Острый коронарный синдром с подъемом сегмента st мкб 10
ОКС без подъема ST = острый инфаркт миокарда без подъема ST, нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, вариантная стенокардия).
Приступы ангинозной боли (более 15 минут)
или их эквиваленты. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST; инверсия,
уплощение или “псевдонормализация” волн Т.
Дифференциальный диагноз между инфарктом
миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардией возможен только по динамике
кардиоспецифического тропонина и проводится, как правило, уже в стационаре.
ОКС без подъема ST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК.
Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. Если во время сильной боли регистрируется
нормальная ЭКГ, следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7-V9 и V3R, V4R
и при отсутствии отклонений проводить расширенный дифференциальный диагноз для
исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Дифференциальная диагностика боли
Абстинентный алкогольный синдром
Боль длительная тянущего, колющего
характера в сочетании с симптомами абстиненции.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Продолжительность боли – 5-60 мин. Боль
висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливается в положении лежа,
ослабляется после приема пищи или антацидов.
Спазм пищевода (кардиоспазм)
Боль длится 5-60 минут. Боль висцеральная,
спонтанная, загрудинная, связана с приемом холодной жидкости, ослабляется после
приема нитратов.
Язвенная болезнь
Боль длится часами, висцеральная с
изжогой, эпигастральная, ослабляется после приема пищи или антацидов.
Заболевания желчного пузыря
Боль висцеральная, эпигастральная с
иррадиацией в межлопаточную область, длительная – часы, возможна инверсия волны
Т на ЭКГ.
Панкреатит
Боль эпигастральная опоясывающего
характера или с иррадиацией в спину. Сопровождается тошнотой и рвотой. В
анамнезе употребление алкоголя, жирной пищи.
Цервикобрахиалгия
Продолжительность боли различная. Боль
поверхностная, позиционная, локализация – в шее и руках.
Реберно-хрящевой синдром, реберный хондрит
Асептическое воспаление одного или
нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной. Обычно страдают
II-III, реже – I и IV ребра. Локальная болезненность реберных хрящей,
усиливающаяся при пальпации и глубоком дыхании. В ряде случаев может отмечаться
связь с физической нагрузкой.
Тиреоидит
Боль стойкая, усиливается при глотании,
при пальпации шеи отмечают напряжение.
Паническая атака
Боль – 2-3 минуты. Загрудинная боль с
тахипноэ, тревогой, страхом.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП). При необходимости повторное снятие ЭКГ для оценки динамики.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 250-350 мг
КЛОПИДОГРЕЛ 300 мг или
ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь
ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг, не более
4000 МЕ в/в или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно
МЕТОПРОЛОЛ 12,5-25 мг внутрь (при отсутствии
противопоказаний)
При ангинозном приступе:
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг или
ИЗОСОРБИДА
ДИНИТРАТ 1-2 дозы распылить в полости рта
При рецидиве болей:
Начать инфузию Изосорбида динитрата или Нитроглицерина 10 мг в разведении
Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 5 мг/час.
При неэффективности нитратов:
МОРФИН до 10 мг внутривенно дробно.
При нарушениях гемодинамики или отеке
легких:
Тактика
Транспортировка лежа на носилках в РСЦ (региональный сосудистый центр) больных с высоким риском смертности (оценка по шкале Grace – более 140 баллов).
Менее 140 баллов – в кардиологическое отделение.
При отказе от госпитализации – актив на “03” через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ или ОКМП.
NB! Беременные с острой коронарной
патологией госпитализируются в кардиологическое отделение (срок до 22 недель) и
в перинатальный центр (более 22 недель).
Шкала GRACE
1. Возраст (лет): ≤30 = 0; 30-39 = 8; 40-49 = 25;
50-59 = 41; 60-69 = 58; 70-79 = 75; 80-89 = 91; ≥90 = 100.
2. ЧСС (ударов/минуту): ≤50 = 0; 50-69 = 3; 70-89 = 9;
90-109 = 15; 110-149 = 24; 150-199 = 38; ≥200 = 46.
3. Систолическое АД (мм рт. ст.): ≤80 = 58; 80-99 =
53; 100-119 = 43; 120-139 = 34; 140-159 = 24; 160-199 = 10; ≥200 = 0.
4. Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л): 0-35,3 =
1; 35-70 = 4; 71-105 = 7; 106-140 = 10; 141-176 = 13; 177-353 = 21; ≥ 354 = 28.
5. Класс сердечной недостаточности (по Killip): I – 0;
II – 20; III – 39; IV – 59.
6. Остановка сердца (на момент поступления пациента):
да – 39
7. Девиация сегмента ST: да – 28
8. Наличие диагностически значимого повышения уровня
кардиоспецифических ферментов: да – 14
Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется
вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится
согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.
Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается
следующим образом:
Класс I – отсутствие признаков застойной
сердечной недостаточности;
Класс II – наличие хрипов в легких и/или
повышенного давления в югулярных венах;
Класс III – наличие отека
легких;
Класс IV – наличие кардиогенного шока.
Если какой-либо из последних 3-х клинических
признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления
пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения
уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции
не начисляются.
1. Низкий риск – смертность менее
1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов
(при выполнении расчетов вручную) менее 109;
2. Средний риск – смертность от 1%
до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов
(при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
3. Высокий риск – смертность более
3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов
(при выполнении расчетов вручную) более 140.
Источник
МКБ-10
I20.0Нестабильная стенокардияI21.4Острый субэндокардиальный инфаркт миокардаI21.9Острый инфаркт миокарда неуточненный
1. 2014 Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (Российское общество скорой медицинской помощи)
Классическая стенокардия напряжения, которая отвечает 3 характеристикам: загрудинный дискомфорт характерного типа и длительности, появляющийся при нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующийся или ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается стенокардия на уровне 2 функционального класса (ФК) – при обычных физических нагрузках, 3 ФК – при нагрузках ниже обычных, 4 ФК – при малейших нагрузках и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 месяца, либо повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством;
Атипичная стенокардия: болевой синдром соответствует только 2 из вышеописанных характеристик. Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также стенокардии с необычной локализацией боли, например в области эпигастрия.
Типичные и атипичные проявления инфаркта миокарда – см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST.
Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST:
- анемия,
- аритмии,
- артериальная гипертензия,
- инфекция,
- метаболические нарушения,
- эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена) а также наличие хронической болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций и, в наибольшей степени – наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование).
Дифференциальная диагностика
Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST.
- Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) –могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров. Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС – достаточное основание для госпитализации.
- Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая причина миокардитов – поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен.
- Тромбоэмболия легочной артерии – одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).
- Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента.
- Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика. Следует однако иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику.
Физикальные данные
Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.
В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС.
Электрокардиография
ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Наиболее типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST более 1 мм относительно изолинии в двух или более смежных отведениях, менее надежно на ишемию указывает инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА. Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Биомаркеры
Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).
Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не обязательно развитие миокардиального повреждения. Между тем, отрицательный тест при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Содержание
- Описание
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Возможные осложнения
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Острый коронарный синдром.
Острый коронарный синдром
Описание
Острый коронарный синдром — патологический процесс, при котором нарушается или полностью прекращается естественное кровоснабжение миокарда через коронарные артерии. В таком случае на определённом участке к сердечной мышце не поступает кислород, что может привести не только к инфаркту, но и к летальному исходу.
Термин «ОКС» используется клиницистами для обозначения определённых недугов сердца, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Это обусловлено тем, что в этиологии данных заболеваний лежит синдром коронарной недостаточности. При таком состоянии больному требуется неотложная медицинская помощь. В этом случае речь идёт не только о развитии осложнений, но и высоком риске летального исхода.
Причины
Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.
Кроме этого, выделяют такие возможные факторы развития данного процесса:
Сильный стресс, нервное перенапряжение;
Спазм сосудов;
Сужение просвета сосуда;
Механическое повреждение органа;
Осложнения после операции;
Эмболия коронарных артерий;
Воспаление коронарной артерии;
Врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.
Отдельно следует выделить факторы, которые являются предрасполагающими для развития данного синдрома:
Избыточный вес, ожирение;
Курение, употребление наркотических средств;
Практически полное отсутствие физической активности;
Нарушение баланса жиров в крови;
Алкоголизм;
Генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
Повышенная свёртываемость крови;
Частые стрессы, постоянное нервное напряжение;
Высокое артериальное давление;
Сахарный диабет;
Приём определённых медикаментозных препаратов, которые приводят к снижению давления в коронарных артериях (синдром коронарного обкрадывания).
ОКС — это одно из самых опасных для жизни человека состояний. В этом случае требуется не только неотложная медицинская помощь, но и проведение срочных реанимационных мероприятий. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.
Патогенез
Острый коронарный синдром.
Из-за тромбоза венечных сосудов, который спровоцирован определённым этиологическим фактором, из тромбоцитов начинаются выделяться биологически активные вещества — тромбоксан, гистамин, тромбоглобулин. Данные соединения обладают сосудосуживающим действием, что и приводит к ухудшению или полному прекращению кровоснабжения миокарда. Этот патологический процесс может усугубляться адреналином и электролитами кальция. В это же время блокируется противосвертывающая система, что приводит к выработке ферментов, которые разрушают клетки в зоне некроза. Если на данном этапе развитие патологического процесса не остановить, то поражённая ткань преобразуется в рубец, который не будет принимать участия в сокращении сердца.
Механизмы развития острого коронарного синдрома будут зависеть от степени перекрытия тромбом или бляшкой коронарной артерии. Выделяют такие этапы:
При частичном уменьшении кровоснабжения могут периодически наблюдаться приступы стенокардии;
При полном перекрытии возникают участки дистрофии, которые позже преобразуются в некроз, что приведёт к инфаркту;
Внезапные патологические изменения — приводят к фибрилляции желудочков и, как следствие этого, клинической смерти.
Нужно понимать и то, что высокий риск летального исхода присутствует на любом этапе развития ОКС.
Классификация
Исходя из современной классификации, выделяют такие клинические формы ОКС:
Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — у пациента присутствуют типичные ишемические боли в грудной клетке, обязательна реперфузионная терапия;
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST – отмечаются типичные для ишемической болезни изменения, приступы стенокардии. Тромболизис не требуется;
Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов;
Нестабильная стенокардия.
Формы острого коронарного синдрома используются только при проведении диагностики.
Симптомы
Первым и наиболее характерным признаком заболевания является острая боль в грудной клетке. Болевой синдром может носить приступообразный характер, отдавать в плечо или руку. При стенокардии боль по характеру будет сжимающей или жгучей и непродолжительной по времени. При инфаркте миокарда интенсивность проявления этого симптома может приводить к болевому шоку, поэтому требуется немедленная госпитализация.
Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать такие симптомы:
Холодное потоотделение;
Нестабильное артериальное давление;
Возбуждённое состояние;
Спутанность сознания;
Панический страх смерти;
Обморок;
Бледность кожных покровов;
Больной ощущает нехватку кислорода.
В некоторых случаях симптоматика может дополняться тошнотой и рвотой.
При такой клинической картине больному нужно срочно оказать первую помощь и вызвать неотложную медицинскую помощь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять одного, особенно если наблюдается тошнота со рвотой и потеря сознания.
Ассоциированные симптомы: Боль в сердце. Гиперхолестеринемия. Жжение в груди. Покалывание в области сердца.
Диагностика
Главным методом диагностирования острого коронарного синдрома является электрокардиография, которую необходимо сделать в кратчайшие сроки от начала болевого приступа.
Полная программа диагностики проводится только после того, как удалось стабилизировать состояние больного. Обязательно следует уведомить врача о том, какие препараты давались больному в качестве первой медицинской помощи.
В стандартную программу лабораторно-инструментальных обследований входит следующее:
Общий анализ крови и мочи;
Биохимический анализ крови – определяется уровень холестерина, сахара и триглицеридов;
Коагулограмма – для определения уровня свёртываемости крови;
ЭКГ — обязательный метод инструментальной диагностики при ОКС;
Эхокардиография;
Коронароангиография — для определения места и степени сужения коронарной артерии.
Лечение
Программа терапии для больных с острым коронарным синдромом подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса, госпитализация и строгий постельный режим обязательны.
Состояние больного может потребовать проведения мероприятий по оказанию скорой доврачебной помощи, которые заключаются в следующем:
Обеспечить больному полный покой и доступ свежего воздуха;
Положить под язык таблетку нитроглицерина;
Вызвать скорую медицинскую помощь, сообщив о симптомах.
Лечение острого коронарного синдрома в стационаре может включать в себя такие терапевтические меры:
Ингаляции кислородом;
Введение медикаментозных препаратов.
В рамках медикаментозной терапии, врач может назначить такие препараты:
Наркотические или ненаркотические обезболивающие;
Антиишемические;
Бета-блокаторы;
Антагонисты кальция;
Нитраты;
Дезагреганты;
Статины;
Фибринолитики.
В некоторых случаях консервативного лечения оказывается недостаточно или оно вовсе не уместно. В таких случаях осуществляется следующее оперативное вмешательство:
Стентирование коронарных артерий – к месту сужения проводится специальный катетер, после чего посредством специального баллона расширяется просвет, и в место сужения устанавливается стент;
Аортокоронарное шунтирование — поражённые участки коронарных артерий заменяются на шунты.
Аортокоронарное шунтирование.
Аортокоронарное шунтирование.
Такие медицинские мероприятия дают возможность предотвратить развитие инфаркта миокарда из ОКС.
Кроме этого, больному нужно соблюдать и общие рекомендации:
Строгий постельный режим до стабильного улучшения состояния;
Полное исключение стрессов, сильных эмоциональных переживаний, нервного напряжения;
Исключение физических нагрузок;
По мере улучшения состояния ежедневные прогулки на свежем воздухе;
Исключение из рациона жирного, острого, слишком солёного и другой тяжёлой пищи;
Полное исключение спиртных напитков и курения.
Нужно понимать, что острый коронарный синдром, при несоблюдении рекомендаций врача, может в любой момент привести к серьёзным осложнениям, а риск летального исхода при рецидиве сохраняется всегда.
Отдельно следует выделить диетотерапию при ОКС, которая подразумевает следующее:
Ограничение в потреблении продуктов животного происхождения;
Количество соли должно быть ограничено до 6 грамм в сутки;
Исключение слишком острых, приправленных блюд.
Следует отметить, что соблюдение такого режима питания нужно постоянно, как в период лечения, так и в качестве профилактики.
Возможные осложнения
Синдром острой коронарной недостаточности может привести к следующему:
Нарушение сердечного ритма в любой форме;
Развитие острой сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу;
Воспаление перикарда;
Аневризма аорты.
Следует понимать и то, что даже при своевременных медицинских мероприятиях сохраняется высокий риск развития вышеуказанных осложнений. Поэтому такой пациент должен систематически обследоваться у кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.
Профилактика
Предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний можно, если соблюдать на практике такие рекомендации докторов:
Полный отказ от курения, умеренное потребление спиртных напитков;
Правильное питание;
Умеренные физические нагрузки;
Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
Исключение психоэмоциональных нагрузок;
Контроль показателей артериального давления;
Контроль уровня холестерина в крови.
Кроме этого, не следует забывать о важности профилактического осмотра у профильных медицинских специалистов, соблюдении всех рекомендаций врача касательно профилактики недугов, которые могут привести к синдрому острой коронарной недостаточности.
Применение на практике минимума рекомендаций поможет предотвратить развитие осложнений, которые спровоцированы острым коронарным синдромом.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник