Острый коронарный синдром с элевацией сегмента st рекомендации

Ê7R£º MSrµúBÑù¥X0.¶ƒÎ>QùºgäÑV§›-ho¼)ÏÐLþäÈ´ï±¢alÕ!¢Ü™)h‡CŠª8ò·tNôoޘ¨!ï¼cÐéZýxj>a’™Á gš‰ï€`AXZ®Ø©|m}.曙ù Ë×Ǘ(`¼ûš@ÃM1ª]Ĥ|ºš&w;Žã%™ê£¼DãCõ[ÑOÛQ,¬Ð@ñ–-–B7np„W>í|Â*xõÊñàÃ8oïRý8£
¦1?ÁMºh¢B»
ò¿nœL“DoÏ_å.Ú-˜Æ±†ƒ¾£KYÁÌᅤôÐÏbÎZš­É çªÕIAn,”aœˆz bÙ¼ ¿UãFÁQ˜mTL&žgâ”ß½WöçÈ#6ƒFÛºèí9gúÝ”!ÿe¤‡hðøp7€–ueÖjJƒ6Zßs#ëJL’YSKϘæ¸efºŠ‚få‡5eªf¡ËuFBwHÉͯ{O BHµØh”JíSç~ Íj,BˆwùXº~”‰S…mò°Î?Ö²ú’ë.L9÷Õ Ï^ Ëܒªm×0’È`’,¾ocòð#óQå%Y¯#Üq¯nü`ÀdKª•ù>
›µmŒùxUâ~JCrh]çc2Ó&S—[vÅ7a$²I&>Fџý[žâî`ÜDª¶v
¾µ….Å”¾ŽÌ+‘¾µÛ´¤·l‚ÇîKþ?l–ê:ߺårèÏGÿ‘zzF»ÇҒºÄ͘ÀVªÓ˜ÌÔëجûE1ÁÔIe».Zèw(”Øï~;C˙ýÙ·ý8þð©,E±°Q>GÒ @U7ŒèR1ܶlIu¢vYQ%€
¶}óh]›ß½€ÎÍœÂJ-F:çãïß@š97¡^Æã44]•Ü!Âý-½ŸÕì{öèA?+eyš“ªû./Vûÿîí@&þˆ,ÔÔôìMá‘,˜ñs:8ËÃ7pgÑ©~‡Ìi ¨h-ûHè7±’ÛYÞ5/7Œà3ÈÛno`Zâq«F5ÿ#HájɁ{„ÕÁØ’„©8âdç&–7Âì:=A5®ò¶ÏJ#jÿö4ßÞA÷ëhêLäÁŠm+@yfùsËi>Òln½¹.1Üi¤kXÖ.°Öìù&Y&/Õ´]u0Ù
QÞjùà|°!î/y]9$4š1j¹ÛúåØy
$”דրu‹hxÀþžôüjaöË_ãDû¨}^spÄ,ï?ªê΄ò[¡Gq?ÖX¡?¯°tC©qÃЃ–-Q«áۛl-©á¾@™‹B؀ž.J¸ÏÉ×NíX#Ó[g½«ø%±Ëìƒwî¦ÿ””׍+ÁdÜ „ip±?UimÁ¶
ó¥[9ûµLãûÌýú³#¬ÚØo¼5ÄOaz«?²B¦^Õת9ü
 [9‡ˆÊ?løqçƒèéùP_ô‡„Ú–è©(W?ð–n2=j]®,§>æúK€9«n¢äՁÿ6èM6ɛW°Ê&+¤fîRºCO ÷s˜C]‚ùSwpêM­ü‹ª¯é! £Ð“Ϊ¥—M:´P{؟t¿øfۙ½­çSžd_z?û”ÚlLçÔ1õ•ôzVpð IÓÑ{©«ßÿ¹Õ@ҙt¦€B;èúz›Ô¸hJGúÀ»ÇZ%)Ú¡ÞÒ(ß3äҀU€í)ëõ+|eÃý8»ßãGͲL’ø‰Ùq qß·Lщ÷–æ܎çÏg¹ý.ï]5¿”Šµ–6AVL%A_D@£!ê Y– Çݯ9dô¢h…î+œ÷>áú§v/™×)¸!;$u¯†^×JeB»Õ=uVÚB5ÊÞëÄ$b¾ñp…/oSx$7Wų7 ü»Ž§ 8øÿù6AÛÞhÀé~X”ŒñO½&ìíìþ»Çg3ø(”µêJä‚pl
þDj‡ ^ hÖ7¢ÑOÈz¾*dcDØ4£Lñà’LÛÐÛàŽëcXל=)éÖ$µêûƒ3[
Rl+åT%þܗ«Ívúp薝s¡Ç‰5ŸWÀœñ—¹Q^ÄÈå$6Î4’7rVŠâˆ™ï>O¼Ì`ã¨-”ù7•¡ç²«Oê€Çl?ôhCmõ$TÀŽ6)ÿ21ä÷70oˆSÄ°ÅÃ0¢ 0P×ý¨½C¾Ü²Âñ:h~¦rT«žáÈùQwG@ã2´B¡š}´¡¦‘0#è

Ó8=bÛ0ño5G!ba4.ïÊémÅIÚÅÔÖ«GÒ~ðÙñ _æÓÿ.Ê4ޕ–ÒúaBbg„½2ÉÏwß ÿŸg„†õ:
%;¢ùMÍ5ŽIÚÈ)N!Ö¯$4ݶt¸ÇÔBħn
endstream
endobj
5114 0 obj
>stream
© šÆ¸–±ïI¾,Ó´.CFËé­Ágx­¢c?
M°#æ߸Ѩ$ߋ÷›%Ù¨(󑫞¶¿€Åm­m÷‡úÍ üÔöÿo¨ãª¬ýQ]áù—óÅuÈ V·;u¡†›í‰µu*KëJŸ…³ýa”Opìæ%”r ú
V4C^YÆwufU0lª”6Jž®fŽgä®7i;5¨° DDÈúmx;ÄâÕù€××ÙDëÙÆÕÍ))”) “ÉPò«Ò¿pŴ쟫j s³§1·˜—Èï ¦B燋êžUg|‹Íß»¤|Ãÿn`*H÷ý_
nCÀUrÀ$nw0ÏLšÊ®ê¬µÓrxëuÙX1Xl ö†]°aŽhIb0yaè&Œø13.ÉXÝɘ°Ò¿f—ªÌhÚµ”Ó¯;߬šOÄu±BŠÄ½ÞÀÏitÖ__~ybIÒ^‡§€œóø2ôªg kÑom_šHq]s[¦ß~Öîî˲Ö[{Ä&j1W± ÚùXÁ‰E†ýk%ö“Eëj…©æj„x° {­ˆqsΖLuïÉF{ù
ý¥ß㨠·øìÞX£ûB9‘-ùJÒ¡’¨0¾óesÈÚv7ü=vÇҒ­ïC :žA¸æÑJ÷¥ûuÙ¼È;¿
q˜ Í,“N,N—JÇ}u::k%Õ
(uwHþøØ·Xy‰O~d”ò¿
ÉÏ4*¹ç·š…áj¿.Àõ™»t$Ód”•:öŒ½å
ï­`9ªúü»hÌ}ÛÛðmT­¹‹Ë½ìu>IO»i}ÍRN)œšGŠ
Í¥aÙÈ·æñ4äºÎ=}M°f/“GÀ|ËWë²Wâ2a½ ëÞë7‚3}##”|þ€¡…›v‡I˜/JbDy=Ñ%«Ì®¢ÁEÀû6u _Q‘ØBEëÃDìûtðÊ(}HψPxÍ|q´èñVs«À[›Ú¡ò|©Ùûìd[&S6ðËßËiû蠅È@çÍn x¦Á[+LU瞎`ùån“gxÁôQ;õC«Ûs’“¦ûLç+®e»Ó´C…¬ø›Œ¾†cð}Ó¨›ÿLîï2Ÿ¤h4¤m²S$HZ)#’­$ŠÕ†¬ˆ)в§ÐÆco^ö÷Ú{{c¤G¢£îqOQŠ“÷¼³dZ”­¨ó°gü½¢q¾+¬i‚0îñ†ÅlÈIÂpYû˜’p0~ª¼a(zšj¹Ûë†(Zãÿð¢?t@’o_Y2«t­ä°q&>iºp?ÂbÃש’üÊÔÆGƒÎ£Ë’t¢õñiË¡”9 q‚9q]Ÿ9¦Zbêñ#«­e”G4T¤ SV“¸ù×:æg¤wžX¦2 ócF9/̉ vÜX>œ_‹×˜e=qË4Î4¦ÕhëcéM¡8Xé]³5.Îܦjëž6ŒkÙ¡[±FzMÛ×͵¾:ÙBf˜¢æG(‹¶sCÁ£>Ùð÷Fek¼¿h/ZÈ;û1yÉÛïÖá»cÛ±«©aî`0ˆ°&…
Ó6Çz,‹il·O¨nd9“±³‹!®`Rr‰y¬íw==Ò¢{ßñ.:Ù܎ZÄO˜.?߇KÔÀïÊ¡©ÄA°ý§:vV(©)á`ËiþÏ^½ÿ@³@¹iKb’“£õRÒ(zéWà1¡-ÖßSdˆÌC”ÐõòØâzš£ågG1ÝJwæûéäü²‡³ôv÷ÍÕû~m×”‰ÿ@æ&˜ÏÅsLÞDu°e¿sޗ/DY.»±·ùEž¤äö_lÉ»?‚Àñpe²2½®@ÀäxÝàbÙÏ° ‚/ÑOZ¢Ä2Þ¬%&؆ÚE>]×k’§‚” o]úé*‹š{Á#bHü€%Orp鏤ÿ¶—b9(K×æÐ÷äåãò(¨óÉté!^Ãwï¤7¸­8rPÝ$x
çAÀV´ê¾ß^`@¦›¬wñ”y係:7Ù20™¥/¯­ªŒh¥œ[
Œsµ·‰X¹#”Üîd_
±ÜsÌFÑ5Ý8 K-žH `‰¯^¬æ~âH¯ERH”$çû)–qÎ.k “$
ïô
êÃöZµÈCº`c² ƒn4.¼z§6ˆû܈°³ãÝHÖr²NC]Ü£’`àd«À‘a @ÖFŒw““ÇKà¦:’c[«‰ÞP¹ïÌ«¢önߢÂÍ´ºŒØMs輁kQ
ŠjÔ~ÊÔl&ì DdiV{ uMK¯&é¾Ö­8õàÉtájõ¬$WÛµRŎ!ìRê;/¯ë6µŠN˜ìjMyÎs¸÷ò*îxŜvÚ­aÉt_ó·M¸çrx¥”OÍLÂ۟$«àçÒ~ϳUÝ}¹)+îÄ΍ù²[«Þ&}ì¾ÛS•ÿNk·tìI½:ÅA7k¹Îë>~öE{­“°=”ÉOÆÇ-l)Iö`fŽÇŽÞwü’A§é ¿þ~ÏÙ坌ð´U“êIñ.( †$Zô‘ɹUà ¾&ôvþEØmôÞº6½D·u)‡™ØgbŸÒŠmùÕ¼ÅÉˊB´í£Â“x@ÆhAz ¾Ô”t&€^À%Éoî¼ro D}“Âmmßì¹n uŗgø9~ÓetþÒ͈™¢ÅïŒDîèT—{tÖ¤lÝæ&ïàø¨‹›Êì·Ç­|9m¿€î¸N0öd SFm[æÎGf£|ôäêé/Êü9,¿ß)aO
endstream
endobj
5115 0 obj
>stream
´höŒàm/¯ÿ†·OVÀýùÿśõì¯á«ØUF¬ìÿmT¿¶Œ‹€×ä‹m4Ô1vdÜ»FowþŒAk¾‹v¢uÑ=ԂL$oÁu,‚Ãù³B¤#]Íp‡ :h®>½œ•)iüՉ%ù,³š.lžº˜ìT¶à—÷n­Òô#kT²Ç˜
:
L¾õÒ ·FßqºDhãN;eª1dގOC!Ì:›h‹ÿÜâh)ûÚ~¬ï¼e‹b.,1ð­ÞØð×/ᴞvëƒAe7ƒl
=ŒU÷˜¯‰1‹íχ”¸î¨·.áMtЉ:Ï1Â>üd4‚×[Ʋv0’æËs—É‘JĶM”Úê»A1_Ý,_è?&=½¼J‡LL]‘Ižï«0ǸAà+ÝÚZÅˆ¤šýk­z.e‚Ÿ>ˆ.¢ÂvXŠonõoó pî‡d{%]Âôñt«Û—†ôŠ«ïÓÎÁDæb‡´_]„‡×][•[LŒ¬¤$)þ£ÈòmqÂ
a_Y¿rI~×’Îé>4fŸPˆ+~ÕÚ-7¯Wÿs:&óÖ#rÔÿ]¬ùŠ8ckoòÔ}C7RK-_÷ò„šÑ¤¨V8§„NTöjù!{åx¶B†l±°¶^gï>GƹøÂ’ØWv_KÐ4ä®!7æö‘úüæC9Ë29Ötþ
y5Þ Rñ­ì ²V;„±çߐœäâæ­·ÿœ;¬”*¾ðL“Oû£”zú„@’ïy‹œµxlQÕ©ÆG³ ¥È¹í^NÀW”Þjñ¹‰~£ÔBv¦Ô.ÞY¤ô=ªû…a+ù¦

ôc6ÝmçaøÜÕê ZêuՕñ¹™@R ­Å…6°äZBϞm…q¹ûÌ]¨GöPÍ^Ë:6’Ɍ•*ÿ½ë‹À¤(s[³aÈ
úÇrÒ¼œ Lk´ôƒ¿ÍØîš ÈÍãˆ}Â+çø’ÁÎùЖÌ÷Úô}¥÷du¾šƒ¨à½á
9ßЈM=Šº¾âb7~¤¦íÕ’lѸBÊLŽRþ²ài¶þžÜå+n ¿ÿ,9z4æw°bl¯+”ú:0©C>[B÷{&Td#»ÏY‘«~ësÊX¿¡sý
yß Än!`±À¸ÝT·vI_îä›T‚ ËäâVK€ã‡Í|_Ò½ó fí@²ÙÅf×tþñ–Æ‹
ü—]l±r2ÂDÄtJê÷•rß
é¦O ‚j÷èÕùÊg»¨ÀVBžë‚Cò.™úKhPŠ¤HÆÌfFEü?I7Èð(3ÓÂé]‹DD̂Ë(•!}³ù©ExÁáïQZ:DkoþÓB,xs=k/©†9£þI2?H‰ÍQ‘:Ì”Y­ïõy…“ṕ–½íç¥uîㆫ7=’Ãʱl²±„÷%¥yàRÚÂ!†ò2 ½,¾Gp6ŽíHš B­cAÊÀt&$ÅdńCkµÖ–‚.ñø#‹–Í9°ÍÑÊZ0o72{FOD3¹8¶|ÏÞ’±Ã™¯ÞÄIótnöÍW¥Cò÷ǚAeçåË·J¬ÿø4c_,]£ÇÃ)Usibßã½Çê˜VÃ*úO|d6Æȃ“#:“RM?™6[¦bvÁ‡‘ã> ùÎ÷’ltp_Ÿõ2Œ‹Ã5Ôx4ä“g†iàðß⺇µÏ¡zÝûÂ͸R¦ëÀÕ¹b ]%VÇT¯Ÿ»àn²qÚ`Éa¤±{³íœ¼sæ”*ÐGÖ¾æ[èÖft
±êÓÙPsց|€ÌáFYfZS¥ZDÀ1BÅop1ƒèúÍ |’j„Œ…Á7•¯~Û®9ÍñŒwÑÛܒ§cDnÀ
䕐ÚR§X5›µ¡k–þSžgè ®R§¦èv‚Û_­”wnYø²coç’4ŽaéՁùÅ2’hIÚuù&Šã“;¤r˜Äž
endstream
endobj
5116 0 obj
>stream
¡»“h¥¿©ì±‹ò›“TpŒI%J£,T³Ž¸÷ñPšº ´NKGÒBœäG|¸ØúØ«†¨H t¸0Þ~á?ä,üLC,ù‘­ÅKËÕYŠâQ‡…%en0ÑìØÊ®%à@ŒfʈF)ýÉåj_hM?:8µÍ󒜇ë¦.õaŒÃLû̌‹[…½?«ºán:¨v˜’ºYsß`®ÌŠÆèǟ?uôû†Åê¤+pQéù8„w.ÅÛ¯çökŽ+6{±xC©ïjÕìC§}­Á]¹4r7Õa ÝÍ0{Ëî*¨ò©ü1=ÖOü¶`žlRà-ƒ»[[£kûÉ×s
¨
^W”dÀö€`¼Ì)·7″=VH¦ÿnaY^¡jÙ©RLlNÁ÷ˆ(CevBؽΘp7ˆé×°MŠÃlÙè_˜a|Ëæ9É-p²Õ©ââö@p3æ g³
Ù¡>r}XÒÒ¤!ôãfl8¾(¨3özb »~`šœÚ¾_’Áé­%Úx1ySš+%{7®üh£ý¶Nþõë乚æ&õڏ©X{ß­ïñ>ÝIÁôn¿p·É£Öôò£Ï™vª+¤ÔŒ§¢îqâ­§˜&ÖyÊUàÇêù£°®¶ óA»AVpæÑ­4žöädz¹]H›>†œÏ¼GiÂ}ÊÒy‰ghGaêÆ}³DëîÿÉʍlѦc›Áç„òא(½•EuÔ ¶ :®”µÈ:üœ&
ÏzäÍó¯!›„^Ì & „*_Xnñþí~$ßßjñY^c’•,ÝØø•;əÑÃ:vòîB}”¦!õ-‰*~&ѯ]E¸_=öӉËÿ—ü8ž§›Õy”yFÅٵݎ⪄I“}?xó`hKs—Œã öÚxYljŽiîؒñ‰‰¶«Ý‹.ZûqF7­Z¥ º„ÑlÌ=´ß¶¹{Šp&%¡ÃÇYÔ¿p4#—/à¾F42h¿²ÏÜ”²´–`íF•½CTïAî Ÿi[ÈR8Oàœ›D°¢µm¯RnaÌçïMaK
!õ¤Ž úpGz•þÿ¿-‘ž¾1aºÞBô^³v’©u‰ËÅ˹¢ãµÐ‡_ž¶mŸ°¸
óÂýϾ|«ôÝûlÍ B{•xØ+#½{(‘”rn¾|KQ7G™^ÊāUâÛ,¤O” ;-,ÿÁóϺŽẀw
—AvÇ$°W)™ËíØ £‡Ú?Ҕ½¡m2 ·ˆ:†z¤€D›¦I±CZΎÿs–mU]Õê)ɖìaœ$T$’˜ÞaÒHæ۟,–e´n§bÁ?ʨ÷zkÙÙoԘW[
®Ì¥Ô‹Dÿ^/à|dPN¿mà”Nýˆ•éƞÂ&N4Ö÷ ˆÁś‘«Øñh’š›Áç+~záu ÉB(ôk4×ÁófË¢}‹È
2£ÎŽ¹C%¯Ü; jÇ|Ÿf¿õó,ª†Ö¾-qg¢Ý#ÌìDÅ”ÑnæÈò¾
O@笒O‡´ªýôJiíë¡(ܟ¡Ÿº Ó¨péݘH&

½SÇÇGoO~:Uf4R“ÓÌ£öÊê +ùh´³Š²ÓVÝ㝌öQYïtqꎼN
¤c‘†èu˜auŽÜðm6êä1(içe[t eiŸë2¥Žp:R;ëºgŸ¶Ý’.ÛÈöaÝÎÔ»ú¸ÙÝڄծ
¢ÑÑ’ÅÓ,1Ÿñ~ŒÕ|
Q“Ç;i#û¦”´/ÊÁZ²Òf$ VGD§±ª^_’6˜°1•?’x„Õ1w¶oà‰^Ø_lî«öggí’ýuÂnö{guʁ¸˜„8ttØ+iÙ»·^ ’à0­?°§¸Tt®î Fá. X;†‹A§J½:ZÁ#ÐóÝÂü£wÓççÙӃºüŒ6©Ï—0¡x(Q¶f*&ê¥ç¿ÿ4}˜¯ê~™>ܨfö0|3,>Qñ²&
Ót“lãсÑ«‹k?À§¬²6qÜ8ø9ÂåâžcòFÂpœõæðàñ!71Î
Á-q£€¦”FqadÝqí’#kùyŒ~ƒ>ùc¹aOüC]ü|xpv±ÑÊ°+׌¤¤))*`Ô/Œœ›[ÓÂéhÈvÄÈï£!ñs›bµ à/²MÆ¥^c^7zA©^€,7Ȝ[,¼¡LÚæiïðxŸ9 I ¿€ö‹ÙBwhé¦Ýe…mA.ñ(‘ íÂxÞ¿IÁqv£l{LúnŒ—MŒ#é
ãu¤ ï!Ü’²m|[³wtRÄT¸œÁ™Ù‡ŽO‚FiZƒÂ¤’VP ìF·µûÏc™O­¬RfÚûùf3Rë¶ÂqÆåëÖãxDbÆY5/•-D[ÚÈ´«LÃkŽTnq2’â§mT»½SíNDè ©ij±8Ù|ÜaÁ¸´qQ1ۍÖïp”HìÛlÝqKßrYãwD’®V°íöìÿ rPŸ?¡Õ륶îÖl[MÎC~›{ƹN^—JptCôÖIb§}»«o”ƒ.¢€l0koK#áÓKoل÷²,|¹©Ôn*pâËÀzRäj€N]4Ü-æ_9ö7,¦”¼Ön…²­N…tÁ„%ï9/HÁaC鄷“‚[T™í‡,±4•g¥ÁBË‡RBÔBº»R‚Î éêßnQ¦¶l¨ ?Œ×·L
–K¼Q”rçY?]æ%ÂþQ+‘ÀUø&_—0¬·­/‹¢«¯|”³1½†š^å.½†¸[z¥}œ;«Ýúé.é5ÌÓk+3–RlÜ1Åí?Åpl´1Åƕ»8í9͆ž4‹£v7[öØÄñ«ùÕµù5Îó+›6Êb©X’YÖï’eÉoôҶ̣Ì
Ë#äzt»:ê>Nž5š“„5ëbÛ[±žË­®Ÿtz®«ÙDâŸ
çRÜ1€‚X©Ww6åÖ¯¥ä%c ¬©¬¨JKómÿ9£/þc»5Çm—­ÓC•$ÖW?’2^bªS£¸K›ï–§Öw‹ÄIM’k¡
¦W×:ßÑgãÞ}ǘ’ß/z]¶Ô]2¶–×uç­T¢»Á.×Z‘ÈkóEܶ²ãEÉnº¨nµ~jk¾¸”ÁÒ×â°B/é¢íœ«²ö½G™™
%5îFÅþë`2ñ¦p%ÞÃE-‹*þ;ÖE”?#»>y¥YM¯+Iޓo+¤qj‹ºZÁÄkÊà‡Ù:$ÍäiúåáßAh¦wWj0$ӜéÉ`û6Ë7mÓ÷lÓ¢ÌAáÕ·MQe¨#ÔÅå‡F¿Þ¾=÷mwèÛÞ´Åٕx¹ùq6}zƓuÍé-Ðl>†®™MqóÍì5ˆ©‚iÔóì¿ç?ÿâÁ±y¼Æ=5—

Jd¶4~¹«]jPšûÙÕ-wKÇ-ÿ{˜áó±y÷QÚëЫÙôÚðöZ
¬ol)ið¾Ycù
Òz6)_Œv=(“N®‹·ß:مXò“úÛ¤?Á5–ß Qvw5¯y/M2r#Qž‰®Žöc~•ß9GC9©Ò®ívg²ˆ¤2Y$ö„êÿ_/$.
endstream
endobj
16 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
17 0 obj
>>>
endobj
18 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
19 0 obj
>>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
21 0 obj
>>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
23 0 obj
>>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
25 0 obj
>>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœÔÅVCAÐÿÿ H A’@pwÜuý˜©îžé’ç…sî:2]UÁïuæªšKï’î”ÉyÌYÈ79UNŽ•
û2Ž”Cå@ìŸdOìŠö±-¶`SlXïëbM¬ÂŠõ¶,–`ØëLB)x6&`Æ`ÔzÃ0ƒPÑ}P°Œ^èÝÐyëÞèÐ.r֝Ñ&ZE‹Ò,²ìÖhR•†°ú˜LȍQS›ªæÒ?!þ™èKø呿¦ÿµ~¬(ÿtú=Ý#»gÏñ-üièRîpy¾&_–®ìŽN(p*8!”ž¢çŠ2Fy“øQ9™”RJlɘ“L©v!/ÛØsþ©ÔtÄU†Dm’rQ׸w®†RLꩯ-µXJíjî‹ï¦ Ë`&Âυ޽-?;¡-ŠÌ”^0lZdè–0q0c»ªW·úD§-ü*Q¤
endstream
endobj
27 0 obj
>>>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 720 540] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xœµ]Y·~_`ÿü˜12‹7“A»³Z#Ž$’ÃPü 8kň#’²r ¿>Þÿysÿê¸ùçí
Þ`„1B°ÜH‚7œáͧ§Û›o¾Ø|¼½yñå¾ùðËí
l>Œ/Æ0å’¯þá‹Û›?ÞÞl^šOݼxó÷7‡Ã‹WÇß=lð‹¯ßü°Ù~ú×þõŸvð¹ðßì>
°$zƒ_}ÿÖ|ý#lˆDZlÞþ`1 ó¢tÃ4CÂüåïö³8&>8Ð õôüõ—·7ï˜p‰‰Ð懘¿4?ƒ6…°jÿ©”íÿù þwóª÷gf~•Ú ¦Ã”ù…™¿16 ·ÿ¾¾Û¼ýêöæåÛ9-þ0ÂÚ1’Ì20Ò`Âـ@šlÌ·!Á6ŒKó(R6EV²’¬ÀÏÉJ ¢œ˜¯H2OV¿étìn ؒðÑü¢ÅÃ@±’ÖÞKŠAýýèÈÊœ~•

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.

Ишемия миокарда на ЭКГ:

1. Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
2. Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
3. Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.

Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.

1.2 Этиология и патогенез

Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.

Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.

Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.

1.3 Эпидемиология

ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.

1.5 Классификация заболевания

Диагноз:

• предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
• клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия

Классификация ИМ

• по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
• по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
• по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
• по анамнезу: повторный; рецидив.

Классификация типов ИМ:

• 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
• 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
• 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
• 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
• 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
• 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
• 5: при коронарном шунтировании. 

1.6 Клиническая картина заболевания

Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.

Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.

Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.

Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.

Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.

2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.

2.3 Лабораторные исследования крови:

• Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
• Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
• Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
• Глюкоза;
• Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.

2.4 Инструментальная диагностика

• ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
• ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
• КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
• МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
• Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
• СКТ – для диффдиагностики.

2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.

3. Лечение

3.1. Реперфузионное лечение

3.1.1 Реперфузия

Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST

КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.

3.1.2 Первичное ЧКВ:

• от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
• без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
• предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
• лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.

3.1.3 Тромболитическая терапия:

• без противопоказаний при ИМпST
• предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
• через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
• незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

Практические аспекты ТЛТ:

• при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
• после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.

3.1.4 Коронарное шунтирование:

• не основной способ реперфузии;
• после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
• неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
• срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).

3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии

Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.

Сопровождение ТЛТ:

• Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
• Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.

Сопровождение первичного ЧКВ

• Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
• Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.

3.2. Медикаментозное лечение

3.2.1 Обезболивание –  10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.  

3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2 

3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

3.2.4 Бета-адреноблокаторы:

• в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
• перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.

3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.

3.2.6 ИАПФ и БРА:

• всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
• при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
• при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.

3.2.7 Липидснижающая терапия:

• ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
• при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
• блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.

3.2.8 Антитромботическая терапия

3.2.8.1. Антиагреганты:

• всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
• дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
• после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
• при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
• в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

Длительность ДАТТ:

• без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
• дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном;
• без кровотечения после 12 мес. ещё 36 месяцев с уменьшением тикагрелора до 60 мг 2 раза/сут.;
• для защиты ЖКТ – ингибиторы протонного насоса.

Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения при тромбозах.

3.2.8.2. Антикоагулянты:

• максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
• при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения ИМ к АСК + клопидогрел рекомендуется ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 12 мес.;
• при сохраняющемся высоком коронарным риске АСК + ривароксабан 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.

 3.2.8.3. Длительная антитромботическая терапия

После стентирования:

• тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
• двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее отменяется клопидогрел;
• антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.

При ИМпST и ФП:

• ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
• апиксабан 5 мг 2 раза/день; дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки; ривароксабан 15 мг/сутки.

3.2.9 Иное медикаментозное лечение:

• При глюкозе выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
• С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
• НПВС (кроме АСК) не рекомендуются.

3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

Дисфункция миокарда – срочно ЭхоКГ.

Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких:

• повторно ЭхоКГ; постоянный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, SaO2.
• оксигенотерапия до SaO2>95%; при SaO2 >90% + тахипноэ >25/мин – неинвазивная ИВЛ, при ДН – интубация и ИВЛ;
• в/в фуросемид 40 мг при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности;
• в/в морфин при отеке легких;
• в/в инфузия нитратов при СН с САД >90 мм рт. ст.;
• ИАПФ при ФВ ЛЖ <40% гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии – альдостерона антагонисты.

Кардиогенный шок истинный:

• срочно ЭхоКГ; инвазивный мониторинг АД и центральной гемодинамики;
• скорейшая реваскуляризация миокарда, при невозможности ЧКВ – ТЛТ;
• при механических осложнениях ИМ до операции – внутриаортальная баллонная контрпульсация;
• инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы при гемодинамической нестабильности;
• при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина;
• при неэффективности диуретиков – ультрафильтрация крови;
• при возможности – устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.

Кардиогенный шок гиповолемический:

• контроль показателей центральной гемодинамик, ЭхоКГ;
• 0,9% NaCl в/в 200–250 мл за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно, при недостаточной эффективности параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).

Наджелудочковые аритмии

Тахисистолическая ФП:

• без ОСН и без гипотонии – бета-АБ в/в, п/о;
• ОСН без тяжелой гипотонии – амиодарон 5 мг/кг в/в за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
• ОСН с гипотонией –дигоксин в/в;
• при неадекватном контроле ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности – немедленная электрическая кардиоверсия + амиодарон в/в.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия:

• при высокой частоте – кардиоверсия (25–50 Дж) или бета-АБ в/в, верапамил или дилтиазем.

Желудочковые аритмии гемодинамически значимые – немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции; рецидивирующие – трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.

Рецидивирующая ФЖ/ЖТ – экстренная реваскуляризация.

Синусовая брадикардия и АВ-блокада гемодинамически значимые –  при неэффективности в/в эпинефрина, атропина проводится эндокардиальная кардиостимуляция.

Механические осложнения ИМ

• Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная катетеризация перикарда с экстренной операцией.
• Разрыв межжелудочковой перегородки/Острая митральная регургитация: операция, перед ней внутриаортальная баллонная контрпульсация или другие механические средства вспомогательного кровообращения.
• Перикардит: АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. 2–3 дня/несколько недель со снижением на 250–500 мг/нед; дополнительно колхицин 2 мг, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.
• Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.

ИМ правого желудочка: при гипотонии – введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации – адрено- и допамин-стимуляторы.

4. Реабилитация не менее 8–12 недель: БИТ, отделение реабилитации и амбулаторно.

• Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.
• Для выбора уровня дозированных нагрузок – стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

• полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела;
• контроль и поддержание АД и уровня глюкозы;
• психологическое консультирование;
• фиксированные комбинации препаратов для приверженности;
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• при ФВ ЛЖ <35% с CН имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

5.2. Диспансерное наблюдение для профилактики и коррекции терапии

• Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ОКС(ИМ)пST.
• Показания к выписке: индивидуальные; через 48–96 часов после ЧКВ при отсутствии осложнений, организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.