Основные рентгенологические синдромы при заболевания органов дыхания

Лучевая диагностика, рентгенологические синдромы и их нозологические трактовки при некоторых заболеваниях легких (лекция).

Рентгенодиагностика заболеваний легкого

Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях легких (определяются после обзорной рентгенографии, компьютерной томографии).

1. Сегментарное, полисегментарное изменение прозрачности

2. Периферическое образование

3. Прикорневое образование

4. Пристеночное образование

5. Диссеминированное очаговое поражение

6. Линейносетчатые тени

7. Плевральный выпот

8. Патология средостения

9. Изменение формы, положения трахеи

10. Увеличение лимфоузлов

11. Оперированное легкое

12. “Неизмененное легкое” (клинические данные указывают на патологию легких)

Алгоритм дифференциально-диагностического анализа при рентгенологических синдромах для нозологических трактовок

Форма, структура, контуры, интенсивность, состояние окружающей легочной ткани, связь с корнем легкого, состояние лимфоузлов, количество,размеры, локализация, динамика развития (мониторинг), клинико-лабораторные данные, состояние других органов (метастазы, первичная опухоль, острое, хроническое воспаление).

Главная задача – исключить (предположить) злокачественность изменений, возможность туберкулеза, острого, хронического воспалительного процесса, возможные его причины.

На примере синдрома сегментарной, полисегментарной легочной инфильтрации (как наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим влияние анализа клинико лабораторных данных на формирование заключения по результатам лучевого обследования.

Молодой возраст, острое начало, картина крови воспалительного характера, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острого воспаления с точностью 90–95% и, как правило, не требуют использования других лучевых методов дообследования.

Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие существенной реакции плевры ставят вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней легкого, средостения необходимо проведение КТ. Данные КТ позволяют уточнить макроструктуру изменений – локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других признаков.

Нозологическая трактовка данных КТ и рентгенографии возможна у 60–70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий. Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторинга – периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими.

Для инфильтративного процесса воспалительной этиологии в легких (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративная форма туберкулеза) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для предположения об этиологии процесса. Соотношение пневмоний бактериального происхождения в многопрофильных больницах с грибковыми пневмониями, туберкулезом – 10–20 к 1 (в зависимости от профиля учреждения). Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его должен насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. Повторное рентгенологическое исследование больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинической картины течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление пациента дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования. При этом возможно несколько вариантов развития событий: 1) отрицательная рентгенологическая динамика; 2) отсутствие динамики; 3) слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань – неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

КТ – метод выбора в определении распространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. КТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии – позволяет впервые выявить различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее в процессе жизни пациента не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения клинической картины. В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано КТ исследование легких. Выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволит исключить грибковый генез заболевания.

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли, сегмента и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии соответствующего бронха, КТ легких. КТ за счет тонкого послойного изучения легких позволяет выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

Сегментарное, полисегментарное нарушение “прозрачности” (60–70% больных)

Дифференциальная диагностика (наиболее часто)

– Острая пневмония (любой этиологии)

– Центральный рак – параканкрозная пневмония, гиповентиляция, ателектаз

– Бронхиолоальвеолярный рак – пневмониеподобная форма

– Инфильтративная форма туберкулеза

– Плевральный выпот

– Отек, инфаркт легкого

Острая пневмония (бактериальная)

– Острое начало, клиниколабораторные данные

– Сегмент, легкое (редко все легкое)

– Реакция плевры, выпотной плеврит

– Уплотнение корня

– Сохранность просвета бронхов

– Неоднородность инфильтрата

– Нечеткость границ

– Быстрая динамика рентгенологической картины

– Полное рассасывание (как правило, 2–4 нед)

– Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

Инфильтративная форма туберкулеза

– Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги)

– Отсевы в противоположном легком

– Полости распада (каверны)

– Микобактерии (мокрота, промывные воды)

– Петрификаты в лимфоузлах

– Бронхи проходимы

Бронхиоло-альвеолярный рак

– Отсутствие клиники острой пневмонии

– Плохое самочувствие

– Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ

– Увеличенные лимфоузлы

– Появление дополнительных очагов

– Бронхи проходимы

Инфаркт, инфарктная пневмония

– Клиника (острое начало, доли, кровохарканье)

– Первоначально обеднение легочного рисунка

– Треугольная тень вершиной к корню (на 2–3 й день)

– Высокая плотность

– Нечеткие контуры

– Неоднородная структура

– Длительное обратное развитие, пневмосклероз

Грибковые пневмонии

– Инфильтрация без четких границ, высокой плотности

– Вовлечение медиастинальной плевры, плеврит

– Прогрессирование процесса в ответ на лечение антибиотиками

– Полости распада

– Нет реакции лимфоузлов

– Мокрота – анализ

– Длительные сроки рассасывания

Выпотной плеврит

– Линия Эллиса–Демуазо

– Однородная тень, высокая плотность

– Данные УЗИ, латероскопии

Отек легкого

– Клиническая картина

– Заболевания сердца в анамнезе

– Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников

– Невысокая интенсивность

– Однородная плотность

– Нечеткие границы

– 2–4 инфильтрата

– Прикорневое образование

– Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается

– Культя, сужение, неровность бронха

– Гиповентиляция, ателектаз

– Смещение средостения

– Увеличение лимфоузлов

Синдром образования(ний) в легком наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности/злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому).

Для диагноста это не простая проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные о болезни либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли, туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использование дополнительных методов исследования – КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии.

КТ легких необходима:

1) для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы;

Синдром периферического образования (около 10% легочной патологии)

Дифференциальная диагностика (наиболее часто)

– Периферический рак

– Туберкулома

– Доброкачественные опухоли, кисты

– Шаровидные пневмонии, абсцесс

– Осумкованный плеврит

Рентгенологические признаки злокачественности

(периферический рак, метастазы, очаговая форма бронхиолоальвеолярного рака)

Основные

– Размытость, нечеткость, бугристость контуров

– Неправильная форма, вырезка по контуру

– Связь с легочной тканью (спикулы, лучистость, сетчатость)

– Неоднородность внутренней структуры

– Полости распада, подрытость внутренних контуров

– Многоузловатость

– Время удвоения (126 дней)

Дополнительные

– Увеличение лимфоузлов

– Дополнительные очаги

– Дорожка к корню (регионарный лимфангиит)

– Сужение бронха, гиповентиляция (при централизации)

– Слабая интенсивность

Рентгенологические признаки доброкачественности

(кисты, липомы, аденомы, невриномы, гамартомы, гамартохондромы)

Основные

– Четкие контуры

– Правильная форма

– Отсутствие связи с легочной тканью

– Однородность структуры

– Высокая плотность (для мягкотканных структур)

– Нет распада

Дополнительные

– Нет дорожки к корню

– Кальцинаты

– Нет увеличения лимфоузлов

– Не увеличивается или увеличивается очень медленно

– Определение природы очаговых образований до 2–2,5 см затруднительно

Дифференциальная диагностика.

Туберкулома

– Обызвествления – кальцинаты

– Туберкулезный фон

– Распад в центре, у медиального края или нижнего полюса

– Четкие внутренние контуры полости

– Тяжи к плевре, корню

– Кавернизация с отсевом

– Уменьшение со временем (фиброз казеоза)

– Увеличивается редко и очень медленно

– Контрастируется полость распада

Инфильтративная форма туберкулеза (округлый инфильтрат)

– Туберкулезный фон

– Верхняя доля

– Динамика под влиянием лечения

– Микобактерии

Ретенционная киста бронха

– Двурогая (округлая) форма

– Четкие контуры

– Обызвествление по контуру

– Интактное легкое

Абсцесс, шаровидная пневмония

– Анамнез

– Клиника нагноения

– Уплотнение корня

– Четкость внутренних контуров

– Полости распада

– Признаки перифокального воспаления

– Изменчивость под влиянием лечения

Очаговая пневмония

– Клиника – острое начало

– Быстрая рентгенологическая динамика

– Исчезновение под влиянием лечения

– Бронхогенные отсевы

– Быстрый распад

– Быстрое увеличение (1–2 нед) или уменьшение, исчезновение

Гамартохондрома

– Шаровидная форма

– Четкие, волнистые контуры

– Хаотично расположенные кальцинаты

Эхинококк

– Тонкая капсула

– Однородное, жидкостное содержимое

– Обызвествление по контуру

– Эозинофилия

Осумкованный, организовавшийся плеврит

– Соответствие проекции плевры

– Выпуклость кпереди

– Однородная тень высокой интенсивности.

– Данные УЗИ (фиброз, жидкость), КТ (связь смеждолевой щелью, четкие контуры, однородность структуры)

Хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого: затраты огромны – результаты в выявлении опухолей 1–2 стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания, и на сегодняшний день его следует применять у пациентов групп населения регионов, неблагополучных по туберкулезной инфекции. Таким образом, данные рентгенографии и КТ при очаговом образовании в легких взаимодополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и его распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то КТ признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появления спиральной, мультиспиральной методик КТ, позволяющих увеличить пропускную способность, выявить очаговые (2–3 мм) изменения легочной ткани. В этой ситуации остро встает вопрос о нозологической оценке выявляемой патологии. При проведении скрининговой КТ высокого разрешения курящих пациентов у 30–40% из них выявляются мелкоочаговые легочные, субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без КТ мониторинга невозможна. КТ мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.

Источник

Пневмонии

Пневмония – инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.

Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.

Этиология и патогенез

Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже – клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.

Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) – альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) – в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.

Клиника

Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая – от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.

При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах “теплый” цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива – притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.

Диагноз

Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.

При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.

Клиника

Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, – повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов – признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.

Диагноз

Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.

Источник