Орхипексия код по мкб 10

Орхипексия – это восстановительная операция у пациентов мужского пола с врожденной аномалией, при которой один или оба семенника (проще – яичка) не определяются в мошонке, то есть – с диагнозом крипторхизм.

Патология диагностируется в подавляющем большинстве случаев (4/5) сразу при рождении, а операцию рекомендовано проводить в младенческом и раннем детском возрасте. По международному протоколу пациента можно оперировать уже в 6-8 месяцев. Большинство операций проводится до двух лет. Столь ранее вмешательство считается целесообразным, во-первых, с целью сохранения потенциальной фертильности, во-вторых, потому, что существенно снижается вероятность развития онкопатологии неопустившегося яичка или его перекрута, в-третьих, чем меньше пациент, тем ближе находится мошонка, то есть перемещать яичко нужно на небольшое расстояние. До шестимесячного возраста операцию не делают, поскольку у большинства малышей (примерно в 66% случаев диагностированного крипторхизма) яички сами опускаются в мошонку. Обычно это происходит в первые четыре месяца жизни, но иногда и позже – до 6-8 месяца. После года самопроизвольное опущение яичек считается невозможным. Изолированный крипторхизм – наиболее частая врожденная аномалия мужских гениталий, поражающая почти 1% доношенных детей в возрасте 1 года. [1]

Итак, большинство случаев крипторхизма диагностируется в младенческом возрасте и тогда же делается орхипексия. Однако иногда операцию делают более старшим детям и даже взрослым. Это может произойти из-за нерасторопности родителей, но чаще – по объективной причине. У пятой части пациентов, как правило, с эктопией направляющей связки яичка или обоих, они пальпируются в мошонке в раннем возрасте, но потом поднимаются вверх при росте тела, поскольку прикреплены выше, и это не позволяет им нормально опустится на место. В таком случае крипторхизм обнаруживается часто в ранней юности после бурного роста в пубертате, и операцию делают уже взрослому человеку. [2]

Орхипексия – плановая операция. Пациенту проводится общая предоперационная подготовка, призванная снизить возможные риски во время и сразу после операции. Общая подготовка к плановой операции может проводится амбулаторно, включает все исследования, связанные с диагностикой состояния, требующего хирургического вмешательства, и оценку общего состояния здоровья пациента. Ему измеряют рост и вес, делают общие анализы крови и мочи, исследуют кал на наличие гельминтов. Кроме того, определяют группу крови и резус-фактор, свертываемость крови, уровень глюкозы, исключают у пациента опасные инфекционные заболевания: сифилис, туберкулез, СПИД. При опросе выясняют, случались ли у пациента аллергические реакции. Могут быть назначены дополнительные исследования по усмотрению лечащего врача. [3]

Орхипексию чаще всего делают в детском возрасте, поэтому у родителей берут письменное разрешение на проведение хирургического вмешательства под наркозом, а также – на орхиэктомию, если во время операции возникнет такая необходимость. [4]

Поскольку орхипексию делают под общим наркозом, необходимо за три-четыре дня перед операцией соблюдать определенный режим питания, употребляя легко усваивающиеся продукты и исключив те, которые вызывают вздутие и метеоризм. Накануне вечером и утром перед вмешательством нельзя есть, требуется опорожнить кишечник, а также непосредственно перед операцией пациенту необходимо помочиться, чтобы мочевой пузырь был пуст.

Чаще всего проводится орхипексия у детей раннего возраста, желательно успеть до года. С неопустившимися яичками можно долго жить и некоторым даже удается стать отцом, однако велика вероятность того, что у мужчины не сохранится репродуктивная функция, и он будет бесплоден. Мошонка создает оптимальные условия для функционирования яичек, которые очень чувствительны к изменению температурного режима. Гистологические исследования яичек, находящихся вне мошонки, фиксируют значительные изменения сперматогенного эпителия даже у детей первого года жизни, к концу четвертого года он уже замещен обширными разрастаниями соединительной ткани, к шести – отмечается выраженный фиброз. К завершению полового развития пациент уже часто страдает бесплодием.

Поэтому рекомендуется устранять крипторхизм в возрасте от шести месяцев до двух лет. Проведенная в раннем детстве превентивная орхипексия, при которой семенник низводят в мошонку и пришивают на место, позволяет ему далее нормально развиваться. Кроме того, вовремя проведенная операция позволяет избежать острой хирургической патологии – перекрута яичка, которой подвержены лица с крипторхизмом, а также – в дальнейшем снизить риск развития опухолей.

Техника выполнения сводится к выделению семенного канатика и неопустившегося яичка (мобилизация) из влагалищного отростка брюшины, в котором оно обычно располагается. При этом удаляют все тяжи соединительной ткани, сопровождающие сосуды. Мобилизацию выполняют, пока семенник не достигнет мошонки. Этот этап практически не отличается при любом методе, в основном разница состоит в проведении, размещении семенника в мошонке и закреплении его там. [5]

Кроме того, данные вмешательства подразделяются на выполняемые в один или два этапа. Предпочтительной в настоящее время считается одноэтапная орхипексия, когда все от мобилизации до закрепления поводится за один раз.

Выполняемые в два этапа открытые хирургические вмешательства тоже подразделяются на два типа. Достаточно популярная в прошлом (а в некоторых клиниках ее делают и сейчас) операция по методу Китли-Байля-Торека-Герцена выполняется в случаях, когда протяженность семенного канатика дает возможность переместить семенник на свое место сразу. На I этапе создается бедренно-мошоночный анастомоз и семенник, помещенный в него, фиксируется к широкой бедренной связке. Через три-шесть месяцев яичко оперативным методом отделяется от фасции, а мошонка от бедра. Этот метод сейчас почти не используется, поскольку кроме серьезного дискомфорта для пациента между двумя операциями, семенной канатик перегибается на уровне пахового кольца, что приводит к нарушению кровообращения в сосудах семенника. Тем более, что в этом случае его длина позволяет провести одноэтапную операцию. [6]

Другой тип двухэтапных операций применяется, если семенник не удается сразу низвести в мошонку из-за недостаточной длины канатика. Его крепят там, куда он максимально свободно (без излишнего натяжения) достает (обычно на уровень лобкового бугорка), а примерно через полгода-год яичко уже помещают в мошонку.

Общий недостаток любого двухэтапного метода – выраженный спаечный процесс после первого этапа операции, развивающийся в зоне промежуточной имплантации яичка, который провоцирует в нем негативные морфофункциональные изменения.

Предпочтительной является одноэтапная методика операции. Например, широко распространенная во всем мире одноэтапная операция по методу Шумакера-Петривальского. При данном методе обеспечивается открытый доступ к паховому каналу посредством послойного рассечения скальпелем мягких тканей. Через него выделяют и обрабатывают по стандартной схеме отросток брюшины с неопустившимся семенником и семенной канатик. Уникальным является прием, применяемый для проведения семенника к мошонке и закрепления его там. Указательным пальцем прокладывают туннель для проведения семенника на место закрепления, для чего вводят его в нижний угол операционного разреза и аккуратно проводят до дна мошонки. В примерно посередине дна мошонки делают поперечный разрез на глубину ее кожи до мясистой оболочки длиной примерно 2см (чтобы прошел семенник). Через него, используя зажим типа «москит», создают полость соответствующего объема, в которую будут низводить яичко, отделяя мясистую оболочку мошонки от кожи. Пальцем через разрез в дне проводят тот же зажим до операционного отверстия в паховом канале, захватывают оболочку выведенного туда семенника и протаскивают его по туннелю наружу через разрез на дне мошонки. Выполняя эту манипуляцию, следят за тем, чтобы все составляющие семенного канатика (сосуды, нервы и сам проток) свободно проходили через данное отверстие. Семенник укладывают в подготовленную полость и прихватывают несколькими швами к мясистой оболочке за остатки влагалищного отростка. Далее выполняется необходимое ушивание тканей мошонки и накладываются послойно швы на операционную рану в паховом канале. [7]

Популярна также орхипексия по Соколову, одноэтапная, главной особенностью которой является проведение хирургических нитей при фиксации семенника через кожу мошонки.

Методов проведения операций множество, отличаются они, в основном, способами закрепления семенника в мошонке. В частности, в последнее время популярными стал способ фиксации, называемый фуникулопексия. Закрепление яичка на месте происходит посредством подшивания семенного канатика по всей длине его расположения в паховом канале. Структурные элементы семенного канатика при любых методах фиксации не должны быть сильно натянуты, к тому же – при всех методах стараются избегать его перегибов.

При высоком расположении не опустившегося яичка или коротких сосудах применяют метод аутотрансплантации – формируют новую артериовенозную ножку, подключая сосуды к новому источнику кровоснабжения (как правило – это нижние надчревные сосуды). Новая микроваскулярная методика стала хорошей альтернативой поэтапному низведению яичка.

Современным методом является лапароскопическая орхипексия. Малотравматичная операция занимает меньшее время и требует более короткого реабилитационного периода. Ее можно проводить в несколько этапов (при высоком положении яичка в брюшине или коротком семенном канатике). Лапароскопическая орхипексия подходит пациентам любого возраста. [8]

Если орхипексия проведена вовремя, то есть до двухлетнего возраста, то последствия операции самые благоприятные. Помещенное в мошонку яичко правильно развивается, прогноз по сохранению фертильности благоприятный. Чем взрослее пациент, тем хуже прогноз и дольше реабилитация. Функции яичка могут вообще не восстановиться. Хотя молодые пациенты после орхипексии обследуются и проходят лечение, которое может быть эффективным. Каждый случай имеет индивидуальный исход.

Орхипексия – это операция, в большинстве случаев пока открытая. Поэтому всегда возможны осложнения после процедуры. После любого хирургического вмешательства место операции воспалено и отечно, могут быть кровотечения, пациент ощущает боль. Во время проведения процедуры может быть поврежден семенной канатик, сосуды, яичко. Более поздние осложнения ишемия и атрофия яичка, его неправильное местоположение в мошонке.

После открытой операции пациент проводит в хирургическом стационаре от недели до десяти дней. В это время за ним осуществляется профессиональный уход медицинского персонала. Перевязки, обработка раны, лекарственная послеоперационная терапия назначается лечащим врачом и проходит под контролем медсестер. Вставать после классической операции больному разрешают на следующий день. Выписывают после снятия швов в удовлетворительном состоянии. Реабилитационный период составляет три месяца, во время которых пациент должен ограничивать физические нагрузки, избегать купания в открытых водоемах, бассейнах, не посещать сауну и парную баню.

При лапароскопической орхипексии сокращается время пребывания в стационаре и реабилитационный период. Отверстия на коже заклеивают лейкопластырем, накладывается скоба или один-два шва. Профессиональных перевязок не требуется. Больного выписывают на следующий день после проведения операции. Продолжительность перечисленных выше ограничений сокращается до месяца. [9]

Отзывы

В основном пишут мамы маленьких деток, перенесших классическую открытую операцию. В целом, у них все проходит хорошо, без осложнений. Отмечается – тяжелый выход из общего наркоза, боязнь врачей, которые делают больно на перевязках, что естественно – дети-то маленькие.

Часто ребенок, очнувшись после операции, чувствует себя хорошо, и начинает понимать, что больно только во время перевязки на следующий день.

По отзывам, детей и после открытой операции выписывают на следующий день. Потом приходят с ними на перевязки и снимать швы амбулаторно.

В основном, все пишут сразу после операции, под впечатлением.

Долгосрочные результаты описывают редко, например, через три года после операции (было гипертрофированное яичко), его не удалили, опустили в мошонку и теперь оно развивается нормально.

Некоторым после операции назначали гормональную терапию, во время которой ребенок сильно набирал вес, но после отмены препаратов все восстановилось и развитие нормальное.

Отзывов от взрослых мужчин, перенесших операцию в раннем детстве, нет.