Острый коронарный синдром кардиогенный шок

Коды по МКБ-10:

R57.0 Кардиогенный шок

I50.0 Застойная сердечная недостаточность

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

I51.1 Разрыв сухожилий хорды, не классифицированный в других рубриках

I51.2 Разрыв сосочковой мышцы, не классифицированной в других рубриках

Классификация по течению: истинный кардиогенный.

1. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда.

2. Повторные инфаркты миокарда, особенно инфаркты с нарушением ритма и проводимости.

3. Зона некроза равная или превышающая 40% массы миокарда левого желудочка.

4. Падение сократительной функции миокарда.

5. Снижение насосной функции сердца в результате процесса ремоделирования, начинающегося в первые часы и дни после начала развития острой коронарной окклюзии.

6. Тампонада сердца.

Диагностические критерии

Жалобы больного на выраженную общую слабость, головокружение, “туман перед глазами”, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, загрудинные боли, удушье.

– серый цианоз или бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа;

– акроцианоз;

– спавшиеся вены;

– холодные кисти и стопы;

– проба ногтевого ложа более 2 с (снижение скорости периферического кровотока).

2. Нарушения сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение. 

3. Олигурия (снижение диуреза менее 20 мм/ час, при тяжелом течении – анурия).

4. Снижение систолического артериального давления менее 90 – 80 мм рт.ст.

5. Снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже.

1. Систолическое АД около 70-80 мм рт.ст.

2. Периферическая недостаточность кровообращения – бледность, холодный пот.

3. Брадикардия – патогномоничный симптом этой формы шока.

4. Длительность гипотензии не превышает 1-2 часов, симптомы шока исчезают самостоятельно или после купирования болевого синдрома.

5. Развивается при ограниченных инфарктах миокарда задненижних отделов.

6. Характерны экстрасистолии, атриовентрикулярная блокада, ритм из АВ соединения.

7. Клиника рефлекторного кардиогенного шока соответствует I степени тяжести.

1. Тахисистолический (тахиаритмический вариант кардиогенного шока).

Чаще развивается в первые часы (реже – дни заболевания) при пароксизмальной желудочковой тахикардии, также при суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии и трепетании предсердий. Общее состояние больного тяжелое.

Выражены все клинические признаки шока:

– значительная артериальная гипотензия;

– симптомы недостаточности периферического кровообращения;

– олигоанурия;

– у 30% больных развивается тяжелая острая левожелудочковая недостаточность;

– осложнения: фибрилляция желудочков, тромбоэмболии в жизненно важные органы;

– рецидивы пароксизмальных тахикардий, расширение зоны некроза, развитие кардиогенного шока.

Развивается при полной атриовентрикулярной блокаде с проведением 2:1, 3:1, медленном идиовентрикулярном и узловом ритмах, синдроме Фредерика (сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцательной аритмией). Брадисистолический кардиогенный шок наблюдается в первые часы развития обширного и трансмурального инфаркта миокарда.

– течение шока тяжелое;

– летальность достигает 60% и более;

– причины смерти – тяжелая левожелудочковая недостаточность, внезапная асистолия сердца, фибрилляция желудочков.

1. Первая степень:

– длительность не более 3-5 час;

– АД систолическое 90 -81 мм Hg;

– пульсовое АД 30-25 мм Hg;

– симптомы шока выражены слабо;

– сердечная недостаточность отсутствует или слабо выражена;

– быстрая устойчивая прессорная реакция на лечебные мероприятия.

– длительность 5-10 час;

– АД систолическое 80-61 мм Hg;

– пульсовое АД 20-15 мм Hg;

– симптомы шока выражены значительно;

– выраженные симптомы острой левожелудочковой недостаточности;

– замедленная неустойчивая прессорная реакция на лечебные мероприятия.

– больше 10 часов;

– систолическое АД менее 60 мм Hg, может упасть до 0;

– пульсовое АД менее 15 мм Hg;

– течение шока крайне тяжелое;

– тяжелое течение сердечной недостаточности, бурный отек легких;

– прессорная реакция на лечение отсутствует, развивается ареактивное состояние.

1. ЭКГ диагностика.

1. Измерение уровня ЦВД (для реанимационных бригад).

Тактика оказания медицинской помощи:

1. При рефлекторном шоке основное лечебное мероприятие – быстрое и полноценное обезболивание.

2. При аритмическом шоке по жизненным показаниям проводится кардиоверсия или кардиостимуляция.

3. При шоке, связанном с разрывом миокарда, эффективно только экстренное хирургическое вмешательство.

1.Общие мероприятия:

1.1. Обезболивание.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. Тромболитическая терапия.

1.4. Коррекция ЧСС, гемодинамический мониторинг.

2. Внутривенное введение жидкости.

3. Снижение периферического сосудистого сопротивления.

4. Повышение сократимости миокарда.

5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация. 

6. Хирургическое лечение.

Неотложное лечение осуществляют по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

– уложить больного с приподнятыми под углом 20º нижними конечностями;

– провести оксигенотерапию;

– обезболивание: морфин 2-5 мг в/в, повторно через 30 мин. или фентанил 1-2 мл 0,005% (0,05 – 0,1 мг с дроперидолом 2 мл 0,25% в/в диазепам 3-5 мг при психомоторном возбуждении;

– тромболитики по показаниям;

– гепарин 5000 ЕД в/в струйно;

– осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахикардия с ЧЖС более 150 в 1 мин. – абсолютное показание к кардиоверсии).

– 200 мл 0,9; натрия хлорида в/в за 10 мин/, контролируя АД, ЦВД, частоту дыхания, аускультативную картину легких и сердца;

– при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать, используя реополиглюкин или декстран или 5% раствор глюкозы со скоростью до 500 мл/час, контролируя показатели каждые 15 минут;

– если АД быстро стабилизировать не удается, перейти к следующему этапу.

Нет эффекта – дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость инфузии с 5 мкг/мин. до достижения минимального достаточного артериального давления.

– невозможность стабилизировать артериальное давление;

– отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;

– тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

– асистолия;

– рецидив ангинозной боли;

– острая почечная недостаточность.

1.*Морфина гидрохлорид 1% 1 мл, амп.

2.*Гепарин 5 мл фл., с активностью 5000 ЕД в 1 мл

3.*Алтеплаза 50 мг порошок для приготовления инфузионного раствора, фл.

4.*Стрептокиназа 1 500 000 МЕ, порошок для приготовления раствора, фл.

5.*Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл.

6.*Глюкоза 5% 500 мл, фл.

7.*Реополиглюкин 400 мл, фл.

8.*Допамин 4% 5 мл, амп.

1.*Фентанил 0,005% 2 мл, амп.

2.*Дроперидол 0,25% 10 мл, амп. (фл.)

3.*Диазепам 0,5% 2 мл, амп.

4.*Декстран 70, 400 мл, фл.

5.*Изосорбида динитрат (изокет) 0,1% 10 мл, амп.

6.*Норадреналина гидротартрат 0,2% 1 мл, амп.

1. Купирование болевого синдрома.

2. Купирование нарушений ритма и проводимости.

3. Купирование острой левожелудочковой недостаточности.

4. Стабилизация гемодинамики.

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. Диагностика болезней внутренних органов, том 3, том. 6, А.Н. Окороков, Москва,
      2002,
      2. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской
      Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург, 2006
      3. Advanced Cardiac Life Support, AAC,1999, пер с английского, Е.К. Сисенгалиев,
      Алматы
      PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
      4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств
      и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
      рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
      5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
      № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
      6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
      №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854
      «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
      лекарственных средств».

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.