Основной лабораторный признак нефротического синдрома

Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий: 1. массивную протеинурию (более 3,0-3,5 г/сут) 2. нарушения белково-липидного обмена (диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия) 3. массивные отеки (вплоть до анасарки)
Эпидемиология: частота НС у больных с заболеваниями почек ~ 20% случаев.
Этиология нефротического синдрома:
а) первичный нефротический синдром – возникает из-за самостоятельных заболеваний почек, в первую очередь ГН (до 80% нефротического синдрома; у взрослых наиболее часто это мембранозный и мезангиопролиферативный ГН, у детей – первичный липоидный нефроз)
б) вторичный нефротический синдром – является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются вторично:
1) системные заболевания: амилоидоз, сахарный диабет
2) инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, гепатит В)
3) диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, ревматоидный артрит)
4) различные аллергические заболевания
5) отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец)
6) медикаментозное поражение почек (препараты золота, D-пеницилламин, пенициллины)
Патогенез нефротического синдрома:
1. Образование иммунных комплексов (ИК) при взаимодействии АТ с АГ экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные) и эндогенного (ДНК, криоглобулины, белки опухолей, вещество базальных мембран клубочковых капилляров) генеза и комплементом сыворотки ® осаждение ИК на базальных мембранах клубочковых капилляров ® повреждение базальных мембран, нарушение их структуры ® повышение проницаемости, активация гуморальных и клеточных звеньев воспалительной реакции ® высвобождение лизосомальных ферметов, гистамина, серотонина ® нарушение микроциркуляции в клубочковых капилляров, процессов фибринолиза с развитием внутрисосудистой коагуляции.
2. Основные механизмы протеинурии при НС:
а) потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой ® исчезновение отткалкивания отрицательно заряженных молекул белков стенкой капилляра
б) повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул ® появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слушивание эпителиальных клеток и отложением на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки
Степени протеинурии: в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов); незначительная (следовая) – до 1 г/сут; умеренная (средняя) – 1-3 г/сут; выраженная (значительная) – более 3 г/сут.
NB! При НС протеинурия массивная, постоянная, клубочковая, неселективная (альбумины + гамма-глобулины)
Последствия протеинурии:
1) гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм с остеопорозом из-за дефицита витамина Д (усиливается экскреция холекальциферол-связывающего белка)
2) повышенная чувствительность к инфекциям (следствие низких уровней IgG из-за их потерь с мочой и интенсивного катаболизма)
3) железодефицитная анемия из-за потери трансферрина
4) нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции)
5) непредсказуемое действие лекарств (из-за нарушения нормальной связывающей способности альбуминов плазмы)
3. Основные механизмы патогенеза отеков при НС:
а) нарушение экскреции почками натрия (теория «переполнения» – первичная причина отеков)
б) поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов –> протеинурия –> гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм, снижен синтез альбуминов печенью) –> снижение онкотического давления плазмы –> снижение ОЦК (гиповолемия) –> повышение активности РААС и СНС –> задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов (однако у 60% больных ОЦК повышен!)
в) активация кининовой системы ® усиление сосудистой проницаемости
г) повышение продукции антидиуретического гормона и снижение секреции натрийуретического гормона
4. Причины гиперкоагуляции при НС: потеря с мочой антитромбина III; гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию; нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой; нарушение фибринолиза; повышение агрегации тромбоцитов.
5. Причины гиперлипидемии при НС: снижение онкотического давления плазмы + потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз ® повышение синтеза печенью ЛПНП и холестерина, реже ЛПОНП и ТГ (хилезная сыворотка крови)
Патоморфология НС: наиболее ранно изменения выявляются при ЭМ – исчезают педикулы (подошвенные отростки) подоцитов, затем присоединяются нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.
Клинические проявления НС:
– жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, отеки, жажду, сухость во рту, малое количество выделяемой за сутки мочи, неприятные ощущения или тяжесть в поясничной области
– больные малоподвижны, адинамичны, кожа бледная, при выраженном НС сухая, волосы теряют блеск, выпадают
– отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней; появляются на стопах в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела; отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (ткани гениталий, периорбитальная зона); общий отек может сопровождаться полостными отеками (асцит, гидроперикард, гидроторакс)
Осложнения НС:
а) инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые) осложнения из-за выраженной иммунодепрессивной терапии
б) нефротический криз (гиповолемический шок) – рвота, боли в животе различной локализации; болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы, чаще в области живота, нижних конечностей; резкое падение АД (из-за уменьшения ОЦК на фоне анасарки и тяжелой гипопротеинемии)
в) периферические артерио- и флеботромбозы (периферические тромбофлебиты, ТЭЛА, тромбозы артерий почки с инфарктом почки, инсульты, инфаркт миокарда)
г) ДВС-синдром (из-за дефицита факторов противосвертывающей системы)
д) отек мозга – может развиться на высоте массивных отеков
е) ОПН – из-за тромбоза почечных вен, гиповолемического шока, сепсиса и т.д.
Течение нефротического синдрома:
1. эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (20% больных с НС)
2. персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания – ХПН)
3. непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН, несмотря на лечение, режим и т.д.
Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений (первичным липоидным нефрозом).
Диагностика НС:
1. ОАМ: массивная протеинурия (более 3,0-3.5 г/сут), могут встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные), двоякопреломляющие липиды; олигурия с высокой плотностью мочи (до 1030-1040), с развитием ХПН снижается.
2. ОAK: гипохромная анемия, увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч.
3. БАК: гипопротеинемия, гипоальбуминемия (альбумин иногда до 30-35 г/л), повышение a2- и b-глобулинов; гиперлипидемия (уровень ХС иногда до 26 ммоль/л), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета); увеличение уровня креатинина, мочевины; гипокальциемия, гипокалиемия
4. Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции
5. Проба Реберга-Тареева: СКФ снижена, канальцевая реабсорбция повышена.
Принципы лечения нефротического синдрома:
1. Госпитализация, постельный режим, диета с ограничение соли (при выраженных отеках вплоть до ее исключения), жидкости, липидов (гиполипидемическая диета приводит к уменьшению альбуминурии)
2. Иммунодепрессивная терапия (ГКС, цитостатики) + антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия по схемам лечения ОГН + НПВС, антиагреганты, плазмаферез, гемосорбция (при упорном тяжелом течении НС и отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии)
3. Снижение протеинурии и коррекция нарушений белкового обмена: ингибиторы АПФ + гиполипидемические средства (ловастатин); в/в капельное введение 100-150 мл 20% р-ра альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения – 5-6 вливаний; анаболические стероиды (1 мл ретаболила в/м 1 раз/неделю, всего 4-5 инъекций)
4. Диуретическая терапия (противопоказана при гиповолемическом варианте НС): тиазидовые диуретики (гипотиазид 25-100 мг/сут внутрь), при неэффективности – петлевые диуретики (фуросемид от 20-40 до 400-600 мг/сут внутрь или от 20 до 1200 мг/сут в/в в зависимости от выраженности отечного синдрома) + калийсберегающие диуретики (верошпирон 50-200 мг/сут, триамтерен 50-300 мг/сут) или готовые комбинации (триампур – в 1 таб 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида, фурезис – в 1 таб 50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида); действие диуретиков можно потенцировать эуфиллином (10 мл 2,4% р-ра в 20 мл физ. р-ра в/в через 30 мин после приема фуросемида).
5. Симптоматическая терапия и коррекция осложнений.
Источник
Нефротический синдром – неспецифический комплекс клинико-лабораторный симптомов, возникающий при воспалении почек и проявляющийся отеками, появлением белка в моче и его низким содержанием в плазме крови. Синдром является клиническим признаком почечных дисфункций или самостоятельной нозологией.
Термин «нефротический синдром» в 1949 году заменил определение «нефроз». Согласно статистике, патология чаще поражает детей 2-5 лет и взрослых 20-40 лет. Современной медицине известны случаи развития синдрома у престарелых лиц и новорожденных. Преобладание мужского или женского пола в структуре заболеваемости зависит от патологии, ставшей первопричиной синдрома. Если он возникает на фоне аутоиммунной дисфункции, среди больных преобладают женщины. Если синдром развивается на фоне хронической легочной патологии или остеомиелита, болеть будут в основном мужчины.
Нефротический синдром сопровождает различные урологические, аутоиммунные, инфекционные и метаболические заболевания. При этом у больных поражается клубочковый аппарат почек, и нарушается белково-липидный обмен. Белки и липиды после попадания в мочу просачиваются через стенку нефрона и повреждают эпителиальные клетки кожи. Следствием этого становятся генерализованные и периферические отеки. Потеря белка с мочой происходит в результате серьезной почечной дисфункции. Большую роль в развитии недуга также играют аутоиммунные реакции.
Диагностика нефротического синдрома основывается на клинических и лабораторных данных. У больных появляются ренальные и экстраренальные симптомы, возникают отеки различной локализации, развивается дистрофия кожи и слизистых. Отечность ног и лица нарастает постепенно, в течение нескольких дней. Генерализованные отеки протекают по типу анасарки и водянки серозных полостей.
В крови обнаруживают гипоальбуминемию, диспротеинемию, гиперлипидемию, повышенную свертываемость крови, в моче — массивную протеинурию.
Для подтверждения диагноза необходимы данные биопсии почек и гистологического исследования биоптата. Консервативное лечение недуга заключается в соблюдении строгой диеты, проведении дезинтоксикационной, иммуносупрессивной, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
Этиопатогенез
Первичный нефротический синдром развивается при непосредственном поражении почек. Его причинами являются:
- Воспаление клубочков почек,
- Бактериальное воспаление канальцевой системы почек,
- Отложение белка амилоида в почечной ткани,
- Поздний токсикоз беременности — нефропатия,
- Новообразования в почках.
Врожденная форма синдрома обусловлена генной мутацией, передающейся по наследству, а приобретенная форма может развиться в любом возрасте.
Вторичная форма синдрома является осложнением различных соматических патологий:
- Коллагенозов,
- Ревматических поражений,
- Сахарного диабета,
- Онкопатологии,
- Тромбоза печеночных или почечных вен,
- Гнойно-септических процессов,
- Заболеваний крови,
- Бактериальных и вирусных инфекций,
- Паразитарных болезней,
- Аллергии,
- Гранулематоза,
- Заболеваний печени,
- Сердечной недостаточности хронического характера,
- Интоксикации солями тяжелых металлов или некоторыми лекарствами.
Существует идиопатический вариант синдрома, при котором причина остается неизвестной. Он развивается преимущественно у детей, имеющих слабый иммунитет и в наибольшей степени подверженных широкому спектру болезней.
Патогенетические механизмы нефротического синдрома долгое время оставались до конца не выясненными. В настоящее время учеными признается иммунологическая теория. Именно она лежит в основе патогенеза синдрома. Это связано с большой распространенностью недуга среди больных с аллерго-иммунологическими заболеваниями. Кроме того, в процессе лечения иммуносупрессивные препараты дают хороший терапевтический эффект.
В результате взаимодействия антител с эндогенными и экзогенными антигенами образуются иммунные комплексы, которые циркулируют в крови и оседают в почках, повреждая эпителиальный слой. Развивается воспаление, нарушается клубочковая микроциркуляция, повышается свертываемость крови. Клубочковый фильтр теряет свою проницательную способность, нарушается абсорбция белков, и они попадают в мочу. Так развивается протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия. Гиповолемия и снижение осмоса приводят к образованию отеков. Важное значение в этом процессе имеет гиперпродукция альдостерона и ренина, а также повышенная реабсорбция натрия.
От интенсивности и длительности воздействия этиопатогенетических факторов зависит выраженность клинических проявлений синдрома.
Симптоматика
Несмотря на разнообразную этиологию синдрома его клинические проявления однотипны и типичны.
- Протеинурия — ведущий, но не единственный, симптом патологии. Большую часть потерянного белка составляют альбумины. Их количество в крови снижается, происходит задержка жидкости в организме, что клинически проявляется отеками различной локализации и распространенности, скоплением свободного транссудата в полостях. Суточный диурез составляет менее 1 литра.
-
Больные имеют типичный внешний вид: у них бледное, пастозное лицо и припухшие веки, язык обложен, живот вздут. Первые отеки появляются вокруг глаз, на лбу, щеках. Формируется так называемое «нефротическое лицо». Затем они опускаются на поясницу, конечности и распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу. Отеки ограничивают подвижность больных, снижают их активность, затрудняют процесс мочеиспускания, вызывают постоянное слезотечение из глаз.
- К признакам астении относятся: слабость, вялость, гиподинамия, сухость во рту, жажда, дискомфорт и тяжесть в пояснице, снижение работоспособности.
- Острый нефротический синдром проявляется повышением температуры тела и признаками интоксикации.
- Дегенеративно-дистрофические изменения в коже — сухость, шелушение, появление трещин, через которые может выделяться жидкость.
- Диспепсические явления возникают не всегда. К ним относятся боль в эпигастрии, отсутствие аппетита, рвота, метеоризм, диарея.
- Болевой синдром – головные боли, миалгия и артралгия, боль в пояснице.
- Тяжелое течение хронического нефротического синдрома клинически проявляется парестезиями и судорогами.
- Гидроторакс и гидроперикард проявляются одышкой и болью в груди.
Формы синдрома:
- Персистирующая — часто встречающаяся форма болезни, характеризующаяся вялым и медленным течением. Даже упорная терапия не дает стойкой ремиссии. Исход патологии — развитие почечной недостаточности.
-
Рецидивирующая – частая смена спонтанных обострений и ремиссий, которые достигаются с помощью лекарственной терапии.
- Эпизодическая – развивается в начале основного заболевания и заканчивается стойкой ремиссией.
- Прогрессирующая — быстрое развитие патологии, приводящее к развитию почечной недостаточности за 1-3 года.
Также выделяют 2 вида синдрома в зависимости от чувствительности к гормонотерапии — гормонорезистентный и гормоночувствительный.
Осложнения
При отсутствии своевременного и адекватного лечения нефротический синдром приводит к развитию тяжелых осложнений и неприятных последствий. К ним относятся:
- Инфекционные заболевания — воспаление легких, брюшины, плевры, сепсис, фурункулез. Несвоевременно оказанная противомикробная терапия может привести к смерти больного.
- Гиперсвертываемость крови, ТЭЛА, флеботромбоз, тромбоз почечных артерий.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
- Гипокальциемия, снижение плотности кости.
- Отек мозга и сетчатки.
- Отек легких.
- Гиперлипидемия, атеросклероз, острая коронарная недостаточность.
- Железодефицитная анемия.
- Анорексия.
- Эклампсия беременных, пренудительное прерывание беременности, преждевременные роды.
- Гиповолемический шок.
- Коллапс.
- Смертельный исход.
Диагностические мероприятия
Диагностика нефротического синдрома начинается с выслушивания жалоб и сбора анамнеза. Специалисты выясняют у больного наличие тяжелых соматических заболеваний — сахарного диабета, волчанки, ревматизма. Диагностически значимой является следующая информация: страдают ли члены семьи почечными болезнями; время появления первых отеков; какое лечение проходил больной?
Объективные данные:
- Бледная, «перламутровая», холодная и сухая кожа,
- Плотный налет на языке,
- Раздутый живот,
- Увеличенная печень,
- Периферические и генерализованные отеки.
Аускультативно при гидроперикарде отмечается приглушение сердечных тонов, а при гидротораксе – мелкопузырчатые хрипы в легких. Положителен симптом Пастернацкого — при поколачивании пациенты ощущают некоторую болезненность.
Лабораторная диагностика:
- Гемограмма — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, тромбоцитоз, эритропения, анемия;
- Биохимия крови — гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидимия;
- Коагулограмма – признаки ДВС-синдрома;
- В моче – белок, лейкоциты, цилиндры, кристаллы холестерина, эритроциты, высокий удельный вес;
- Проба Зимницкого — уменьшение количества мочи и увеличение ее плотности, обусловленное усилением обратного всасывания в почечных канальцах;
- Проба Нечипоренко – повышенное количество цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи;
- Бакпосев мочи — определение вида и количества патогенной микрофлоры, вызвавшей патологический процесс в мочевыделительной системе. Бактериурия — количество бактерий в 1 мл мочи более 105.
Благодаря гиперлипидемии кровь приобретает характерный внешний вид: сыворотка окрашивается в молочно-белый цвет.
Инструментальные методы исследования:
-
Электрокардиография – замедление сердечного ритма, дистрофические изменения в миокарде.
- УЗИ почек – определение строения и локализации почек, наличия структурных патологий в органе.
- Допплерография почечных сосудов — выявляет их сужения и закупорку, исследует кровоснабжение почек.
- Нисходящая внутривенная урография — неспособность почек к полноценному выведению рентгеноконтрастного вещества.
- Нефросцинтиграфия – оценка функций почек и их кровоснабжения. Введенное радиологическое средство пропитывает ткань почек, а специальный аппарат производит сканирование.
- Биопсия почек — забор почечной ткани с целью последующего микроскопического исследования.
Современные методы диагностики позволяют врачу быстро и правильно выявить почечную дисфункцию и поставить диагноз. Если данных лабораторных и инструментальных процедур окажется недостаточно, их дополняют иммунологическими и аллергологическими исследованиями.
Видео: анализы при нефротическом синдроме
Лечебные мероприятия
Лечение патологии занимаются урологи и нефрологи в стационарных условиях. Всем больным показана бессолевая диета, ограничение жидкости, постельный режим, этиотропная и симптоматическая терапия.
Диетотерапия необходима для нормализации обмена веществ, восстановления суточного диуреза и предотвращения отеков. Больным следует потреблять в сутки примерно 2700 – 3000 килокалорий, принимать пищу пять – шесть раз в день небольшими порциями, ограничить в рационе количество жидкости и поваренной соли до 2-4 грамм. Пища должна быть богата белками, углеводами, витаминами и калием. Разрешены нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренное молоко и творог, крупяные и макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, кисели, компоты, чаи. Запрещены соленья и маринады, копчености, пряности, сладости, сдоба, жареные и острые блюда.
Этиотпропное лечение:
-
Если синдром является проявлением аутоиммунной патологии, назначают глюкокортикостериоды – «Преднизолон», «Бетаметазоном». Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, противоотечное, противоаллергическое и противошоковое действие. Иммуносупрессивное действие стероидов заключается в угнетении процесса антителообразования, формировании ЦИК, улучшении почечного кровотока и клубочковой фильтрации.
- Гормонорезистентный нефротический синдром невыясненной этиологии лечится цитостатиками- «Циклофосфамидом», «Метотрексатом», «Хлорбутином». Они подавляют деление клеток, не обладая избирательной способностью и воздействуя на все органы и ткани.
- Если причиной патологии является бактериальная инфекция, больным назначают антибиотики – «Цефазолин», «Ампициллин», «Доксициклин».
Симптоматическая терапия:
- Диуретики для уменьшения отеков – «Фуросемид», «Гипотиазид», «Альдактон», «Верошпирон».
- Препараты калия – «Панангин», «Аспаркам».
- Десенсибилизирующие средства – «Супрастин», «Тавегил», «Цетрин».
- Сердечные гликозиды – «Строфантин», «Коргликон», «Кордиамин».
- Антикоагулянты для предотвращения тромбоэмболических осложнений – «Гепарин», «Фраксипарин».
- Инфузионная терапия – внутривенное введение альбумина, плазмы, реополиглюкина для нормализации ОЦК, регидратации, детоксикации организма.
- Гипотензивные препараты при повышении кровяного давления – «Капотен», «Лизиноприл», «Тенорик».
В тяжелых случаях проводят гемосорбцию и плазмаферез. После стихания острых явлений назначают восстановительное лечения на курортах Северного Кавказа или побережья Крыма.
Народная медицина не оказывает выраженного лечебного эффекта. Специалисты могут рекомендовать принимать в домашних условиях мочегонные сборы и отвары, приготовленные из толокнянки, можжевельника, петрушки, брусники.
Нефротический синдром – это смертельно опасное заболевание, которое нередко становится причиной развития мозговой, сердечной, легочной дисфункции. Правильная терапия нефротического синдрома и соблюдение всех клинических рекомендаций специалистов позволяют нормализовать работу почек и достичь стойкой ремиссии.
Предупреждающие меры
Профилактические мероприятия, позволяющие предотвратить развитие синдрома:
- Своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний почек,
- Осторожный прием нефротоксических лекарств под врачебным контролем,
- Санация очагов хронической инфекции,
- Предупреждение патологий, проявляющихся нефротическим синдромом,
- Диспансерное наблюдение у нефролога,
- Ограничение психоэмоциональных нагрузок, стрессов,
- Исключение физического перенапряжения,
- Своевременная пренатальная диагностика врожденного недуга,
- Правильно и сбалансированное питание,
- Ежегодное прохождение профосмотра у врачей,
- Анализ родословной с оценкой почечных и внепочечных заболеваний у ближайших родственников.
Прогноз синдрома неоднозначный. Он зависит от этиопатогенетических факторов, возрастных и индивидуальных особенностей больного, проводимого лечения. Полное выздоровление при данном недуге практически невозможно. У больных рано или поздно происходит рецидив патологии и ее быстрое прогрессирование. Исходом синдрома нередко становится хроническая дисфункция почек, азотемическая уремия или смерть больного.
Видео: лекция о нефротическом синдроме
Источник