженной боли в области операции. Кашель не продуктивен. Объем дыхания снижен. Пальпация живота резко болезненна. Кожные покровы прохладные |
| 2 балла | Мучительные боли в области операционной раны. Метаболические, гемодинамические сдвиги |
| 1 балл | Невыносимая боль |
За адекватную анальгезию принимается отличная и хорошая степень (4-5 баллов). Анальгезия уровня 1—3 балла должна расцениваться как недостаточная или неадекватная.
Обе методики оценки интенсивности боли просты для применения, не требуют дополнительной лабораторной или инструментальной поддержки.
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ
Для купирования острого болевого синдрома используют наркотические и ненаркотические анальгетики.
Наркотические анальгетики
Оборот наркотических веществ на территории Российской Федерации регламентирует Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Кроме данного ФЗ существует еще ряд нормативных документов, детализирующих отдельные стороны оборота наркотических анальгетиков.
Методические указания № 2001/129: порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 19 июля 2001 г.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 1997 г. № 330. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».
Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681.
Правила представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644.
Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892.
Сводные таблицы расчетных нормативов потребностей в наркотических и сильнодействующих лекарственных средствах. Утверждены Постоянным комитетом по контролю наркотиков от 15 декабря 1993 г., протокол № 27.
Наркотические анальгетики являются основными препаратами для лечения сильной боли. Класс современных опиатов включает средства с различной анальгетической активностью и спектром дополнительных свойств. Различия в свойствах обусловлены особенностями их взаимодействия с опиоидными рецепторами. На протяжении десятков лет наркотические анальгетики были и остаются основной группой болеутоляющих средств, применяемых для лечения боли, обусловленной травмой, хирургическим вмешательством, ожогом и др. В то же время по-прежнему актуальны медицинские, социальные, правовые проблемы, связанные с применением
наркотических средств. Каждому медицинскому работнику известны нежелательные явления опиоидных анальгетиков (по данным J. W. Yarbro, R. S. Bornstein, 1981):
· чрезмерное седативное действие;
· угнетенность, чувство страха, апатия, психические нарушения, галлюцинация, делирий;
· угнетение дыхания;
· угнетение кашлевого рефлекса;
· угнетение желудочной, панкреатической, билиарной секреции и др.;
· снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, силы пропульсивных сокращений тонкой кишки;
· повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей;
· повышение тонуса сфинктеров (мочевого пузыря, Одди);
· ортостатическая гипотензия;
· снижение сократительной способности миокарда;
· гипергликемия.
Проблема состоит еще и в том, что знание этих нежелательных явлений обусловливает сокращение доз (разовой, суточной) опиоидов, а это служит одной из важных причин неэффективного лечения боли. Негативное воздействие наркотических препаратов на жизненно важные органы и системы организма человека стимулирует поиск альтернативных средств и методов лечения ОБС.
Кроме того, анальгетическая активность наркотических анальгетиков сильно варьирует. Данное обстоятельство диктует необходимость выбора того или иного опиоида в конкретной клинической ситуации. Едва ли рационально сочетать в одной схеме слабые и сильные анальгетики, относящиеся к одной фармакологической группе, с идентичным механизмом действия. Следует учитывать также ряд фармакокинетических показателей, например период полураспада лекарственного средства, чтобы строго соблюдать кратность введения опиоида.
В табл. 2.3 приведены сведения о сравнительном анальгетическом эквиваленте опиоидов. В качестве препарата сравнения принята анальгетическая активность морфина, равная единице.
Табл. 2.3. Сравнительная активность наркотических анальгетиков
| Характер анальгезии | Наркотический анальгетик | Наркотическая активность |
| Очень сильная | Суфентанил Фентанил Альфентанил Бупренорфин Оксиморфон | 100-300 40-50 40-50 12-15 |
| сильная | Буторфанол (стадол*) Гидроморфон Декстраморамид Левометадон Морфин Налбуфин Пиритрамид (дипидолор*) | 8-11 7-11 2-4 1,0 0,5-0,8 |
| слабая | Гидрокодон Пентазоцин Кодеин Петидин | 0,35 0,3 0,2 0,1 |
| Очень слабая | Налоксон | 0,01 |
Работами последних десятилетий доказано, что при сильных болях добиться хорошего обезболивающего эффекта посредством монотерапии опиатами крайне трудно. Существенно возрастает вероятность развития побочных реакций. Особенно это отчетливо проявляется у больных после обширных оперативных вмешательств — введение опиатов в высоких дозах затрудняет активизацию больных, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. В этой связи требуется дополнительно к опиатам
Применять лекарственные препараты других фармакологических групп, способных вызывать и/или потенцировать их обезболивающий эффект. С такой целью применяют ненаркотические анальгетики для системного введения и местные анестетики при регионарных методах обезболивания.
.
Ненаркотические анальгетики
В настоящее время к препаратам данной группы относятся нестероидные противовоспалительные средства и такие анальгетики, как парацетамол и метамизол натрия.
Примечание. Кроме вышеуказанных ненаркотических анальгетиков выделяют еще препараты «вспомогательной группы», которые потенцируют анальгетический эффект. К ним могут быть отнесены ингибиторы кининогенеза: контрикал (трасилол*, апротинин* и др.) и ряд других лекарственных средств (ЛС).
Ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), созданы на основе ацетилсалициловой, пропионовой, индолилуксусной и других кислот.
По аналогии с опиатами все НПВС отличаются между собой по силе анальгетического, а также противовоспалительного и жаропонижающего действия. Назначение НПВС для лечения болевых синдромов требует определенной осторожности, особенно если они используются более 3—5 дней. Кроме того, для эффективного обезболивания необходимо соблюдать правило: от максимальной дозы слабого анальгетика к минимальной дозе сильного анальгетика.
Следует учитывать, что выраженность анальгетического компонента у представителей группы НПВС может существенно отличаться. Например, если принять анальгетическую активность ацетилсалициловой кислоты за 1 ЕД, то относительная активность для напроксена составит 7 ЕД, для индометацина — 60 ЕД, а для кеторолака — уже 350 ЕД.
При лечении болевых синдромов необходимо соблюдать общие рекомендации по применению разовых и суточных доз препаратов (табл. 7.4).
Указанные в таблице группы ненаркотических анальгетиков с успехом применяются для купирования болевого синдрома различной интенсивности. Некоторые из них являются препаратами первой линии для обезболивания в послеоперационном периоде. Создание парентеральных форм препаратов (кеторолак, лорноксикам, парацетамол) имеет важное значение для применения ненаркотических анальгетиков в интенсивной терапии.
Табл. 2.4. Рекомендуемые дозы ненаркотических анальгетиков
| Препарат | Суточная доза, мг | Количество приемов в сутки |
| Ацетилсалициловая кислота Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кеторолак (инъекции) Кетопрофен Лорноксикам Мелоксикам Набуметон Напроксен Нимесулид Парацетамол Флурбипрофен Целекоксиб | 1500-4000 75-150 1200-2400 50-200 60-90 8-16 500-1000 200-300 | 3-4 1-2 3-4 2-3 2-3 1-2 1-2 2-3 |
Тем не менее НПВС редко используют при болях сильной интенсивности в качестве монотерапии. Совместное применение НПВС и опиатов может существенно уменьшить расход последних. Опиоидсберегаюший эффект инъекционных НПВС у больных в послеоперационном периоде составляет 24—50%.
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
… острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, плохо поддается лечению и имеет тенденцию перехода в хроническую форму.
Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам, которая является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и усиливающим нагрузку с последующей дисфункцией практически всех жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда); дыхательной системы (снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажной функции бронхов, ателектазы, пневмония, гипоксемия); желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника); свертывающей системы крови (гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА); центральной нервной системы (гиперактивация симпатической нервной системы, формирование хронического послеоперационного болевого синдрома). Таким образом, послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма, оказывая влияние на послеоперационную выживаемость пациентов.
Критерии хронической послеоперационной боли: боль развивается после перенесенного хирургического вмешательства; длиться не менее 2 месяцев; исключены другие причины боли (новообразование, хроническое воспаление и др.). Развитие послеоперационного хронического болевого синдрома является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, большое экономическое значение. В связи с этим основная задача повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе – профилактика хронизации острого послеоперационного хронического болевого.
Патофизиология послеоперационной боли. (1) Формирование болевого синдрома включают в себя на первом этапе формирование первичного ноцицептивного импульса (трансдукция) посредством электрической активации свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях, которые в свою очередь были повреждены вследствие хирургического вмешательства. (2) Далее осуществляется передача возникших ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в задние рога спинного мозга (трансмиссия), (3) где происходит обработка (подавление) ноцицептивных импульсов (модуляция). (4) Обработка ноцицептивной информации осуществляется и в коре головного мозга результатом чего является формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли (перцепция). Указанные процессы могут приводить к формированию зоны первичной гиперальгезии (периферическая сенситезация) в зоне повреждения, а затем к формированию вторичной гипералъгезии, область которой располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. В патогенезе первичной гипералгезии (первичной сенситизации) большое значение отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы, стимулируя синтез медиаторов воспаления. Вторичная гипералгезия развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации.
Лечение. Задачи послеоперационного обезболивания: (1) повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; (2) ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; (3) снижение частоты послеоперационных осложнений; (4) ускорение выписки пациентов из клиники. Успех обезболивания во многом зависит от степени информированности пациентов и их веры в компетентность врача. В связи с этим целесообразно предоставить пациентам детальную информацию о послеоперационной боли и способах борьбы с ней.
Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов: (1) применяется единая тактика лечения болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности, которая устанавливается по простой шкале: 0123 – чтыре ступени интенсивности боли; (2) лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; (3) назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента (должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов); (4) не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных); в целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома.
Относительно первого принципа медикаментозного лечения болевых синдромов следует пояснить следующее: слабый болевой синдром (1 балл) должен устраняться с помощью ненаркотических анальгетиков; при умеренной боли (2 балла) целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ненаркотическими анальгетиками; при сильных (3–4 балла) болевых синдромах должны назначаться истинные наркотические средства только (морфин, промедол и др.).
Медикаментозного лечения болевых синдромов в зависимости от объема оперативного вмешательства и выраженности послеоперационного болевого синдрома. (1) При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки, операции в амбулаторной стоматологии, небольшие урологические, травматологические операции и др.) адекватное обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах; в случае недостаточного обезболивания ненаркотический анальгетик целесообразно сочетать со слабым опиоидным анальгетиком. (2) При послеоперационном болевом синдроме умеренной интенсивности после больших неполостных и небольшого объема полостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) с целью адекватного обезболивания следует применять один из опиоидных анальгетиков средней силы в сочетании с ненаркотическим анальгетиком. (3) При сильном послеоперационном болевом синдроме, обусловленном перенесенным обширным полостным хирургическим вмешательством, требуется применение мощного наркотического анальгетика, который также необходимо сочетать с ненаркотическим анальгетиком: при слабой боли назначают ненаркотические аналгетики (1–я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам, а при сильном послеоперационном болевом синдроме на третьей ступени – к сильным опиатам.
В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Решить проблему адекватности послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя в клинике следующие концепции: (1) концепцию предупреждающей аналгезии и (2) концепцию мультимодальной анальгезии.
Концепция предупреждающей аналгезии заключается в предупреждении развития послеоперационного болевого синдрома или максимального снижения его интенсивности посредством начала лечебных мероприятий до начала хирургического вмешательства. Для реализации той концепции в фармакотерапии послеоперационной боли применяют ненаркотические анальгетики, НПВП и препараты смешанного действия (с наличием опиоидного и неопиоидного компонентов, например, трамадол). При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции.
Концепция мультимодальной анальгезии предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов. (!) Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания, ее базисом является назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии.
Источник