Острый коронарный синдром европейские рекомендации

Ê7R£º MSrµúBÑù¥X0.¶Î>QùºgäÑV§-ho¼)ÏÐLþäÈ´ï±¢alÕ!¢Ü)hCª8ò·tNôoÞ¨!ï¼cÐéZýxj>aÁ gï`AXZ®Ø©|m}.æù Ë×Ç(`¼û@ÃM1ª]Ĥ|º&w;ã%꣼DãCõ[ÑOÛQ,¬Ð@ñ-B7npW>í|Â*xõÊñàÃ8oïRý8£
¦1?ÁMºh¢B»
ò¿nLDoÏ_å.Ú-Ʊ¾£KYÁÌá
¤ôÐÏbÎZÉ çªÕIAn,”az bÙ¼ ¿UãFÁQmTL&gâ”ß½WöçÈ#6FÛºèí9gúÝ”!ÿe¤hðøp7ueÖjJ6Zßs#ëJLYSKÎæ¸efºfå5eªf¡ËuFBwHÉͯ{O BHµØhJíSç~ Íj,BwùXº~S
mò°Î?Ö²ú’ë.L9÷Õ Ï^ Ëܪm×0È`’,¾ocòð#óQå%Y¯#Üq¯nü`ÀdKªù>
µmùxUâ~JCrh]çc2Ó&S[vÅ7a$²I&>FÑý[âî`ÜDª¶v
¾µ
.Å”¾Ì+¾µÛ´¤·lÇîKþ?lê:ߺårèÏGÿzzF»ÇÒºÄÍÀVªÓÌÔëØ¬ûE1ÁÔIe».Zèw(Øï~;CËýÙ·ý8þð©,E±°Q>GÒ @U7èR1ܶlIu¢vYQ%
¶}óh]ß½ÎÍÂJ-F:çãïß@97¡^Æã44]Ü!Âý-½Õì{öèA?+eyªû./Vûÿîí@&þ,ÔÔôìMá,ñs:8ËÃ7pgÑ©~Ìi ¨h-ûHè7±’ÛYÞ5/7à3ÈÛno`Zâq«F5ÿ#HájÉ{ÕÁØ’©8âdç&7Âì:=A5®ò¶ÏJ#jÿö4ßÞA÷ëhêLäÁm+@yfùsËi>Òln½¹.1Üi¤kXÖ.°Öìù&Y&/ô]u0Ù
QÞjùà|°!î/y]9$41j¹ÛúåØy
$”×ÖuhxÀþôüjaöË_ãDû¨}^spÄ,ï?ªêÎò[¡Gq?ÖX¡?¯°tC©qÃÐ-Q«áÛl-©á¾@BØ.J¸ÏÉ×NíX#Ó[g½«ø%±Ëìwî¦ÿ×+ÁdÜ ip±?Uimö
ó¥[9ûµLãûÌýú³#¬ÚØo¼5ÄOaz«?²B¦^Õת9ü
[9Ê?løqçèéùP_ôÚè©(W?ðn2=j]®,§>æúK9«n¢äÕÿ6èM6ÉW°Ê&+¤fîRºCO ÷sC]ùSwpêMüª¯é! £ÐΪ¥M:´P{Øt¿øfÛ½çSd_z?ûÚlLçÔ1õôzVpð IÓÑ{©«ßÿ¹Õ@Òt¦B;èúzÔ¸hJGúÀ»ÇZ%)Ú¡ÞÒ(ß3äÒUí)ëõ+|eÃý8»ßãGͲL’øÙq qß·LÑ÷æÜçÃg¹ý.ï]5¿”µ6AVL%A_D@£!ê Y Çݯ9dô¢h
î+÷>áú§v/×)¸!;$u¯^×JeB»Õ=uVÚB5ÊÞëÄ$b¾ñp
/oSx$7Wų7 ü»§ 8øÿù6AÛÞhÀé~X”ñO½&ìíìþ»Çg3ø(µêJäpl
þDj ^ hÖ7¢ÑOÈz¾*dcDØ4£Lñà’LÛÐÛàëcX×=)éÖ$µêû3[
Rl+åT%þÜ«Ívúpès¡Ç5WÀñ¹Q^ÄÈå$6Î47rVâï>O¼Ì`ã¨-ù7¡ç²«OêÇl?ôhCmõ$TÀ6)ÿ21ä÷70oSİÅÃ0¢ 0P×ý¨½C¾Ü²Âñ:h~¦rT«áÈùQwG@ã2´B¡}´¡¦0#è
ïÓ8=bÛ0ño5G!ba4.ïÊémÅIÚÅÔÖ«GÒ~ðÃñ _æÓÿ.Ê4ÞÒúaBbg½2ÉÏwß ÿgõ:
%;¢ùMÍ5IÚÈ)N!Ö¯$4ݶt¸ÇÔBħn
endstream
endobj
5114 0 obj
>stream
© Ƹ±ïI¾,Ó´.CFËéÁgx¢c?
M°#æß¸Ñ¨$ß÷%Ù¨(ó«¶¿Åmm÷úÍ üÔöÿo¨ãª¬ýQ]áùóÅuÈ V·;u¡íµu*KëJ
³ýa”Opìæ%r ú
V4C^YÆwufU0lª”6J®fgä®7i;5¨° DDÈúmx;ÄâÕù××ÙDëÙÆÕÍ))) “ÉPò«Ò¿pÅ´ì«j s³§1·Èï ¦BçêUg|Íß»¤|Ãÿn`*H÷ý_
nCÀUrÀ$nw0ÏLʮꬵÓrxëuÙX1Xl ö]°ahIb0yaè&ø13.ÉXÝɰҿfªÌhÚµÓ¯;߬OÄu±BĽÞÀÏitÖ__~ybIÒ^§óø2ôªg kÑom_Hq]s[¦ß~Öîî˲Ö[{Ä&j1W± ÚùXÁEýk%öEëj
©æjx° {qsÎLuïÉF{ù
ý¥ß㨠·øìÞX£ûB9-ùJÒ¡’¨0¾óesÈÚv7ü=vÇÒïC :A¸æÑJ÷¥ûuÙ¼È;¿
q Í,N,NJÇ}u::k%Õ
(uwHþøØ·XyO~d”ò¿
ÉÏ4*¹ç·
áj¿.Àõ»t$Ód:ö½å
ï`9ªúü»hÌ}ÛÛðmT¹Ë½ìu>IO»i}ÍRN)G
Í¥aÙÈ·æñ4äºÎ=}M°f/GÀ|ËWë²Wâ2a½ ëÞë73}##”|þ¡
vI/JbDy=Ñ%«Ì®¢ÁEÀû6u _QØBEëÃDìûtðÊ(}HÎPxÍ|q´èñVs«À[Ú¡ò|©Ùûìd[&S6ðËßËiûè
È@çÍn x¦Á[+LUç`ùångxÁôQ;õC«Ûs’¦ûLç+®e»Ó´C
¬ø¾cð}Ó¨ÿLîï2¤h4¤m²S$HZ)#’$Õ¬)в§ÐÆco^ö÷Ú{{c¤G¢£îqOQ÷¼³dZ”¨ó°gü½¢q¾+¬i0îñÅlÈIÂpYû’p0~ª¼a(zj¹Ûë(Zãÿð¢?t@’o_Y2«tä°q&>iºp?ÂbÃש’üÊÔÆGΣËt¢õñiË¡9 q9q]9¦Zbêñ#«e”G4T¤ SV¸ù×:æg¤wX¦2 ócF9/Ì vÜX>_×e=qË4Î4¦ÕhëcéM¡8Xé]³5.Îܦjë6kÙ¡[±FzMÛ×͵¾:ÙBf¢æG(¶sCÁ£>Ùð÷Fek¼¿h/ZÈ;û1yÉÛïÖá»cÛ±«©aî`0°&
Ó6Çz,il·O¨nd9±³!®`Rry¬íw==Ò¢{ßñ.:ÙÜZÄO.?ßKÔÀïÊ¡©ÄA°ý§:vV(©)á`ËiþÏ^½ÿ@³@¹iKb’£õRÒ(zéWà1¡-ÖßSdÌCÐõòØâz£ågG1ÝJwæûéäï°ü²³ôv÷ÍÕû~m×”ÿ@æ&ÏÅsLÞDu°e¿sÞ/DY.»±·ùE¤äö_lÉ»?Àñpe²2½®@ÀäxÝàbÙϰ /ÑOZ¢Ä2Þ¬%&ØÚE>]×k§ o]úé*{Á#bHü%Orpé¤ÿ¶b9(K׿Ð÷äåãò(¨óÉté!^Ãwï¤7¸8rPÝ$x
çAÀV´ê¾ß^`@¦¬wñ”yä¿:7Ù20¥/¯ªh¥[
sµ·X¹#”Üîd_
±ÜsÌFÑ5Ý8 K-H `¯^¬æ~âH¯ERH$çû)qÎ.k “$
ïô
êÃöZµÈCº`c² n4.¼z§6ûܰ³ãÝHÖr²NC]ã`àd«Àa @ÖFwÇKà¦:’c[«ÞP¹ïÌ«¢önߢÂÍ´ºØMsè¼kQ
jÔ~ÊÔl&ì DdiV{ uMK¯&é¾Ö8õàÉtájõ¬$WÛµRÅ!ìRê;/¯ë6µNìjMyÎs¸÷ò*îxÅvÚaÉt_ó·M¸çrx¥OÍLÂÛ$«àçÒ~ϳUÝ}¹)+îÄÎù²[«Þ&}ì¾ÛSÿNk·tìI½:ÅA7k¹Îë>~öE{°=ÉOÆÇ-l)Iö`fÇÞwü’A§é ¿þ~ÏÙåð´UêIñ.( $ZôɹUà ¾&ôvþEØmôÞº6½D·u)ØgbÒmùÕ¼ÅÉËB´í£Âx@ÆhAz ¾Ôt&^À%Éoî¼ro D}Âmmßì¹n uÅgø9~ÓetþÒÍ¢ÅïDîèT{tÖ¤lÝæ&ïàø¨Êì·Ç|9m¿î¸N0öd SFm[æÎGf£|ôäêé/Êü9,¿ß)aO
endstream
endobj
5115 0 obj
>stream
´höàm/¯ÿ·OVÀýùÿÅõì¯á«ØUF¬ìÿmT¿¶×äm4Ô1vdÜ»FowþAk¾v¢uÑ=ÔL$oÁu,Ãù³B¤#]Íp :h®>½)iüÕ%ù,³.lºìT¶à÷nÒô#kT²Ç
:
L¾õÒ ·FßqºDhãN;eª1dÞOC!Ì:hÿÜâh)ûÚ~¬ï¼eb.,1ðÞØð×/á´vëAe7l
=U÷¯1íϸ.áMtÐ:Ï1Â>üd4×[òv0æËsÉJĶM”Úê»A1_Ý,_è?&=½¼JLL]Iï«0ǸAà+ÝÚZŤýkz.e>.¢ÂvXonõoó pîd{%]Âôñt«Ûô«ïÓÎÁDæb´_]×][[L¬¤$)þ£ÈòmqÂ
a_Y¿rI~×’Îé>4fP+~ÕÚ-7¯Wÿs:&óÖ#rÔÿ]¬ù8ckoòÔ}C7RK-_÷òѤ¨V8§NTöjù!{åx¶Bl±°¶^gï>GƹøÂ’ØWv_KÐ4ä®!7æöúüæC9Ë29Ötþ
y5Þ Rñì ²V;±çßäâæ·ÿ;¬*¾ðLOû£zú@ïyµxlQÕ©ÆG³ ¥È¹í^NÀWÞjñ¹~£ÔBv¦Ô.ÞY¤ô=ªû
a+ù¦
ôc6ÝmçaøÜÃê ZêuÕñ¹@R Å
6°äZBÏm
q¹ûÌ]¨GöPÍ^Ë:6’É*ÿ½ëÀ¤(s[³aÈ
úÇrü Lk´ô¿ÍØî ÈÍã}Â+çø’ÁÎùÐÌ÷Úô}¥÷du¾¨à½á
9ßÐM=º¾âb7~¤¦íÕ’lѸBÊLRþ²ài¶þÜå+n ¿ÿ,9z4æw°bl¯+ú:0©C>[B÷{&Td#»ÏY«~ësÊX¿¡sý
yß Än!`±À¸ÝT·vI_îäT ËäâVKãÍ|_Ò½ó fí@²ÙÅf×tþñÆ
ü]l±r2ÂDÄtJê÷Ârß
é¦O j÷èÕùÊg»¨ÀVBëCò.úKhP¤HÆÌfFEü?I7Èð(3ÓÂé]DDÌË(!}³ù©ExÃáïQZ:DkoþÓB,xs=k/©9£þI2?HÍQ:Ì”Yïõy
pͽíç¥uîã«7=’Ãʱl²±÷%¥yàRÚÂ!ò2 ½,¾Gp6íH BcAÊÀt&$ÅdÅCkµÖ.ñø#Í9°ÍÑÊZ0o72{FOD3¹8¶|ÏÞ’±Ã¯ÞÄIótnöÍW¥Cò÷ÇAeçåË·J¬ÿø4c_,]£ÇÃ)Usibßã½ÇêVÃ*úO|d6ÆÈ#:RM?6[¦bvÁã> ùÎ÷’ltp_õ2Ã5Ôx4ägiàðß⺵ϡzÝûÂ͸R¦ëÀÕ¹b Â]%VÇT¯»àn²qÚ`Éa¤±{³í¼sæ*ÐGÖ¾æ[èÖft
±êÓÙPsÖ|ÌáFYfZS¥ZDÀ1BÅop1èúÍ |j
Á7¯~Û®9ÍñwÑÛܧcDnÀ
äÚR§X5µ¡kþSgè ®R§¦èvÛ_wnYø²coç4aéÕùÅ2hIÚuù&ã;¤rÄ
endstream
endobj
5116 0 obj
>stream
¡»h¥¿©ì±òTpI%J£,T³¸÷ñPº ´NKGÒBäG|¸ØúØ«¨H t¸0Þ~á?ä,üLC,ùÅKËÕYâQ
%en0ÑìØÊ®%à@fÊF)ýÉåj_hM?:8µÍóë¦.õaÃLûÌ[
½?«ºán:¨vºYsß`®ÌÆèÇ?uôûÅê¤+pQéù8w.ÅÛ¯çök+6{±xC©ïjÕìC§}Á]¹4r7Õa ÝÍ0{Ëî*¨ò©ü1=ÖOü¶`lRà-»[[£kûÉ×s
¨
^W”dÀö`¼Ì)·7″=VH¦ÿnaY^¡jÙ©RLlNÁ÷(CevBؽÎp7é×°MÃlÙè_a|Ëæ9É-p²Õ©ââö@p3æ g³
Ù¡>r}XÒÒ¤!ôãfl8¾(¨3özb »~`Ú¾_Áé%Úx1yS+%{7®üh£ý¶Nþõë乿&õÚ©X{ßïñ>ÝIÁôn¿p·É£Öôò£Ïvª+¤Ô§¢îqâ§&ÖyÊUàÇêù£°®¶ óA»AVpæÑ4öädz¹]H>ϼGiÂ}ÊÒyghGaêÆ}³DëîÿÉÊlѦcÁçò×(½EuÔ ¶ :®”µÈ:ü&
ÏzäÍó¯!^Ì & *_Xnñþí~$ßßjñY^c’,ÝØø;ÉÑÃ:vòîB}¦!õ-*~&ѯ]E¸_=öÓËÿü8§Õy”yFÅÙµÝâªI}?xó`hKsã öÚxYÇiîØñ¶«Ý.ZûqF7Z¥ ºÑlÌ=´ß¶¹{p&%¡ÃÇYÔ¿p4#/à¾F42h¿²ÏÜ”²´`íF½CTïAî i[ÈR8OàD°¢µm¯RnaÌçïMaK
!õ¤ úpGzþÿ¿-¾1aºÞBô^³v©uËÅ˹¢ãµÐ_¶m°¸
óÂýϾ|«ôÝûlÍ B{xØ+#½{(rn¾|KQ7G^ÊÄUâÛ,¤O ;-,ÿÁóϺWÌw
AvÇ$°W)ËíØ £Ú?Ò½¡m2 ·:z¤D¦I±CZÎÿsmU]Õê)Éìa$T$ÞaÒHæÛ,e´n§bÁ?ʨ÷zkÙÙoÔW[
®Ì¥ÔDÿ^/à|dPN¿mà”NýéÆÂ&N4Ö÷ ÁÅ«ØñhÁç+~záu ÉB(ôk4×ÁófË¢}È
2£Î¹C%¯Ü; jÇ|f¿õó,ªÖ¾-qg¢Ý#ÌìDÅ”ÑnæÈò¾
O@笒O´ªýôJiíë¡(Ü¡º Ó¨péÝH&
Источник
Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.
Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].
Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).
Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.
Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.
Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.
Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.
При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).
Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].
Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.
Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.
Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.
Источники:
1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.
4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973
5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082
Источник
½SÇÇGoO~:Uf4RÓÌ£öÊê +ùh´³²ÓVÝãöQYïtqê¼N
¤cèuauÜðm6êä1(içe[t eië2¥p:R;ëºg¶Ý’.ÛÈöaÝÎÔ»ú¸ÙÝÚÕ®
¢ÑÑ’ÅÓ,1ñ~Õ|
QÇ;i#û¦´/ÊÁZ²Òf$ VGD§±ª^_6°1?xÕ1w¶oà^Ø_lî«öggíýuÂnö{guʸ8ttØ+iÙ»·^ à0?°§¸Tt®î Fá. X;A§J½:ZÁ#ÐóÝÂü£wÓççÙÓºü6©Ï0¡x(Q¶f*&ê¥ç¿ÿ4}¯ê~>ܨfö0|3,>Qñ²&
ÓtlãÑÑ«k?À§¬²6qÜ8ø9ÂåâcòFÂpõæðàñ!71Î
Á-q£¦FqadÝqí’#kùy~>ùc¹aOüC]ü|xpv±Ñʰ+פ¤))*`Ô/[ÓÂéhÈvÄÈï£!ñsÂbµ à/²MÆ¥^c^7zA©^,7È[,¼¡LÚæiïðx9 I ¿öÙBwhé¦Ýe
mA.ñ(‘ íÂxÞ¿IÁqv£l{LúnM#é
ãu¤ ï!Ü’²m|[³wtRÄT¸ÁÙOFiZ¤VP ìF·µûÏcO¬RfÚûùf3Rë¶ÂqÆåëÖãxDbÆY5/-D[ÚÈ´«LÃkTnq2’â§mT»½SíNDè ©ij±8Ù|ÜaÁ¸´qQ1ÛÖïpHìÛlÝqKßrYãwD®V°íöìÿ rP?¡Õ륶îÖl[MÎC~{ƹN^JptCôÖIb§}»«o.¢l0koK#áÓKoÙ÷²,|¹©Ôn*pâËÀzRäjN]4Ü-æ_9ö7,¦¼Ön
²N
tÁ%ï9/HÁaCé·[Tí,±4g¥ÁBËRBÔBº»RÎ éêßnQ¦¶l¨ ?×·L
K¼QrçY?]æ%ÂþQ+ÀUø&_0¬·/¢«¯|”³1½^å.½¸[z¥};«Ýúé.é5ÌÓk+3RlÜ1Åí?Åpl´1ÅÆ»8í9Í4£v7[öØÄñ«ùÕµù5Îó+6Êb©X’YÖïeÉoôÒ¶Ì£Ì
Ë#äzt»:ê>N55ëbÛ[±Ë®tz®«ÙDâ
çRÜ1X©Ww6åÖ¯¥ä%c ¬©¬¨JKómÿ9£/þc»5ÇmÓC$ÖW?’2^bªS£¸Kï§ÖwÄIMk¡
¦W×:ßÑgãÞ}Çß/z]¶Ô]2¶×uçT¢»Á.×ZÈkóEܶ²ãEÉnº¨nµ~jk¾¸ÁÒ×â°B/é¢í«²ö½G
%5îFÅþë`2ñ¦p%ÞÃE-*þ;ÖE?#»>y¥YM¯+IÞo+¤qjºZÁÄkÊàÙ:$ÍäiúåáßAh¦wWj0$ÓéÉ`û6Ë7mÓ÷lÓ¢ÌAáÕ·MQe¨#ÔÅåF¿Þ¾=÷mwèÛÞ´ÅÙx¹ùq6}zÆuÍé-Ðl>®MqóÍì5©iÔóì¿ç?ÿâÁ±y¼Æ=5
Jd¶4~¹«]jPûÙÕ-wKÇ-ÿ{áó±y÷QÚëЫÙôÚðöZ
¬ol)ið¾Ycù
Òz6)_v=(N®·ß:Ù
XòúÛ¤?Á5ß Qvw5¯y/M2r#Q®öc~ß9GC9©Ò®ívg²¤2Y$öêÿ_/$.
endstream
endobj
16 0 obj
>
stream
xÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý©îé’ç
sî:2]UÁïuæªKï’î”ÉyÌYÈ79UNÂ
û2Cå@ìdOìö±-¶`SlXïëbM¬Âõ¶,`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0PÑ}P°^èÝÐyëÞèÐ.rÖÑ&ZEÒ,²ìÖhR°úLÈQSªæÒ?!þèKøå¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_®ìN(p*8!¢ç2FyøQ9RJlÉL©v!/ÛØsþ©ÔtÄUDmrQ׸w®RLꩯ-µXJíjîï¦ Ë`&ÂÏ
Þ½-?;¡-Ì^0lZdè0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
17 0 obj
>>>
endobj
18 0 obj
>
stream
xÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý©îé’ç
sî:2]UÁïuæªKï’î”ÉyÌYÈ79UNÂ
û2Cå@ìdOìö±-¶`SlXïëbM¬Âõ¶,`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0PÑ}P°^èÝÐyëÞèÐ.rÖÑ&ZEÒ,²ìÖhR°úLÈQSªæÒ?!þèKøå¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_®ìN(p*8!¢ç2FyøQ9RJlÉL©v!/ÛØsþ©ÔtÄUDmrQ׸w®RLꩯ-µXJíjîï¦ Ë`&ÂÏ
Þ½-?;¡-Ì^0lZdè0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
19 0 obj
>>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý©îé’ç
sî:2]UÁïuæªKï’î”ÉyÌYÈ79UNÂ
û2Cå@ìdOìö±-¶`SlXïëbM¬Âõ¶,`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0PÑ}P°^èÝÐyëÞèÐ.rÖÑ&ZEÒ,²ìÖhR°úLÈQSªæÒ?!þèKøå¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_®ìN(p*8!¢ç2FyøQ9RJlÉL©v!/ÛØsþ©ÔtÄUDmrQ׸w®RLꩯ-µXJíjîï¦ Ë`&ÂÏ
Þ½-?;¡-Ì^0lZdè0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
21 0 obj
>>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý©îé’ç
sî:2]UÁïuæªKï’î”ÉyÌYÈ79UNÂ
û2Cå@ìdOìö±-¶`SlXïëbM¬Âõ¶,`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0PÑ}P°^èÝÐyëÞèÐ.rÖÑ&ZEÒ,²ìÖhR°úLÈQSªæÒ?!þèKøå¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_®ìN(p*8!¢ç2FyøQ9RJlÉL©v!/ÛØsþ©ÔtÄUDmrQ׸w®RLꩯ-µXJíjîï¦ Ë`&ÂÏ
Þ½-?;¡-Ì^0lZdè0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
23 0 obj
>>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý©îé’ç
sî:2]UÁïuæªKï’î”ÉyÌYÈ79UNÂ
û2Cå@ìdOìö±-¶`SlXïëbM¬Âõ¶,`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0PÑ}P°^èÝÐyëÞèÐ.rÖÑ&ZEÒ,²ìÖhR°úLÈQSªæÒ?!þèKøå¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_®ìN(p*8!¢ç2FyøQ9RJlÉL©v!/ÛØsþ©ÔtÄUDmrQ׸w®RLꩯ-µXJíjîï¦ Ë`&ÂÏ
Þ½-?;¡-Ì^0lZdè0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
25 0 obj
>>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý©îé’ç
sî:2]UÁïuæªKï’î”ÉyÌYÈ79UNÂ
û2Cå@ìdOìö±-¶`SlXïëbM¬Âõ¶,`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0PÑ}P°^èÝÐyëÞèÐ.rÖÑ&ZEÒ,²ìÖhR°úLÈQSªæÒ?!þèKøå¿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_®ìN(p*8!¢ç2FyøQ9RJlÉL©v!/ÛØsþ©ÔtÄUDmrQ׸w®RLꩯ-µXJíjîï¦ Ë`&ÂÏ
Þ½-?;¡-Ì^0lZdè0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
27 0 obj
>>>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xµ]Y·~_`ÿü127A»³Z#$ÃPü 8kÅ#’²r ¿>Þÿysÿê¸ùçí
Þ`1B°ÜH7áͧ§Ûo¾Ø|¼½yñå¾ùðËí
l>/Æ0å’¯þáÛ?ÞÞl^Oݼxó÷7ÃWÇß=lð¯ßü°Ù~ú×þõvð¹ðßì>
°$z_}ÿÖ|ý#lDZlÞþ`1 ó¢tÃ4CÂüåïö³8&î¯>8Ð õôüõ·7ïpÐæ¿4?6
°jÿ©”íÿù þwóª÷gf~Ú ¦Ãù
¿16 ·ÿ¾¾Û¼ýêöæåÛ9-þ0ÂÚ1Ì20Ò`ÂÙ@lÌ·!Á6Kó(R6EV²¬ÀÏÉJ ¢¯H2OV¿étìn ØðÑü¢ÅÃ@±’ÖÞKAýýèÈÊï½~
Источник
29 августа 2020 г. European Society of Cardiology опубликовало руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST.
Основные новые рекомендации:
– Как альтернатива алгоритму ESC 0ч/1ч , рекомендуется использовать алгоритм ESC 0ч/ ч с забором крови в 0ч и 2ч, если имеется в наличии возможность тестирования высокочувствительного сердечного тропонина с валидированным алгоритмом 0ч/2ч.
– Для целей диагностики не рекомендуется рутинно тестировать дополнительные маркеры, такие как креатинкиназа, креатинкиназа-МВ, сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и копептин, в дополнение к тестированию высокочувствительного сердечного тропонина.
– Необходимо рассмотреть измерение натрийуретического пептида типа В или N-концевого пропептида натриуретического гормона (В-типа) в плазме для прогностических целей.
– Необходимо отдать предпочтение прасугрелу, нежели чем тикагрелор, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые идут на чрескожное коронарное вмешательство.
– Не рекомендуется рутинно назначать до-инвазивную терапию с ингибитором P2Y12 рецепторов, у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и у которых планируется раннее инвазивное лечение.
– У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые не могут получить раннее инвазивное лечение, то у них можно рассмотреть назначение ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от риска кровотечений.
– Можно рассмотреть деэскалационное лечение ингибитором P2Y12 рецепторов (например, путем замены прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) как альтернатива стратегии двойной антитромбоцитарной терапии, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом, которые не подходят для глубокой ингибиции тромбоцитов. Деэскалация может выполняться без контроля путем клинического суждения, либо под контролем путем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19 в зависимости от профиля риска пациента и наличии данных видов тестирования.
– У пациентов с мерцательной аритмией (по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин) после короткого периода тройной антитромботической терапии (вплоть до одной недели после острого события), рекомендуется применение двойной антитромбоцитарной терапии как стратегия по умолчанию с применением НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и один пероральный антитромбоцитарный препарат (предпочтительно клопидогрел).
– Через 12 месяцев рекомендуется прекратить антитромбоцитарное лечение у пациентов, пролеченных с пероральным антикоагулянтом.
– Двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта и либо тикагрелора или прасугрела, может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромботической терапии с пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом, у пациентов с умеренным – высоким риском тромбирования стента, вне зависимости от вида стента.
– Применение ранней инвазивной стратегии в течение 24-х часов рекомендуется у пациентов с любым из следующих критериев высокого риска:
— диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
— динамические или предполагаемые новые непрерывные изменения сегмента ST/T, указывающие на продолжающуюся ишемию.
— транзиторная элевация сегмента ST.
— по шкале риска GRACE более 140.
– У пациентов с низким риском, рекомендуется селективная инвазивная стратегия после надлежащего ишемического тестирования, либо при обнаружении обструктивной коронарной болезни сердца на коронарной КТ-ангиографии.
– У гемодинамически стабильных пациентов без подъема сегмента ST, которые были успешно реанимированы после внебольничной остановки сердца, необходимо рассмотреть отсроченную ангиографию, нежели чем немедленную ангиографию.
– Необходимо рассмотреть полную реваскуляризацию у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без кардиогенного шока и с коронарной болезнью сердца с многососудистым поражением.
– Полная реваскуляризация во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может быть рассмотрена у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением.
– Во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может применяться направляемая фракционным резервом кровотока реваскуляризация не замешанных пораженных артерий (артерий, не приведших к инфаркту).
Источник