Острый тромбоз подвздошной артерии код по мкб
Традиционный метод лечения при закупорке подвздошных артерий – открытое вмешательство, т.е. линейное или бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Такой подход весьма эффективен и обеспечивает высокие показатели проходимости реконструкций: у больных со II стадией заболевания по классификации Фонтена пятилетняя проходимость составляет 91% (90-94%), а десятилетняя – 86,8% (85-92%). У пациентов с критической ишемией конечностей через пять лет после операции проходимыми остаются 87,5% шунтов (80-88%), а через десять лет – 81,8% (70-85%), при этом смертность составляет 3,3%, а частота осложнений – 8,3%. Чаще всего операцию выполняют чрезбрюшинно. Альтернативой считают забрюшинный доступ и лапароскопическое вмешательство (последний метод был предложен относительно недавно).
В свете отличных результатов шунтирующих вмешательств интерес к такой операции, как эндартерэктомия из аорты, постепенно угасает, и в настоящее время этот подход используют главным образом у молодых пациентов с непротяженными поражениями при невозможности эндоваскулярной коррекции, а также у больных с высоким риском инфекционных осложнений. Пятилетняя проходимость при этом составляет 60-94%. У пациентов с высоким хирургическим риском, а также в случае если доступ к брюшной аорте технически затруднен, можно выполнить экстраанатомическое шунтирование. В качестве донорского сосуда при этом можно использовать подключичную артерию, нисходящую аорту, контралатеральную подвздошную или бедренную артерию. Проходимость через пять лет составляет 30-79% после линейного подключично-бедренного шунтирования, 33-85% – после бифуркационного подключично-бедренного шунтирования, около 80% – после аорто-бедренного шунтирования от грудной аорты и 55-92% – после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) – менее инвазивная альтернатива открытому вмешательству (рис. 1). В течение последних лет была доказана эффективность этой методики при лечении локальных поражений подвздошного сегмента (типы А и В). Опыт авторов свидетельствует о том, что в большинстве случаев эндоваскулярную реконструкцию в подвздошном сегменте можно выполнить из ипсилатерального ретроградного доступа, но при окклюзии сосуда рекомендовано использовать антероградную реканализацию через контралатеральную бедренную или плечевую артерию. Частота успешных реконструкций при этом составляет 85-99% (в среднем – 95%). При имплантации стента этот показатель возрастает до 95-100% (в среднем – 99%).
В настоящее время показаниями к стентированию подвздошных артерий считают эластическое спадение стенки артерии, диссекцию или тромбоз после ЧТА, длительно существующие окклюзии, рестеноз или сложные поражения. При непротяженных поражениях общих подвздошных артерий следует использовать стенты, расправляемые с помощью баллона. Саморасправляющиеся стенты применяют при протяженных менее кальцинированных бляшках, не распространяющихся на приустьевой отдел сосуда. Пятилетняя проходимость после эндоваскулярной коррекции стенозов подвздошных артерий составляет 80-90%. Отдаленная проходимость после ЧТА, выполненной по поводу окклюзии подвздошной артерии, на 20% ниже, чем после коррекции стеноза (рис. 2).
Рис. 1. Эндоваскулярная коррекция при локальном поражении подвздошной артерии. Ангиопластика и стентирование обеих подвздошных артерий:
A – ангиограмма, демонстрирующая двусторонний стеноз подвздошных артерий (отмечен стрелками);
Б – бедренные артерии не изменены;
В – ангиография подвздошных артерий, демонстрирующая бифуркационный стеноз правой и локальный стеноз левой общей подвздошной артерии;
Г – стент установлен в области бифуркации с помощью методики “целующихся катетеров” (отмечены стрелками; стент отмечен пунктирной линией);
Д – ангиограмма, демонстрирующая хороший результаты ангиопластики бифуркационного стеноза, второй стент установлен в области стеноза левой общей подвздошной артерии (отмечен пунктирной линией);
Е – контрольная ангиография (окончательный результат).
EIA – наружная подвздошная артерия; IIA – внутренняя подвдошная артерия; LCFA – левая общая бедренная артерия; LCIA – левая общая подвздошная артерия; RCFA – правая общая бедренная артерия; RCIA – правая общая подвздошная артерия.
Рис. 2. Пример полностью эндоваскулярной реконструкции при поражении подвздошных артерий. Реканализация хронической окклюзии подвздошной артерии:
A – ангиограмма дистального отдела аорты (катетер “pigtail” проведен через левую бедренную артерию). На снимке видна окклюзия правой общей подвздошной артерии от устья (отмечена стрелкой) и выраженный стеноз левой общей подвздошной артерии;
Б – ангиограмма, демонстрирующая коллатеральное заполнение дистальной части подвздошной артерии (отмечена стрелками);
В – проведение инструментов через окклюзию (отмечена стрелками) из правого бедренного доступа;
Г – предилатация бляшки с помощью баллона (отмечен стрелкой);
Д – завершающий этап ангиопластики по методу “целующихся баллонов” (отмечены красными стрелками) после двустороннего стентирования (белыми стрелками отмечены дистальные края обоих стентов);
Е – контрольная ангиография (окончательный результат).
LCIA – левая общая подвздошная артерия; RCIA – правая общая подвздошная артерия.
Источник
Очень часто мы игнорируем непонятные боли в ногах, не придавая этому никакого значения. В это время в одной из артерий может формироваться тромб, всё больше увеличиваясь в размерах.
Острый артериальный тромбоз нижних конечностей — заболевание, в результате которого однажды можно расстаться с конечностью. В ряде случаев это единственный вариант для спасения жизни.
Тромбоз артерий нижних конечностей: код по МКБ-10 и характеристика
Согласно МКБ 10 патологии присвоен код I74.3.
Тромбоциты в сочетании с фибрином, эритроцитами и белками формируются в кровяной сгусток, который и называется тромбом. Формированием тромбов организм защищается от опасных кровопотерь при повреждениях сосудов. В то же время образование тромба на стенке артерии бывает и без повреждения. Образование тромба в конечности чаще всего является следствием основного заболевания.
При отсутствии каких-либо сосудистых патологий после заживления раны или любого другого повреждения тромбы благополучно рассасываются. Во всех остальных случаях подобная «защита» нередко трансформируется в прямую угрозу, когда увеличенный тромб начинает перекрывать уже более 90% просвета артерии, блокируя к тканям приток кислорода и крови.
Развивается состояние острой ишемии. В результате гипоксии массово отмирают нервные и мышечные клетки, а их продукты распада всасываются и провоцируют тяжёлую интоксикацию внутренних органов и всего организма.
Помимо деградации мышечных волокон параллельно развивается тугоподвижность суставов (до полной невозможности сгиба конечности) и окоченение некоторых мышечных групп — мышечная контрактура. На финальной стадии этого состояния, чтобы не допустить летальный исход, возникает необходимость в ампутации конечности, потому что артериальный тромбоз выступает одной из причин гангрены.
Склонность тромба к перемещениям в более мелкие артерии и полная их блокировка — ещё одна крайне серьёзная угроза для жизни.
Причины возникновения
- Поражение стенки на фоне атеросклероза. К скоплениям жира и холестериновых бляшек на стенках артерий присоединяется кальций. Кроме того, что подобные отложения значительно препятствуют полноценному кровотоку, стенки артерии теряют свою эластичность, становясь хрупкими и изъязвлёнными. Это провоцирует формирование тромбов.
- Болезнь Бюргера (тромбангиит) и артериит — артериальные воспаления, вызывающие сильные повреждения сосудистых стенок.
- При повреждении артерии в результате переломов, чрезмерного сдавления или сильного ушиба в кровь проникает тромбопластин и стремительно запускает процессы свёртывания.
- Аутоиммунные патологии и избыточный вес. Выброс в кровь некоторых гормонов при сбоях в эндокринной системе, а также повышенное количество лептина при ожирении в процессе взаимодействия с тромбоцитами вызывает их патологическое слипание.
- Гиперкоагуляция и тромбофилия. В том числе, тромбофилия как побочный эффект после приёма оральных контрацептивов и ряда медицинских препаратов.
В немалой степени тромбообразованию способствуют и такие факторы:
- Дефицит протеинов C и S.
- Пониженная скорость кровотока.
- Повышенная вязкость крови.
- Наследственный фактор.
- Никотиновая зависимость.
- Мерцательная аритмия, эндокардит и пороки сердечных клапанов.
- Продолжительное обезвоживание, бактериальные инфекции, абсцессы, гнойные раны.
В некоторых случаях спусковым механизмом для развития тромбоза служит пункция и катетеризация артерии после ангиографии.
Симптомы
Внешние признаки заболевания проявляются по-разному в зависимости от степени закупорки артерии и причины образования тромба. К примеру, если тромбоз развивался в результате хронической артериальной недостаточности, образовавшаяся коллатеральная сеть (поступление крови «в обход») и компенсаторные механизмы отчасти смягчат основные симптомы. В то же время сформированный тромб по причине изъязвлённой атеросклеротической бляшки характеризуется внезапным началом.
Согласно классификации заболевания по его стадиям симптоматика проявляется поэтапно.
- На первой стадии в конечности ощущается умеренная боль, «мурашки», покалывания и чувство онемения, кожа прохладная и неестественно бледная. В более редких случаях течение бессимптомно.
- Для второй стадии характерен синюшный оттенок кожи, который в дальнейшем переходит в «мраморный рисунок», сильная отёчность, полная утрата чувствительности, активные движения в суставах невозможны.
- Мышечные контрактуры разного уровня и необратимое повреждение тканей конечности означает переход в завершающую третью стадию.
Подколенная артерия
Увеличение обхвата в области колена, сильная продолжительная боль в голени, особенно в вечернее и ночное время, чувство тяжести и распирания означают наличие тромбоза подколенной артерии. Нога отекает, кожа приобретает нездоровый блеск, а чуть позже проявляются расширенные вены.
Бедренная артерия
Что касается тромбоза бедренной артерии, его можно определить по таким проявлениям:
- при ходьбе и даже в состоянии покоя ощущается тянущая боль в икроножной мышце и стопе;
- в зависимости от масштаба разрывов мелких сосудов кожа или покрыта мелкой сыпью, или приобрела синюшный оттенок;
- нога отекла от паха до пальцев;
- в артерии отсутствует пульсация.
Игнорирование подобных симптомов, запоздалая диагностика и несвоевременное медикаментозное вмешательство с большой долей вероятности обернутся тромбоэмболией. Это заболевание, которое часто приводит к гангрене и сепсису, финал которых — летальный исход даже на фоне лечения.
Диагностика
В ситуациях острой ишемии (острого тромбоза артерий нижних конечностей) выбор диагностических методов не только зависит от степени тяжести ишемического расстройства и общего состояния, но и оказывается лимитированным по времени. Нередко на спасение конечности или даже жизни пациента отводится всего несколько часов.
В процессе диагностики перед специалистами стоят такие задачи:
- установить причину артериальной непроходимости;
- оценить степень ишемических повреждений;
- проверить состояние сосудов периферического русла;
- оценить потенциальную жизнеспособность тканей поражённой ноги;
- оценить состояние артерии сверху и снизу от места закупорки;
- оценить тяжесть сопутствующих патологий, которые могут существенно усугубить состояние пациента вследствие хирургического вмешательства.
В процессе сбора анамнеза особый акцент ставится на времени начала проявления симптомов и их характере. У пациента в подробностях уточняется о наличии эмбологенных заболеваний (инфаркт миокарда, аритмии, порок сердца, аневризмы), перенесенных операциях на артериях, результатах прошлых обследований сосудов. Собирается подробная информация из текущих жалоб:
- ощущается ли боль, онемение и слабость при ходьбе не только в конечности, но и в ягодице и бедре;
- присутствует ли перемежающаяся хромота;
- наблюдаются ли какие-то изменения в худшую сторону в мышечной мускулатуре;
- насколько хорошо заживают случайные раны на ногах;
- ощущается ли боль в ноге в состоянии покоя.
При осмотре проверяется пульсация бедренной и подколенной артерий, целостность кожи (есть ли на ней изъязвления), её температура в сравнении с неповреждённой конечностью и наличие либо отсутствие гипертрофии ногтей. Оценивается степень болевых ощущений пациента при пальпации ишемизированных мышц.
Дальнейшая дифференциальная диагностика включает такие необходимые исследования:
- Анализ крови на определение уровня лейкоцитов, гематокрита, гемоглобина, уровня азотемии и гликемии, а также для измерения ВСК (время свёртываемости крови).
- Цветовое дуплексное УЗИ. Методика позволяет оценить чёткую локализацию, характер и степень сегментарного поражения.
- Мультидетекторная (или обычная) КТ-ангиография с внутривенным введением контрастного вещества устанавливает локализацию артериального поражения.
Лечение артериального тромбоза нижних конечностей
Тактика лечения выбирается на основании результатов обследования и с непременным учётом степени риска для жизни в случае операции. Пациентам преклонного возраста с низкой степенью ишемии, но при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний назначается сугубо медикаментозное лечение. В случае острой ишемии консервативная терапия малоэффективна и применяется лишь в качестве предоперационной подготовки, а также в течение реабилитационного периода после операции.
Медикаментозное
Экстренное медикаментозное лечение включает внутривенные спазмолитики (Но-шпа, Баралгин, Папаверин), которые восстанавливают периферический и окольный кровоток, и внутривенное введение Гепарина, чтобы предупредить развитие тромбоза глубоких вен. При подтверждённой эмболии и тромбозе артерий нижних конечностей предельно допустимый срок такой терапии — не более 2-х часов.
Пациентам с категоричными противопоказаниями к операции в течение первых 5-10 дней для разжижения крови назначаются Трентал, Клопидогрель, никотиновая кислота, Аспирин или Реополиглюкин. В дальнейшем необходим приём непрямых антикоагулянтов: Фенилин, Варфарин, Пелентан или Дикумарин.
Кроме основной терапии, при наличии у пациента каких-либо сопутствующих заболеваний в обязательном порядке назначаются противоязвенные, кардиотропные, дезинтоксикационные препараты, а также антибиотики и средства для снижения АД.
Хирургическое
В случае отсутствия прямых противопоказаний пациенту требуется хирургическое вмешательство. Причина острой ишемии устраняется благодаря артериальной реконструкции, а в результате удаления тромба восстанавливается магистральный кровоток в дистальных отделах. Многие операции проводятся в экстренном режиме.
- Тромбэктомия под общей или местной анестезией. Традиционная операция, в процессе которой из вскрытой артерии извлекается кровяной сгусток и проводится чистка артериальной стенки. Спустя от 3 до 5 дней после тромбоза артерии подобная операция неэффективна и бесполезна из-за высокого риска рецидивов.
- Эндоваскулярная тромбэктомия под местной анестезией. Операция актуальна на первых двух стадиях тромбоза и не позже 2-х недель от начала заболевания. Кровяной сгусток извлекается под контролем рентгена при помощи введенного балонного катетера путём надреза артерии строго по краю сформированного тромба.
- Шунтирование. Зона поражения исключается из кровотока созданием шунта (обходного пути). Шунт может быть изготовлен или из собственной ткани пациента (биологический), или из полимеров (синтетический). Операция актуальна для пациентов с противопоказаниями к эндоваскулярной хирургии.
- Локальный тромболизис. Тромб самостоятельно растворяется под воздействием введенного через катетер одного из препаратов: Алтеплазы, Урокиназы, Стрептокиназы или Анистреплазы. Методика имеет ряд осложнений, соответственно — противопоказаний, поэтому применяется не часто.
- Проксимальная ампутация. Вынужденная мера в ситуации необратимых изменений в тканях конечности. Показана при язвенно-некротических процессах или обширной гангрене.
Профилактика
Чтобы максимально обезопасить себя от развития тромбов, в первую очередь стоит полностью отказаться курения. Из рациона питания необходимо или полностью исключить, или свести к минимуму количество соли, а также все продукты с высоким содержанием холестерина. Это колбасы и полуфабрикаты, сливочное масло, картофель, сливки и жирная сметана, консервы, жирное мясо и сало, фаст-фуд, яичный желток и красная икра.
Достаточное ежедневное количество жидкостей и чистой воды помогает поддерживать в норме скорость кровотока и естественным образом разжижает кровь.
Регулярная физическая активность предупреждает застойные явления, вызывающие венозную недостаточность, и помогает избежать ожирения, ведущего к атеросклерозу.
Резкая боль, покалывания или ощущение онемения в одной из конечностей — повод для незамедлительного обращения к флебологу. Учитывая степень угрозы этого заболевания, безотлагательная борьба с тромбозом на начальном этапе увеличивает шансы не только на сохранение конечности, но и жизни в целом.
Источник