Острый коронарный синдром европейские рекомендации

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

½SÇÇGoO~:Uf4R“ÓÌ£öÊê +ùh´³Š²ÓVÝ㝌öQYïtqꎼN
¤c‘†èu˜auŽÜðm6êä1(içe[t eiŸë2¥Žp:R;ëºgŸ¶Ý’.ÛÈöaÝÎÔ»ú¸ÙÝڄծ
¢ÑÑ’ÅÓ,1Ÿñ~ŒÕ|
Q“Ç;i#û¦”´/ÊÁZ²Òf$ VGD§±ª^_’6˜°1•?’x„Õ1w¶oà‰^Ø_lî«öggí’ýuÂnö{guʁ¸˜„8ttØ+iÙ»·^ ’à0­?°§¸Tt®î Fá. X;†‹A§J½:ZÁ#ÐóÝÂü£wÓççÙӃºüŒ6©Ï—0¡x(Q¶f*&ê¥ç¿ÿ4}˜¯ê~™>ܨfö0|3,>Qñ²&
Ót“lãсÑ«‹k?À§¬²6qÜ8ø9ÂåâžcòFÂpœõæðàñ!71Î
Á-q£€¦”FqadÝqí’#kùyŒ~ƒ>ùc¹aOüC]ü|xpv±ÑÊ°+׌¤¤))*`Ô/Œœ›[ÓÂéhÈvÄÈï£!ñs›bµ à/²MÆ¥^c^7zA©^€,7Ȝ[,¼¡LÚæiïðxŸ9 I ¿€ö‹ÙBwhé¦Ýe…mA.ñ(‘ íÂxÞ¿IÁqv£l{LúnŒ—MŒ#é
ãu¤ ï!Ü’²m|[³wtRÄT¸œÁ™Ù‡ŽO‚FiZƒÂ¤’VP ìF·µûÏc™O­¬RfÚûùf3Rë¶ÂqÆåëÖãxDbÆY5/•-D[ÚÈ´«LÃkŽTnq2’â§mT»½SíNDè ©ij±8Ù|ÜaÁ¸´qQ1ۍÖïp”HìÛlÝqKßrYãwD’®V°íöìÿ rPŸ?¡Õ륶îÖl[MÎC~›{ƹN^—JptCôÖIb§}»«o”ƒ.¢€l0koK#áÓKoل÷²,|¹©Ôn*pâËÀzRäj€N]4Ü-æ_9ö7,¦”¼Ön…²­N…tÁ„%ï9/HÁaC鄷“‚[T™í‡,±4•g¥ÁBË‡RBÔBº»R‚Î éêßnQ¦¶l¨ ?Œ×·L
–K¼Q”rçY?]æ%ÂþQ+‘ÀUø&_—0¬·­/‹¢«¯|”³1½†š^å.½†¸[z¥}œ;«Ýúé.é5ÌÓk+3–RlÜ1Åí?Åpl´1Åƕ»8í9͆ž4‹£v7[öØÄñ«ùÕµù5Îó+›6Êb©X’YÖï’eÉoôҶ̣Ì
Ë#äzt»:ê>Nž5š“„5ëbÛ[±žË­®Ÿtz®«ÙDâŸ
çRÜ1€‚X©Ww6åÖ¯¥ä%c ¬©¬¨JKómÿ9£/þc»5Çm—­ÓC•$ÖW?’2^bªS£¸K›ï–§Öw‹ÄIM’k¡
¦W×:ßÑgãÞ}ǘ’ß/z]¶Ô]2¶–×uç­T¢»Á.×Z‘ÈkóEܶ²ãEÉnº¨nµ~jk¾¸”ÁÒ×â°B/é¢íœ«²ö½G™™
%5îFÅþë`2ñ¦p%ÞÃE-‹*þ;ÖE”?#»>y¥YM¯+Iޓo+¤qj‹ºZÁÄkÊà‡Ù:$ÍäiúåáßAh¦wWj0$ӜéÉ`û6Ë7mÓ÷lÓ¢ÌAáÕ·MQe¨#ÔÅå‡F¿Þ¾=÷mwèÛÞ´Åٕx¹ùq6}zƓuÍé-Ðl>†®™MqóÍì5ˆ©‚iÔóì¿ç?ÿâÁ±y¼Æ=5—

Jd¶4~¹«]jPšûÙÕ-wKÇ-ÿ{˜áó±y÷QÚëЫÙôÚðöZ
¬ol)ið¾Ycù
Òz6)_Œv=(“N®‹·ß:مXò“úÛ¤?Á5–ß Qvw5¯y/M2r#Qž‰®Žöc~•ß9GC9©Ò®ívg²ˆ¤2Y$ö„êÿ_/$.
endstream
endobj
16 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
17 0 obj
>>>
endobj
18 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
19 0 obj
>>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
21 0 obj
>>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
23 0 obj
>>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
25 0 obj
>>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
27 0 obj
>>>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xœµ]Y·~_`ÿü˜12‹7“A»³Z#Ž$’ÃPü 8kň#’²r ¿>Þÿysÿê¸ùçí
Þ`„1B°ÜH‚7œáͧ§Û›o¾Ø|¼½yñå¾ùðËí
l>Œ/Æ0å’¯þá‹Û›?ÞÞl^šOݼxó÷7‡Ã‹WÇß=lð‹¯ßü°Ù~ú×þõŸvð¹ðßì>
°$zƒ_}ÿÖ|ý#lˆDZlÞþ`1 ó¢tÃ4CÂüåïö³8&>8Ð õôüõ—·7ï˜p‰‰Ð懘¿4?ƒ6…°jÿ©”íÿù þwóª÷gf~•Ú ¦Ã”ù…™¿16 ·ÿ¾¾Û¼ýêöæåÛ9-þ0ÂÚ1’Ì20Ò`Âـ@šlÌ·!Á6ŒKó(R6EV²’¬ÀÏÉJ ¢œ˜¯H2OV¿étìn ؒðÑü¢ÅÃ@±’ÖÞKŠAýýèÈÊœ~•

29 августа 2020 г. European Society of Cardiology опубликовало руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST.

Основные новые рекомендации:

– Как альтернатива алгоритму ESC 0ч/1ч , рекомендуется использовать алгоритм ESC 0ч/ ч с забором крови в 0ч и 2ч, если имеется в наличии возможность тестирования высокочувствительного сердечного тропонина с валидированным алгоритмом 0ч/2ч.

– Для целей диагностики не рекомендуется рутинно тестировать дополнительные маркеры, такие как креатинкиназа, креатинкиназа-МВ, сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и копептин, в дополнение к тестированию высокочувствительного сердечного тропонина.

– Необходимо рассмотреть измерение натрийуретического пептида типа В или N-концевого пропептида натриуретического гормона (В-типа) в плазме для прогностических целей.

– Необходимо отдать предпочтение прасугрелу, нежели чем тикагрелор, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые идут на чрескожное коронарное вмешательство.

– Не рекомендуется рутинно назначать до-инвазивную терапию с ингибитором P2Y12 рецепторов, у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и у которых планируется раннее инвазивное лечение. 

– У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые не могут получить раннее инвазивное лечение, то у них можно рассмотреть назначение ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от риска кровотечений. 

– Можно рассмотреть деэскалационное лечение ингибитором P2Y12 рецепторов (например, путем замены прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) как альтернатива стратегии двойной антитромбоцитарной терапии, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом, которые не подходят для глубокой ингибиции тромбоцитов. Деэскалация может выполняться без контроля путем клинического суждения, либо под контролем путем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19 в зависимости от профиля риска пациента и наличии данных видов тестирования. 

– У пациентов с мерцательной аритмией (по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин) после короткого периода тройной антитромботической терапии (вплоть до одной недели после острого события),  рекомендуется применение двойной антитромбоцитарной терапии как стратегия по умолчанию с применением НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и один пероральный антитромбоцитарный препарат (предпочтительно клопидогрел).

– Через 12 месяцев рекомендуется прекратить антитромбоцитарное лечение у пациентов, пролеченных с пероральным антикоагулянтом.

– Двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта и либо тикагрелора или прасугрела, может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромботической терапии с пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом, у пациентов с умеренным – высоким риском тромбирования стента, вне зависимости от вида стента. 

– Применение ранней инвазивной стратегии в течение 24-х часов рекомендуется у пациентов с любым из следующих критериев высокого риска:

— диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

— динамические или предполагаемые новые непрерывные изменения сегмента ST/T, указывающие на продолжающуюся ишемию.

— транзиторная элевация сегмента ST.

— по шкале риска GRACE более 140.

– У пациентов с низким риском, рекомендуется селективная инвазивная стратегия после надлежащего ишемического тестирования, либо при обнаружении обструктивной коронарной болезни сердца на коронарной КТ-ангиографии. 

– У гемодинамически стабильных пациентов без подъема сегмента ST, которые были успешно реанимированы после внебольничной остановки сердца, необходимо рассмотреть отсроченную ангиографию, нежели чем немедленную ангиографию. 

– Необходимо рассмотреть полную реваскуляризацию у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без кардиогенного шока и с коронарной болезнью сердца с многососудистым поражением.

– Во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может применяться направляемая фракционным резервом кровотока реваскуляризация не замешанных пораженных артерий (артерий, не приведших к инфаркту).