Острый коронарный синдром догоспитальная тактика

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
начали возникать при меньшей нагрузке;
стали сильнее или длятся дольше;
начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

острый коронарный синдром Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

курильщиков;
лиц с лишним весом;
злоупотребляющих алкоголем;
любителей соленых блюд;
ведущих малоподвижный образ жизни;
кофеманов;
имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
с установленным диагнозом атеросклероза;
при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
которые уже перенесли инфаркт миокарда;
любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

Лечение в стационаре

Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.
Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
- внутреннее кровотечение;
- черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
- «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
- подозрение на расслоение аорты;
- перенесенный инсульт или опухоль мозга;
- если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
- если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
- беременность;
- обострение язвенной болезнью;
- геморрагические болезни глаз;
- последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

человеку больше 60 лет;
у него снизилось артериальное давление;
развилось учащение сердцебиения;
развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
человек страдает сахарным диабетом;
инфаркт развился по передней стенке;
человек уже переносил инфаркт миокарда.

Источник

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к острому коронарному синдрому – лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Профессор Абдрахманов Василь Рауфович.

Василь Рауфович Абдрахманов, профессор:

– Спасибо, Оксана Михайловна. Уважаемые коллеги, в последние годы в нашей стране резко выросла частота развития и смертность от острого коронарного синдрома. Ежегодно в России от острого инфаркта миокарда умирает более 55 тысяч человек. Что трагично – 25% больных острым инфарктом миокарда умирают в течение первого часа. При этом если пациент остается в живых, до 14% их умирает в течение первого года, а первая половина из них погибает уже в течение первого месяца.

Что такое острый коронарный синдром? Это объединенное понятие, которое включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, который диагностируется по ферментам, и, наконец, нестабильная стенокардия. Значит, термин, таким образом, не является диагнозом, а является определенным рабочим понятием, которое ориентирует врача в стратегии раннего лечения больного. Что происходит в коронарной артерии? Прежде всего, в результате повреждения атеросклеротической бляшки происходит агрегация тромбоцитов с последующим сужением просвета коронарного сосуда. Какова наша тактика? Прежде всего, нужно тщательно проанализировать характер болевого синдрома и обязательно регистрировать электрокардиограмму в 12-ти отведениях.

Итак, первая задача – это разобраться в характере болей, возникающих в грудной клетке. То есть провести оперативно-дифференциальный диагноз. Обратите внимание на эту таблицу – кроме ишемического генеза, боли в грудной клетке могут появляться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка. Далее, это может быть патология остеохондроза, то есть это патология спинного мозга и позвоночника. Затем заболевания легких и плевры – плеврит, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, и, наконец, психические нарушения также могут сопровождаться болевыми ощущениями в грудной клетке.

Тем не менее, любая боль в области сердца должна оцениваться с позиции ее ишемического происхождения. Обратите внимание, по всем международным статистическим данным 60% болей в грудной клетке приходятся на ишемию. Поэтому как выглядит электрокардиограмма во время ишемии миокарда? Типичные изменения это депрессия. Как видно это либо горизонтальная депрессия – закрашена красным штрихом, это может быть косонисходящая депрессия, наконец, это может быть косовосходящая депрессия. В некоторых случаях стенокардия протекает атипично, то есть не депрессия сегмента ST, а наоборот, подъем – как представлено на нижнем графике. Эта атипичная форма стенокардии называется по автору стенокардия Принцметала.

Очень характерна трансформация зубцов Т – они становятся заостренными, симметричными, при этом надо помнить, коллеги, что принципиально не имеет значения направление такого коронарного зубца Т. И положительное направление коронарного Т и отрицательное направление все равно указывает на нарастающую картину ишемии. Ну, и наконец, вершина острой ишемии миокарда это острый инфаркт миокарда. Протекает, как вы знаете, по двум вариантам – это вот представлен так называемый Q вариант инфаркта с образованием зубца Q, когда вначале вы видите резкий подъем сегмента ST с проглатыванием зубца T, это называется кривая Парди – острейшая фаза, пункт (а).

Затем, если удается сохранить жизнь пациента, показано пунктом (б), появляется своеобразный зубец Q, а сегмент ST начинает постепенно снижаться, и, наконец, уже фаза заживления, вы видите, сегмент ST возвращается к изолинии. Значит, конечно, очень важно в процессе оценивать локализацию инфаркта, расширение зон. Вот здесь представлена динамика передней стенки инфаркта миокарда, вы видите, показано в пункте (а) – это изолированный переднеперегородочный инфаркт, в дальнейшем в пункте (б) представлено расширение зоны с переходом на верхушку левого желудочка, и, наконец, в пункте (в), когда инфаркт миокарда расширился с охватом боковой стенки левого желудочка.

Также важно своевременно распознавать инфаркт миокарда задней стенки, вы видите основные изменения во II, III aVF отведении – это как бы такой изолированный инфаркт. В дальнейшем вы видите расширение зон поражения с охватом боковой стенки левого желудочка и как реципрокное изменение вы видите отрицательное поведение сегмента STT по передней стенке. Надо помнить о очень коварной форме другого варианта инфаркта миокарда – когда мы не видим зубцов Q и основные события затрагивает сегмент ST и коронарное поведение зубцов Т. Этот вариант инфаркта, у которого вы видите сохранные зубцы R, иногда по количеству осложнений и по прогнозу не менее тревожно, чем предыдущий Q инфаркт.

Итак, какой организационный вывод для нас с вами, коллеги? При первых же признаках выявления ишемии миокарда необходима обязательная госпитализация больного. Это очень важно, потому что многие пациенты к такой тактике, к такому поведению не всегда готовы. Повторяю – больной с подозрением на острый коронарный синдром должен лечиться так же, как больной с острым инфарктом миокарда. Что это предполагает? В первые же минуты необходимо контроль за дыханием, пульсом, давлением, насыщением артериальной крови кислородом. Обеспечить мониторный контроль кардиограммы, быть готовым к дефибрилляции, сердечно-легочной реанимации и обеспечить внутривенный доступ для введения препаратов.

По лечебной тактике самое главное – добиться адекватного обезболивания и как следующий этап это борьба с тромбообразованием. Значит, из препаратов, я надеюсь, коллеги, вы знаете, первое место заслуженно занимают нитропрепараты, прежде всего вариант спрея. В этом плане мы хорошо знаем и уже практика доказала – к числу лучших препаратов относится изокет. Он выгодно отличается временем купирования – в пределах 30 секунд, длительность антиангинального эффекта практически до двух часов. Кроме того очень удобно в гигиеническом плане – легко дозируется. Наконец, можно контролировать остаток препарата и нет необходимости в особых условиях хранения. В этом плане, если сравнить таблетированные формы нитроглицерина, изокет практически за минуту быстрее оказывает антиангинальный эффект, чем таблетированная форма.

Дальше я хочу остановиться на конкретных электрокардиограммах, которые (из моего собственного архива) показывают быстрые эффективные результаты использования изокета. Если до лечения вы видите горизонтальную депрессию во втором стандартном, в отведении V4, V5, после купирования болей полное возвращение сегмента ST, то есть купирование, и практически удалось устранить острую ишемию миокарда. На следующей кардиограмме такая же положительная динамика, вы видите, заштрихована – это острые коронарные изменения сегмента ST во втором стандартном отведении. После изокета – полное возвращение сегмента изолинии.

Я хочу, коллеги, несколько кардиограмм показать – ложные изменения, которые могут имитировать острый коронарный синдром, потому что в этих случаях ошибка может привести к организационным и лечебно-тактическим ошибкам. Тромбоэмболия легочной артерии – обратите внимание, появляется в третьем отведении зубец Q, но этот зубец Q не инфарктный, не ишемический, это результат перестройки работы сердца в результате тромбоэмболии легочной артерии. Или еще один пример – синдром ранней реполяризации. Вы видите выраженный подъем сегмента ST над изолинией, но это никакого отношения к ишемии не имеет.

Еще одна картина это картина отравления или передозировки сердечными гликозидами, где мы видим интересные изменения в виде корыта смещения сегмента ST, которое к ишемии также не имеет никакого отношения. Еще один пример печальный – вы знаете, у нас в стране полмиллиона дорожно-транспортных происшествий. Каждая десятая катастрофа заканчивается летальным исходом. Так вот, представлен молодой водитель, у которого в результате травмы грудной клетки во время дорожно-транспортного происшествия произошла тампонада сердца. Вы видите во всех положительных отведениях резкий подъем сегмента ST, но это к ишемии не имеет никакого отношения, и ошибка, если своевременно не провести соответствующего лечения, пациент мог погибнуть.

И, наконец, у нас страна зимняя, хочу обратить внимание на молодого мужчину, который замерз прошлой зимой. Обратите внимание, во всех практически положительных отведениях имеется резкий подъем сегмента ST и это так называемый синдром Осборна, когда появляется своеобразный зубец Осборна и синдром удлинения QT. Я привел эти кардиограммы на предмет того, что во всех этих указанных случаях коллеги смогли сориентироваться, госпитализировали в необходимые отделения, потому что, повторяю, с синдромом Осборна больного не надо госпитализировать в кардиологию, его надо госпитализировать в ожоговое отделение. Больного с передозировкой сердечными гликозидами надо госпитализировать не в кардиологию, а в токсикореанимацию. То же самое – больной с тромбоэмболией должен госпитализироваться в сердечно-сосудистое отделение.

Поэтому, повторяю, конечно, острый коронарный синдром является ведущим в нашей стране, но надо помнить о ложноположительных ишемических изменениях. Спасибо вам за внимание.

«Здравствуйте. Аннушка из Самары. Как вы думаете, имеет ли на догоспитальном этапе точная диагностика зоны инфаркта?». Даже если точная диагностика будет вами выявлена, тактика от этого принципиально меняться не будет. Конечно, гораздо важнее распознать, есть Q вариант инфаркта или нет. Хотя в любом случае если доступна неотложная кардиохирургия, больного с любым вариантом инфаркта оперативно лучше доставить в соответствующее отделение.

Источник