Органические синдромы экзогенный и эндогенный
Различают три группы психических нарушений сосудистого генеза: экзогенно-органические психические расстройства — преходящие и стойкие; сосудистую деменцию и эндоформные психические расстройства.
ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Эти расстройства могут быть преходящими и стойкими. К преходящим экзогенно-органическим расстройствам относятся оглушенность, спутанность, корсаковский синдром и др., к стойким — хронические астенические состояния, психоорганические расстройства, не достигающие степени деменции, и сосудистое слабоумие Поскольку последнее представляет наиболее клинически очерченное и значимое состояние, оно рассматривается отдельно.
ПРЕХОДЯЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Эти расстройства представлены целым рядом клинических вариантов.
Оглушенность возникает во время острых нарушений мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертонические кризы) Ее глубина и продолжительность являются одним из основных показателей тяжести нарушения мозгового кровообращения
Спутанность также является типичным психопатологическим признаком острого расстройства мозгового кровообращения. Она наблюдается в 33—50 % случаев ишемического инсульта, в 53—88 % случаев геморрагического инсульта и в 29 % случаев преходящих нарушений мозгового кровообращения [Gustafson Y., 1991]. При состоянии спутанности наряду с легкой оглушенностью (обнубиляцией) отмечаются выраженная истощаемость и неустойчивость внимания, фрагментарность мышления, дезориентировка во времени и месте, порой с ложной ориентировкой, ослабление памяти. Часто наблюдаются делириозные и онирические элементы. Спутанность может протекать как на вялоапатическом или благодушно-эйфорическом эмоциональном фоне, так и сопровождаться страхом, тревогой с выраженным двигательным беспокойством. Нередки, особенно у больных старческого возраста, экмнестические элементы, порой с картинами «жизни в прошлом», с имитацией фрагментов из былой профессиональной деятельности или семейно-бытовых сцен («острый старческий делирий» — по С Г. Жислину, 1967) Типичны флюктуации состояния Характерно усиление явлений спутанности в ночное время. Степень выраженности спутанности в каждом конкретном случае бывает различной: от легкой, когда больные несколько заторможены или суетливы и при этом растеряны и рассеяны, — до грубой инкогеренции с речевой бессвязностью В широких пределах колеблется и ее продолжительность — от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев Такие затяжные состояния подострой спутанности могут ошибочно оцениваться как слабоумие. Однако от последних они отличаются, во-первых, значительной лабильностью состояния, во-вторых, «противоречивостью» мнестических нарушений, когда больной, например, может назвать день недели или число, но неправильно определяет месяц или время суток; не столько забывает текущие события, сколько путает их последовательность; наконец, наличием повторяющихся кратковременных вечерних или ночных эпизодов грубой дезориентировки с отрывочными зрительными или слуховыми галлюцинациями с суетливостью. Состояния спутанности могут быть (особенно в старости) основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения (чаще микроинсульта или лакунарного инфаркта) при рудиментарной неврологической симптоматике.
Предполагается, что в генезе острой спутанности, возникающей при нарушении мозгового кровообращения, имеют значение угнетение функции холинергической системы, а также повышение уровня кортизола, связанные с ишемией мозга [Gustafson Y., 1991]. Указывается и на роль локализации инсульта: чаще спутанность наблюдается при инфарктах задней мозговой артерии правого полушария [Бабенкова С. В, 1971]. Спутанность при инсульте является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о большой вероятности летального исхода или развития деменции [Gustafson Y, 1991] Впрочем, появление спутанности у больного старческого возраста с сосудистой патологией мозга далеко не всегда указывает на острое нарушение мозгового кровообращения. Она может быть обусловлена реальной патологией, а также рядом других экзогенных факторов (заболеваниями легких, побочным действием лекарственных средств). Наличие выраженных делириозных или онирических компонентов особенно характерно для присутствия токсического фактора. Возможны состояния спутанности как эквиваленты эпилептических припадков при инфарктах базальных отделов височных лобных долей мозга. Поэтому важны не только тщательная психопатологическая дифференциация спутанности у больных с сосудистой патологией головного мозга, но и выяснение ее конкретных причин. Такие термины, как «сосудистая» и тем более «атеросклеротическая» спутанность, употреблять в таких случаях нецелесообразно: они являются устаревшими и не отражают конкретных механизмов развития спутанности у больного сосудистым поражением мозга.
Спутанность, согласно критериям МКБ-10, относится к рубрике F05 «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами». Корсаковский синдром следует отграничивать от состояний спутанности, хотя он и связан с ней психопатологическими переходами. Он характеризуется прежде всего резким нарушением памяти на текущие события с явлениями фиксационной амнезии. Возможны конфабуляции, иногда довольно развернутые. В отличие от состояний спутанности появление амнестического синдрома не только более однозначно указывает на развитие у больного острого нарушения мозгового кровообращения, но и на его возможную локализацию — медиально-лобно-височные (гиппокамп) отделы, особенно правого полушария [Бабенкова С. В., 1971], или таламус. При развитии амнестического синдрома также не следует спешить с постановкой диагноза деменции, так как этот синдром может оказаться в значительной степени обратимым, т. е. представлять собой одну из разновидностей «переходных синдромов» (по H. Wieck, 1956). Этот синдром по МКБ-10 относится к рубрике F04 «Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами».
К более редким синдромам, наблюдающимся у больных с инсультами, относятся эйфорически-псевдопаралитические иапатико-абулические состояния [Штернберг Э. Я., 1969]. Возможность значительной редукции переходных органических синдромов, особенно у лиц сравнительно молодого возраста, перенесших геморрагические инсульты в результате разрыва аневризмы, не исключается и через 1—2 года после инсульта [Медведев А. В., 1972]. К имеющим локальное значение острым экзогенно-органическим симптомам относятся также различные нарушения схемы тела, анозогнозия [Боголепов Н. К., 1964].
Источник
В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
— состояния, обусловленные патологией развития.
Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.
Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.
В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.
В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.
В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.
Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в “Руководстве по психиатрии”, вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.
Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название “Маниакально-депрессивный психоз” на более широко используемое в мировой психиатрии “Аффективные заболевания” с выделением подгрупп “Аффективные психозы” и аффективные расстройства непсихотического уровня — “Циклотимия” и “Дистимия”. Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены “Шизоаффективные психозы”, несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.
В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием “деменции альцгеймеровского типа”, которые входят в группу “Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга”, характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.
Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как “Психогенные заболевания”. Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как “Психосоматические расстройства”, “Психогенные заболевания” и “Пограничные психические нарушения”.
Понятием “психосоматические расстройства” объединяется группа состояний, характеризующихся “перекрыванием” (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.
В группе “Психогенные заболевания” объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы “Реактивные психозы” и “Посттравматический стрессовый синдром”. Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов “реактивных состояний”.
В группу “Пограничные психические нарушения” включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — “Расстройства личности”, которые в предыдущей классификации были отнесены к группе “Патология психического развития” (как психопатии). Понятие “расстройства личности” вместо определения “психопатии” стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин “расстройство личности” точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним “психопатий” термин “расстройства личности” употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением “расстройство личности” (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).
Более широкий спектр расстройств отражен в группе “Патология психического развития”. Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные (“умственная отсталость”) и парциальные. И, кроме того, выделяются “Искажения психического развития”. К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.
Классификация психических заболеваний
Эндогенные психические заболевания
Шизофрения Аффективные заболевания
Аффективные психозы
Циклотимия
Дистимия
Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста
Эндогенно-органические заболевания
Эпилепсия
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона
Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания
Экзогенно-органические заболевания
Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга
Экзогенные психические расстройства
Алкоголизм
Наркомании и токсикомании
Симптоматические психозы
Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
Психосоматические расстройства Психогенные заболевания
Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром
Пограничные психические нарушения
Невротические расстройства
Тревожно-фобические состояния
Неврастения
Обсессивно-компульсивные нарушения
Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности
Патология психического развития
Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития
Источник
В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
— состояния, обусловленные патологией развития.
Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.
Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.
В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.
В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.
В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.
Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в “Руководстве по психиатрии”, вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.
Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название “Маниакально-депрессивный психоз” на более широко используемое в мировой психиатрии “Аффективные заболевания” с выделением подгрупп “Аффективные психозы” и аффективные расстройства непсихотического уровня — “Циклотимия” и “Дистимия”. Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены “Шизоаффективные психозы”, несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.
В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием “деменции альцгеймеровского типа”, которые входят в группу “Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга”, характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.
Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как “Психогенные заболевания”. Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как “Психосоматические расстройства”, “Психогенные заболевания” и “Пограничные психические нарушения”.
Понятием “психосоматические расстройства” объединяется группа состояний, характеризующихся “перекрыванием” (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.
В группе “Психогенные заболевания” объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы “Реактивные психозы” и “Посттравматический стрессовый синдром”. Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов “реактивных состояний”.
В группу “Пограничные психические нарушения” включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — “Расстройства личности”, которые в предыдущей классификации были отнесены к группе “Патология психического развития” (как психопатии). Понятие “расстройства личности” вместо определения “психопатии” стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин “расстройство личности” точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним “психопатий” термин “расстройства личности” употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением “расстройство личности” (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).
Более широкий спектр расстройств отражен в группе “Патология психического развития”. Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные (“умственная отсталость”) и парциальные. И, кроме того, выделяются “Искажения психического развития”. К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.
Классификация психических заболеваний
Эндогенные психические заболевания
Шизофрения Аффективные заболевания
Аффективные психозы
Циклотимия
Дистимия
Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста
Эндогенно-органические заболевания
Эпилепсия
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона
Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания
Экзогенно-органические заболевания
Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга
Экзогенные психические расстройства
Алкоголизм
Наркомании и токсикомании
Симптоматические психозы
Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
Психосоматические расстройства Психогенные заболевания
Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром
Пограничные психические нарушения
Невротические расстройства
Тревожно-фобические состояния
Неврастения
Обсессивно-компульсивные нарушения
Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности
Патология психического развития
Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития
Источник