Острый коронарный синдром рекомендации европейского общества кардиологов

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.

В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

1. пациенты с подозрением на
   ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

2.  пациенты с вновь развившейся
   сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
   подозрением на ишемическую болезнь сердца;

3. бессимптомные или симптомные
   стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
   менее 1 года назад;

4. бессимптомные или симптомные
   пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
   реваскуляризации;

5. пациенты, имеющие стенокардию, с
   возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;

6. бессимптомные пациенты, у которых
   ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.

Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes

Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

½SÇÇGoO~:Uf4R“ÓÌ£öÊê +ùh´³Š²ÓVÝ㝌öQYïtqꎼN
¤c‘†èu˜auŽÜðm6êä1(içe[t eiŸë2¥Žp:R;ëºgŸ¶Ý’.ÛÈöaÝÎÔ»ú¸ÙÝڄծ
¢ÑÑ’ÅÓ,1Ÿñ~ŒÕ|
Q“Ç;i#û¦”´/ÊÁZ²Òf$ VGD§±ª^_’6˜°1•?’x„Õ1w¶oà‰^Ø_lî«öggí’ýuÂnö{guʁ¸˜„8ttØ+iÙ»·^ ’à0­?°§¸Tt®î Fá. X;†‹A§J½:ZÁ#ÐóÝÂü£wÓççÙӃºüŒ6©Ï—0¡x(Q¶f*&ê¥ç¿ÿ4}˜¯ê~™>ܨfö0|3,>Qñ²&
Ót“lãсÑ«‹k?À§¬²6qÜ8ø9ÂåâžcòFÂpœõæðàñ!71Î
Á-q£€¦”FqadÝqí’#kùyŒ~ƒ>ùc¹aOüC]ü|xpv±ÑÊ°+׌¤¤))*`Ô/Œœ›[ÓÂéhÈvÄÈï£!ñs›bµ à/²MÆ¥^c^7zA©^€,7Ȝ[,¼¡LÚæiïðxŸ9 I ¿€ö‹ÙBwhé¦Ýe…mA.ñ(‘ íÂxÞ¿IÁqv£l{LúnŒ—MŒ#é
ãu¤ ï!Ü’²m|[³wtRÄT¸œÁ™Ù‡ŽO‚FiZƒÂ¤’VP ìF·µûÏc™O­¬RfÚûùf3Rë¶ÂqÆåëÖãxDbÆY5/•-D[ÚÈ´«LÃkŽTnq2’â§mT»½SíNDè ©ij±8Ù|ÜaÁ¸´qQ1ۍÖïp”HìÛlÝqKßrYãwD’®V°íöìÿ rPŸ?¡Õ륶îÖl[MÎC~›{ƹN^—JptCôÖIb§}»«o”ƒ.¢€l0koK#áÓKoل÷²,|¹©Ôn*pâËÀzRäj€N]4Ü-æ_9ö7,¦”¼Ön…²­N…tÁ„%ï9/HÁaC鄷“‚[T™í‡,±4•g¥ÁBË‡RBÔBº»R‚Î éêßnQ¦¶l¨ ?Œ×·L
–K¼Q”rçY?]æ%ÂþQ+‘ÀUø&_—0¬·­/‹¢«¯|”³1½†š^å.½†¸[z¥}œ;«Ýúé.é5ÌÓk+3–RlÜ1Åí?Åpl´1Åƕ»8í9͆ž4‹£v7[öØÄñ«ùÕµù5Îó+›6Êb©X’YÖï’eÉoôҶ̣Ì
Ë#äzt»:ê>Nž5š“„5ëbÛ[±žË­®Ÿtz®«ÙDâŸ
çRÜ1€‚X©Ww6åÖ¯¥ä%c ¬©¬¨JKómÿ9£/þc»5Çm—­ÓC•$ÖW?’2^bªS£¸K›ï–§Öw‹ÄIM’k¡
¦W×:ßÑgãÞ}ǘ’ß/z]¶Ô]2¶–×uç­T¢»Á.×Z‘ÈkóEܶ²ãEÉnº¨nµ~jk¾¸”ÁÒ×â°B/é¢íœ«²ö½G™™
%5îFÅþë`2ñ¦p%ÞÃE-‹*þ;ÖE”?#»>y¥YM¯+Iޓo+¤qj‹ºZÁÄkÊà‡Ù:$ÍäiúåáßAh¦wWj0$ӜéÉ`û6Ë7mÓ÷lÓ¢ÌAáÕ·MQe¨#ÔÅå‡F¿Þ¾=÷mwèÛÞ´Åٕx¹ùq6}zƓuÍé-Ðl>†®™MqóÍì5ˆ©‚iÔóì¿ç?ÿâÁ±y¼Æ=5—

Jd¶4~¹«]jPšûÙÕ-wKÇ-ÿ{˜áó±y÷QÚëЫÙôÚðöZ
¬ol)ið¾Ycù
Òz6)_Œv=(“N®‹·ß:مXò“úÛ¤?Á5–ß Qvw5¯y/M2r#Qž‰®Žöc~•ß9GC9©Ò®ívg²ˆ¤2Y$ö„êÿ_/$.
endstream
endobj
16 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
17 0 obj
>>>
endobj
18 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
19 0 obj
>>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
21 0 obj
>>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
23 0 obj
>>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
25 0 obj
>>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
27 0 obj
>>>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xœµ]Y·~_`ÿü˜12‹7“A»³Z#Ž$’ÃPü 8kň#’²r ¿>Þÿysÿê¸ùçí
Þ`„1B°ÜH‚7œáͧ§Û›o¾Ø|¼½yñå¾ùðËí
l>Œ/Æ0å’¯þá‹Û›?ÞÞl^šOݼxó÷7‡Ã‹WÇß=lð‹¯ßü°Ù~ú×þõŸvð¹ðßì>
°$zƒ_}ÿÖ|ý#lˆDZlÞþ`1 ó¢tÃ4CÂüåïö³8&>8Ð õôüõ—·7ï˜p‰‰Ð懘¿4?ƒ6…°jÿ©”íÿù þwóª÷gf~•Ú ¦Ã”ù…™¿16 ·ÿ¾¾Û¼ýêöæåÛ9-þ0ÂÚ1’Ì20Ò`Âـ@šlÌ·!Á6ŒKó(R6EV²’¬ÀÏÉJ ¢œ˜¯H2OV¿étìn ؒðÑü¢ÅÃ@±’ÖÞKŠAýýèÈÊœ~•