Ортотопическая трансплантация сердца код по мкб
Оглавление темы “Пересадка (трансплантация) сердца”:
- Трансплантация сердца. Распределение донорских сердец
- Донор сердца. Критерии отбора доноров сердца
- Реципиенты сердца. Критерии отбора реципиентов донорского сердца
- Операция по трансплантации сердца. Техника трансплантации в условиях искусственного кровообращения
- Физиология сердца после пересадки. Иммуносупрессия после трансплантации сердца
- Отторжение трансплантата. Критерии отторжения сердца после пересадки
- Выживаемость после пересадки сердца. Тенденции трансплантации сердца
- Прогноз пересадки сердца. Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца
- Онкология после пересадки сердца. Инфекции после трансплантации сердца
- Остеопороз после пересадки сердца. Перспективы трансплантации сердца
Операция по трансплантации сердца. Техника трансплантации в условиях искусственного кровообращения
Современная техника трансплантации сформировалась на основе двух разных хирургических подходов — ортотопического и гетеротопического. При ортотопической трансплантации сердце донора имплантируют на место нативного сердца, а при гетеротопической донорское сердце располагают рядом с собственным сердцем реципиента. В настоящее время во многих клиниках с целью уменьшения риска для реципиента стараются не превышать 4-часовой порог ишемии донорского сердца.
Однако при выполнении комплексных вмешательств, например, у пациентов с ЛЖУВК, у которых массивный спаечный процесс затрудняет доступ, выдержать этот порог ишемии технически сложно. В настоящее время существует два метода ортотопической трансплантации: (1) классическая биатриальная трансплантация по методу Shumway-Lower, при которой правое предсердие донора подшивают непосредственно к ПП реципиента; (2) бикавальный метод, при котором верхняя и нижняя полые вены подшивают отдельно, а анастомоз с ЛП выполняют в виде манжеты. В большинстве случаев кровоснабжение жизненно важных органов осуществляется за счет искусственного кровообращения. Искусственное кровообращение широко применяется в транспланталогии сердца и в большинстве кардиохирургических операций.
При выполнении классической биатриальной трансплантации нарушается нормальная геометрия предсердий, что приводит к увеличению их размеров и, как следствие, к нарушению наполнения желудочков, а также к правожелудочковой недостаточности, трикуспидальной и митральной недостаточности и слабости синусового узла
Большинство хирургов при трансплантации все чаще используют бикавальный метод. Несмотря на то что он технически увеличивает время ишемии донорского сердца, при нем сохраняется анатомическая целостность предсердий и нормальное давление в ПП, что уменьшает частоту развития тахиаритмий (ТА) и недостаточности ТК. Основным осложнением бикавальной трансплантации является развитие ТР. По данным рандомизированных исследований одномоментное выполнение пластики ТК — эффективный метод профилактики регургитации в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Другим слабым местом бикавального метода является риск развития стеноза верхней полой вены (ВПВ), особенно в случаях, когда размеры сердца у донора и реципиента не соответствуют друг другу. Применение во время операции инотропных препаратов, закиси азота, в/в инъекций эпопростенола, простагландинов, а также послеоперационное ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии и коррекция режима ИВЛ облегчают течение раннего послеоперационного периода у большинства пациентов и приводят к ранней экстубации, коротким срокам пребывания в ОИТ и возможности выписки больных через неделю после трансплантации.
После трансплантации может развиться слабость синусового узла, что в редких случаях приводит к необходимости имплантации искусственного водителя ритма (ИВР). Возможны также предсердные тахикардии, которые хорошо купируются введением антиаритмических препаратов. Инотропную поддержку обычно продолжают в течение 2 сут после операции. Для нормализации показателей насосной функции сердца и гемодинамики может потребоваться несколько недель.
Гетеротопическая трансплантации впервые была выполнена Barnard в 1974 г. Суть операции заключается в формировании обхода ЛЖ, при котором сердце донора размещают в правом нижнем отделе грудной клетки, параллельно сердцу реципиента, которое остается на своем месте. Формируется анастомоз между ЛП донора и реципиента, Ао донора и реципиента, ВПВ донора и ПП или ВПВ реципиента, а также между ЛА донора и ЛА или ПП реципиента.
Для выполнения гетеротопической трансплантации сердца существуют определенные показания: наличие у пациента тяжелой ЛГ, при которой есть высокий риск развития правожелудочковой недостаточности донорского сердца; значительное несоответствие размеров сердца донора и реципиента (соотношение донор/реципиент по массе тела составляет
– Также рекомендуем “Физиология сердца после пересадки. Иммуносупрессия после трансплантации сердца”
Источник
Трансплантация (пересадка) сердца. Трансплантация (пересадка) печени
Первая пересадка сердца в эксперименте осуществлена Каррелсм и Гутри (1905): донорское сердце было пересажено на шею собаки, а его сосуды соединены с концами пересеченных яремной вены и сонной артерии реципиента. Подобная методика использовалась в физиологических экспериментах. Применялись и другие способы гетеротопической аллотраисплантации сердца: пересадка на бедро, в плевральную полость и пр. Важным вкладом в разработку проблемы трансплантации сердца были исследования Н. П. Синицына (1941), впервые в мире осуществившего пересадку второго дополнительного сердца у лягушек.
Методика ортотопической трансплантации сердца разработана Ловер и Шаумвей (1961). Сердце реципиента удаляют не на уровне полых вен, а на уровне предсердий. При этом оставляют заднебоковую стенку обоих предсердий с впадающими в правое предсердие полыми венами и в левое предсердие — легочными венами, а также часть межпредсердной перегородки. Донорское сердце подшивают сначала к обоим предсердиям и мсжпрсдссрдной перегородке, а затем анастомозируют корни легочной артерии и аорты донорского сердца с соответствующими сосудистыми стволами реципиента. Достоинствами методики являются отсутствие сложных анастомозов в области устьев полых вен и сохранение для организма реципиента возможности управления ритмом пересаженного сердца через синусовый узел.
Первую клиническую трансплантацию сердца произвел Харди (1964), пересадивший человеку, погибавшему от инфаркта миокарда, сердце обезьяны. Первую клиническую аллотрансплантацию сердца произвел Бернард (1967); больной умер через 17 дней. Затем в ряде зарубежных клиник были произведены многочисленные пересадки сердца. К сентябрю 1969 г. их число достигло уже ИЗ. Однако этот «сердечный бум» быстро прекратился, число трансплантаций сердца резко уменьшилось. Это связано с неудовлетворительными результатами пересадок и с рядом других причин, прежде всего острых морально-этических проблем. Наибольшее количество трансплантации сердца (и с наилучшими результатами) выполнено в хирургической клинике Стенфордского университета, возглавляемой Шаумвеем. Большинство специалистов оправданно считают, что широкое внедрение этой операции в клиническую практику преждевременно, так как у донора для пересадки можно взять только живое, бьюшесся сердце, а больному с остановившимся сердцем также невозможна пересадка.
В настоящее время в эксперименте продолжается углубленная и интенсивная разработка различных аспектов проблемы трансплантации сердца, в частности методов поддержания жизнеспособности остановленного сердца и восстановления его полноценной сократительной функции, консервации сердца в изолированном сердечно-легочном комплексе (с этой целью создан специальный транспортабельный аппарат с автономным энергопитанием), проблемы создания искусственного сердца.
Трансплантация печени представляет собой одну из чрезвычайно сложных хирургических операций. Трудности связаны не только с особенностями топографо-анатомического расположения органа и особенностями его кровоснабжения, требующими глубокого понимания гемодинамики при выполнении сосудистых анастомозов, но и с особой чувствительностью печени к аноксии, а также с теми серьезными нарушениями гемодинамики, которые развиваются в организме реципиента после выключения из кровообращения его печени. Эти нарушения объясняются главным образом тем, что воротная вена, которую приходится перекрывать при удалении печени, является коллектором крови из всего желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и селезенки: прекращение оттока крови по этой системе, как и прекращение тока крови по нижней полой вене, которую тоже необходимо перекрывать на значительное время при выполнении этой операции, чревато далеко не безразличными для организма гемодинамическими расстройствами. Технические сложности при трансплантации печени связаны с необходимостью формирования не менее трех сосудистых анастомозов (для восстановления кровообращения в печеночной артерии, воротной и нижней полой венах), а также с реконструкцией желчевыводящих путей.
Разработаны два принципиально различных метода пересадки печени: посадка трансплантата печени в брюшную полость с сохранением печени реципиента пли удалением ее через некоторое время (гетеротопическая пересадка) и пересадка трансплантата на место удаленной печени реципиента (ортотопическая пересадка, истинная трансплантация печени).
Ортотопическая пересадка печени разработана и впервые выполнена в эксперименте группой хирургов во главе с Муром (1959).
Наибольшим клиническим опытом в изучении проблемы пересадки печени располагает группа американских хирургов, возглавляемая Стар-цлом. В России первая трансплантация печени в клинике проведена в Институте трансплантации органон и тканей Министерства здравоохранения России.
Разрабатывая технику ортотопической пересадки печени, хирурги обращают особое внимание на обеспечение адекватного венозного кровотока как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Хирургическая техника, применяемая в клинике, в основном соответствует той, которая разработана в экспериментах на животных. Показаниями к трансплантации служат атрезия желчных путей у детей раннего возраста — состояние, несовместимое с жизнью, цирроз печени, обширные доброкачественные опухоли. Некоторый успех отмечается при пересадке печени по поводу злокачественных опухолей. В проблеме трансплантации печени важное значение имеют восстановление фукциональной способности печеночного трансплантата и его консервация после остановки сердца у донора о течение нескольких минут. С этой целью для консервации печени в организме донора используется кардиомассажер или производится перфузия изолированной печени в специально созданном транспортабельном аппарате, имеющем автономное энергопитание.
– Также рекомендуем “Трансплантация (пересадка) легких и поджелудочной железы. Искусственные органы”
Оглавление темы “Трансплантология. Трансфузиология”:
1. Техника трансплантации почки. Осложнения трансплантации почки
2. Трансплантация (пересадка) сердца. Трансплантация (пересадка) печени
3. Трансплантация (пересадка) легких и поджелудочной железы. Искусственные органы
4. Переливание крови. История развития трансфузиологии
5. Применение плазмы. Альбумин
6. Фибриноген. Тромбоцитарная масса
7. Переливание крови при острой кровопотере. Трансфузии при шоке
8. Кровезаменители. Эффективность кровезаменителей
9. Показания к применению кровезаменителей. Кровезаменители в хирургии
10. Щитовидная железа. Воспалительные заболевания щитовидной железы
Источник
ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА (син. трансплантация сердца) — операция замещения сердца реципиента трансплантатом от донора.
История
Первые попытки Пересадки сердца в эксперименте относятся к началу 20 в. — в 1905 г. А. Каррель, Гатри (С. С. Guthrie) осуществили пересадку второго сердца на шею собаки-реципиента. В 1933 г. Манн (F. С. Mann) и сотр., используя эту методику, добились функционирования трансплантата до 4 сут. В 1948 г. Н. П. Синицын разработал оригинальный метод Пересадки сердца у лягушек, к-рые жили длительное время с функционирующим трансплантатом. Данная модель явилась доказательством принципиальной возможности жизни животных с пересаженным сердцем. Большой вклад в проблему Пересадки сердца внес советский ученый В.П. Демихов. С 1946 г. он начал широкие экспериментальные исследования, а в 1955 г. им впервые показана принципиальная возможность ортотопической Пересадки сердца у теплокровного животного и функционирование его в организме реципиента в течение нескольких часов. С развитием кардиохирургии, анестезиологии и искусственного кровообращения совершенствовались методы экспериментальных исследований по Пересадке сердца. За рубежом первые попытки ортотопической аллотрансплантации сердца в эксперименте относятся к 1953—1958 гг. В 1961 г. появилась работа Лоуэра, Шамуэя (R. R. Lower, N. E. Shumway) и соавт. с описанием нового метода Пересадки сердца. Вместо сшивания многочисленных сосудов они оставляли на месте оба предсердия сердца реципиента, к которым пришивали соответствующие отделы предсердий трансплантата с последующим анастомозированием аорты и легочной артерии. Этот метод вскоре вошел в практику экспериментальной трансплантологии. В дальнейшем в эксперименте было доказано, что трансплантат сердца обеспечивает нормальное кровообращение в организме животного в течение длительного времени. Установлена и реиннервация аутотрансплантата, наступающая через 3—5 мес. В эксперименте Уилльям (V. L. William, 1964), H. К. Зимин, А. Я. Кормер (1977) показали возможность ортотопической аллотрансплантации сердца у щенят с применением метода глубокой гипотермии (см. Гипотермия искусственная).
Проводились также исследования по разработке методов консервации сердца, определялись допустимые сроки забора трансплантата и его хранения (см. Консервирование органов и тканей). Полученные в экспериментальных исследованиях результаты позволили Шамуэю с соавт. (1964) приблизительно определить перечень состояний, при которых может быть показана П. с. у больных.
Пересадка сердца не может быть стандартной кардиохирургической операцией, т.к. имеется ряд серьезнейших проблем, ограничивающих ее применение: тканевая несовместимость и отсутствие эффективных методов предупреждения реакции отторжения (см. Иммунитет трансплантационный); недоступность получения в необходимом количестве функциональносохранных трансплантатов; необходимость иметь хотя бы краткосрочно работающее искусственное сердце (см.), к-рое по аналогии с искусственной почкой (см.) дало бы возможность в экстренных ситуациях поддерживать кровообращение в организме больного до момента подыскания адекватного трансплантата.
Искусственное сердце могло бы быть использовано и на период лечения тяжелого криза отторжения трансплантата.
Во всех известных случаях попыток П. с. за рубежом хирурги использовали функционирующее сердце, взятое от доноров с диагнозом так наз. мозговой смерти.
Широкая дискуссия, возникшая по этому вопросу не только среди специалистов, но и с привлечением различных слоев общества, сформировала общественное мнение о несоблюдении морально-этических и юридических норм при выполнении П. с. в клин, практике. Кроме того, в ряде стран, в т. ч. ив СССР, законодательство не признает диагноз «мозговая смерть» за критерий биол, смерти организма, дающий право на постановку вопроса о возможности изъятия органов. В этих странах при существующем законодательстве реально можно выполнять П. с. у больных только после разработки методов восстановления полноценной сократительной функции трансплантата, изъятого из организма донора, у которого зарегистрировано прекращение сердечных сокращений.
Этот вопрос требует дальнейшего глубокого изучения. В силу изложенного в СССР эту операцию нельзя применять в клинической практике.
В то же время в ряде стран практикуется П. с. Первая попытка клинической П. с. была предпринята 23 января 1964 г. амер. кардиохирургом Харди (J. D. Hardy), который заместил сердце больного сердцем шимпанзе. Трансплантат функционировал один час. В декабре 1967 г. Барнард (С. N. Barnard) произвел первую операцию ортотопической трансплантации сердца от человека человеку. Больной прожил 18 дней.
В 1974—1975 гг. он же выполнил две операции П. с. по новому варианту — трансплантацию второго дополнительного сердца, работающего параллельно собственному сердцу реципиента и разгружающего его левый желудочек (рис. 1).
По мнению Барнарда и соавт. (1979). преимущество данной методики состоит в том, что сразу после трансплантации, когда донорское сердце еще недостаточно активно сокращается, левый желудочек сердца реципиента обеспечивает оптимальный кровоток. При гипертензии малого круга кровообращения у реципиента, когда ортотопическая П. с. противопоказана, правый желудочек трансплантата адекватно преодолевает повышенное сопротивление в сосудах малого круга кровообращения. Если же необходима помощь правому желудочку сердца реципиента в преодолении этого сопротивления, то верхнюю полую вену трансплантата дополнительно анастомозируют конец в бок с верхней полой веной сердца реципиента, а легочную артерию трансплантата — конец в бок с легочной артерией реципиента. При такой методике трансплантации создается длительная разгрузка сердца реципиента. Т. о., Барнард осуществил идеи В. П. Демихова (I960), впервые использовав в клин, практике принцип гетеротопической трансплантации сердца.
Показания
Вопрос о формулировании точных и правильных показаний к П. с. представляется очень сложным. Как видно из истории развития хирургии, взгляды на показания к операции формируются годами и меняются со временем в зависимости от развития мед. науки. В основном П. с. в странах, где она разрешена, проводится больным, у которых любая физическая нагрузка сопровождается ощущением дискомфорта (по нью-йоркской функциональной классификации сердечной недостаточности эти больные относятся к IV группе).
Симптомы сердечной недостаточности или коронарные боли у этих больных проявляются в покое, усиливаясь при малейшей нагрузке. Однако и они не все могут быть признаны кандидатами для П. с. Так, по данным Стенфордского центра (США), из каждых 100 пациентов, обследуемых в течение года, отклоняется по различным причинам ок. 75%, госпитализируется ок. 25%, а операция производится приблизительно у 15% больных. По мнению Гриппа (R. В. Gripp, 1979), в будущем П. с. будет чаще выполняться при врожденных пороках сердца, причем гетеротопическая П. с. предпочтительнее при обратимых острых нарушениях функции сердца.
В этих странах выработаны следующие противопоказания к П. с.: возраст более 50—55 лет; системные заболевания и инфекции; высокое сопротивление в легочных сосудах (более 8—10 интернациональных единиц); свежий инфаркт легких и выраженное поражение периферических кровеносных сосудов; инсулиноустойчивый диабет.
Таким образом, П. с. применяется в этих странах лишь в терминальной стадии сердечного заболевания и носит относительно экстренный характер.
К концу 1979 г. в мире было выполнено 406 ортотопических П. с. 395 больным, в т. ч. некоторым повторно. Из 395 больных 100 человек были живы в сроки от нескольких месяцев до 10 с лишним лет. С 1974 г. выполнено 20 операций гетеротопической трансплантации сердца. Операционной летальности не было. Из числа оперированных больных в течение года жили 62 %, в течение двух лет — 58%, в течение трех лет— 50%. Активную программу по П. с. в клинике выполняют 5 центров (наибольший опыт имеет центр Стенфордского ун-та, руководимый Шамуэем, в к-ром к концу 1978 г. было выполнено 153 операции).
Методика
При П. с. используются общепринятые методы анестезии, применяемые при больших кардиохирургических операциях. Операция состоит из нескольких этапов: забор сердца у донора, обеспечение зашиты миокарда трансплантата в пред- и интратрансплантационных периодах, удаление сердца (или части его) реципиента, пришивание трансплантата.
Забор сердца у донора может быть произведен только после констатации смерти мозга, которая устанавливается на основании неврологического исследования, наличия изоэлектрической линии на ЭЭГ, данных церебральной ангиографии или характера и объема поражения мозга, устанавливаемых при оперативном вмешательстве.
Взятие трансплантата и защита его на период переноса, т. е. во время от момента удаления трансплантата до момента включения его в кровоток реципиента, осуществляются следующим образом: после срединной стернотомии (см. Медиастинотомия) у донора пересекают аорту тотчас ниже отхождения плечеголовного ствола, затем легочный ствол проксимальнее его бифуркации и, оттягивая культи этих сосудов, отсекают предсердия как можно дистальнее от венечной борозды (атриовентрикулярной борозды). Трансплантат с открытыми полостями помещают в специальный холодный р-р (t° 4—10°). При взятии трансплантата под защитой коронарной перфузии (см.) методика сложнее к требует предварительной катетеризации сосудов. Однако ни одному из этих методов нельзя отдать предпочтение и, вероятно, следует использовать наиболее приемлемый в конкретных условиях.
При подготовке трансплантата производят вскрытие правого предсердия, направляя разрез от устья нижней полой вены косо наверх к основанию правого ушка, что предупреждает повреждение проводящих путей сердца (рис. 1, а).
Рис. 1. Схематическое изображение некоторых этапов ортотопической пересадки сердца: а — начало соединения сердца реципиента с сердцем донора, слева — часть сердца и крупных сосудов реципиента: 1 — часть левого предсердия, 2 — часть правого предсердия, 3 — верхняя полая вена, 4 — нижняя полая вена (пунктиром обозначены введенные в них катетеры), 5 — восходящая часть аорты, 6 — легочный ствол; справа — сердце донора: 7 — отверстие в левом предсердии, 8 — лигатура для анастомоза левых предсердий, 9 — легочный ствол, 10 — восходящая часть аорты, 11 — лигированная верхняя полая вена, 12 — разрез правого предсердия; б — начальный этап соединения предсердий реципиента и донора: 1 — анастомоз левых предсердий, 2 — лигатура для анастомоза правых предсердий; в — соединение крупных сосудов: 1 — анастомоз правых предсердий, 2 — лигатура для анастомоза восходящей части аорты реципиента и донора, 3 — легочный ствол реципиента, 4 — легочный ствол донора; г — заключительный этап пересадки сердца: 1 — анастомоз восходящей части аорты реципиента и донора, 2 — анастомоз легочных стволов, 3 — анастомоз правых предсердий, 4 — левый желудочек сердца донора, 5 — правый желудочек сердца донора.
Удаление сердца реципиента осуществляют после включения искусственного кровообращения (см.); операцию начинают с пересечения аорты и легочного ствола на уровне клапанов. Затем вскрывают правое предсердие по атриовентрикулярной борозде, частично отсекают левое предсердие. Перегородку отсекают с оставлением как можно большего участка ткани. Большинство хирургов считает необходимым удаление ушка обоих предсердий реципиента ввиду возможности поступления из них тромбов.
Пришивание трансплантата отличается у разных хирургов только по последовательности и времени. В основном используется методика Лоуэра с соавт. (1961), при которой пришивание начинают с наложения швов-держалок на предсердия (см. рис. 1, а), затем последовательно анастомозируют левые предсердия, правые предсердия с помощью непрерывного двухрядного обвивного шва (рис. 1, б). Сшивание легочного ствола и аорты также производят по одному из вариантов сосудистого шва (см.), чаще непрерывным двухрядным обвивным швом (рис. 1, в, г). Важным моментом операции является профилактика воздушной эмболии коронарных артерий трансплантата — дренирование левого желудочка с последующим удалением воздуха пункцией желудочков и аорты. Восстановление сердечной деятельности производят с помощью электрической дефибрилляции (см.) с последующим подшиванием миокардиальных электродов электрокардиостимулятора (ЭКС) к трансплантату (см. Кардиостимуляция).
Рис. 2. Схематическое изображение некоторых этапов гетеротопической пересадки сердца: а — первый этап: 1 — сердце донора, 2 — сердце реципиента, 3 — анастомоз между левыми предсердиями сердец донора и реципиента, 4 — катетеры, введенные в верхнюю и нижнюю полые вены реципиента для искусственного кровообращения, 5 — восходящая часть аорты реципиента, 6 — катетеры, введенные в левые желудочки, 7 — аорта донора, 8 — легочный ствол донора; б — второй этап: 1 — сердце донора, 2 — сердце реципиента, 3 — легочный ствол донора анастомозирован с легочным стволом реципиента с помощью сосудистого протеза (заштрихован), 4 — аорта донора анастомозирована с аортой реципиента.
При гетеротопической П. с. вначале в левых предсердиях трансплантата и собственного сердца проделывают отверстия и сшивают предсердия друг с другом; затем легочный ствол трансплантата анастомозируют с легочным стволом реципиента, а восходящую аорту трансплантата — с аортой реципиента (рис. 2).
Ведение послеоперационного периода
Главное в ведении ближайшего послеоперационного периода — обеспечение оптимального сердечного выброса, что достигается поддержанием высокого центрального венозного давления (благодаря инфузии достаточных количеств жидкости), поддержанием сократительной функции трансплантата (введением изопроте-ренола и сердечных гликозидов), нормализацией ритма пересаженного сердца с частотой не менее 100 сокращений в 1 мин., управляемой вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Определяющей исход операции особенностью посттрансплантационного периода у этих больных является возможность развития реакции отторжения трансплантата (см. Несовместимость иммунологическая) и необходимость длительного применения иммунодепрессивных веществ (см.) и средств. Мониторное наблюдение за иммунол, состоянием больного создает возможность ранней диагностики и своевременного лечения криза отторжения. Признаки острого отторжения трансплантата сердца разнообразны. Они подразделяются на клинические, электрокардиографические, эхокардиографические, морфологические и иммунологические. К клиническим признакам относятся уменьшение прекардиальной толчка, подъем конечно-диастолического давления, признаки правожелудочковой недостаточности, сменяющейся левожелудочковой; к электрокардиографическим — снижение вольтажа комплекса QRS, смещение электрической оси сердца вправо, предсердные, реже желудочковые аритмии, блокада проводящей системы сердца различной степени; к эхокардиографическим — увеличение диаметра правого желудочка и толщины стенки левого желудочка; к морфологическим — дистрофические и некробиотические изменения мышечных волокон, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме; к иммунологическим — повышение уровня лимфотоксинов, количества Т-лимфоцитов, снижение титра реакции ингибиции спонтанного розеткообразования.
При П. с., как и любого другого органа, важнейшее значение имеет оптимальная иммуносупрессивная терапия, которая включает введение стероидов, азатиоприна, метилпред-низолона, антилимфоцитарный сыворотки (см. Иммунотерапия). Дозы и режим введения препаратов варьируют, но в основном применяют 200 мг азатиоприна, 200 мг метилпреднизолона, вводимых внутривенно непосредственно перед операцией, а затем азатиоприн в дозе 2—3 мг/кг в сутки. Введение метил-преднизолона постепенно ограничивают: через неделю после операции и в следующие 3 мес. снижают до 10 мг каждые 8 час. Антилимфоцитарную сыворотку вводят внутривенно сразу после операции, а далее в снижающихся дозировках в течение 6—8 нед. При появлении признаков отторжения назначают метил-преднизолон по 1 г ежедневно в течение 3—4 дней. Остальные медикаменты, включая и гепарин, дают в поддерживающих дозах.
Осложнения
Осложнения послеоперационного периода, по мнению Роттембура (J. Rottembonrg) с соавт. (1977), можно разделить на две группы — выпот в полость перикарда и инф. осложнения.
Образование выпота в полости перикарда чаще всего связывают с лечением гепарином. Основным способом борьбы с этим осложнением является дренирование полости перикарда. Как правило, дренажи удаляют лишь через несколько дней.
К наиболее опасным и часто встречающимся осложнениям послеоперационного периода при П. с. относятся инф. осложнения, среди которых самым грозным является пневмония. Инф. осложнения остаются одной из главных причин смерти как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. В течение первого года после операции П. с. основной причиной нарушения функции трансплантата является, по мнению Томаса (F. Т. Thomas), Лоуэра (1978), атеросклероз коронарных артерий. Предупреждение его развития может быть достигнуто введением антикоагулянтов, анти-агрегантов, а также специальной диеты, бедной жирами.
Социальная и проф. реабилитация больных после П. с. происходит в среднем через 6 мес. В отдельных случаях больные могут заниматься своей проф. деятельностью.
См. также Трансплантация (органов и тканей).
Библиография: Бураковский В. И., Фролова М. А. и Фальковский Г. Э. Пересадка сердца, Тбилиси, 1977, библиогр.; Демихов В. П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте, М., 1960; 3имин Н. К, и Кормер А. Я. Аутотрансплантация сердца в эксперименте, Кардиология, т. 17, № 7, с. 126, 1977; Зимин Н. К., Кормер А. Я. и Липовецкий Г. С. Внутригрудная трансплантация дополнительного сердца в эксперименте, Эксперим, хир. и анестезиол., № 5, с. 10, 1976; Малиновский H. Н. и Константинов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Шабалкин Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Синицын Н. П. Пересадка сердца как новый метод в экспериментальной биологии и медицине, М.—Л., 1948; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Barnard С. N. The present status of heart transplantation, S. Afr. med. J., v. 49, p. 213, 1975; он же, Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, Transplant. Proc., v. 8, p. 15, 1976; Barnard C. N. a. Wolpowitz A. Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, ibid., v. 11, p. 309, 1979; Dong E. a. Shumway N. E. Hemodynamic effects of cardiac autotransplantation, Dis. Chest, v. 46, p. Ill, 1964; Griepp R. B. A decade of human heart transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 285, 1979; Hardy J. D. The transplantation of organs, Surgery, v. 56, p. 685, 1964, bibliogr.; Herz und herznahe Gefasse. Allgemeine und spezielle Operationslehre, hrsg. v. H. G. Borst u. a., Bd 6, B., 1978; Lower R. R., Stofer R. C. a. Shumway N. E. Homovital transplantation of the heart, J. thorae. cardiovasc. Surg., v. 41, p. 196, 1961; Lower R. R. a. o. Selection of patients for cardiac transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 293, 1979; Mann F. C. a. o. Transplantation of intact mammalian heart, Arch. Surg., v. 26, p. 219, 1933; Rottembourg J. e. a. Aspects actuels de la transplantation cardiaque humaine, Nouv. Presse med., t. 6, p. 633, 819, 1977; Shumway N. E. a. Lower R. R. Special problems in transplantation of the heart, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 120, p. 773, 1964.
В. И. Шумаков.
Источник