Особенности психического развития при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью

Нарушения внимания. По определению дети с СДВГ характеризуются недоразвитием, а в некоторых случаях и нарушением внимания по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола. Проведенные исследования показывают, что у детей с СДВГ отмечаются значительные затруднения в постоянстве волевых усилий или устойчивости внимания по отношению к заданиям (сосредоточенность на деятельности)[1]. Данные трудности явно присутствуют и в некоторых свободных играх, когда снижается время игры с одной определенной игрушкой, но количество используемых ребенком различных игрушек на протяжении всего времени игры значительно увеличивается. Однако наиболее тяжелыми для детей с СДВГ являются ситуации, требующие устойчивого внимания при выполнении скучных, надоедливых, повторяющихся заданий, таких как самостоятельное выполнение ребенком школьных и домашних работ и заданий, требующих волевых усилий. Однако при повышении заинтересованности ребенка в выполнении заданий показатели устойчивости внимания детей с СДВГ могут выходить на показатели нормально развивающихся детей.

Импульсивность. Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность – слишком быстрая реакция в ответ на предъявляемые задачи, как познавательные, так и бытовые. Рассматриваемые дети часто не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные, разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате нередки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем здоровые дети. Для них очень проблематично дождаться своей очереди в игре или в команде. Они заведомо выбирают краткосрочные виды деятельности, прилагая меньшее количество усилий и времени на выполнение заданий, которые для них неприятны, скучны и надоедливы. Когда дети с СДВГ хотят что-либо и должны ждать, чтобы получить это (например, обещание родителей непременно взять их в кино или в магазины), они могут бесконечно теребить взрослых в ожидании данного события, концентрируя на себе внимание.

Ситуации и игры, требующие совместного участия, сотрудничества, взаимодействия, сдержанности и строгости со своими сверстниками, являются особенно проблематичными для импульсивных детей. В устной речи они часто не задумываются о чувствах окружающих или о социальных последствиях высказываний для них самих. Преждевременные ответы на вопросы и прерывание разговоров других для них обычное явление, поэтому особенности таких детей очень часто истолковываются как незрелость или ребячливость, слабый самоконтроль, безответственность и чрезмерная грубость. Все это ведет к социальной изоляции: дети подвергаются наказаниям, критике и осуждению со стороны своих сверстников и взрослых гораздо чаще, чем нормально развивающиеся дети.

Гиперактивность, или избыточная двигательная активность. Гиперактивный ребенок постоянно находится в движении, независимо от того, чем он занимается: математикой, физкультурой или проводит свободное время. На занятиях физкультурой, например, он в один миг успевает начертить мелом полосу для бросков мяча, построить группу и стать впереди всех для выполнения задания. Однако результативность подобной “брызжущей” активности не всегда имеет высокое качество, а многое начатое просто не доводится до конца. Внешне создается впечатление, что ребенок очень быстро выполняет задание, и, действительно, быстрым и активным является каждый элемент движения, но в целом имеют место много лишних, побочных, ненужных и даже каких-то навязчивых действий, что не всегда является обязательным симптомом. У части детей активность может быть нормальной или даже сниженной, и это часто затрудняет своевременную диагностику и, соответственно, коррекцию рассматриваемого расстройства.

Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев СДВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).

Эмоциональные нарушения при СДВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется в неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам.

Социальные отношения. Социально-поведенческие аспекты рассматриваемых детей очень важны не только распространяющимся повсюду отрицательным их влиянием на сверстников, но также и потому, что эти дети служат как бы социальным катализатором, влияющим на поведение других и часто в нежелательном направлении. У ребенка наблюдаются сложности во взаимоотношениях не только со сверстниками, но и со взрослыми. Межличностное поведение детей с СДВГ часто характеризуется импульсивностью, агрессивностью, впечатлительностью и эмоциональностью. Таким образом, дети являются “нарушителями” спокойного течения социальных взаимоотношений, взаимодействия и сотрудничества, а для них это может быть составной частью ежедневного сосуществования с другими людьми. У. Е. Пэлем и М. Е. Бендер (W. Е. Pelham и М. Е. Bender) подсчитали, что более 50% детей с СДВГ имеют значительные проблемы в социальных отношениях с другими детьми[2]. Родители, учителя, сверстники отмечают, что гиперактивные дети более энергичны, разрушительны, навязчивы, общественно не приспособлены; особенно это касается мальчиков с СДВГ с повышенной агрессией.

Парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков (письма, счета, чтения), известны как несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ ребенка.

Поведенческие расстройства при СДВГ наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется СДВГ. Также у детей с СДВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы.

Симптоматика СДВГ почти всегда появляется до семи лет, обычно в четыре-пять лет. Средний возраст при обращении к врачу – 8-10 лет: в это время учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз СДВГ при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок, так как особенности поведения ребенка могут оказаться реакцией на кризисную ситуацию в семье, на ссору или развод родителей, плохое отношение к ребенку, педагогическую запущенность, иногда гиперопеку[3]. Причиной также может быть конфликт между ребенком и учителем, ребенком и родителями[4]. Кроме того СДВГ следует отличать от нормальной, свойственной многим детям (особенно в дошкольном возрасте) высокой двигательной активности. Нельзя исключать и возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента. Важно также помнить, что функции внимания и самоконтроля у детей дошкольного возраста находятся в процессе естественного развития.

Дети младшего школьного возраста, страдающие СДВГ, нуждаются в психокоррекционной помощи для преодоления как собственно составляющих симптомов СДВГ (двигательной расторможенности, дефицита внимания, импульсивности), так и сопутствующих ему нарушений (школьная неуспеваемость, дезадаптация, нарушения межличностных взаимоотношений и т.д.).

Н. Н. Заваденко отмечает необходимость разграничения синдрома дефицита внимания с различными психическими расстройствами, включая олигофрению легкой степени, аутизм, шизофрению, маниакально-депрессивный синдром[5] (табл. 8.2). В частности умственная отсталость легкой степени может быть ошибочно принята за СДВГ, так как часто сочетается со слабостью внимания, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью, стереотипными движениями. Шизофрения и депрессия у детей также могут сопровождаться избыточной активностью и дефицитом внимания, однако непостоянный характер этих нарушений, семейная отягощенность по данным заболеваниям делают возможным их разграничение с СДВГ.

При неврозах у детей также может наблюдаться психомоторное беспокойство, эмоциональная лабильность, повышенная отвлекаемость.

Таблица 8.2

Дифференциальные признаки отграничения СДВГ от сходных состояний

Состояния и заболевания		Дифференциально- диагностические признаки	Дополнительные консультации и исследования
Индивидуальные особенности темперамента		Развитие внимания и других когнитивных функций соответствует возрастной норме	Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование
Неврозы и невротические реакции	Особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов		Анализ анамнестических сведений, психологическое обследование
Церебрастенический синдром при соматических заболеваниях	Высокая психическая и физическая истощаемость, частые головные боли, симптомы вегетативной лабильности		Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям
Побочные эффекты лечения некоторыми препаратами (антигистаминными средствами, теофиллином)	Основными являются болезни органов дыхания, аллергии (например, бронхиальная астма)		Обследование педиатром, лабораторные и инструментальные исследования по показаниям
Резидуальные явления перенесенной черепномозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации	Когнитивные и поведенческие нарушения имеют четкую связь с черепно-мозговой травмой, нейроии- фекцией или интоксикацией, отличаются по своим проявлениям и возрастной динамике от СДВГ. Обычно более выражены очаговые неврологические симптомы		Неврологическое обследование, лабораторные инструментальные исследования по показаниям
Следствия минимальной мозговой дисфункции (ММД): дислексия, дисграфия, дискалькулия	Нарушения внимания и гиперактивность являются вторичными симптомами		Неврологическое, логопедическое и психологическое обследование
Заболевания щитовидной железы		Наряду с нарушениями внимания и гиперактивностью наблюдаются симптомы дисфункции щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы могут иметь место у ближайших родственников	Обследование эндокринологом, анализ гормонального профиля
Значительное снижение остроты слуха		Особенности развития и поведения отчетливо связаны с дефицитом слуха	Анализ анамнестических сведений, отоневрологическое обследование
Эпилепсия		Гиперактивность и дефицит внимания чаще встречаются при локализационно обусловленных симптоматических формах эпилепсии. Они могут быть связаны с длительным приемом барбитуратов	Анализ анамнестических сведений, неврологическое и нейрофизиологическое обследование
Психические расстройства: пато- характерологическое развитие, умственная отсталость, аутизм, шизофрения, маниакально- депрессивный синдром		При дифференциальной диагностике учитываются основные признаки психических расстройств и особенности развития детей с этими нарушениями	Анализ анамнестических сведений, обследование психиатром
Синдром Туретта		Основным признаком заболевания являются множественные тики, включая вокальные	Анализ анамнестических сведений и родословной, неврологическое обследование
Наследственные синдромы: Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видеманна, фрагильной Х-хромосомы и др.	Характерно наличие умственной отсталости и типичных фенотипических признаков		Анализ анамнестических сведений, генетическое обследование, психоневрологическое обследование

Исследования последнего десятилетия, проведенные в США, показывают, что распространенность последствий СДВГ отмечается у 4–5% взрослого населения[6]. В частности, основные признаки синдрома – гиперактивность, импульсивность и невнимательности – создают трудности в межличностной коммуникации, профессиональной деятельности, собственной безопасности и безопасности близких.

При склонности к постоянной производственной загруженности отмечается слабая организация труда, сниженная способность оценки необходимых временных затрат при планировании рабочего времени и отсутствие адекватной оценки совершенных ошибок.

На межличностные, в частности семейные, отношения негативным образом сказывается сниженная гибкость реагирования и нарушения в торможении импульсивных поведенческих реакций. Кроме того, у взрослых с последствиями СДВГ на фоне плохой переносимости неудач и разочарований, недостаточного предвидения будущих преимуществ и вознаграждений наблюдается быстрая потеря самообладания и готовность к разрыву отношений, включая производственные. Бытовое поведение характеризуется склонностью к различным зависимостям, пренебрежению к навыкам безопасного вождения автомобилем.

Таким образом, СДВГ – патология, требующая своевременной диагностики и комплексной психолого-педагогической и медицинской коррекции. Основная направленность психологического вмешательства – помощь в развитии потребности и навыков самоорганизации поведения. Например, нужно выработать привычку вести ежедневник, куда записывать все, что необходимо сделать, вести систематические (не реже одного раза в неделю) записи с отчетами о поведении, больше печатать на компьютере, чем писать от руки, проходить тренинговые программы по саморегуляции своего телесного и социального поведения.

Источник

Дата публикации 1 августа 2018Обновлено 19 июля 2019

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром дефицита внимания и/или гиперактивности (СДВГ) — неврологическо-поведенческое расстройство развития, которое возникает в детском возрасте.

Проявление синдрома дефицита внимания

При данном расстройстве нарушается функционирование центральной нервной системы (преимущественно в области ретикулярной формации головного мозга), которое приводит к трудностям с концентрацией и поддержанием внимания, нарушениям памяти и способности к обучению, а также сложностям в обработке информации.[1][3]

Ретикулярная формация головного мозга

Актуальность проблемы связана с высокой частотой этого синдрома в педиатрии (2,2-18%). Встречается СДВГ как у детей, так и у взрослых.[4]

Основным этиологическим фактором синдрома является минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальный период развития. Значимую роль в возникновении заболевания играют патологии беременности и родов, инфекции и интоксикации первых лет жизни. Также доказана влияние алиментарного фактора — недоедание беременной и ребёнка в раннем детстве, генетическая обусловленность.[2] С точки зрения неврологии основу СДВГ составляют мелкие, резидуальные (остаточные) повреждения мозга гипоксического генеза (в связи с нехваткой кислорода), которые классифицируются у детей как энцефалопатия.[4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома дефицита внимания

гиперактивность;
нарушение внимания — трудно сосредоточиться и поддерживать концентрацию внимания в течение времени, характерного возрасту, не получается абстрагироваться от воздействия различных раздражителей внешней среды;
лёгкие неврологические нарушения — подергивание мышц лица, дрожание пальцев рук (тремор), непроизвольные сокращения мышц (гиперкинезы), нарушение координации движений и сухожильных рефлексов, изменение ассоциативных движений;
эмоциональная лабильность — частые смены настроения, повышенная раздражительность, тревожность, чувство страха, повышенная плаксивость, беспокойство;
нарушение восприятия — чаще всего поражается зрительный анализатор, дети не могут обвести контуры рисунка, нарисовать предметы, различать размеры и направления, плохо ориентируются в пространстве, не могут отличить часть от целого, неправильно читают буквы, на слух плохо различают отдельные согласные звуки, неверно воспроизводят ритм;
повышенная импульсивность;
повышенная утомляемость (психическая и физическая);
нарушения речи и произношения.

Вследствие дисфункции мозга у детей уже в раннем возрасте начинается вторичная невротизация.

Для СДВГ характерны следующие неврологические проявления:

невротические привычки — обкусывание ногтей (онихофагия), сосание большого пальца, многочисленные стереотипные движения (кивание головой, наклоны туловища, постоянное сжимание пальцев и т. п.). Всё это свидетельствует о состоянии внутреннего напряжения;
нарушение сна с первых дней после рождения ребёнка. Нарушается ритма сна — сонливость днём и бодрствование ночью, в более старшем возрасте — позднее засыпание с тяжёлым подъёмом утром;
боязливость;
повышенная психическая утомляемость, которая проявляется как быстрая усталость и частые головные боли;
нарушение аппетита;
навязчивые тики — в большинстве случаев возникают на лице, но иногда на туловище и шее;
заикание.

Тики и заикание являются проявлением недостаточной координации и повышенной возбудимости.[1][2][3][6]

Патогенез синдрома дефицита внимания

В основе патогенеза синдрома лежит задержка формирования биоритмов в коре головного мозга. Основное значение придаётся нарушению морфофункциональной зрелости структур центральной нервной системы и в первую очередь лобных отделов коры.

Основные причины, приводящие к этим нарушениям — быстро развивающиеся в пренатальном онтогенезе (внутриутробном развитии) первично-органические дефекты функциональных систем ствола мозга: ретикулярной формации, подкорковых образований, структур лимбической системы, нарушение обмена катехоламинов, частичная потеря тормозных синапсов, нарушение образования функциональной специализации полушарий головного мозга.

Вследствие этого ослабевает контроль ретикулярной формации ствола мозга над таламическими неспецифическими структурами, которые играют главную роль в согласованности функционирования между различными отделами головного мозга, принимающими участие в формировании памяти и обеспечивающими сохранность интеллекта у больного СДВГ.

Связь ретикулярной формации ствола мозга с таламическими структурами

Повреждения в стволовых и лимбических системах при СДВГ ведут к угнетению синтеза белков нейронов, разрежению клеточных слоёв и нарушению дифференцировки нейронов. Наблюдаются нарушения обмена катехоламинов с развитием характерной гиперактивности.

Нарушение обмена катехоламинов

Гиперактивность выступает в роли своеобразного защитного механизма, который поддерживает определённое функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.[2][3][4][7]

Классификация и стадии развития синдрома дефицита внимания

Согласно данным диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров (1994 год), выделяют три типа СДВГ:

СДВГ с преобладанием дефицита внимания;
СДВГ с преобладанием гиперактивности;
смешанный вариант.[2][3][4]

Если СДВГ не выявлен в детском возрасте, то заболевание может переходить во взрослую стадию. Признаки СДВГ взрослых людей:

частая забывчивость;
плохая ориентация в продолжительности времени, частые опоздания;
постоянный беспорядок на рабочем месте;
неорганизованность в делах, много начатых, но незавершённых дел.[3]

Осложнения синдрома дефицита внимания

плохая успеваемость в школе;
эмоциональные проблемы (низкая самооценка, тревога, депрессия);
социальные проблемы (отсутствие друзей);
риск травмы;
восприимчивость к злоупотреблению психоактивных веществ.

Диагностика синдрома дефицита внимания

В большинстве случаев первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств проявляются до 5-6 лет, а иногда уже на первом году жизни — в этот период лечение может быть особо эффективным. По данным разных авторов, СДВГ наблюдается у 8-68% осмотренных детей. Такие показатели свидетельствуют о высокой актуальности этой темы.

Клиническое обследование детей с СДВГ проводится, как правило, врачом-неврологом. Осуществляется опрос родителей: выясняют особенности перинатального периода развития. Врач уточняет, когда начались первые проявления заболевания, особенности симптомов у данного ребёнка, динамику развития патологических симптомов, выясняет эмоциональный фон пациента, его отношения с окружающими, изучает проведённые лечебные мероприятия и их эффективность. При обследовании важно обращать внимание на поведение ребёнка в различной обстановке (во время беседы, при осмотре, в момент тестирования).

Подробно исследуется неврологический статус:

поведение ребёнка, его внешний вид;
оценивается состояние черепно-мозговых нервов — глазные симптомы (ширина зрачков, их реакция на свет, объём движений глазными яблоками, ширина глазных щелей), степень симметрии мимической мускулатуры, наличие или отсутствие девиации языка, фонация;
оценивается двигательная сфера — объём движений, мышечная сила, сухожильные рефлексы, наличие или отсутствие патологических рефлексов, гиперкинезов, координаторные пробы и чувствительность, тонкая моторика.

Далее используются объективные методы обследования (электроэнцефалография, ЭХО-ЭГ, нейросонограмма, компьютерная томография, допплерография и другие исследования по показаниям).

Как правило, в независимой экспертизе оценки состояния больного принимают участие несколько специалистов (невролог, нейрохирург, психотерапевт, нейропсихолог).

Нейропсихологическое исследование: подробно изучается анамнез для выявления психогений (острых или хронических), исследуется уровень стресса, при помощи опросника определяется степень эмоционально-социальной поддержки. С целью выявления гиперактивности у ребёнка применяются критерии по классификации DSM-IV.

В результате комплексного обследования у 90% больных СДВГ обнаруживаются какие-либо нарушения в перинатальном периоде развития.

Главные факторы, оказывающие влияние на развитие СДВГ:

токсикозы при беременности у матери больного;
угроза прерывания беременности;
хронические заболевания матери;
резус-конфликт и конфликт по системе ABO плода и матери;
патологические роды;
родовые травмы;
инфекционные болезни ребёнка (грипп и другие);
фебрильные судороги;
черепно-мозговые травмы;
менингеальные симптомы при гипертермии;
наркозы в анамнезе.

Наиболее частые жалобы: избыточная возбудимость, импульсивность, раздражительность, частая смена настроения, невозможность длительного сосредоточения.

Во время осмотра у больных детей выявляются нарушения координации, дизритмия, статико-моторная неловкость, много синкинезий, повышенная двигательная возбудимость, быстрая утомляемость, капризность, нарушение поведения, трудности школьного обучения, дизграфия, дислексия.

Объективными методами обследования выявляются следующие нарушения:

стёртые формы гидроцефалии (водянки головного мозга), косвенные признаки внутричерепной гипертензии, врождённые пороки развития, нейроортопедическая патология;
нарушения мышечного тонуса;
вегето-сосудистая дизрегуляция, слабость вестибулярного аппарата;
экстрапирамидная недостаточность (снижение двигательной системы).

Как правило, неврологическая патология обнаруживается практически у 90% детей с СДВГ.

Психологический анализ показывает большую роль психогенных факторов в формировании СДВГ у детей, к которым относится конфликтная обстановка в семье, злоупотребление родителей алкоголем. Важной причиной развития СДВГ является нарушение эмоционального контакта с родителями, одноклассниками, преподавателями.

Дифференциальная диагностика СДВГ проводится с астеническими синдромами на фоне интеркуррентных заболеваний, специфическими нарушениями обучения (дискалькулия, дислексия и другие), заболеваниями щитовидной железы, олигофренией лёгкой степени и шизофренией. Однако при данном способе диагностики могут возникнуть затруднения в связи с возможностью сочетания СДВГ с другими заболеваниями и состояниями — психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками или навязчивыми мыслями).[2][3][4][6][9]

Лечение синдрома дефицита внимания

Наибольшего эффекта лечения удаётся достичь при сочетании разнообразных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями).

Психотерапевтическое лечение заключается в системной семейной и групповой игровой психотерапии, индивидуальной патогенетической психотерапии и различных методах суггестии (прямой, косвенной, гипнотерапии).

Медикаментозная терапия целесообразна, если немедикаментозные методы коррекции не оказали должного эффекта: возможно назначение психостимуляторов, транквилизаторов, трициклических антидепрессантов и ноотропных препаратов.

Психофармакологическая коррекция заключается в активизации резервов мозга и механизмов его саморегуляции. Для этого используют психофармакологические препараты, а именно те, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов.

Физическими методами реабилитации являются:

массаж;
физические упражнения;
упражнения в воде — рефлекторные, пассивные, активные, подводный массаж, ванны с травяными настоями и отварами);
кинезиотерапия;
физиотерапевтические процедуры — тепловые процедуры, электрофорез шейного отдела или позвоночника (чаще всего со спазмолитиками) по методике А.Ю. Ратнера;
общее ультрафиолетовое облучение;
электросон.

Реабилитация детей с СДВГ при помощи физических упражнений

Также многочисленными исследованиями доказан лечебный эффект акупунктуры (иглоукалывания). Китайская чжень-цзю терапия в западной медицине используется сравнительно недавно (несколько десятилетий), но уже зарекомендовала себя как действенный метод в лечении различных заболеваний, в том числе и СДВГ.

Массаж активных точек вызывает релаксацию мышц и усиливает эффективность других лечебных методов.[3][5][7]

Прогноз. Профилактика

Прогноз болезни относительно благоприятный: у большинства детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. По мере роста ребёнка компенсируются нарушения в медиаторной системе мозга и часть симптомов регрессирует. Но в 30-70% случаев симптомы СДВГ (вспыльчивость, рассеянность, чрезмерная импульсивность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые частые и быстрые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых.

При сочетании СДВГ с психическими заболеваниями, наличии психопатологии у матери, симптомах импульсивности у ребёнка прогноз заболевания становится неблагоприятным.[10]

Возможность предотвращения СДВГ не доказана, однако существуют способы помочь детям добиться наилучших результатов в борьбе с этим синдромом:

качественное дородовое наблюдение;
сбалансированная диета;
оптимальный объём физических нагрузок и активности;
соблюдение чёткого распорядка дня;
управление поведением ребёнка (построение положительных отношений между родителями и ребёнком).

Источник