Острый коронарный синдром диагностика и дифференциальная диагностика

08.11.2020
0
Главная › Синдром › Острый коронарный синдром диагностика и дифференциальная диагностика
Острый коронарный синдром диагностика и дифференциальная диагностика thumbnail

Необходимо знать особенности клинической картины развивающегося ИМ, а также какие заболевания и состояния могут протекать с подобными клиническими проявлениями. От точности постановки диагноза зависит правильный выбор места последующего обследования и лечения, своевременность начала лечебных мероприятий. При подозрении на развитие ИМ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями. 

  • Болезни сердца: возоспастическая стенокардия, аортальный стеноз, ГКМП, миокардит, перикардит, расслоение аорты, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, синдром ранней реполяризации, синдром Бругады. 
  • Желудочно-кишечные: спазм пищевода, эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, холелитиаз. 
  • Лёгочные: ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит. 
  • Другие: корешковый синдром, плексит, миозит, субарахноидальное кровоизлияние, опоясывающий лишай, паническая атака. 

Особенности клинической картины заболеваний, с которыми наиболее часто необходима дифференциальная диагностика при подозрении на ИМ: 

  • Расслаивающая аневризма аорты. Обычно начинается с приступа интенсивных болей в грудной клетке с иррадиацией в спину, часто похожих на боли при ИМ. При физикальном обследовании можно обнаружить грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии. При распространении расслоения до подключичных артерий отмечают асимметрию пульса. На ЭКГ признаков ишемии миокарда, как правило, не обнаруживают. В редких случаях в патологический процесс могут вовлекаться устья коронарных артерий, и в этих ситуациях дифференциальная диагностика бывает особенно затруднена, поскольку развивается типичный ангинозный приступ, а на ЭКГ появляются признаки ИМ. При малейших подозрениях на расслоение аорты показаны ЭхоКГ и/или КТ, МРТ. Важность дифференциальной диагностики между ИМ и расслоением аорты определяется также тактикой лечения, поскольку для эффективного лечения ИМ необходима тромболитическая терапия, которая абсолютно противопоказана при расслоении аорты. 
  • ТЭЛА. При ТЭЛА боль часто бывает острой, плевритического характера и сопровождается одышкой, иногда кровохарканьем. При физикальном обследовании следует обратить внимание на состояние вен ног (возможный источник эмболии). При аускультации в лёгких в первые сутки развития ТЭЛА можно не выслушать патологических изменений, однако при развитии инфарктной пневмонии появляются хрипы, ослабление дыхания. При рентгенографии органов грудной клетки до развития пневмонии отмечают обеднение сосудистого рисунка. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца (феномен Q3-S1, блокада правой ножки пучка Хиса P-pulmonale). Подтвердить диагноз можно с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, КТ с контрастированием легочных артерий. Иногда проводят ангиографию легочных артерий. Изменения на ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и данный метод исследования использую в основном для дифференциальной диагностики с ИМ.
  • Острый перикардит. Часто предшествует простудное заболевание. Пациенты жалуются на боль в левой половине грудной клетки, связанную с дыханием, усиливающуюся на вдохе, зависящую от положения тела, обычно колющего, режущего характера, иногда по интенсивности сопоставимую с болевым синдромом при ИМ. При аускультации отмечают шум трения перикарда. На ЭКГ выявляют элевацию сегмента ST во многих отведениях (стандартные, грудные), имеющую конкордантный характер (в одном направлении с комплексом QRS). Патологических зубцов Q и комплексов QS нет. Возможно повышение показателей маркеров повреждения миокарда из-за повреждения субэпикардиальных зон миокарда.
  • Острый миокардит. Иногда предшествует простудное заболевание. Острый миокардит по сравнению с ИМ, как правило, развивается в более молодом возрасте и может манифестировать болью в грудной клетке. На ЭКГ возможно снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях (даже комплексы QS), однако типичную для ИМ динамику изменений на ЭКГ наблюдают крайне редко и обычно она бывает связана с сопутствующим коронаритом. Для постановки правильного диагноза часто приходится проводить КАГ, при которой у больных миокардитом, как правило, не выявляют признаков выраженного атеросклероза. 
  • Острому панкреатиту часто предшествует погрешность в диете. Беспокоит боль в верхней половине живота (иногда в грудной клетке) опоясывающего характера, иногда с иррадиацией в спину. Возможны симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ могут быть изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента SТ, зубца Т). Для верификации диагноза определяют активность амилазы в крови и/или моче. 
  • При язвенной болезни желудка боль отмечают в области эпигастрия, иногда в нижней части грудной клетки. Характерна выраженная болезненность при пальпации живота, могут быть симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы боль резкая, очень интенсивная, почти всегда отмечают симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ возможны изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST, зубца T). Для верификации диагноза показана экстренная гастроскопия. 
  • Межреберная невралгия, торакалгия. Боль колющая, режущая, локализованная. Характерна болезненность при пальпации межрёберных промежутков. Ни ЭКГ обычно не выявляют отклонений от нормы. 

Показания к консультации других специалистов 

Если у врача на основании данных анамнеза, физикального обследования и ЭКГ имеются основания предполагать другие причины болей в грудной клетке, может потребоваться консультация специалистов (кардиолога, хирурга, гастроэнтеролога, пульмонолога).

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов

Читайте также:  Развитие речи у детей с синдромом дауна методики

Источник

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

  • • инфарктом миокарда;
  • • шейно-грудным остеохондрозом;
  • • эзофагитом;
  • • синдромом Титце;
  • • НЦД.

Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с:

  • • нестабильной стенокардией;
  • • острым панкреатитом;
  • • расслаивающей аневризмой аорты;
  • • ТЭЛА (см. раздел ТЭЛА);
  • • острой плевропневмонией;
  • • корешковым синдромом при грудном остеохондрозе;
  • • левосторонним спонтанным пневмотораксом;
  • • острым перикардитом.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда

Критерий

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Характер развития болей

Приступообразный

Волнообразное течение

Продолжительность

боли

Не более 15-20 минут

Более 20-30 минут, может быть длительной, многочасовой

Эффект от нитроглицерина

Быстрый (через 1-5 минут)

Не купируется

Изменения ЭКГ

Нет (в момент приступа может быть понижение амплитуды зубца Т и смещение ST, после приступа норма)

Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости

Повышение температуры тела

Нет

Повышение температуры тела в течение нескольких дней

Лейкоцитоз

Нет

Есть длительное время

Активность ферментов

Не изменена

Повышение активности кардиоспеци- фических ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тро- понины)

Пульс, АД

Без изменения или АД несколько повышено

Тахикардия или брадикардия, АД понижено (особенно систолическое)

Тоны сердца (аускультация)

Обычно ясные

Ослабление 1-го тона, ритм галопа, иногда аритмия

Таблица 2. Дифференциальная диагностика стенокардии и НЦД

Критерий

Стенокардия

НЦД

Характер и течение болей, их длительность

Сжимающая, давящая, приступообразная до 15-20 минут

Глухие, длящиеся часами, днями или короткие колющие, длятся несколько секунд

Локализация болей

За грудиной или слева от нее

Разнообразная без четкой локализации миграция болей

Связь болей

С физическими усилиями, эмоциями, изменениями метеоусловий. В момент физических усилий, проходят после их прекращения

С переутомлением, изменением погоды, приемом алкоголя, в предменструальный период. После физических усилий, не проходят после их прекращения

Эффект от нитроглицерина

Есть (через 1-5 минут проходят)

Нет, есть эффект от седативных средств

Пульс, АД

Не меняются или АД немного растет

Тахикардия

Сопутствующие

признаки

Нет

Своеобразное нарушение дыхания, «тоскливый вздох», быстрая утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, признаки повышения возбудимости вегетативной нервной системы

Изменения на ЭКГ при болевом приступе

Могут быть изменения ST и Т, после приступа ЭКГ нормализуется

Нет

Объективные

данные

Атеросклероз коронарных сосудов при коронароангиогра- фии, отрицательная динамика на ЭКГ при проведении нагрузочных проб

Объективные признаки патологии со стороны ССС отсутствуют. ЭКГ — без существенных изменений

Таблица 3. Дифференциальная диагностика стенокардии и шейногрудного остеохондроза

Критерий

Стенокардия

Шейно-грудной

остеохондроз

Данные анамнеза

Наличие фактов риска по ИБС

Без особенностей

Локализация боли

За грудиной

В шее и груди

Характер боли

Сжимающий, давящий

Стреляющая острая или длительная ноющая

Условия возникновения

Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое

В момент движения, связь с положением тела

Продолжительность

боли

Кратковременная (10-15 минут)

Кратковременная (секунды) или продолжительная

Эффект от лечения

Купируется нитроглицерином

Положительный эффект от анальгетиков

Пальпация, перкуссия позвоночника

Безболезненна

Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек

ЭКГ

Могут быть изменения в момент приступа

Без изменений

Ro-графия позвоночника

Без изменений

Сужение межпозвоночной щели, остеофиты

Таблица 4. Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагита

Критерий

Стенокардия

Эзофагит

Данные анамнеза

Наличие фактов риска по ИБС

Может быть патология пищеварительной системы

Иррадиация боли

В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть

В спину между лопаток

Характер боли

Сжимающий, давящий

Жгучий

Условия возникновения боли

Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое

Связь с приемом пищи или сразу после еды, усиливается при наклоне туловища и в горизонтальном положении

Сопутствующие признаки

Без особенностей

Дисфагия, изжога, срыгивание

ЭКГ

Могут быть изменения в момент приступа

Без изменений

ЭФГС

Без изменений

Признаки поражения пищевода: отек, гиперемия, иногда эрозии

Ro-графия пищевода

Без изменений

Гастро-пищеводный

рефлюкс

Таблица 5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдрома Титце

Критерий

Стенокардия

Синдром Титце

Данные анамнеза

Наличие фактов риска по ИБС

Без особенностей

Локализация боли

За грудиной

В месте прикрепления 2-4 ребер к грудине

Иррадиация боли

В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть

Без иррадиации

Характер боли

Сжимающий, давящий

Ноющий

Продолжительность

боли

Кратковременная (10-15 минут)

Длительные, периодические

Пальпация реберногрудинных сочленений

Безболезненна

Болезненное опухолевидное образование в месте прикрепления 2-4 ребер к грудине

Условия возникновения

Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое

Боли усиливаются при движении, кашле, поворотах туловища

Эффект от лечения

Купируется нитроглицерином

Положительный эффект от анальгетиков иНПВС

ЭКГ

Могут быть изменения в момент приступа

Без изменений

Ro-графия ребер и грудины

Без патологии

Асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер

Читайте также:  Из за чего синдром короткой шеи

Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты

Критерий

Инфаркт миокарда

Расслаивающая аневризма аорты

Данные анамнеза

Приступы стенокардии

Высокая и стойкая АГ

Боль

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость

Одышка

Выражена при астматическом варианте

Часто

Рвота

Может быть

Редко

Данные физикального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях

ЭКГ

Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости

Снижение сегмента ST, зубца Т

Активность

ферментов

Повышение ЛДГ, тропонинов

Не изменена

Данные рентгенологического исследования

Не характерны

Расширение одного из отделов аорты

Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса

Критерии

Инфаркт миокарда

Спонтанный

пневмоторакс

Данные анамнеза

Приступы стенокардии

Хронические заболевания легких

Боль

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

Резкая внезапная в боку или в области сердца

Одышка

Выражена при астматическом варианте

Всегда выражена

Рвота

Может быть

Не характерна

Данные физикального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне

ЭКГ

Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости

Не характерна

Активность

ферментов

Повышение ЛДГ, тро- понинов

Не изменены

Данные рентгенологического исследования

В пределах нормы

Газ в плевральной полости

Таблица 8. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита

Критерии

Инфаркт миокарда

Острый перикардит

Данные анамнеза

Приступы стенокардии

Туберкулез, ревматизм, почечная недостаточность

Боль

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

В области сердца различной силы (от сильной до тупой, ноющей), связана с положением тела, дыханием

Одышка

Выражена при астматическом варианте

Часто

Рвота

Может быть

Нет

Данные физикального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Увеличение абсолютной тупости сердца, шум трения перикарда

ЭКГ

Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST (дискор- дантное смещение) или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости

Конкордантные

Активность

ферментов

Повышение ЛДГ, тропонинов

Не изменены

Данные рентгенологического исследования

Не характерны

Расширение границ сердца, вялая пульсация

Таблица 9. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии

Критерий

Инфаркт миокарда

Левосторонняя

плевропневмония

Данные анамнеза

Приступы стенокардии, факторы риска ИБС

Переохлаждение

Локализация боли

За грудиной или слева от грудины

Левая половина грудной клетки

Иррадиация боли

В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть

Не характерна

Условия возникновения боли

При физической и эмоциональной нагрузках, в покое

Связь с кашлем и дыханием

Характер боли

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

Различного характера и интенсивности

Одышка

Выражена при астматическом варианте

Характерна для тяжелого течения

Сопутствующие

симптомы

Выраженная потливость, бледность, чувство страха смерти

Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, симптомы интоксикации, кашель

Данные физи- кального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Над областью поражения — изменения данных перкуссии и аускультации соответствуют стадии процесса

ЭКГ

Крупноочаговый — патологический О или OS с подъемом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или снижение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т

Не специфические

Данные рентгенологического исследования

Не характерны

Затемнение участка легкого в зоне поражения

Источник

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС. Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST. Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Читайте также:  Кто воспитывает детей с синдромом дауна

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций. Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза. При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги. Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук. Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

ОписаниеЦена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Источник

Предыдущая статья
Поясничный остеохондроз позвоночника код мкб
Следующая статья
Код мкб саркома голени
© Синдромы и болезни МКБ 10