Острый коронарный синдром европейские рекомендации

Острый коронарный синдром европейские рекомендации thumbnail

Ê7R£º MSrµúBÑù¥X0.¶ƒÎ>QùºgäÑV§›-ho¼)ÏÐLþäÈ´ï±¢alÕ!¢Ü™)h‡CŠª8ò·tNôoޘ¨!ï¼cÐéZýxj>a’™Á gš‰ï€`AXZ®Ø©|m}.曙ù Ë×Ǘ(`¼ûš@ÃM1ª]Ĥ|ºš&w;Žã%™ê£¼DãCõ[ÑOÛQ,¬Ð@ñ–-–B7np„W>í|Â*xõÊñàÃ8oïRý8£
¦1?ÁMºh¢B»
ò¿nœL“DoÏ_å.Ú-˜Æ±†ƒ¾£KYÁÌᅤôÐÏbÎZš­É çªÕIAn,”aœˆz bÙ¼ ¿UãFÁQ˜mTL&žgâ”ß½WöçÈ#6ƒFÛºèí9gúÝ”!ÿe¤‡hðøp7€–ueÖjJƒ6Zßs#ëJL’YSKϘæ¸efºŠ‚få‡5eªf¡ËuFBwHÉͯ{O BHµØh”JíSç~ Íj,BˆwùXº~”‰S…mò°Î?Ö²ú’ë.L9÷Õ Ï^ Ëܒªm×0’È`’,¾ocòð#óQå%Y¯#Üq¯nü`ÀdKª•ù>
›µmŒùxUâ~JCrh]çc2Ó&S—[vÅ7a$²I&>Fџý[žâî`ÜDª¶v
¾µ….Å”¾ŽÌ+‘¾µÛ´¤·l‚ÇîKþ?l–ê:ߺårèÏGÿ‘zzF»ÇҒºÄ͘ÀVªÓ˜ÌÔëØ¬ûE1ÁÔIe».Zèw(”Øï~;C˙ýÙ·ý8þð©,E±°Q>GÒ @U7ŒèR1ܶlIu¢vYQ%€
¶}óh]›ß½€ÎÍœÂJ-F:çãïß@š97¡^Æã44]•Ü!Âý-½ŸÕì{öèA?+eyš“ªû./Vûÿîí@&þˆ,ÔÔôìMá‘,˜ñs:8ËÃ7pgÑ©~‡Ìi ¨h-ûHè7±’ÛYÞ5/7Œà3ÈÛno`Zâq«F5ÿ#HájɁ{„ÕÁØ’„©8âdç&–7Âì:=A5®ò¶ÏJ#jÿö4ßÞA÷ëhêLäÁŠm+@yfùsËi>Òln½¹.1Üi¤kXÖ.°Öìù&Y&/Õ´]u0Ù
QÞjùà|°!î/y]9$4š1j¹ÛúåØy
$”דրu‹hxÀþžôüjaöË_ãDû¨}^spÄ,ï?ªê΄ò[¡Gq?ÖX¡?¯°tC©qÃЃ–-Q«áۛl-©á¾@™‹B؀ž.J¸ÏÉ×NíX#Ó[g½«ø%±Ëìƒwî¦ÿ””׍+ÁdÜ „ip±?UimÁ¶
ó¥[9ûµLãûÌýú³#¬ÚØo¼5ÄOaz«?²B¦^Õת9ü
 [9‡ˆÊ?løqçƒèéùP_ô‡„Ú–è©(W?ð–n2=j]®,§>æúK€9«n¢äՁÿ6èM6ɛW°Ê&+¤fîRºCO ÷s˜C]‚ùSwpêM­ü‹ª¯é! £Ð“Ϊ¥—M:´P{؟t¿øfۙ½­çSžd_z?û”ÚlLçÔ1õ•ôzVpð IÓÑ{©«ßÿ¹Õ@ҙt¦€B;èúz›Ô¸hJGúÀ»ÇZ%)Ú¡ÞÒ(ß3äҀU€í)ëõ+|eÃý8»ßãGͲL’ø‰Ùq qß·Lщ÷–æÜŽçÏg¹ý.ï]5¿”е–6AVL%A_D@£!ê Y– Çݯ9dô¢h…î+œ÷>áú§v/™×)¸!;$u¯†^×JeB»Õ=uVÚB5ÊÞëÄ$b¾ñp…/oSx$7Wų7 ü»Ž§ 8øÿù6AÛÞhÀé~X”ŒñO½&ìíìþ»Çg3ø(”µêJä‚pl
þDj‡ ^ hÖ7¢ÑOÈz¾*dcDØ4£Lñà’LÛÐÛàŽëcXל=)éÖ$µêûƒ3[
Rl+åT%þܗ«Ívúp薝s¡Ç‰5ŸWÀœñ—¹Q^ÄÈå$6Î4’7rVŠâˆ™ï>O¼Ì`ã¨-”ù7•¡ç²«Oê€Çl?ôhCmõ$TÀŽ6)ÿ21ä÷70oˆSİÅÃ0¢ 0P×ý¨½C¾Ü²Âñ:h~¦rT«žáÈùQwG@ã2´B¡š}´¡¦‘0#è

Ó8=bÛ0ño5G!ba4.ïÊémÅIÚÅÔÖ«GÒ~ðÙñ _æÓÿ.Ê4ޕ–ÒúaBbg„½2ÉÏwß ÿŸg„†õ:
%;¢ùMÍ5ŽIÚÈ)N!Ö¯$4ݶt¸ÇÔBħn
endstream
endobj
5114 0 obj
>stream
© 𯏖±ïI¾,Ó´.CFËé­Ágx­¢c?
M°#æß¸Ñ¨$ߋ÷›%Ù¨(󑫞¶¿€Åm­m÷‡úÍ üÔöÿo¨ãª¬ýQ]áù—óÅuÈ V·;u¡†›í‰µu*KëJŸ…³ýa”Opìæ%”r ú
V4C^YÆwufU0lª”6Jž®fŽgä®7i;5¨° DDÈúmx;ÄâÕù€××ÙDëÙÆÕÍ))”) “ÉPò«Ò¿pŴ쟫j s³§1·˜—Èï ¦B燋êžUg|‹Íß»¤|Ãÿn`*H÷ý_
nCÀUrÀ$nw0ÏLšÊ®ê¬µÓrxëuÙX1Xl ö†]°aŽhIb0yaè&Œø13.ÉXÝɘ°Ò¿f—ªÌhÚµ”Ó¯;߬šOÄu±BŠÄ½ÞÀÏitÖ__~ybIÒ^‡§€œóø2ôªg kÑom_šHq]s[¦ß~Öîî˲Ö[{Ä&j1W± ÚùXÁ‰E†ýk%ö“Eëj…©æj„x° {­ˆqsΖLuïÉF{ù
ý¥ß㨠·øìÞX£ûB9‘-ùJÒ¡’¨0¾óesÈÚv7ü=vÇҒ­ïC :žA¸æÑJ÷¥ûuÙ¼È;¿
q˜ Í,“N,N—JÇ}u::k%Õ
(uwHþøØ·Xy‰O~d”ò¿
ÉÏ4*¹ç·š…áj¿.Àõ™»t$Ód”•:öŒ½å
ï­`9ªúü»hÌ}ÛÛðmT­¹‹Ë½ìu>IO»i}ÍRN)œšGŠ
Í¥aÙÈ·æñ4äºÎ=}M°f/“GÀ|ËWë²Wâ2a½ ëÞë7‚3}##”|þ€¡…›v‡I˜/JbDy=Ñ%«Ì®¢ÁEÀû6u _Q‘ØBEëÃDìûtðÊ(}HψPxÍ|q´èñVs«À[›Ú¡ò|©Ùûìd[&S6ðËßËiû蠅È@çÍn x¦Á[+LU瞎`ùån“gxÁôQ;õC«Ûs’“¦ûLç+®e»Ó´C…¬ø›Œ¾†cð}Ó¨›ÿLîï2Ÿ¤h4¤m²S$HZ)#’­$ŠÕ†¬ˆ)в§ÐÆco^ö÷Ú{{c¤G¢£îqOQŠ“÷¼³dZ”­¨ó°gü½¢q¾+¬i‚0îñ†ÅlÈIÂpYû˜’p0~ª¼a(zšj¹Ûë†(Zãÿð¢?t@’o_Y2«t­ä°q&>iºp?ÂbÃש’üÊÔÆGƒÎ£Ë’t¢õñiË¡”9 q‚9q]Ÿ9¦Zbêñ#«­e”G4T¤ SV“¸ù×:æg¤wžX¦2 ócF9/̉ vÜX>œ_‹×˜e=qË4Î4¦ÕhëcéM¡8Xé]³5.Îܦjëž6ŒkÙ¡[±FzMÛ×͵¾:ÙBf˜¢æG(‹¶sCÁ£>Ùð÷Fek¼¿h/ZÈ;û1yÉÛïÖá»cÛ±«©aî`0ˆ°&…
Ó6Çz,‹il·O¨nd9“±³‹!®`Rr‰y¬íw==Ò¢{ßñ.:Ù܎ZÄO˜.?߇KÔÀïÊ¡©ÄA°ý§:vV(©)á`ËiþÏ^½ÿ@³@¹iKb’“£õRÒ(zéWà1¡-ÖßSdˆÌC”ÐõòØâzš£ågG1ÝJwæûéäü²‡³ôv÷ÍÕû~m×”‰ÿ@æ&˜ÏÅsLÞDu°e¿sޗ/DY.»±·ùEž¤äö_lÉ»?‚Àñpe²2½®@ÀäxÝàbÙϰ ‚/ÑOZ¢Ä2Þ¬%&؆ÚE>]×k’§‚” o]úé*‹š{Á#bHü€%Orp鏤ÿ¶—b9(K׿Ð÷äåãò(¨óÉté!^Ãwï¤7¸­8rPÝ$x
çAÀV´ê¾ß^`@¦›¬wñ”y係:7Ù20™¥/¯­ªŒh¥œ[
Œsµ·‰X¹#”Üîd_
±ÜsÌFÑ5Ý8 K-žH `‰¯^¬æ~âH¯ERH”$çû)–qÎ.k “$
ïô
êÃöZµÈCº`c² ƒn4.¼z§6ˆû܈°³ãÝHÖr²NC]Ü£’`àd«À‘a @ÖFŒw““ÇKà¦:’c[«‰ÞP¹ïÌ«¢önߢÂÍ´ºŒØMs輁kQ
ŠjÔ~ÊÔl&ì DdiV{ uMK¯&é¾Ö­8õàÉtájõ¬$WÛµRŎ!ìRê;/¯ë6µŠN˜ìjMyÎs¸÷ò*îxŜvÚ­aÉt_ó·M¸çrx¥”OÍLÂ۟$«àçÒ~ϳUÝ}¹)+îÄ΍ù²[«Þ&}ì¾ÛS•ÿNk·tìI½:ÅA7k¹Îë>~öE{­“°=”ÉOÆÇ-l)Iö`fŽÇŽÞwü’A§é ¿þ~ÏÙ坌ð´U“êIñ.( †$Zô‘ɹUà ¾&ôvþEØmôÞº6½D·u)‡™ØgbŸÒŠmùÕ¼ÅÉˊB´í£Â“x@ÆhAz ¾Ô”t&€^À%Éoî¼ro D}“Âmmßì¹n uŗgø9~ÓetþÒ͈™¢ÅïŒDîèT—{tÖ¤lÝæ&ïàø¨‹›Êì·Ç­|9m¿€î¸N0öd SFm[æÎGf£|ôäêé/Êü9,¿ß)aO
endstream
endobj
5115 0 obj
>stream
´höŒàm/¯ÿ†·OVÀýùÿśõì¯á«ØUF¬ìÿmT¿¶Œ‹€×ä‹m4Ô1vdÜ»FowþŒAk¾‹v¢uÑ=ԂL$oÁu,‚Ãù³B¤#]Íp‡ :h®>½œ•)iüՉ%ù,³š.lžº˜ìT¶à—÷n­Òô#kT²Ç˜
:
L¾õÒ ·FßqºDhãN;eª1dގOC!Ì:›h‹ÿÜâh)ûÚ~¬ï¼e‹b.,1ð­ÞØð×/ᴞvëƒAe7ƒl
=ŒU÷˜¯‰1‹íχ”¸î¨·.áMtЉ:Ï1Â>üd4‚×[Ʋv0’æËs—É‘JĶM”Úê»A1_Ý,_è?&=½¼J‡LL]‘Ižï«0ǸAà+ÝÚZÅˆ¤šýk­z.e‚Ÿ>ˆ.¢ÂvXŠonõoó pî‡d{%]Âôñt«Û—†ôŠ«ïÓÎÁDæb‡´_]„‡×][•[LŒ¬¤$)þ£ÈòmqÂ
a_Y¿rI~×’Îé>4fŸPˆ+~ÕÚ-7¯Wÿs:&óÖ#rÔÿ]¬ùŠ8ckoòÔ}C7RK-_÷ò„šÑ¤¨V8§„NTöjù!{åx¶B†l±°¶^gï>GƹøÂ’ØWv_KÐ4ä®!7æö‘úüæC9Ë29Ötþ
y5Þ Rñ­ì ²V;„±çߐœäâæ­·ÿœ;¬”*¾ðL“Oû£”zú„@’ïy‹œµxlQÕ©ÆG³ ¥È¹í^NÀW”Þjñ¹‰~£ÔBv¦Ô.ÞY¤ô=ªû…a+ù¦

ôc6ÝmçaøÜÕê ZêuՕñ¹™@R ­Å…6°äZBϞm…q¹ûÌ]¨GöPÍ^Ë:6’Ɍ•*ÿ½ë‹À¤(s[³aÈ
úÇrÒ¼œ Lk´ôƒ¿ÍØîš ÈÍãˆ}Â+çø’ÁÎùЖÌ÷Úô}¥÷du¾šƒ¨à½á
9ßЈM=Šº¾âb7~¤¦íÕ’lѸBÊLŽRþ²ài¶þžÜå+n ¿ÿ,9z4æw°bl¯+”ú:0©C>[B÷{&Td#»ÏY‘«~ësÊX¿¡sý
yß Än!`±À¸ÝT·vI_îä›T‚ ËäâVK€ã‡Í|_Ò½ó fí@²ÙÅf×tþñ–Æ‹
ü—]l±r2ÂDÄtJê÷•rß
é¦O ‚j÷èÕùÊg»¨ÀVBžë‚Cò.™úKhPФHÆÌfFEü?I7Èð(3ÓÂé]‹DD̂Ë(•!}³ù©ExÁáïQZ:DkoþÓB,xs=k/©†9£þI2?H‰ÍQ‘:Ì”Y­ïõy…“ṕ–½íç¥uîㆫ7=’Ãʱl²±„÷%¥yàRÚÂ!†ò2 ½,¾Gp6ŽíHš B­cAÊÀt&$ÅdńCkµÖ–‚.ñø#‹–Í9°ÍÑÊZ0o72{FOD3¹8¶|ÏÞ’±Ã™¯ÞÄIótnöÍW¥Cò÷ǚAeçåË·J¬ÿø4c_,]£ÇÃ)Usibßã½Çê˜VÃ*úO|d6ÆÈƒ“#:“RM?™6[¦bvÁ‡‘ã> ùÎ÷’ltp_Ÿõ2Œ‹Ã5Ôx4ä“g†iàðß⺇µÏ¡zÝûÂ͸R¦ëÀÕ¹b ]%VÇT¯Ÿ»àn²qÚ`Éa¤±{³íœ¼sæ”*ÐGÖ¾æ[èÖft
±êÓÙPsց|€ÌáFYfZS¥ZDÀ1BÅop1ƒèúÍ |’j„Œ…Á7•¯~Û®9ÍñŒwÑÛܒ§cDnÀ
䕐ÚR§X5›µ¡k–þSžgè ®R§¦èv‚Û_­”wnYø²coç’4ŽaéՁùÅ2’hIÚuù&Šã“;¤r˜Äž
endstream
endobj
5116 0 obj
>stream
¡»“h¥¿©ì±‹ò›“TpŒI%J£,T³Ž¸÷ñPšº ´NKGÒBœäG|¸ØúØ«†¨H t¸0Þ~á?ä,üLC,ù‘­ÅKËÕYŠâQ‡…%en0ÑìØÊ®%à@ŒfʈF)ýÉåj_hM?:8µÍ󒜇ë¦.õaŒÃLû̌‹[…½?«ºán:¨v˜’ºYsß`®ÌŠÆèǟ?uôû†Åê¤+pQéù8„w.ÅÛ¯çökŽ+6{±xC©ïjÕìC§}­Á]¹4r7Õa ÝÍ0{Ëî*¨ò©ü1=ÖOü¶`žlRà-ƒ»[[£kûÉ×s
¨
^W”dÀö€`¼Ì)·7″=VH¦ÿnaY^¡jÙ©RLlNÁ÷ˆ(CevBؽΘp7ˆé×°MŠÃlÙè_˜a|Ëæ9É-p²Õ©ââö@p3æ g³
Ù¡>r}XÒÒ¤!ôãfl8¾(¨3özb »~`šœÚ¾_’Áé­%Úx1ySš+%{7®üh£ý¶Nþõë乚æ&õڏ©X{ß­ïñ>ÝIÁôn¿p·É£Öôò£Ï™vª+¤ÔŒ§¢îqâ­§˜&ÖyÊUàÇêù£°®¶ óA»AVpæÑ­4žöädz¹]H›>†œÏ¼GiÂ}ÊÒy‰ghGaêÆ}³DëîÿÉʍlѦc›Áç„òא(½•EuÔ ¶ :®”µÈ:üœ&
ÏzäÍó¯!›„^Ì & „*_Xnñþí~$ßßjñY^c’•,ÝØø•;əÑÃ:vòîB}”¦!õ-‰*~&ѯ]E¸_=öӉËÿ—ü8ž§›Õy”yFÅٵݎ⪄I“}?xó`hKs—Œã öÚxYljŽiîØ’ñ‰‰¶«Ý‹.ZûqF7­Z¥ º„ÑlÌ=´ß¶¹{Šp&%¡ÃÇYÔ¿p4#—/à¾F42h¿²ÏÜ”²´–`íF•½CTïAî Ÿi[ÈR8Oàœ›D°¢µm¯RnaÌçïMaK
!õ¤Ž úpGz•þÿ¿-‘ž¾1aºÞBô^³v’©u‰ËÅ˹¢ãµÐ‡_ž¶mŸ°¸
óÂýϾ|«ôÝûlÍ B{•xØ+#½{(‘”rn¾|KQ7G™^ÊāUâÛ,¤O” ;-,ÿÁóϺŽẀw
—AvÇ$°W)™ËíØ £‡Ú?Ҕ½¡m2 ·ˆ:†z¤€D›¦I±CZΎÿs–mU]Õê)ɖìaœ$T$’˜ÞaÒHæÛŸ,–e´n§bÁ?ʨ÷zkÙÙoԘW[
®Ì¥Ô‹Dÿ^/à|dPN¿mà”Nýˆ•éƞÂ&N4Ö÷ ˆÁś‘«Øñh’š›Áç+~záu ÉB(ôk4×ÁófË¢}‹È
2£Î޹C%¯Ü; jÇ|Ÿf¿õó,ª†Ö¾-qg¢Ý#ÌìDÅ”ÑnæÈò¾
O@笒O‡´ªýôJiíë¡(ܟ¡Ÿº Ó¨péݘH&

Источник

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Читайте также:  Рентгенологические признаки синдром раздраженного кишечника

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Читайте также:  Что такое гипертензионный синдром в стадии субкомпенсации

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Источник

½SÇÇGoO~:Uf4R“ÓÌ£öÊê +ùh´³Š²ÓVÝ㝌öQYïtqꎼN
¤c‘†èu˜auŽÜðm6êä1(içe[t eiŸë2¥Žp:R;ëºgŸ¶Ý’.ÛÈöaÝÎÔ»ú¸ÙÝڄծ
¢ÑÑ’ÅÓ,1Ÿñ~ŒÕ|
Q“Ç;i#û¦”´/ÊÁZ²Òf$ VGD§±ª^_’6˜°1•?’x„Õ1w¶oà‰^Ø_lî«öggí’ýuÂnö{guʁ¸˜„8ttØ+iÙ»·^ ’à0­?°§¸Tt®î Fá. X;†‹A§J½:ZÁ#ÐóÝÂü£wÓççÙӃºüŒ6©Ï—0¡x(Q¶f*&ê¥ç¿ÿ4}˜¯ê~™>ܨfö0|3,>Qñ²&
Ót“lãсÑ«‹k?À§¬²6qÜ8ø9ÂåâžcòFÂpœõæðàñ!71Î
Á-q£€¦”FqadÝqí’#kùyŒ~ƒ>ùc¹aOüC]ü|xpv±Ñʰ+׌¤¤))*`Ô/Œœ›[ÓÂéhÈvÄÈï£!ñs›bµ à/²MÆ¥^c^7zA©^€,7Ȝ[,¼¡LÚæiïðxŸ9 I ¿€ö‹ÙBwhé¦Ýe…mA.ñ(‘ íÂxÞ¿IÁqv£l{LúnŒ—MŒ#é
ãu¤ ï!Ü’²m|[³wtRÄT¸œÁ™Ù‡ŽO‚FiZƒÂ¤’VP ìF·µûÏc™O­¬RfÚûùf3Rë¶ÂqÆåëÖãxDbÆY5/•-D[ÚÈ´«LÃkŽTnq2’â§mT»½SíNDè ©ij±8Ù|ÜaÁ¸´qQ1ۍÖïp”HìÛlÝqKßrYãwD’®V°íöìÿ rPŸ?¡Õ륶îÖl[MÎC~›{ƹN^—JptCôÖIb§}»«o”ƒ.¢€l0koK#áÓKoل÷²,|¹©Ôn*pâËÀzRäj€N]4Ü-æ_9ö7,¦”¼Ön…²­N…tÁ„%ï9/HÁaC鄷“‚[T™í‡,±4•g¥ÁBË‡RBÔBº»R‚Î éêßnQ¦¶l¨ ?Œ×·L
–K¼Q”rçY?]æ%ÂþQ+‘ÀUø&_—0¬·­/‹¢«¯|”³1½†š^å.½†¸[z¥}œ;«Ýúé.é5ÌÓk+3–RlÜ1Åí?Åpl´1ÅÆ•»8í9͆ž4‹£v7[öØÄñ«ùÕµù5Îó+›6Êb©X’YÖï’eÉoôÒ¶Ì£Ì
Ë#äzt»:ê>Nž5š“„5ëbÛ[±žË­®Ÿtz®«ÙDâŸ
çRÜ1€‚X©Ww6åÖ¯¥ä%c ¬©¬¨JKómÿ9£/þc»5Çm—­ÓC•$ÖW?’2^bªS£¸K›ï–§Öw‹ÄIM’k¡
¦W×:ßÑgãÞ}ǘ’ß/z]¶Ô]2¶–×uç­T¢»Á.×Z‘ÈkóEܶ²ãEÉnº¨nµ~jk¾¸”ÁÒ×â°B/é¢íœ«²ö½G™™
%5îFÅþë`2ñ¦p%ÞÃE-‹*þ;ÖE”?#»>y¥YM¯+Iޓo+¤qj‹ºZÁÄkÊà‡Ù:$ÍäiúåáßAh¦wWj0$ӜéÉ`û6Ë7mÓ÷lÓ¢ÌAáÕ·MQe¨#ÔÅå‡F¿Þ¾=÷mwèÛÞ´Åٕx¹ùq6}zƓuÍé-Ðl>†®™MqóÍì5ˆ©‚iÔóì¿ç?ÿâÁ±y¼Æ=5—

Jd¶4~¹«]jPšûÙÕ-wKÇ-ÿ{˜áó±y÷QÚëЫÙôÚðöZ
¬ol)ið¾Ycù
Òz6)_Œv=(“N®‹·ß:مXò“úÛ¤?Á5–ß Qvw5¯y/M2r#Qž‰®Žöc~•ß9GC9©Ò®ívg²ˆ¤2Y$ö„êÿ_/$.
endstream
endobj
16 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKøå‘¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
17 0 obj
>>>
endobj
18 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKøå‘¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
19 0 obj
>>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKøå‘¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
21 0 obj
>>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKøå‘¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
23 0 obj
>>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKøå‘¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
25 0 obj
>>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKøå‘¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
27 0 obj
>>>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xœµ]Y·~_`ÿü˜12‹7“A»³Z#Ž$’ÃPü 8kň#’²r ¿>Þÿysÿê¸ùçí
Þ`„1B°ÜH‚7œáͧ§Û›o¾Ø|¼½yñå¾ùðËí
l>Œ/Æ0å’¯þá‹Û›?ÞÞl^šOݼxó÷7‡Ã‹WÇß=lð‹¯ßü°Ù~ú×þõŸvð¹ðßì>
°$zƒ_}ÿÖ|ý#lˆDZlÞþ`1 ó¢tÃ4CÂüåïö³8&>8Ð õôüõ—·7ï˜p‰‰Ð懘¿4?ƒ6…°jÿ©”íÿù þwóª÷gf~•Ú ¦Ã”ù…™¿16 ·ÿ¾¾Û¼ýêöæåÛ9-þ0ÂÚ1’Ì20Ò`Âـ@šlÌ·!Á6ŒKó(R6EV²’¬ÀÏÉJ ¢œ˜¯H2OV¿étìn ؒðÑü¢ÅÃ@±’ÖÞKŠAýýèÈÊœ~•

Источник

European Society of Cardiology
29 августа 2020 г. European Society of Cardiology опубликовало руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST.

Основные новые рекомендации:

– Как альтернатива алгоритму ESC 0ч/1ч , рекомендуется использовать алгоритм ESC 0ч/ ч с забором крови в 0ч и 2ч, если имеется в наличии возможность тестирования высокочувствительного сердечного тропонина с валидированным алгоритмом 0ч/2ч.

– Для целей диагностики не рекомендуется рутинно тестировать дополнительные маркеры, такие как креатинкиназа, креатинкиназа-МВ, сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и копептин, в дополнение к тестированию высокочувствительного сердечного тропонина.

– Необходимо рассмотреть измерение натрийуретического пептида типа В или N-концевого пропептида натриуретического гормона (В-типа) в плазме для прогностических целей.

Читайте также:  Синдром раздраженного кишечника доктор комаровский

– Необходимо отдать предпочтение прасугрелу, нежели чем тикагрелор, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые идут на чрескожное коронарное вмешательство.

– Не рекомендуется рутинно назначать до-инвазивную терапию с ингибитором P2Y12 рецепторов, у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и у которых планируется раннее инвазивное лечение. 

– У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые не могут получить раннее инвазивное лечение, то у них можно рассмотреть назначение ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от риска кровотечений. 

– Можно рассмотреть деэскалационное лечение ингибитором P2Y12 рецепторов (например, путем замены прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) как альтернатива стратегии двойной антитромбоцитарной терапии, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом, которые не подходят для глубокой ингибиции тромбоцитов. Деэскалация может выполняться без контроля путем клинического суждения, либо под контролем путем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19 в зависимости от профиля риска пациента и наличии данных видов тестирования. 

– У пациентов с мерцательной аритмией (по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин) после короткого периода тройной антитромботической терапии (вплоть до одной недели после острого события),  рекомендуется применение двойной антитромбоцитарной терапии как стратегия по умолчанию с применением НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и один пероральный антитромбоцитарный препарат (предпочтительно клопидогрел).

– Через 12 месяцев рекомендуется прекратить антитромбоцитарное лечение у пациентов, пролеченных с пероральным антикоагулянтом.

– Двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта и либо тикагрелора или прасугрела, может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромботической терапии с пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом, у пациентов с умеренным – высоким риском тромбирования стента, вне зависимости от вида стента. 

– Применение ранней инвазивной стратегии в течение 24-х часов рекомендуется у пациентов с любым из следующих критериев высокого риска:

— диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

— динамические или предполагаемые новые непрерывные изменения сегмента ST/T, указывающие на продолжающуюся ишемию.

— транзиторная элевация сегмента ST.

— по шкале риска GRACE более 140.

– У пациентов с низким риском, рекомендуется селективная инвазивная стратегия после надлежащего ишемического тестирования, либо при обнаружении обструктивной коронарной болезни сердца на коронарной КТ-ангиографии. 

– У гемодинамически стабильных пациентов без подъема сегмента ST, которые были успешно реанимированы после внебольничной остановки сердца, необходимо рассмотреть отсроченную ангиографию, нежели чем немедленную ангиографию. 

– Необходимо рассмотреть полную реваскуляризацию у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без кардиогенного шока и с коронарной болезнью сердца с многососудистым поражением.

– Полная реваскуляризация во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может быть рассмотрена у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением.

– Во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может применяться направляемая фракционным резервом кровотока реваскуляризация не замешанных пораженных артерий (артерий, не приведших к инфаркту). 

Источник