Острая кишечная инфекция синдром энтероколита история болезни

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò – îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Êóðàòîðñêèé ëèñò

Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Êóðàòîð:

ñòóäåíòêà ãð.1505

Áóðãàíîâà Ã.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü:

Òêà÷åâà Ñ.Â.

Êàçàíü, 2012

I. Îáùèå ñâåäåíèÿ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà

2. Âîçðàñò: 51 ãîä

3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.

II. Àíàìíåç

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:

– ñëàáîñòü;

– òîøíîòó;

– ãîëîâîêðóæåíèå;

– áîëè â æèâîòå;

– ñóõîé êàøåëü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.

 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.

 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.

Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.

 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.

ÎÊÇ íå áûëî.

Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü

Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.

 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.

Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ – 38 ëåò.

Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû – 2, àáîðòû – 2.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.

ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.

Читайте также:  Развитие отека при нефротическом синдроме

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.

Æèâîò

Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.

Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.

Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.

IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå

ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)

V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ü ÎÀÊ

ü ÎÀÌ

ü Êîïðîãðàììà

ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå

ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû

Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):

Íâ – 138 ã/ë

Er – 4,8 õ 1012/ë

ÖÏ – 0,86

ÑÎÝ – 31 ìì/÷ ()

Leu – 8,9 õ 109/ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 3%

ñåãìåíòîÿäåðíûå – 76% ()

Ýîçèíîôèëû – 0% ()

Áàçîôèëû – 0 %

Ìîíîöèòû – 5%

Ëèìôîöèòû – 16%

Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):

ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ

ëåéêîöèòû – 8-9 â ïîëå çðåíèÿ

ýïèòåëèé ïëîñêèé – 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

áàêòåðèè +++

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ

Êîïðîãðàììà (15.11.2012):

Ñëèçü –

Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ìûøå÷íûå âîëîêíà:

áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++

ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +

Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:

ïåðåâàðèìàÿ –

íåïåðåâàðèìàÿ +

Êðàõìàë ++

Íåéòðàëüíûé æèð –

Æèðíûå êèñëîòû –

Ñòåðêîáèëèí –

Äðîææåâûå êëåòêè –

Áàêòåðèè ++

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:

1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);

2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);

3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

– ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),

– ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)

– ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);

4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).

IX. Ëå÷åíèå

Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè – ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.

Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, – íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.

Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.

Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):

Õëîñîëü 400,0

Àöåñîëü 800,0

Èòîãî 1200,0

Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)

Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà

Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü

Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)

X. Ïðîãíîç

Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести»

Паспортная часть

Дата заболевания: 27.11.2012г
Дата поступления в стационар: 30.11.2012г
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 20.12.1937 (75 лет)
Место жительства: _____________________
Место работы, профессия: пенсионер.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный энтероколит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести.

Читайте также:  Язвенная болезнь 12 перстной кишки синдромы

Жалобы больного
На момент курации пациент предъявляет жалобы на жидкий ,скудный стул 3-5 раз в день, общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания
Заболел остро. Вечером 27.11.12 г. повысилась температура до 37,50С, появилась ноющая боль в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, слабость. В период с 27.11.12 по 29.11.12 у пациента наблюдались повышение температуры до 37,50С , скудный, жидкий стул 8-10 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи, ложные позывы на дефекацию, слабость, отсутствие аппетита. Лечился самостоятельно, принимал смекту, улучшения не наблюдалось. 30.11.2012 вызвал скорую помощь, был госпитализирован в ВОИКБ с диагнозом острый инфекционный энтероколит.

Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном доме с детьми. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Контакта с больными со сходным заболеванием не было. В прошлом подобными заболеваниями не болел. Контактов с животными не имел. Продукты питания, которые употреблял пациент накануне вместе с семьей, как он утверждает, соответствуют срокам годности, термообработке: молоко, отварная куриная грудка, яблоки домашние, картофель отварной. У родных схожей клиники заболевания нет.

Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания – ОРИ, инфаркт миокарда в 2005г. Операционные вмешательства –операция по поводу язвенной болезни в 1990г. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) нет. Наследственные заболевания отсутствуют. Отмечает аллергические реакции на пенициллин.

Настоящее состояние больного

Общее состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела – 36,8 0С. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип -астенический. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Видимые слизистые без изменений. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы(подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.

Система органов дыхания.
Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.
Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.
Язык сухой, обложен белым налетом. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в мезогастральной области, симметричный, видимой перистальтики нет. Напряжения мышц – нет. При перкуссии: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень по краю реберной дуги. При пальпации край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Стул: скудный, жидкий, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи.

Мочевыделительная система:
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система:
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Обоснование предположительного диагноза
Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 37,5°С, слабость, головную боль, скудный, жидкий стул около 5-8 раз в сутки, светло-желтого цвета, с примесью слизи, ложные позывы на дефекацию); умеренную боль при пальпации в мезогастральной области, обложенный белым налетом язык можно предположить диагноз: Острый инфекционный энтероколит средней степени тяжести.

Читайте также:  Поясничный остеохондроз грыжа диска корешковый синдром

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, холестерин, общий белок , амилаза, К , Na, Cl);
4. Микроскопическое исследование кала;
5. Посев кала на патогенные энтеробактерии;
6. Реакция Вассермана;
7. ЭКГ.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови от 30.11.12
Эритроциты 4,12 * 109/л;
Гемоглобин 121 г/л;
Цветной показатель 0,88;
Тромбоциты 309 х 109/л;
Лейкоциты 7,6 * 109/л;
Б – 1%, Э – 5%, П – 9%, С – 41%;
Лимфоциты 32%;
Моноциты 12%;
СОЭ 14 мм/час;
Заключение: повышение СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.

Общий анализ мочи 3.12.12
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция:кислая;
Относительная плотность: 1010;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: отсутствует;
Плоский эпителий: 1 в поле зрения.
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения.
Оксалаты ++
Заключение: в моче присутствуют оксалаты.

Биохимический анализ крови 30.11.12
Мочевина 7,73 ммоль/л
Глюкоза 5,02 ммоль/л
К – 4,13 ммоль/л
Na – 142,5 ммоль/л
Cl – 107,2 ммоль/л
Общ.белок–61,8 г/л
Альбумин 35,5 г/л
Глобулин-26,3 л
Холестерин 3,76 ммоль/л
α-амилаза-90,4 Е/л

Заключение:незначительно повышен уровень мочевины, незначительно снижен показатель общего белка.

ЭКГ от 30.11.12.:
Ритм синусовый, ЧСС – 73 уд. в мин., ось сердца отклонена влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.

План лечения
1. Режим палатный.
2. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 2.5 литров.
3. Медикаментозная терапия:
Sol. Trisoli – 800,0 ml в/в капельно
Sol. Glucosae 5% – 200,0 ml в/в капельно

Активированный уголь – 6 таблеток*3 раза в день
Панкреатин 20 мг – 1 таблетка*3 раза в день во время еды

Динамическое наблюдение за больным

30.11.2012 г.
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на жидкий стул 3-5 раза в день, общую слабость. Сознание ясное. Температура тела – 36,80С . Аппетит отсутствует. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 86 ударов в минуту. АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастральной области. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул скудный, жидкий, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи.

3.12.2012 г.
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела – 36,60С. Аппетит хороший. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Динамика положительная.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб пациента (на жидкий ,скудный стул 3-5 раз в день, общую слабость.); анамнеза заболевания (в период с 27.11.12 по 29.11.12 – повышение температуры до 37,50С, скудный, жидкий стул 5-8 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи); объективного обследования (умеренная боль при пальпации в мезогастральной области, обложенный белым налётом язык) и данных лабораторных методов исследования (общий анализ крови – повышение СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов ) можно выставить диагноз: Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести.

Эпикриз

Пациент, ______________ (75 лет), доставлен в _____________ 30.11.2012 скорой медицинской помощью с диагнозом острый инфекционный энтрит. На основании жалоб пациента (на жидкий, скудный стул 3-5 раз в день, общую слабость); анамнеза заболевания (в период с 27.11.12 по 29.11.12 – повышение температуры до 37,50С, жидкий стул 5-8 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, с примесью слизи, слабость, отсутствие аппетита); объективного обследования (умеренная боль при пальпации в мезогастральной области, обложенный белым налётом язык) и данных лабораторных методов исследования (общий анализ крови – повышение СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов) был выставлен диагноз: Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести.
Во время нахождения в стационаре пациент получает лечение: активированный уголь(6 таблеток*3 раза в день), панкреатин(1 таблетка 20мг *3 раза в день во время еды), инфузионную терапию(Sol. Trisoli – 800,0 ml в/в капельно, Sol. Glucosae 5% – 200,0 ml в/в капельно).
Состояние пациента значительно улучшилось. Продолжает находится на стационарном лечении.

Рекомендовано:
1. Соблюдение диеты с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
2. Соблюдение правил личной гигиены.

Источник