Оказание помощи при синдроме раздавливания
Синдром длительного раздавливания – это шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Проявляется болью, ухудшением состояния, отеком пораженных отделов тела, острой почечной недостаточностью. Без медицинской помощи пациенты погибают от ОПН, нарастающей интоксикации, легочной или сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение включает дезинтоксикационную и плазмозаменяющую инфузионную терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, антибиотикотерапию, иссечение участков некроза или ампутацию раздавленной конечности.
Общие сведения
Синдром длительного раздавливания (СДР), другие названия – травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром – патологическое шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Краш-синдром развивается сразу после освобождения больного и восстановления крово- и лимфотока в пораженных частях тела. Сопровождается ухудшением общего состояния, развитием токсемии и острой почечной недостаточности, при большой площади поражения нередко заканчивается смертью пациента. В травматологии и ортопедии выделяют бытовую разновидность краш-синдрома – так называемый синдром позиционного сдавления (СПС), который развивается в результате длительного (более 8 часов) сдавливания частей тела во время неподвижного положения человека на твердой поверхности.
Синдром длительного раздавливания
Причины СДР
Обычно синдром длительного раздавливания возникает у пострадавших во время оползней, землетрясений, обвалов в шахтах, строительных работ, дорожных аварий, заготовки леса, взрывах и разрушениях зданий в результате бомбардировки.
Синдром позиционного сдавления обычно выявляется у пациентов, которые на момент травмы находились в состоянии отравления снотворными препаратами, наркотического или алкогольного опьянения. Чаще страдают подвернутые под туловище верхние конечности. По причинам развития, симптомам и методам лечения синдром позиционного сдавления практически не отличается от синдрома длительного раздавливания, однако, обычно протекает более благоприятно вследствие меньшей площади поражения.
Патогенез
Возникновение синдрома длительного раздавливания обусловлено сочетанием трех факторов:
- болевого синдрома;
- массивной потери плазмы, обусловленной выходом жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;
- травматической токсемии (интоксикации организма продуктами тканевого распада).
Продолжительное болевое раздражение при краш-синдроме приводит к развитию травматического шока. Потеря плазмы становится причиной сгущения крови и вызывает тромбоз мелких сосудов. Травматическая токсемия при краш-синдроме развивается вследствие всасывания в кровь продуктов тканевого распада травмированных мышц. Сразу после освобождения конечности из поврежденных тканей в сосудистое русло поступает значительное количество ионов калия, которые могут вызвать аритмию, а в тяжелых случаях – прекращение работы легких и сердца.
В дальнейшем раздавленные мышечные ткани пациента с краш-синдромом теряют до 66% калия, 75% миоглобина, 75% фосфора и 70% креатинина. Продукты распада поступают в кровь, вызывая ацидоз и нарушения гемодинамики (в том числе – резкое сужение сосудов почечных клубочков). Миоглобин повреждает и закупоривает почечные канальцы. Все это приводит к развитию острой почечной недостаточности, угрожающей жизни больного краш-синдромом.
Классификация
По степени тяжести:
- Легкая форма краш-синдрома. Возникает при раздавливании сегментов конечности в течение 4 и менее часов.
- Среднетяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания одной конечности в течение 4-6 часов. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный.
- Тяжелая форма краш-синдрома. Возникает при раздавливании одной конечности в течение 6-8 часов. Сопровождается расстройствами гемодинамики и острой почечной недостаточностью. При своевременном начале лечения прогноз относительно благоприятный.
- Крайне тяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания двух и более конечностей в течение 6 и более часов. Сопровождается тяжелым шоком. Прогноз неблагоприятный.
По клинической симптоматике:
- ранний период (с момента освобождения до 3 суток);
- токсический период (начинается на 4-5 сутки);
- период поздних осложнений (развивается, спустя 20-30 суток с момента травмы).
Симптомы СДР
Сразу после устранения сдавления общее состояние пострадавшего улучшается. Пациента с синдромом длительного раздавливания беспокоит боль и ограничение движений в раздавленной конечности. В течение первых часов после освобождения постепенно нарастает отек пострадавшего участка, который становится плотным, деревянистым. На коже конечности образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. При осмотре поврежденной части тела выявляется ослабление пульсации артерий, снижение чувствительности и местной температуры.
Нарастает общая симптоматика. Состояние пострадавшего с краш-синдромом ухудшается. После короткого периода возбуждения пациент становится вялым, заторможенным. Отмечается снижение артериального давления и температуры тела, аритмия, тахикардия, выраженная бледность кожных покровов. Кожа больного краш-синдромом покрыта липким холодным потом. Возможна потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда развивается отек легких. Уменьшается количество выделяемой мочи. Без адекватной врачебной помощи есть вероятность смертельного исхода в течение 1 или 2 суток.
На раздавленной конечности формируются очаги некроза. При отторжении мертвых тканей обнажаются мышцы, имеющие характерный вид вареного мяса. Развивается нагноение ран и эрозированных поверхностей. Появляется и постепенно нарастает острая почечная недостаточность. На 5-6 сутки у больных с синдромом длительного раздавливания развивается уремический синдром. Повышение уровня калия в крови вызывает аритмию и брадикардию.
На 5-7 сутки выявляются признаки легочной недостаточности. Нарастающая интоксикация, обусловленная поступлением в кровоток продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов из раздавленной конечности, вызывает токсический гепатит. Возможен эндотоксический шок. Явления полиорганной недостаточности у пациентов с краш-синдромом постепенно уменьшаются в течение 2-3 недель.
Острая почечная недостаточность при краш-синдроме купируется примерно через месяц после травмы. Состояние пациента улучшается, температура его тела нормализуется. Уменьшаются боли и отек конечности. Некротизированные мышцы замещаются соединительной тканью, что приводит к атрофии мышц и развитию контрактур. При неблагоприятном развитии событий возможны местные (нагноение) и общие (сепсис) осложнения.
Диагностика
Патология диагностируется врачом-травматологом на основании характерного анамнеза (продолжительного сдавливания части тела), жалоб и данных внешнего осмотра. Для оценки общего состояния назначают комплекс лабораторных анализов. Для своевременного выявления и лечения ОПН осуществляют лабораторный мониторинг функции почек.
Лечение СДР
Перед освобождением конечности на нее необходимо наложить жгут выше места повреждения. После устранения сдавления конечность туго бинтуют и фиксируют на шине. Раны и поверхностные повреждения кожи обрабатывают по общим правилам. Пациенту с синдромом длительного раздавливания вводят наркотические анальгетики. Конечность обкладывают грелками со льдом. Если это возможно, выполняют футлярную новокаиновую блокаду раздавленной конечности или паранефральную блокаду по Вишневскому. Пострадавшего срочно доставляют в стационар.
Для улучшения микроциркуляции, борьбы с шоком и острой почечной недостаточностью в стационаре проводится инфузионная терапия (под контролем диуреза и центрального венозного давления). Для детоксикации и возмещения плазмопотери пациенту с краш-синдромом вводят 5% раствор глюкозы, солевые растворы, замороженную плазму, физ. раствор и раствор альбумина. Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин (5000 ЕД) и реополиглюкин.
В целях компенсации метаболического ацидоза больному краш-синдромом капельно вводят 4% раствора гидрокарбоната натрия. Назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. Проводят симптоматическую терапию (диуретики, анальгетики, антигистаминные и противоаритмические препараты). При синдроме длительного раздавливания экстракорпоральную гемокоррекцию (гемодиализ, плазмаферез, плазмо- и гемосорбцию) проводят в как можно более ранние сроки.
При сохранении жизнеспособности мышечных тканей и выраженном субфасциальном отеке с нарушением местного кровообращения травматолог выполняет фасциотомию с ревизией и иссечением некротизированных мышечных пучков. Если нет нагноения, рану ушивают на 3-4 день, после уменьшения отека и улучшения общего состояния больного краш-синдромом.
В случаях необратимой ишемии проводят ампутацию конечности выше места наложения жгута. В других случаях показано иссечение некротизированных участков с сохранением жизнеспособных мышечных пучков. Жизнеспособность мышц определяют в ходе хирургического вмешательства. Критериями жизнеспособности является сохранение нормальной окраски, способность к кровоточивости и сокращению. После иссечения тканей рану обильно промывают антисептиками. Швы не накладывают. Рана заживает вторичным натяжением.
В отдаленном периоде больным с синдромом длительного раздавливания показаны курсы реабилитационного лечения (массаж, ЛФК), направленные на восстановление мышечной силы и устранение контрактур.
Источник
Первая помощь
Синдром сдавливания, его также называют синдромом размозжения, синдромом травматического сжатия, краш-синдромом, травматическим токсикозом. Это своеобразное патологическое состояние развивается в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах в шахтах и т. п.
При разрушении городов в результате землетрясений длительное раздавливание конечностей с характерными признаками травматического токсикоза наблюдается у 3,5-5% пострадавших. Чаще всего (почти в 80% случаев) констатировалось раздавливание нижних конечностей.
При длительном раздавливании, как и при любой механической травме, на организм воздействуют три фактора: болевое раздражение со стрессовой реакцией, травматический токсикоз, обусловленный накоплением в крови токсических веществ, попадающих в нее из поврежденных тканей, и кровопотеря в области раздавленных тканей. Начальные изменения в организме сходны с картиной тяжелого травматического шока. А более поздние характеризуются развитием почечной недостаточности.
Клинический период синдрома раздавливания разделяют на три этапа: ранний (до 3-го дня) – с преобладанием явлений шока; промежуточный (с 3-го до 8-12-го дня) – с преобладанием острой почечной недостаточности; поздний, или период выздоровления (с 8 – 12-го дня до 1-2 месяцев), – с преобладанием местных симптомов. Чем раньше пострадавшему будет оказана необходимая помощь, тем больше у него шансов на благополучный исход.
По механизму развития синдром длительного раздавливания аналогичен позиционной травме, которая характеризуется продолжительным (более 6 часов) нахождением пострадавшего на твердой поверхности с неизменным положением тела. В результате длительного сдавления мягких тканей развиваются глубокие некротические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь значительного количества токсических продуктов обмена веществ, крайне отрицательно действующих на почечную функцию, из чего и развивается почечная недостаточность.
Ранний период характеризуется развитием травматического шока, картина которого нами уже описывалась, равно как и неотложная помощь при нем. Пострадавший жалуется на боли и невозможность совершать движения поврежденной конечностью, слабость, тошноту, жажду. Он бледен, вяло реагирует на окружающее. Поврежденная конечность быстро отекает, объем ее увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц. На коже в зоне раздавления видны кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серой или кровянистой жидкостью. Движения в суставах невозможны из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов. Чувствительность в области повреждения и ниже расположенных тканях утрачивается. Пульсация сосудов в этой области ослаблена или совсем не определяется из-за возрастающих отеков. Артериальное давление снижается.
Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала повреждения (до 50-300 мл в сутки). Моча приобретает лаково-красную окраску из-за распадающегося гемоглобина.
Если конечность еще не извлечена из-под обломков, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, притупляется.
Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с еще более выраженным падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (так называемый турникетный шок). В таком состоянии пострадавший находится, если конечность освобождена окружающими ранее. На ощупь она холодная, вид бледный с синюшным оттенком, функция отсутствует, чувствительность снижена или отсутствует, так же как и пульс. В более позднем периоде появляется плотный отек конечности, возникают нестерпимые сжимающие боли.
Правильный подход к оказанию первой доврачебной помощи позволяет быстрее вывести больного из тяжелого состояния. При отсутствии помощи пострадавшие погибают уже в раннем периоде от сердечно-сосудистой недостаточности и интоксикации.
В случаях аварий, катастроф с массовым поражением людей, при извлечении пострадавшего из-под завалов, поврежденной техники, руин зданий необходимо, освободив сдавленные конечности, туго забинтовать их эластичными или обычными бинтами и провести иммобилизацию. Эти меры позволят уменьшить скорость поступления в организм токсических веществ из поврежденных тканей и замедлить появление отеков. Вместо бинтов лучше наложить жгут. После освобождения конечности от сдавления, не снимая жгута, бинтуют ее от основания пальцев до жгута и только после этого осторожно снимают жгут.
Пострадавшему вводят обезболивающие, успокаивающие, сердечно-сосудистые средства и эвакуируют в лежачем положении. Если есть костные повреждения, производят иммобилизацию конечности шинами, а на раны накладывают асептические повязки. В необходимых случаях проводят интенсивные противошоковые мероприятия. Затем пострадавших отправляют в реанимационное отделение ближайшей больницы.
При задержке эвакуации или госпитализации конечность приподнимают, укладывая ее на подушку. После этого разбинтовывают и обкладывают льдом.
Источник
В результате воздействия на мягкие ткани человека несколько часов тяжелых предметов начинает развитие синдром длительного сдавления. В медицинской практике такое состояние имеет несколько определений: краш-синдром, токсикоз травматического типа, позиционный синдром или синдром сжатия.
Синдром длительного сдавления, первая помощь при котором имеет первостепенное значение, появляется у людей, находившихся в зоне действия землетрясений, завалов, обрушений, автомобильных катастроф.
Также выделяют позиционное сдавление, которое развивается из-за длительного пребывания человека под воздействием сдавливающего фактора или тяжести собственного тела в состоянии сна или без сознания. Чаще всего такое состояние возникает в результате приема алкоголя или наркотических веществ, когда человек не может контролировать уровень опасности.
Характерной особенностью сдс является развитие патологических изменений после устранения тяжести с тела пациента. В этот момент начинается активное восстановление прекращенного тока крови, в котором уже скопились продукты распада тканей.
Клиника и ее проявления
При синдроме длительного сдавления главным критерием развития патологии является массовое поражение мускульной ткани, которое происходит по таким причинам:
- Повреждение и последующая гибель клеток из-за самого травмирующего фактора;
- Отсутствие тока крови по передавленной мышце;
- Гипоксия клеток, возникающая из-за геморрагического шока.
Обратите внимание!
В момент сдавления мышцы состояния краш-синдрома отсутствуют. Их проявления начинаются после освобождения пострадавшего человека из-под тяжелых предметов.
Передавленные или раздавленные сосуды и мышцы, в которых скопились продукты их распада, раскрываются. Все токсические вещества устремляются по кровотоку. Дойдя до почек, особый белок мышц (миоглобин) перекрывает канальцы органа, не давая вырабатываться моче.
Достаточно несколько часов, чтобы произошел некроз канальцев, и начались необратимые процессы в почках, итогом которых станет острая почечная недостаточность.
Первая мед. помощь будет зависеть от периода нахождения тела под завалами.
Выделяют 3 стадии развития патологии:
- Ранняя (характерная симптоматика проявляется в первые трое суток);
- Промежуточная (проявления длятся полтора месяца);
- Поздняя (период времени до полного восстановления).
Каждый из этих периодов имеет характерные симптомы и особенности их проявления.
После правильно оказанной неотложной помощи при синдроме длительного сдавления в позднем периоде начинается самостоятельное отторжение организмом отмерших тканей и восстановление функционирования всех жизненно важных органов.
В особо тяжелых случаях требуется хирургическое удаление некротической ткани.
Специфика помощи при синдроме длительного сдавления будет зависеть еще от нескольких факторов:
- Вид травмирования: раздавливание или сдавливание;
- Местонахождение: грудь, таз, область живота, конечности;
- Комбинация травмирования с осложнениями: переломами, нарушениями целостности внутренних органов, крупных сосудов и нервов;
- Тяжесть и площадь повреждений;
- Сочетание с другими травмами: ожоги, отравления и т. д.
Обязательным при оказании пмп является определение степени тяжести повреждений.
Медики выделяют 4 степени:
- Легкая. Сдавление длится не более 3-4 часов. Имеет самый благоприятный прогноз, так как нарушения функция почек незначительные.
- Средняя. Продолжительность воздействия тяжести – 5-6 часов. Летальные исходы составляют порядка 30 %;
- Тяжелая. Развитие некроза из-за 7-8 часов нахождения под завалами. Всегда присутствуют серьезные осложнения. Смертность составляет до половины всех случаев.
- Очень тяжелая степень характеризуется сдавлением больших участков тела более 9 часов. Летальный исход неизбежен через сутки после освобождения из-под завалов.
Специфика неотложных мер
Первая помощь при синдроме длительного сдавления обладает рядом характерных особенностей.
Обратите внимание!
Главной ее особенностью является категорический запрет на освобождение человека из-под тяжелого предмета без предварительного наложения жгута или давящей повязки.
Жгут накладывают выше поврежденного места и только после этого убирают тяжести. Если нарушить это правило, освобожденные токсины немедленно начнут распространяться по системному кровотоку, вызвав необратимые нарушения почек и печени. Тогда в предоставлении медицинской помощи необходимости не будет: пострадавшего ждет летальный исход.
При сдавлении конечностей первая помощь заключается в полном их обездвиживании.
Общий алгоритм оказания доврачебной помощи сводится к таким действиям:
- Зафиксировать травмированную часть жгутом или повязкой выше места повреждения;
- Дать анальгетический препарат для профилактики болевого шока (если есть возможность, ввести его внутримышечно);
- Освободить пострадавшего от воздействия тяжестей;
- Пострадавшую часть тела охладить;
- При открытых ранах потребуется их дезинфекция;
- Снять жгут;
- Наложить по такому же принцип давящую повязку;
- Обездвижить конечность;
- Если отсутствуют признаки травмирования живота, пациенту дают теплое обильное питье;
- С целью профилактики сердечно-сосудистых нарушений можно дать пострадавшему преднизолон.
Обратите внимание!
Длительное использование жгута допускается только при артериальном кровотечении или явных признаках начинающейся гангрены.
Сразу же после проведенных действий нужно написать записку с указанием точного времени наложения приспособления.
Дальнейшая первая помощь при длительном сдавлении оказывается в учреждении здравоохранения, куда пострадавшего доставляют на носилках.
Источник