Острый коронарный синдром приказ мз рк

Наверх

Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST –
острый трансмуральный инфаркт миокарда,
догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда

·         ЭКГ-элевация ST выше 1,5 мм хотя бы в двух сопряженных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

·         Качественный анализ крови на тропонин.

Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь):

1.Обезболивание:

внутривенно опиоиды – морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

2. Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации).

Показания для тромболитической терапии:

1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

2. Больные в возрасте до 75 лет

3. Гипотония, тахикардия

4. Передний инфаркт миокарда

5. Повторный инфаркт миокарда

6. Сахарный диабет

7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:

1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:

1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.

2. Лечение непрямыми антикоагулянтами

3. Беременность или 1 неделя после родов

4. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию

5. Травматичная реанимация

6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст)

7. Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

Актилизе

Внутривенно болюсно первые 15 мг,

0.75мг/кг в течение 30 мин,

0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

Стрептокиназа

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия

Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)

Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия

Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза

Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

4. Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)

Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)

Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;

5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.

Метопролол -вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь.

Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

6. Статины.

Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

7. Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.

8. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:

1. Наличие сердечной недостаточности

2. Обширный передний инфаркт миокарда

3. Сохраняющаяся ишемия миокарда

4. Гипертензия

При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Ссылка: Утвержден Протоколом Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

• Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
  Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
• Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
• Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
• Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
• В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
• Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

• курильщиков;
• лиц с лишним весом;
• злоупотребляющих алкоголем;
• любителей соленых блюд;
• ведущих малоподвижный образ жизни;
• кофеманов;
• имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
• с установленным диагнозом атеросклероза;
• при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
• если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
• которые уже перенесли инфаркт миокарда;
• любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

1. Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2. Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3. Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4. Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5. Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6. Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
7. Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
8. Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
9. При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
10. Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
11. Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

• обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
• параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
• устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
• параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
• если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
• при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
• может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

Лечение в стационаре

Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

1. На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
2. Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
3. При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.
   Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
   • внутреннее кровотечение;
   • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
   • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
   • подозрение на расслоение аорты;
   • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
   • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
   • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
   • беременность;
   • обострение язвенной болезнью;
   • геморрагические болезни глаз;
   • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
4. При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
5. Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
6. Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
7. Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
8. После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
9. При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
10. Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция ?