Основные патологические синдромы и симптомы

Методы диагностики.

Методы клинической диагностики—анамнез, результаты осмотра места происшествия, изучения клинической картины;

Данные лабораторной токсикологической диагностики— качественное и количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (в крови, моче, спинномозговой жидкости);

Патоморфологическая диагностика—обнаружение специфических посмертных признаков отравления (проводится судебно-медицинскими экспертами).

Клиническая диагностика основана на данных:

осмотра места происшествия (обнаружение вещественных доказательств отравления — посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др.);

анамнеза со слов пострадавшего иди окружающих — вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема токсического вещества, доза принятого токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствующие развитию отравления и др. (полученные сведения должны быть зафиксированы в направительном документе);

Инструментальная диагностика

1.Электроэнцефалография (дифф. диагностика отравлений нейротропными токсическими веществами)

2. Электрокардиография.

3. Оксигемометрия и спирография.

4.Рентгенологическое исследование.

5.ФГДС, УЗИ.

Лабораторная токсикологическая диагностика

Направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.).

Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно и полуколичественно (техника EMIT) и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты

Хроматографическиеметоды высоко чувствительны и специфичны. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты и.т.д.

Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы.

Патоморфологическая диагностика — обнаружение специфических посмертных признаков отравления (проводится судебно-медицинскими экспертами) на основании «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в Республике Беларусь», утвержденной приказом Главного государственного судебно-медицинского эксперта Республики Беларусь № 67-С от 11 октября 2002 года.

Основные патологические синдромы.

Синдром психоневрологических нарушений

1. Нарушения сознания проявляются угнетением (оглушенность, сомнолентность, коматозное состояние) или возбуждением (психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации) психической активности, часто сменяющими друг друга.

2. Мускариноподобный синдром: миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, бледность кожных покровов, гипотермия, бронхоспазм, брадикардия, гиперперистальтика, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Развивается при отравлении веществами, обладающими М-холинэргической активностью (мускарин, фосфорорганические соединения, барбитураты, алкоголь и др.).

3. М-холинолитический (атропиноподобный) синдром: мидриаз, гиперемия, сухость кожных покровов и слизистых, гипертермия, тахикардия. Развивается при отравлении веществами, обладающими холинолитическим действием (атропин, димедрол, амитриптилин, астматол, аэрон и др.).

4. Адренергический синдром вызывают кокаин, эфедрин, амфетамины, мелипрамин, эуфиллин и др. Проявляется гипертермией, нарушением сознания, возбуждением, гипертонией, тахикардией, рабдомиолизом, ДВС-синдромом.

5. Серотонинергический синдром — Вызывается большой группой препаратов селективных агонистов серотонинергических рецепторов (буспирон, цизаприд, антидепрессанты нового поколения и др.). Проявляется гипертермией, нарушением сознания, вегетодистонией (профузный пот, неустойчивость давления), гиперрефлексией, миоклонией, тризмом, мышечной ригидностью. Отличается быстрым обратным развитием.

6. Токсическая энцефалопатия — возникновение стойких токсических повреждений головного мозга (гипоксических, гемодинамических, ликвородинамических с дегенеративными изменениями мозговой ткани, отеком оболочек мозга, его полнокровием, диссеминированными участками некроза в коре и подкорковых образованиях).

7. Отек мозга — осложнение токсической комы, сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидальными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбарными расстройствами и др.

8. Синдром нарушения функции дыхания.

Наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливациина фоне глубокого коматозного состояния или при отравлении веществами, избирательно угнетающими дыхательный центр (опиаты). Проявляется в виде токсический отёка, бронхоспастического синдрома, синдрома раздражения дыхательных путей.

9. Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Экзотоксическийшок, кардиогенныйотеклегкихвозникает при левожелудочковой недостаточности, гипергидратации, отравлении кардиотоксическими ядами, хлорохином, колхицином.

10. Токсическая гепатопатия.Поражение печени развивается при острых отравлениях «печеночными» ядами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), некоторыми растительными ядами (бледная поганка, мужской папоротник) и медикаментами (парацетамол, акрихин), а также при резких расстройствах регионарного кровообращения, и после перенесенных заболеваний печени

11. Токсическая нефропатия.Поражение почек возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при экзотоксическом шоке. Развивается в результате нарушения функции почек вследствие повреждения мышц при длительном неподвижном положении больного в коматозном состоянии (синдром позиционного сдавления мягких тканей), а также вследствие прямого повреждения миоцитов при отравлении некоторыми ядами (героин, кокаин, экстази, доксиламин, фенотиазины и др.), а также при злокачественной гипертермии, судорожных приступах.

12. Нарушение кислотно-щелочного равновесия.

Дата добавления: 2016-12-28; просмотров: 1228 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Общая картина психических болезней состоит из отдельных признаков (симптомов), которые рассматриваются в совокупности друг с другом. Такие сочетания признаков называются синдромами. Синдромы в психиатрии – это важная составляющая для постановки правильного диагноза. Для удобства классификации и распознавания психических расстройств специалисты выделили ряд наиболее распространенных симптомокомплексов, которые мы вкратце и рассмотрим.

Общая характеристика

Для постановки правильного диагноза характеристика синдрома играет очень большую роль. Несмотря на то, что при других заболеваниях наиболее важно определить причину патологии, в психиатрии это не столь актуально. В большинстве случаев определить причину психического расстройства не представляется возможным. Исходя из этого, акцент ставится на определении ведущих признаков, которые затем объединяются в типичный для болезни синдром.

К примеру, для глубокой депрессии характерно появление мыслей о самоубийстве. При этом тактика врача должна быть направлена на внимательное отношение и, в буквальном смысле, надзор за больным.

У больных шизофренией основным синдромом считается противоречие, или схизис. Это означает, что внешнее эмоциональное состояние человека не совпадает с его внутренним настроем. Например, когда пациенту радостно, он горько плачет, а когда ему больно, он улыбается.

У больных эпилепсией основным синдромом считается пароксизмальность – это внезапное появление и такое же резкое угасание симптомов болезни (приступа).

Даже международный классификатор заболеваний – МКБ-10 – основан не столько на психиатрических заболеваниях, сколько на синдромах.

Список основных синдромов в психиатрии

Синдромы, связанные с галлюцинациями и бредом.

Галлюциноз – наличие разнообразных галлюцинаций, имеющих отношение либо к слуху, либо к зрению, либо к тактильным ощущениям. Галлюциноз может протекать в острой или хронической форме. Соответственно, при слуховом галлюцинозе пациент слышит несуществующие звуки, голоса, обращенные к нему и принуждающие к какому-либо действию. При тактильном галлюцинозе заболевшие чувствуют какие-то несуществующие прикосновения к себе. При зрительном галлюцинозе больной может «видеть» то, чего на самом деле нет – это могут быть неживые объекты, либо люди или животные. Часто такое явление можно наблюдать у слепых пациентов.
Синдром паранойи – это первичное бредовое состояние, отображающее окружающую действительность. Может являться начальным признаком шизофрении, либо развиваться в виде самостоятельного заболевания.
Галлюцинаторно-параноидальный синдром – это разноплановое сочетание и наличие галлюцинаций и бредового состояния, имеющих общий патогенез развития. Разновидностью такого синдрома является психический автоматизм Кандинского-Клерамбо. Пациент настаивает на том, что его мышление или умение двигаться ему не принадлежит, что кто-то извне автоматически управляет ним. Другой разновидностью галлюцинаторно-параноидального синдрома является синдром Чикатило, представляющий собой развитие в человеке механизма, который начинает руководить его поведением. Нарастание синдрома происходит в течение продолжительного времени. Зародившийся в пациенте дискомфорт дает толчок к совершению садистских преступлений на почве сексуальной слабости или неудовлетворенности.
Синдром патологической ревности – это одна из форм навязчивых и бредовых идей. Данное состояние подразделяют ещё на несколько синдромов: синдром «существующего третьего» (с действительно присущей ревностью и страстью, переходящими в реактивную депрессию), синдром «вероятного третьего» (с навязчивыми состояниями, связанными с ревностью), а также синдром «воображаемого третьего» (с бредовыми ревностными фантазиями и признаками паранойи).

Синдромы, связанные с нарушением интеллектуального развития.

Синдром слабоумия, или деменции – устойчивая, трудно компенсируемая потеря умственных способностей, так называемая интеллектуальная деградация. Пациент не только отказывается и не может познавать новое, но и теряет ранее приобретенный уровень интеллекта. Слабоумие может быть связано с некоторыми заболеваниями, такими как церебральный атеросклероз, прогрессивный паралич, сифилитическое поражение головного мозга, эпилепсия, шизофрения и пр.

Синдром, связанный состоянием аффекта.

Маниакальный синдром – характеризуется такой триадой признаков, как резкое усиление настроения, ускоренное протекание представлений, двигательно-речевое возбуждение. Как следствие, наблюдается переоценка себя, как личности, возникает мания величия, эмоциональная нестабильность.
Депрессивное состояние – напротив, характеризуется сниженным настроением, замедленным протеканием представлений и двигательно-речевой заторможенностью. Наблюдаются такие эффекты, как самоуничижение, потеря стремлений и желаний, «темные» мысли и угнетенное состояние.
Тревожный депрессивный синдром представляет собой сочетание депрессивного и маниакального состояния, которые чередуются друг с другом. Может возникать двигательный ступор на фоне повышения настроения, либо двигательная активность одновременно с мыслительной заторможенностью.
Депрессивный параноидальный синдром может проявляться как сочетание признаков шизофрении и прочих психотических состояний.
Астенический синдром характеризуется повышенной усталостью, возбудимостью и нестабильностью настроения, что особенно заметно на фоне вегетативных нарушений и расстройств сна. Обычно признаки астенического синдрома затихают под утро, проявляясь с новой силой во второй половине суток. Зачастую астению тяжело отличить от депрессивного состояния, поэтому специалисты выделяют сочетанный синдром, называя его астено-депрессивным.
Органический синдром – это сочетание трех симптомов, таких как ухудшение процесса запоминания, снижение интеллекта и невозможность сдерживания аффектов. Данный синдром имеет ещё одно название – триада Вальтер-Бюэля. На первом этапе состояние обнаруживает себя общей слабостью и астенией, нестабильностью в поведении и снижением работоспособности. Интеллект пациента внезапно начинает понижаться, круг интересов сужается, речь становится бедной. Такой больной теряет возможность запоминать новую информацию, а также забывает то, что было записано в памяти ранее. Зачастую органический синдром переходит в депрессивное или галлюцинаторное состояние, иногда сопровождаемое приступами эпилепсии или психозами.

Синдром, связанный с нарушением двигательных и волевых функций.

Кататонический синдром имеет такие типичные симптомы, как кататонический ступор и кататоническое возбуждение. Такие состояния проявляются поэтапно, один за другим. Данный психиатрический синдром обусловлен патологической слабостью нейронов, когда вполне безобидные раздражители вызывают у организма избыточную реакцию. Во время ступора пациент вялый, не проявляет интереса к окружающему миру и к себе. Большинство больных просто лежат, уткнувшись в стенку, на протяжении многих суток и даже лет. Характерен признак «воздушной подушки» пациент лежит, и при этом его голова поднята над подушкой. Возобновляется сосательный и хватательный рефлексы, которые присущи только грудным детям. Зачастую в ночное время проявления кататонического синдрома ослабевают.
Кататоническое возбуждение проявляется как двигательным, так и эмоциональным возбужденным состоянием. Пациент становится агрессивным, негативно настроенным. Мимика на лице часто двухсторонняя: например, глаза выражают радость, а губы стиснуты в порыве злости. Больной может либо упорно молчать, либо неудержимо и бессмысленно говорить.
Люцидное кататоническое состояние происходит в полном сознании.
Онейроидное кататоническое состояние проявляется с угнетением сознания.

Невротический синдром

Неврастенический синдром (тот же астенический синдром) выражается в слабости, нетерпении, истощенном внимании и расстройствами сна. Состояние может сопровождаться болями в голове, проблемами с вегетативной нервной системой.
Ипохондрический синдром проявляется избыточным вниманием к своему организму, состоянию здоровья и комфорту. Пациент постоянно прислушивается к своему телу, беспричинно посещает врачей и сдает большое количество ненужных анализов и исследований.
Истерический синдром характеризуется чрезмерной самовнушаемостью, эгоизмом, воображаемостью и эмоциональной нестабильностью. Такой синдром типичен при истерических неврозах и психопатиях.
Психопатический синдром представляет собой дисгармонию эмоционального и волевого состояния. Может протекать по двум сценариям – возбудимости и повышенной заторможенности. Первый вариант подразумевает излишнюю раздражительность, негативное настроение, стремление к конфликтам, нетерпение, предрасположенность к алкоголизму и наркомании. Для второго варианта характерна слабость, вялость реакции, гиподинамия, снижение самооценки, скептицизм.

При оценке психического состояния пациента немаловажно определение глубины и масштаба обнаруженных симптомов. На основании этого синдромы в психиатрии можно разделить на невротические и психотические.

Источник

Диагностика острых экзогенных отравлений основана на следующих общих принципах:

1. Клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места про- исшествия, специфические синдромы и симптомы отравления.

2. Анализрезультатовлабораторныхи инструментальных (функциональных) исследова-

ний:

— химико-токсикологического (обнаружение токсикантов в биологических средах орга-

низма – в крови, моче, цереброспинальной жидкости);

— общеклинического и биохимического.

При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь и ко- личество поступившего яда. Важно выяснить, была ли рвота, дефекация, через какое время после отравления, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь? Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесенные заболевания, которые могут повлиять на состояние по- страдавшего и назначение лечения. К анамнезу следует относиться критически, особенно у боль- ных с нарушением сознания и в случаях суицидных отравлений.

При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ле- карств, запах химических веществ, характер рвотных масс). Лекарства и другие химические пре- параты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.

Лабораторная диагностика отравлений включает проведение химико-токсикологических (судебно-химических), общеклинических и биохимических исследований. Общеклинические и биохимические анализы имеют вспомогательное значение, но иногда включают проведение спе- цифических исследований, например, определение активности холинэстеразы сыворотки крови при отравлениях фосфорорганическими соединениями, карбоксигемоглобина — при отравлениях угарным газом, метгемоглобина — при отравлениях нитросоединениями.

Основу лабораторной диагностики составляет химико-токсикологический анализ (ХТА) биосред (крови, мочи, волос, содержимого желудочно-кишечного тракта, органов трупа) на со- держание токсичных химических веществ.

Процесс анализа состоит из нескольких этапов:

— отбор проб;

— осмотр и анализ вещественных доказательств отравления;

— подготовка проб к анализу;

— анализ;

— регистрация, документальное оформление результатов ХТА. Непосредственно хими- ко-токсикологический анализ включает этапы изолирования токсикантов из биообъектов и обнаружение ядов, выделенных из биоматериала.

В настоящее время для обнаружения ядов в биосредах помимо простых цветных тестов и спектрофотометрии наиболее широко используют различные методы хроматографии (тонкос- лойная, газожидкостная, жидкостная хроматография высокого давления). Хроматография ос- нована на равновесном распределении химических веществ между двумя несмешивающимися фазами, подвижной и неподвижной.

В последние годы появился более современный метод — газовая хроматография- масспектрометрия (хроматомасспектрометрия), которая позволяет проводить качественную и количественную оценку биосред на наличие токсикантов при отсутствии анамнестических дан- ных и сомнительной клинической картине отравления.

Высокоточными методами для количественного определения неорганических соединений в биосредах (свинца, ртути, таллия, кадмия и т. д.) являются атомно-абсорбционная спектрофо- тометрия и атомно-эмиссионная спектроскопия (или масспектроскопия) индуктивно-связанной плазмы.

Для обнаружения в биосредах некоторых ядов (паракват, дигоксин, наркотики) использу- ют радиоиммунный и иммуноферментный методы.

Наиболее важными диагностическими данными являются результаты объективного кли- нического исследования больного, изучения патологических синдромов и симптомов.

6.1.1.1. Токсическое поражение нервной системы

При острых отравлениях могут поражаться как центральная нервная система в виде разви- тия токсической энцефалопатии, так и ее периферические отделы с формированием парезов, па- раличей, токсических невритов и полиневритов.

Токсическая энцефалопатия — комплекс психоневрологических расстройств, который включает в себя нарушения сознания, психические, мозжечковые и экстрапирамидные расстрой- ства, астено-вегетативные проявления. Как правило, в клинической картине токсикогенной фазы интоксикаций преобладают различные виды нарушения сознания и психических функций, кото- рые могут характеризоваться как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным возбуждени- ем с эйфорией, бредом, галлюцинациями, делирием), так и ее угнетения (заторможенностью, ог- лушением, сопором, а в тяжелых случаях комой). Одним из серьезных осложнений тяжелых от- равлений является отек головного мозга.

Снижение и повышение психической активности могут чередоваться в зависимости от ви- да, тяжести и периода отравления. Например, при отравлении барбитуратами в легких случаях выявляется оглушенность. При отравлениях средней тяжести оглушенность сменяется сомнолен- цией или психомоторным возбуждением, а при тяжелых отравлениях развивается кома. При вы- ходе из коматозного состояния обычно отмечается психомоторное возбуждение с последующей сонливостью.

Одним из проявлений токсической энцефалопатии является развитие судорожного син- дрома, который может быть результатом специфического воздействия токсического вещества (фосфорорганические соединения, тубазид, стрихнин, цикута, чилибуха), но чаще развивается как результат тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга. Возникновению судорог спо- собствуют печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояний.

Токсическая энцефалопатия в соматогенной фазе отравлений представляет собой дли- тельно и тяжело протекающие психоневрологические расстройства, в основе которых лежит стойкое токсическое поражение головного мозга как клинико-анатомическое понятие. Обнару- живаемые расстройства свидетельствуют о токсическом и гипоксическом повреждении головно- го мозга с гемодинамическими и ликворо-динамическими нарушениями.

Почти у всех больных с тяжелыми психоневрологическими расстройствами в периоде ре- конвалесценции наблюдается астения с явлениями раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, снижением аппетита. Длительность астении обуслов- лена не только видом и тяжестью интоксикации, но и развитием осложнений (пневмония, нефро- патия и др.).

Большую опасность при тяжелых отравлениях представляют нарушения нервно- мышечной проводимости в виде парезов или параличей (при отравлении фосфорорганическими соединениями, калия хлоридом, мышьяком, триортокрезил фосфатом, курареподобными препа- ратами и др.). Раннее проявление этих осложнений — миофибрилляции (при отравлении фосфо- рорганическими инсектицидами, пахикарпином, бромистым метилом и др.), которые сопровож- даются выраженной мышечной слабостью («токсическая миастения»).

Необходимо помнить о возможности острого нарушения зрения вплоть до слепоты вслед- ствие токсического неврита зрительного нерва при отравлении метиловым спиртом и хинином, появления неясного зрения при выраженном миозе при отравлении фосфорорганическими соеди- нениями или мидриазе (атропин, пахикарпин, никотин), нарушения «цветного зрения» (салици-

латы, сантонин), нарушений слуха при отравлении салицилатами, хинином и антибиотиками

(гентамицин, канамицин, мономицин, неомицин).

Некоторые расстройства, возникшие в токсикогенной фазе, например токсический неврит слухового и зрительного нервов, могут сохраняться на поздней стадии заболевания. При острых отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, солями таллия, мышьяка, магния и снотвор- ными средствами развиваются токсические полиневриты. Сначала обнаруживается поражение нижних конечностей — угасание ахиллова рефлекса, нарушение чувствительности по типу «нос- ков и перчаток», затем развиваются вялые параличи с постепенным угасанием рефлексов.

6.1.1.2. Токсическая кома

Наиболее тяжелым клиническим проявлением токсической энцефалопатии при острых от- равлениях является токсическая кома. Наряду с наркотической токсической комой с неврологи- ческой симптоматикой поверхностного или глубокого наркоза наблюдаются коматозные со- стояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкинезами, судорожным синдромом или двигатель- ным возбуждением.

Можно выделить первичную кому (в первые минуты и часы), обусловленную непосредст- венным действием токсического агента, и вторичную, развивающуюся на высоте экзотоксическо- го шока, выраженных нарушений функции печени и почек, полиорганной недостаточности. В ге- незе последней преобладает нарушение энергетических процессов в результате недостатка ки- слорода (гипоксии). В условиях гипоксии в мозговой ткани преобладает анаэробный путь мета- болизма с накоплением молочной кислоты и развитием ацидоза, что ведет к нарушению структу- ры и функции головного мозга.

Для токсической комы в ранней токсикогенной фазе характерны отсутствие стойкой оча- говой симптоматики и быстрая динамика неврологических данных в ответ на ускоренное выве- дение токсических веществ из организма и ликвидацию гипоксии.

Токсическая кома, вызванная токсическими веществами определенной группы (барбиту- раты, салицилаты, фосфорорганические соединения), характеризуется неврологической симпто- матикой, связанной с избирательной токсичностью вещества.

При отравлениях веществами, обладающими холиномиметическими эффектами (фосфо- рорганические соединения, барбитураты, алкоголь и др.), развивается выраженный мускаринопо- добный синдром — миоз, резкая потливость, бронхорея и гипотермия, что свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

При отравлении веществами холинолитического действия (алкалоиды белладонны, астма- тол, аэрон и др.) развивается атропиноподобный синдром — мидриаз, гиперемия, сухость кожи и слизистых оболочек, гипертермия и психомоторное возбуждение. Нарушаются функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

В дифференциальной диагностике токсической комы с закрытой черепно-мозговой травмой или нарушением мозгового кровообращения имеет значение динамическое клиническое и лабораторное обследование больных. При черепно-мозговой травме и нарушениях мозгового кровообращения коматозное состояние постепенно углубляется и появляется стойкая очаговая симптоматика — анизокория, односторонние патологические стопные рефлексы и повышение мышечного тонуса, центральные нарушения дыхания при поверхностной коме, гипертонический и гипергликемический синдромы, а также менингеальные симптомы, не характерные для нарко- тической комы.

Поскольку рентгенография далеко не всегда позволяет определить наличие закрытой травмы черепа, в диагностике, помимо клинических данных, нередко становятся решающими ди- агностическая спинномозговая пункция и другие дополнительные методы исследования, включая эхоэнцефалографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с контра- стированием. В сомнительных случаях необходимо наблюдение нейрохирургом для определения показаний к диагностической трепанации черепа.

Следует помнить о возможности развития коматозных состояний вследствие сочетания воздействия токсических веществ с травмой черепа. В таких случаях отмечается усиление угне- тающего действия наркотических средств на ЦНС (барбитураты, алкоголь, фосфорорганические соединения и др.) и коматозное состояние может развиться при значительно меньших концентра- циях препаратов в крови.

6.1.1.3. Токсический отек мозга

Одним из наиболее опасных и постоянных осложнений экзотоксической комы является отек мозга, в патогенезе которого при различных отравлениях наибольшую роль играют нару- шения церебрального метаболизма и энергетики, повреждение транспортных свойств клеточных мембран, расстройства мозгового кровообращения и повреждение гематоэнцефалического барьера.

Наиболее часто это осложнение наблюдается при длительной (более суток) наркотической коме, вызванной отравлением барбитуратами и другими снотворными и седативными средствами, а также эти- ленгликолем и метиловым спиртом. Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в этих случаях приводит к нарушению вегетативной функции ЦНС.

Развитие отека мозга сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой’, преходя- щими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидными симпто- мами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбарными расстройствами и др. Характерными признаками этого осложнения при длительных коматозных состояниях являются застойные явления на глазном дне — отек дисков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение раз- меров слепого пятна. При спинномозговой пункции определяется повышение ликворного давления, на ЭЭГ обращает внимание преобладание дельта-волн во всех отведениях, имеются характерные изменения при эхоэнцефалографии.

Токсический отек мозга является вариантом гипоксического отека, развивается более медленно и не достигает такой степени, как при травме.

Таким образом, развитие выраженной церебральной гипоксии и гипергидратация являются основ- ными факторами патогенеза токсического отека мозга.

6.1.1.4. Интоксикационные психозы. Делириозный синдром

При тяжелых формах экзогенных отравлений часто наблюдаются острые интоксикационные пси- хозы с яркой, но преходящей (несколько часов или суток) психопатологической симптоматикой. Динами- ка психопатологических синдромов при острых отравлениях психотропными ядами обычно имеет следующий вид: психовегетативный синдром → психовестибулярный → психосенсорный → галлюцина- торный → гиперкинетический синдром → кома → подкорковое психомоторное возбуждение → патоло- гическое просоночное состояние → астеническая спутанность сознания или психоорганический синдром

→ астенический синдром.

В токсикогенной фазе острых отравлений могут наблюдаться интоксикационные психозы, специ- фичные для отдельных ядов. Известны характерные клинические проявления психозов по типу делирия при острых отравлениях атропином, препаратами белладонны, димедролом, кокаином, мелипрамином, тетраэтилсвинцом.

Делириозный синдром проявляется приступами психомоторного возбуждения, дезориен- тированностью, зрительными, слуховыми, тактильными галлюцинациями.

У больных с острыми психозами часто отмечаются неврологические расстройства — дву- сторонние нарушения черепно-мозговых нервов (птоз), разнообразные изменения мышечного то- нуса, гиперкинезы, мозжечковые расстройства, изменения рефлекторной деятельности, а также преходящий судорожный и менингеальный синдромы.

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, любое, даже легкое отравление может вызвать в со- матогенной фазе тяжелый психоз по типу абстинентного синдрома, алкогольного галлюциноза или делирия.

После коматозного состояния в соматогенной фазе острых отравлений на фоне оглушен- ности часто развивается психомоторное возбуждение с расстройствами сознания по типу астени- ческой спутанности в виде дезориентировки в месте и времени, амнезии, галлюцинаций, расте- рянности, неспособности концентрировать внимание, неправильного осмысления ситуации. У некоторых больных возможно патологическое просоночное состояние с полной дезориентацией, некоординированными движениями, неадекватными высказываниями и аффективной напряжен- ностью.

Источник