Основные симптомы и синдромы при ибс

Энциклопедия / Заболевания / Сердце и сосуды / Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Научный редактор: Строкина О.А., практикующий терапевт, врач функциональной диагностики. Стаж работы с 2015 года.
Август, 2018.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. В России и многих европейских странах эта патология является одной из основных причин преждевременной смертности, причем из года в год этот показатель растет.

  • мужской пол (в молодом и среднем возрасте мужчины страдают ИБС чаще, с возрастом заболеваемость становится одинаковой)
  • возраст старше 65 лет, хотя в настоящее время ИБС «молодеет»
  • курение
  • злоупотребление алкоголем
  • гиподинамия (низкая физическая активность)
  • наследственность
  • дислипидемия – нарушение липидного состава крови, при котором повышается содержание “плохого” холестерина – липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижается содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
  • сахарный диабет
  • артериальная гипертензия
  • повышенная частота сердечных сокращений
  • нарушения в системе свертываемости крови, например повышенное тромбообразование
  • избыточная масса тела (наиболее опасным является абдоминальный тип ожирения, о нем может свидетельствовать окружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин).
  • сильные или длительные стрессы
  • применение комбинированных оральных контрацептивов
  • атеросклероз коронарных артерий (до 95% случаев)
  • спазм неизмененных коронарных артерий (редко)

Следует более подробно остановиться на стенокардии, т.к. это наиболее частое проявление ИБС.

Стенокардия проявляется следующими симптомами:

  • болью за грудиной давящего или сжимающего характера,
  • боль может иррадиировать в левую руку, плечо, нижнюю челюсть,
  • купируется в покое или приемом нитроглицерина. 

Такая клиника может возникать в ответ на следующие факторы: 

  • чаще возникает после физической нагрузки,
  • при повышении артериального давления,
  • на холоде,
  • после обильного приема пищи,
  • при сильном эмоциональном стрессе.

Длительность приступа, как правило, несколько минут.

  • При стабильной стенокардии давящая боль возникает при определенной физической нагрузке (например, больной проходит 200 м).
  • Прогрессирующая стенокардия диагностируется в случае, если толерантность к нагрузке снижается с течением времени (т.е. больной может переносить без приступа все меньшую и меньшую нагрузку). Прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия относятся к нестабильной и требуют немедленного вмешательства врача, а иногда и госпитализации.
  • При стенокардии покоя приступы чаще возникают ночью, в предутренние часы, могут сопровождаться страхом смерти, чувством нехватки воздуха.

Для диагностики ишемической болезни сердца в первую очередь важны жалобы пациента,так как  ИБС – это в первую очередь клинический диагноз. Для его подтверждения используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные:

  • общий анализ крови (возможен лейкоцитоз; снижение гемоглобина при несосудистых причинах болей)
  • биохимический анализ крови (повышенный ХС и ЛПНП, пониженный уровень ЛПВП, увеличение показателей глюкозы).

Инструментальные методы

Инвазивные

  • коронарография (рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества, часто сочетается с хирургическим методом лечения ИБС – стентированием),
  • внутрисосудистое ультразвуковое исследование (визуализация атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах, используется крайне редко ввиду малой доступности техники),
  • чреспищеводная электростимуляция (для диагностики скрытой коронарной недостаточности при невозможности использования неинвазивных методов обследования).

Эти процедуры проводятся только в стационаре.

Неинвазивные

  • ЭКГ (изменения ишемического характера)
  • суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
  • ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест на беговой дорожке)
  • ЭХО-КГ (эхокардиография) в покое
  • ЭХО-КГ с фармакологической или физической нагрузкой
  • радионуклидные методы (вещество распределяется в ткани миокарда и четко визуализирует участки с недостаточным поступлением крови)
  • МРТ сердца (при проблемах визуализации с помощью ЭХО-КГ).

​Свериться с Федеральным стандартом оказания первичной помощи при ИБС 2011г.

Диагноз ИБС довольно легко поставить при типичном течении заболевания, так как оно имеет характерные признаки. Однако стоит отметить, что многие другие заболевания могут копировать симптомы ишемии миокарда. Дифдиагностики требует целый перечень болезней желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочной, сердечно-сосудистой, нервной и опорно-двигательной системы. Кроме того, схожие симптомы могут быть и при ряде психических заболеваний. Во всем этом в силах разобраться лишь квалифицированный специалист.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Главный принцип терапии ишемической болезни сердца – восстановление притока крови к поврежденным участкам миокарда и предотвращение появления осложнений.

Можно выделить 2 основных направления в лечении ИБС:

1. Купирование приступа стенокардии:

  • необходимо прекратить физическую нагрузку,
  • обеспечить доступ свежего воздуха,
  • принять нитроглицерин под язык, либо использовать нитрат в виде спрея.

2. Базовая терапия.

Немедикаментозные средства

Отказ от курения

Соблюдение диеты. 

  • уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи,
  • уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров,
  • потребление холестерина не более 300 мг/сут
  • увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп,
  • ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела,
  • уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном артериальном давлении.

Увеличение физической активности.
Рекомендации по повышению физической активности должны даваться строго индивидуально в зависимости от поставленного диагноза. Возможны следующие физические упражнения:

  • быстрая ходьба,
  • бег трусцой,
  • плавание,
  • катание на велосипеде и лыжах,
  • теннис,
  • волейбол,
  • танцы с аэробной физической нагрузкой.

При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от максимальной для данного возраста.

Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин:

  • 5-10 мин разминка,
  • 20-30 мин аэробная фаза,
  • 5-10 мин заключительная фаза.

Регулярность 4-5 р/нед (при более продолжительных занятиях — 2-3 р/нед).

При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению артериального давления, уменьшению концентрации в крови холестерина.

Медикаментозная терапия

При повышенном артериальном давлении назначают гипотензивную терапию при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения (см. артериальная гипертония). Оптимальным считают артериальное давление менее 140/90 мм рт.ст.

Лечение сахарного диабета заключается в правильном подборе сахароснижающей терапии и тщательном контроле показателей глюкозы крови.

Читайте также:  Внезапный синдром смерти во сне

Лечение атеросклероза – обязательный компонент в лечении ИБС. Наиболее распространены для этой цели статины:

Во время приема данных препаратов необходимо контролировать липидный спектр и печеночные показатели (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ) 1 раз в 3 месяца.

Реже применяются фибраты, например, фенофибрат.

Антиагрегантная терапия:

  • ацетилсалициловая кислота (лучше использовать не обычный аспирин, а более современные препараты, такие как, Кардиомагнил или Тромбо-Асс, т.к. они менее агрессивно воздействуют на слизистую оболочку желудка)
  • в некоторых случаях показан клопидогрел.

Бета-блокаторы снижают потребность миокарда в кислороде. В настоящее время предпочтительно использование селективных препаратов:

Антагонисты кальция:

  • амлодипин,
  • нитрендипин и др.

Пролонгированные нитраты (следует отметить, что при приеме данной группы препаратов нередким осложнением является головная боль, также возможно выраженное снижение артериального давления.)

  • изосорбида динитрат,
  • изосорбида мононитрат.

Другие антиишемические препараты:

  • триметазидин,
  • ранолазин,
  • ивабрадин.

Хирургическое лечение

Определенную роль сегодня играет и хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Для этого используются методы реваскуляризации (восстановления кровотока) миокарда. К ним относятся:

  • коронарное шунтирование – сложная операция на сердечных сосудах с целью обхода места сужения с помощью сосудистых протезов.
  • чрескожное вмешательство – стентирование (восстановление просвета сосуда с помощью постановки стента или каркаса внутри сосуда). 

Источники:

  • Ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическое поражение сонных артерий. – Национальные клинические рекомендации, 2016
  • Стабильная ишемическая болезнь сердца. – Национальные клинические рекомендации, 2016.
  • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых. – Национальные клинические рекомендации, 2016.

Источник: diagnos.ru

Источник

Содержание

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из главных медико-социальных проблем. Ежегодный уровень смертности от кардиологических заболеваний все еще остается крайне высоким, несмотря на значительный прорыв медицины в плане диагностики и лечения этих патологий. Существует несколько клинических форм ИБС, различающихся не только сопутствующей симптоматикой, но и выбором терапии. В данной статье мы поговорим о причинах возникновения ИБС и способах ее лечения.

Причины развития ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца — это патологическое состояние, при котором нарушается баланс между потребностями миокарда и фактическим поступлением крови, а следовательно и кислорода, к нему. Для всех форм данного заболевания характерно прекращение или снижение кровоснабжения сердечной мышцы, что обуславливает развитие ишемии. С клинической точки зрения это может проявляться болями за грудиной, одышкой, усиленным сердцебиением и так далее.

Как мы уже сказали, ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее актуальных проблем для медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые патологии — это одна из самых распространенных причин летальных исходов среди населения во всем мире. На территории России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет примерно 57,1%, из которых на долю ИБС приходится более 50%. В основной группе риска находятся люди старше 50 лет.

Прогноз при всех формах данного заболевания достаточно неблагоприятен. Ишемическая болезнь сердца, симптомы которой не были вовремя распознаны, нередко становится причиной летального исхода. Стоит заметить, что проводимая терапия не может полностью остановить развитие этого патологического процесса, однако она способна существенно замедлить его прогрессирование.

Ранее мы уже говорили о том, что в основе возникновения ишемической болезни сердца лежит недостаточное, несоответствующее потребностям поступление крови к миокарду. Недостаточный уровень кровоснабжения приводит к постепенно нарастающему кислородному голоданию, а значит и ишемии.

Более чем в 90% случаев данное заболевание развивается на фоне атеросклеротической болезни. Говоря конкретнее, нарушение поступления крови к сердечной мышце бывает обусловлено перекрытием просвета коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками. Значительно реже такой патологический процесс возникает из-за тромбоэмболии или спазма сосудов, кровоснабжающих миокард.

В качестве предрасполагающих факторов для развития ишемической болезни сердца рассматриваются:

  • Слишком высокий уровень липидов в крови;
  • Систематическое повышение артериального давления;
  • Низкий уровень двигательной активности и избыточная масса тела;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Вредные привычки и частые стрессы;
  • Повышенный уровень глюкозы в крови.

В 2013 году были опубликованы результаты исследования, направленного на оценку клинических особенностей и факторов риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста. В результате было установлено, что основными факторами риска являются курение (70,5%) и артериальная гипертензия (62%). Кроме этого, была установлена взаимосвязь между распространенностью ИБС и отягощенным гинекологическим анамнезом.

На сегодняшний момент принято выделять несколько форм данного заболевания. Наиболее часто встречающимися из них являются стенокардия и инфаркт миокарда.

Ишемическая болезнь сердца: симптомы и методы диагностики

Клиническая картина при ишемической болезни сердца может существенно различаться в зависимости от ее формы. В некоторых случаях, особенно при безболевой форме, пациент даже не догадывается об имеющихся у него проблемах.

К общим клиническим проявлениям можно отнести болевой синдром, локализующийся за грудиной, усиливающийся при физической активности или стрессе, боли, иррадиирующие в спину, левую руку, периодическую одышку и ощущение сердцебиения. Нередко пациенты предъявляют жалобы на общую слабость и головокружения, обмороки. Основными симптомами при хронической сердечной недостаточности будут прогрессирующая одышка и отечность в области нижних конечностей.

Отдельно стоит сказать о внезапной коронарной смерти. Она характеризуется неожиданной потерей сознания, остановкой дыхания. Определить пульс на магистральных артериях не удается, зрачки расширены, а кожа приобретает бледно-серый оттенок.

Диагностика ишемической болезни сердца начинается с объективного осмотра и сбора жалоб. Наиболее важным лабораторным методом исследования является биохимический анализ крови. Из инструментальных методов ведущая роль в плане диагностики отводится электрокардиографическому исследованию. Дополнительно могут назначаться суточное мониторирование ЭКГ, функциональные пробы с нагрузкой, эхокардиография, коронарография и так далее.

Лечение и профилактика развития ишемической болезни сердца

Прежде всего, для лечения ИБС необходимо скорректировать свой образ жизни. Пациентам рекомендуется избегать повышенных нагрузок, ограничить употребление соли и воды. Кроме этого, диета должна быть направлена на борьбу с атеросклерозом и избыточной массой тела.

Читайте также:  Что означает синдром запястного канала

Из лекарственных препаратов используются средства, снижающие уровень холестерина в крови, бета-адреноблокаторы и антиагреганты. По показаниям могут назначаться нитраты, препараты, направленные на восстановление ритма сердечных сокращений, диуретики и так далее. В некоторых случаях может решаться вопрос о проведении кардиохирургического вмешательства.

Основным методом профилактики является ведение здорового образа жизни. Говоря конкретнее, необходимо отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, поддерживать высокий уровень двигательной активности, правильно и сбалансировано питаться. Кроме этого, рекомендуется направить свое внимание на борьбу с артериальной гипертензией.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

  1. Болезни сердца и сосудов в 4 томах / Чазов Е.И.. – 1992
  2. Сердечно-сосудистая хирургия-2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.. – 2015
  3. Особенности ишемической болезни сердца у женщин / Панина Т. А. // Вестник КазНМУ. = 2013. – №4

Источник

ГЛАВА 13 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ И НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

В
классификации ИБС можно выделить острые формы (внезапная смерть,
нестабильная стенокардия, инфаркт) и хронические (стабильная
стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая
сердечная недостаточность, безболевая ишемия миокарда). Получают
признание новые коронарные синдромы: гибернация – хроническая дисфункция
миокарда, обусловленная хронической гипоперфузией, оглушение –
постишемическая дисфункция миокарда, ишемическая подготовка – улучшение
переносимости нагрузок после непродолжительных периодов ишемии.
Особняком стоит коронарный Х-синдром: стенокардия напряжения при
ангиографически нормальных коронарных сосудах.

Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, классификация, ишемические синдромы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная
классификация коронарной болезни была предложена рабочей группой
комитета экспертов ВОЗ в 1979 г. и дополнена в 1995. Приводим ее с
сокращениями и некоторыми изменениями.

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

2.2. Нестабильная стенокардия.

2.3. Спонтанная стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Инфаркт миокарда.

4.1. С зубцом Q (крупноочаговый).

4.2. Без зубца Q (мелкоочаговый).

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения ритма и проводимости как единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии).

7. Сердечная недостаточность.

Внезапная
смерть (первичная остановка кровообращения), по определению
Всероссийского научного общества кардиологов, – естественная кардиальная
смерть, неожиданная по характеру и времени даже в случае установленного
ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря
сознания в пределах одного часа с момента возникновения симптомов. Чаще
всего она обусловлена желудочковой тахикардией, переходящей в
фибрилляцию желудочков, либо первичной фибрилляцией желудочков, реже
брадиаритмиями с асистолией.

Описание
внезапной коронарной смерти восходит к Гиппократу, описывавшему
возникающую у старых людей сердечную боль, предшествующую внезапной
смерти.

Стенокардия – обусловленный ишемией миокарда
клинический синдром, проявляющийся обычно загрудинной болью, нередко с
иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, длительностью 5-10
мин. Если преходящая ишемия миокарда вызывает приступообразную одышку,
обморочные или предобморочные состояния, другие нетипичные симптомы,
можно говорить об эквивалентах стенокардии.

Различают
стабильную стенокардию, со стереотипными в течение месяцев и лет
приступами, не изменяющимися (или мало изменяющимися) условиями
возникновения и купирования приступов, и стенокардию нестабильную,
обусловленную повреждением атеросклеротической бляшки и угрожающую
развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Стабильная стенокардия подразделяется на функциональные классы согласно рекомендациям Канадского кардиологического общества.

I ФК
– больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы
развиваются только при нагрузках высокой интенсивности.

II ФК
– небольшое ограничение физической активности: приступы появляются
через 500 м ходьбы и при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность
развития приступа выше в первые часы после пробуждения, при ходьбе
против ветра в холодную погоду.

III ФК –
значительное ограничение физической активности. Приступы стенокардии
развиваются при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние
100-500 м и при подъеме на 1 этаж.

IV ФК –
стенокардия возникает при небольших физических нагрузках (например,
ходьба по ровному месту менее чем на 100 м). Приступы могут возникать и в
условиях физического покоя (в положении лежа из-за увеличения венозного
возврата – декубитальная стенокардия, при повышении АД или тахикардии).

Термин «нестабильная
стенокардия» представляет собой собирательное понятие, характеризующее
прогрессирование заболевания. К нестабильной стенокардии относят:

– впервые возникшую стенокардию напряжения;

– прогрессирующую стенокардию напряжения;

– стенокардию покоя с затяжными или рецидивирующими приступами;

– раннюю постинфарктную стенокардию.

К
нестабильной стенокардии относят также спонтанную стенокардию
(вариантная, Принцметала), возникающую в покое, но представляется
оправданным выделение ее в особую форму в связи с доказанным
вазоспастическим генезом.

Безболевая (бессимптомная, silent
немая) ишемия миокарда – транзиторное нарушение метаболизма,
электрической и механической активности миокарда ишемической природы, не
сопровождающееся приступами стенокардии или ее эквивалентами.

Причины
бессимптомности эпизодов ишемии миокарда не ясны. Установлено, что это
не связано с тяжестью поражения коронарного русла. Среди возможных
механизмов называют чрезмерные эффекты эндогенных опиатов, повреждение
интрамиокардиальных нервных волокон, снижение чувствительности
интрамиокардиальных рецепторов к аденозину. Безболевая ишемия миокарда
встречается как у пациентов с клиникой стенокардии, так и у
бессимптомных лиц с доказанным коронарным атеросклерозом. Она
провоцируется физической нагрузкой и регистрируется при мониторировании
ЭКГ. Хотя обычно бессимптомную ишемию миокарда в классификациях не
детализируют, целесообразно подразделять ее в соответствии с
функциональными классами стенокардии напряжения или другими формами
коронарной патологии.

Выделение бессимптомной ишемии в отдельную рубрику оправдывается особенностями диагностики (необходимость активного

выявления
у не предъявляющих жалоб лиц с факторами коронарного риска) и
указаниями на плохой прогноз (во многом обусловленный поздним, уже на
стадии осложнений, диагнозом и поздним началом лечения). Есть такая
рубрика и в МКБ-10.

Инфаркт миокарда различается по наличию или отсутствию зубца Q (различия в течении и прогнозе), локализации, клиническому варианту и т. п.

Постинфарктный
кардиосклероз («старый» ИМ в англоязычной литературе) может проявляться
сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца. В
то же время постинфарктный рубец может выявляться только на ЭКГ или
ЭхоКГ и не сопровождаться симптоматикой. Хроническая аневризма сердца –
частный случай постинфарктного кардиосклероза с большей вероятностью и
тяжестью клинических проявлений.

Читайте также:  Фетальный алкогольный синдром у ребенка фото

Нарушения сердечного
ритма и проводимости редко встречаются в отсутствии других проявлений
ИБС, и должна быть доказана их связь именно с коронарной
недостаточностью.

В 1995 году в классификацию ВОЗ была
включена рубрика «ишемическая кардиомиопатия» для случаев хронической
сердечной недостаточности в отсутствии постинфарктного кардиосклероза.
Этот термин описывает коронарогенную недостаточность кровообращения без
рубцовых изменений миокарда, которая может соответствовать старому
понятию «атеросклеротический кардиосклероз» и быть проявлением ряда
«новых» (не включаемых пока в официальные классификации) коронарных
синдромов (в первую очередь – гибернации миокарда). Более оправданным
представляется объединение под рубрикой «ишемической кардиомиопатии» и
сердечной недостаточности, и аритмий в отсутствии постинфарктного
кардиосклероза и других манифестаций коронарной болезни.

НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Гибернирующий
(«спящий») миокард – приспособительная реакция минимизации работы
сердечной мышцы с уменьшением потребления макроэргических фосфатов и
частичным переходом на анаэробный метаболизм в условиях хронического
дефицита кровоснабжения. В результате соотношение потребности миокарда в
кис-

лороде и его
доставки стабилизируется на новом уровне, минимально необходимом для
поддержания жизнеспособности (но не функции) кардиомиоцитов.

В
отличие от острой ишемии миокарда с быстрым спонтанным восстановлением
его функции при кратковременной ишемии или развитием некроза с
необратимой дисфункцией при ишемии продолжающейся, дисфункция
гибернирующего миокарда обратима потенциально. У больных со «спящим»
миокардом функция левого желудочка улучшается после хирургической
реваскуляризации (иногда – на фоне адекватной антиангинальной терапии с
нормализацией соотношения потребность/доставка кислорода). Но длительная
и глубокая ишемия гибернирующего миокарда может привести к гибели
кардиомиоцитов по механизму апоптоза.

Выявление
гибернирующего миокарда базируется на обнаружении участков нарушенной
сократимости левого желудочка в зоне гипоперфузии. Жизнеспособность
гибернирующего миокарда доказывается пробой с добутамином в низких
дозах: добутамин восстанавливает сократимость «спящего» миокарда и не
влияет на необратимо измененные участки сердечной мышцы.

Гибернирующий
миокард – еще одна возможная причина коронарогенной сердечной
недостаточности, еще одна составляющая ишемической кардиомиопатии.

Гибернирующиймиокард – это дисфункция миокарда в покое, обусловленная хронической гипоперфузией.

«Оглушенный»
миокард – обратимая дисфункция миокарда, наблюдающаяся при раннем
тромболизисе в острой фазе инфаркта миокарда, длительном коронарном
спазме и коронарной окклюзии во время баллонной ангиопластики.
«Оглушение» характеризуется замедленным (от нескольких часов до
нескольких дней) восстановлением механической функции сердечной мышцы в
зоне чрезвычайной ишемии.

Постишемическую
дисфункцию миокарда пытаются объяснить образованием свободных радикалов в
процессе реперфузии или перегрузкой кардиомиоцитов кальцием. Пока
практического подтверждения (эффект соответствующих лечебных
мероприятий) ни одна из теорий не получила.

«Оглушение»
становится серьезной проблемой у лиц с исходно низкой сократимостью
миокарда, синдромом малого выброса, при подготовке к операции на сердце
или в раннем послеоперационном периоде.

«Оглушенный»
миокард – это дисфункция левого желудочка, возникшая вследствие
глубокой ишемии уже после восстановления коронарного кровотока.

Ишемическая подготовка (прекондиционирование, «подготовленный» миокард)

Еще одна приспособительная реакция сердечной мышцы описывается как феномен ишемического прекондиционирования (феномен прерывистой ишемии).

Ишемическое
прекондиционирование сердечной мышцы заключается в лучшей переносимости
повторных эпизодов ишемии после кратковременных ишемических воздействий
на миокард.

Ишемическое прекондиционирование
(«подготовленный» миокард) – адаптивный феномен, возникающий после
одного или нескольких коротких циклов ишемии-реперфузии, обеспечивающий
повышенную устойчивость кардиомиоцитов к повреждающему действию
длительной ишемии.

Эта форма защиты миокарда
проявляется ограничением размеров инфаркта миокарда, уменьшением тяжести
ишемических и реперфузионных аритмий, более быстрым восстановлением
функции сердечной мышцы после реперфузии (меньшей выраженностью
«оглушенности»).

Один из механизмов «ишемической
подготовки» – снижение скорости энергетического метаболизма, причиной
которого считают снижение сократимости миокарда (элементы гибернации),
снижение адренергической стимуляции метаболизма, ингибирование АТФ-азы
митохондрий.

И гибернация
миокарда, и его «оглушенность» могут наблюдаться у одного пациента,
иногда в одном и том же участке сердечной мышцы. Предполагается, что
гибернация может быть следствием повторных эпизодов постишемического
«оглушения» миокарда

(накопленное оглушение). В острой
фазе инфаркта миокарда порой невозможно разграничить причины
механической дисфункции миокарда – некроз, «оглушенность» или
гибернация.

СИНДРОМ X

Коронарный синдром X характеризуется стенокардией напряжения при ангиографически интактных коронарных артериях.

В
основе коронарного синдрома X лежат морфологические и функциональные
изменения интрамуральных коронарных артерий и преартериол – сравнительно
мелких сосудов, в связи с чем эти изменения не выявляются при
коронарографии(микрососудистая стенокардия).

Морфологические
изменения преартериол характеризуются сужением просвета за счет
гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток и фиброза медии.
Предполагаемый механизм снижения вазодилатирующего резерва – нарушение
выработки эндотелиальных факторов релаксации. Преартериолы утрачивают
способность к расширению в ответ на увеличение потребности миокарда в
кислороде. В результате повышается коронарное сопротивление и нарушается
кровоток.

Для таких больных характерны положительные
нагрузочные пробы (субэндокардиальная ишемия), включая продукцию
лактата, определяемого в крови коронарного синуса при предсердной
стимуляции. Отсутствие поражения крупных венечных артерий определяет
низкий риск развития острых коронарных синдромов и благоприятный
прогноз. Но снижение коронарного резерва нарушает систолическую и
диастолическую функцию миокарда (изначальное значение термина
«ишемическая кардиомиопатия» – сердечная недостаточность при синдроме
X).

Клиническая картина и
функциональные проявления микроваскулярной дисфункции аналогичны
изменениям, имеющим место при атеросклеротическом поражении крупных
коронарных артерий, и этот синдром часто рассматривают как одну из форм
коронарной болезни, тем более, что для синдрома X характерна
значительная неравномерность указанных морфофункциональных изменений в
различных участках сердечной мышцы.

Но существует и
мнение, что синдром Х является самостоятельным заболеванием. Делаются
попытки связать коронарный синдром X с метаболическим (сочетание
инсулинорезистентности, центрального ожирения, дислипидемии,
артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа).

Синдром
Х, феномен «спящего» миокарда и «ишемическая подготовка», ближе к
хроническим формам коронарной болезни – стенокардии напряжения и
сердечной недостаточности. «Оглушенный» миокард – одно из проявлений
(осложнений) острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.
Новые коронарные синдромы ждут своего места в классификации ишемической
болезни сердца.

Источник