Острый живот диагноз или синдром

Синдром острого живота — сложный клинико-диагностический комплекс, обусловленный патологическими изменениями, происходящими в абдоминальной полости и нарушающими функционирование всего организма. Он проявляется нестерпимой болью в животе, напряжением его мышечного каркаса, интоксикационными явлениями и нарушением моторно-эвакуаторной способности пищеварительного тракта. Синдром требует экстренной госпитализации, срочного проведения диагностических мероприятий и оказания неотложной помощи квалифицированными хирургами.
Синдром острого живота является проявлением воспалительных заболеваний, дисциркуляторных процессов, травматического повреждения, непроходимости кишечника и некоторых других расстройств. Все они имеют сходные клинические проявления: острое начало, резкая боль, доскообразная брюшная стенка, специфические симптомы мышечной защиты и раздражения париетальной брюшины.
Понятие «острый живот» было введено в 1940 году Генри Мондором, написавшим книгу о диагностике неотложных состояний. Патологический процесс он назвал «катастрофой в брюшной полости». После того, как научный труд опубликовали, практикующие хирурги стали активно изучать и обсуждать этиологию, клинику, диагностику и лечение этого синдрома.
Острый живот ассоциируется с болью. Но этот недуг – не просто боль. Он представляет реальную угрозу для человеческой жизни. Чтобы добиться полного восстановления здоровья, необходимо выяснить причину синдрома. Для этого следует собрать анамнез, осмотреть пациента, провести рентгенографическое, ультразвуковое и лапароскопическое обследование. Раннее обращение за медицинской помощью позволяет избежать такого тяжелого осложнения, как перитонит – воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри. Только безотлагательное ургентное хирургическое вмешательство, выполненное квалифицированны специалистом, сможет спасти жизнь больному.
Этиология
Причины острого живота весьма разнообразны. Острые воспалительные процессы, развивающиеся в брюшной полости, чаще всего приводят к появлению синдрома. Условно их подразделяют на несколько групп:
- Воспаление органов, расположенных в абдоминальной полости – червеобразного отростка, различных отделов тонкой и толстой кишки, желчевыводящих протоков и желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы;
- Прободная язва желудка или кишечника с образованием сквозного отверстия в стенке органа;
- Прекращение кровоснабжения – эмболия или тромбоз сосудов брюшины, мезентериальная ишемия, инфаркт кишки или ее непроходимость;
- Внутрибрюшное кровотечение, вызванное разрывом яичника, пищеварительных желез, селезенки, прободной язвой, геморрагическим гастритом;
- Онкопатология — доброкачественные или злокачественные новообразования в желудке, кишечнике, печени;
- Травмы живота, повреждение стенок внутренних органов инородным телом;
- Инфекционные процессы — сальмонеллез, дизентерия, пищевые отравления.
строение органов желудочно-кишечного тракта
Заболевания органов малого таза также могут сопровождаться признаками острого живота, но происходит это несколько реже. К ним относятся:
- Патология женских половых органов – оофорит, сальпингит, сальпингоофорит, осложненная внематочная беременность,
- Поражение почек – гнойное воспаление, инфаркт, колика, гнойное расплавление околопочечной клетчатки, камни в мочеточниках,
- Урологическая патология – простатит, перекрут яичка, дизурия, ишурия.
Патологии, «симулирующие» острый живот:
- Сердечные – разрыв аневризмы аорты, острое проявление ишемической болезни сердца, ТЭЛА, воспаление оболочек сердца — перикарда, миокарда,
- Неврологические – межпозвоночная грыжа, радикулит, миелит, остеомиелит, спондилоартроз, межреберная невралгия,
- Легочные — воспаление плевры, легких,
- Инфекционные – грипп, паротит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, скарлатина,
- Травматические – переломы ребер и позвонков, костей таза,
- Системные и эндокринные — ревматизм, сахарный диабет,
- Онкологические.
Симптоматика
Основными проявлениями синдрома острого живота является боль, напряженность мышечного каркаса живота и расстройство перистальтической активности пищеварительного тракта. Эти признаки всегда сопутствуют синдрому, независимо от его первопричины. С остальными второстепенными симптомами они сочетаются в разных вариациях.
- Болевой синдром возникает первым. Боль имеет разную локализацию и интенсивность. При травмах и перитоните она выражена максимально. Заболевания с тяжелой интоксикацией отличаются блуждающим характером боли и ее постепенным нарастанием. Большинство больных описывают кинжальную, схваткообразную, жгучую, изнуряющую боль в животе. Возможна миграция болезненности и ее распространение на соседние органы. Острая боль может чередоваться с периодами мнимого благополучия или сопровождаться явлениями диспепсии — рвотой, тошнотой, икотой.
- Симптом «ваньки-встаньки» – признак внутрибрюшного кровотечения, характеризующийся уменьшением болезненности в животе в положении сидя. При быстром переходе из лежачего в сидячее положение может развиться приступ головокружения с потерей сознания. Это связано с перемещением выпота в абдоминальной полости и раздражением болевых рецепторов. «Френикус-симптом” является признаком отраженной болезненности. С его помощью можно заподозрить острый холецистит или панкреатит.
- Напряженность мышц живота усиливается при появлении экссудата, крови, желудочного содержимого в абдоминальной полости. Эти вещества оказывают раздражающее воздействие на париетальную брюшину, которая обильно иннервируется соматическими чувствительными нервами.
- Чередование поноса и запора, вздутие живота, выраженный метеоризм – признаки дисфункции кишечника.
- Интоксикация с высокой температурой, тахикардией, рвотой практически всегда присутствует при патологии.
- При синдроме острого живота рано или поздно возникают признаки анемии: бледность кожи, холодный и липкий пот, озноб.
- В запущенных случаях развивается шок, проявляющийся апатией, отрешенностью, вялостью, пассивностью, заостренными чертами лица с землянистым оттенком кожи.
Клинические проявления синдрома острого живота в каждом конкретном случае могут отличаться и дополняться признаками основного заболевания:
-
Аппендицит начинается внезапно: на фоне полного благополучия появляется боль, которая постепенно нарастает. Она локализуется сначала в эпигастральной области – над пупком, а спустя некоторое время опускается, смещаясь вправо, или распространяется на весь живот. Боль усиливается при кашле, чихании и ходьбе, но не иррадиирует в соседние зоны. Больным очень сложно показать на себе болезненный участок. Пальпаторно врач ощущает спазмированную мышцу справа, а пациент — новый приступ боли в правом боку. Болевой синдром сопровождается диспепсией – однократной рвотой. Из-за пареза кишечника возникает запор.
- Острая кишечная непроходимость характеризуется внезапной и схваткообразной болью, интенсивность и выраженность которой зависит от вида и причины непроходимости, а также рвотой, задержкой стула и газов, тахикардией, повышением давления и температуры тела, налетом на языке, напряженностью и асимметрией живота, «шумом плеска или падающей капли».
- Прободная язва желудка проявляется нестерпимой, кинжальной болью, мешающей больному нормально дышать. Он занимает вынужденное положение, которое сохраняет долгое время. Боль часто иррадиируют в верхнюю конечность, шею, плечевой пояс. Больные бледнеют, покрываются холодным потом, лежат с подтянутыми ногами. У них учащается сердцебиение, снижается артериальное давления, возникает рвота.
- Печеночная колика проявляется нарастающей болью в правом подреберьи, постепенно распространяющейся на поясницу, верхнюю часть туловища, шею.
- Панкреатит сопровождается опоясывающей, стреляющей, сверлящей болью, неукротимой рвотой желчью, не приносящей облегчения, метеоризмом, сухостью во рту, икотой, тошнотой и отрыжкой.
- Боль при почечной колике возникает внезапно в поясничной области и иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Она сопровождается диспепсическими явлениями, метеоризмом, гипертензией, тахикардией, ознобом.
- При инфаркте миокарда жестокая боль за грудиной давит, жжет, сжимает, может отдавать в руку, плечо, спину, челюсть, шею, верхнюю часть живота, тем самым напоминая клинику острого живота. Она сопровождается страхом смерти, одышкой, бледностью, предобморочным состоянием.
- Острая пневмония и плеврит сопровождаются болезненными ощущениями в надпупочной области, сильным ознобом, лихорадкой, нарушением дыхания, одышкой, мигренозными пароксизмами, вялостью, рвотой, возбужденностью и помутнением рассудка, втягиванием кожи при вдохе со стороны воспаленного участка, сильным кашлем,тахикардией.
- Простатит проявляется пульсирующей, резкой болью, сосредоточенной в паху и распространяющейся на поясничный отдел позвоночника, промежность, нижнюю конечность. При этом позывы к мочеиспусканию становятся частыми, а дефекацией болезненной. Возникает дизурия, половая слабость, депрессия.
- Симптомами кишечных инфекционных заболеваний являются: схваткообразная боль в животе, уменьшающаяся после дефекации, диарея, тенезмы, слизь, кровь, гной в фекалиях.
Диагностические мероприятия
Специалисты-медики любого профиля и квалификации могут на практике столкнуться с синдромом острого живота. Их основная задача — определить причину недуга. Сделать это надо быстро и правильно. Поскольку прогноз синдрома ухудшается со временем. Неторопливый подход здесь недопустим.
Чтобы помочь больному и спасти ему жизнь, необходимо уметь диагностировать данное расстройство. Для этого существует определенная схема обследования.
- Сбор анамнеза заключается в выяснении подробностей появления боли: когда появилась, при каких обстоятельствах, внезапно или постепенно, где локализуется, сопровождается ли рвотой, поносом или иными диспепсическими явлениями. Важным моментом является периодичность и характер стула, окрас каловых масс. У женщин собирают гинекологический анамнез: уточняют перенесенные гинекологические заболевания, регулярность менструального цикла, дату последних месячных.
- Физикальное обследование заключается в осмотре больного, оценке общего состояния путем измерения пульса, температуры, давления, определении формы живота, выявлении рубцов и грыж, участия живота в акте дыхания. Необходимо понаблюдать за общим состоянием больного: возбужденный он или вялый, пассивный. При осмотре языка следует обратить внимание на наличие сухого сероватого налета. Лицо больного бледное с каплями пота на лбу, с заостренными чертами и впалыми глазами.
- Пальпаторно определяют симптомы раздражения брюшины, находят новообразования в животе, выявляются место локализации боли. Пальпацию проводят крайне осторожно, стараясь сильно не давить, чтобы не спровоцировать мощный болевой приступ. Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в следующем: при надавливании на живот и резком отнятии руки у пациента усиливается боль. Этот диагностический тест всегда положителен при наличии в животе острого воспаления или прободной язвы.
- Ректальное исследование проводится с целью выявления болезненности при прощупывании стенок прямой кишки. Это признак скопления жидкости в малом тазу. Во время ректального исследования обнаруживают опухоли и раздутые петли кишечника. Этот метод особенно информативен при обследовании детей.
- Вагинальное исследование показано всем женщинам с острой болью в животе. Оно позволяет выявить скопление в малом тазу геморрагического экссудата или выпота, болезненность и нависание сводов влагалища, размеры придатков. Эта диагностическая методика необходима для дифференцировки хирургической патологии органов брюшной полости и заболеваний женской репродуктивной системы.
- Лабораторная диагностика выявляет общие признаки воспаления и анемии.
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости считается одним из самых информативных диагностических методов. На снимках можно увидеть свободный газ в полости живота, экссудат, объемное образование.
- Рентгеноконтрастное исследование проводится в особых случаях, когда невозможно определить причину синдрома иными методами. Проводят простое контрастирование желудка, селективное рентгеноконтрастное исследование чревного ствола аорты и его ветвей, верхней и нижней брыжеечных артерий.
-
УЗИ органов брюшной полости позволяет рассмотреть их структуру, выявить экссудат, газ, новообразование, инвагинацию кишечника и прочие причины острого живота. УЗИ актуально при подозрении на урологические или гинекологические заболевания. Этот метод получил широкое распространение благодаря целому ряду преимуществ: он неинвазивный, высокоинформативный и не требующий подготовки больного.
- В некоторых случаях дополнительно проводят ФЭГДС, ректороманоскопию и колоноскопию.
- Лапароскопию, лапароцентез и лапаротомию выполняют в особо тяжелых случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз патологии.
С помощью перечисленных выше методик можно выявить и исключить нехирургическую патологию, имитирующую острый живот. Больным с тяжелыми хроническими заболеваниями не всегда разрешено проводить экстренные операции. При наличии инфаркта миокарда, пневмонии, плеврита, почечной или печеночной колики любая операция может ухудшить общее состояние пациента и даже привести к смерти.
Лечебный процесс
Первая доврачебная помощь лицам с синдромом острого живота заключается в следующем: больного необходимо успокоить, уложить на спину, приложить к животу холод и вызвать скорую помощь. Чем раньше будет вызвана неотложка, тем больше шансов на выздоровление. Пациентов с явными признаками патологии доставляют в хирургию. Лиц, находящихся в критическом состоянии, госпитализируют в реанимацию для проведения противошокового лечения. Общетерапевтические мероприятия будут максимально эффективными только в случае раннего обращения к врачу.
Выбор тактики лечения и типа операции зависит от конкретных причинных факторов. Если в ходе диагностических процедур было установлено, что патологический процесс локализован в брюшной полости, проводится экстренная операция. Ее выполняют сразу после госпитализации или в первые 2-4 часа после осмотра. Экстренная хирургическая помощь улучшает прогноз патологии и значительно снижает частоту осложнений. Если пациент находится в состоянии предсмертной агонии, операцию начинают немедленно.
Всем больным запрещено есть, пить, курить, клизмиться, прикладывать теплую грелку к животу. Применение анальгетиков ослабит боль и снимет напряжение с мышц живота, что сделает смазанной клинику и приведет к диагностическим ошибкам.
После постановки диагноза врач, чтобы хоть немного облегчить состояние больных, назначает спазмолитические препараты – “Но-шпу”, “Папаверин”. Перед операцией пациентам промывают желудок и вводят катетер в вену для проведения инфузионной терапии, позволяющей восполнить кровопотерю, нормализовать КОС и определить центральное венозное давление. Больным внутривенно вводят раствор глюкозы, электролитов, плазмозаместителей, “Альбумин”, кровь, антибиотики.
Прогноз
Прогноз синдрома острого живота неоднозначный. На исход патологии оказывают влияние следующие факторы: непосредственная причина синдрома, возраст пациента, сопутствующие болезни, своевременность проведения операции. Длительно текущее гнойное воспаление брюшины, некротическое повреждение кишечной стенки, мезентериальный тромбоз ухудшают прогноз синдрома, особенно у ослабленных лиц, стариков и малышей. Ранняя диагностика и правильная терапия снижают уровень летальности.
Видео: острый живот – чем опасны симптомы острой хирургии
Источник
Представляем вашему вниманию несколько опубликованных случаев, когда клиническая картина «острого живота» и патологии органов брюшной полости была связана с инфекцией SARS-CoV-2.
“Острый живот” как ранний симптом COVID-19
Клинический случай из Норвегии был опубликован 7 апреля в журнале Tidsskriftet Den Norske Legeforening и назывался «Острый живот как ранний симптом COVID-19»
В начале эпидемии новой коронавирусной инфекции в Норвегии поступила женщина возраста 40+ лет в экстренное приемное отделение регионального госпиталя с острой болью в животе и подозрением на холецистит. Страдает артериальной гипертензией, принимает препараты. Ожирение, ИМТ 34 кг/м2. Много лет назад лечилась от милиарного туберкулеза с поражением легких и брюшины. В анамнезе на предыдущем КТ были видны камни в желчном пузыре, однако приступов холецистита у женщины никогда ранее не было.
Пациентка сообщила о постоянной боли в животе в течение 8 дней до поступления. Неделей ранее она обращалась к своему врачу, который выписал ей эзомепразол (Нексиум) 40 мг в день, в связи с подозрением на диспепсию. Боль была локализована в эпигастрии и верхнем правом квадранте живота, усиливалась после еды. Также у пациентки было ощущение колебаний температуры тела. Затем возникла потеря аппетита, тошнота, несколько эпизодов рвоты и один эпизод диареи.
Поступление в связи с ухудшением состояния. При осмотре сонлива, t 37,1 C после приема парацетамола. ЧД 28 в мин, сатурация 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 100 в мин. При аускультации легких без отклонений. При осмотре живота: напряжение при пальпации в правом подреберье и эпигастрии, положительный симптом Мерфи.
В анализах – повышение СРБ до 107 мг/л (норма 0-4), нормальное число лейкоцитов. Показатели функции печени в норме, однако была повышена ЛДГ до 375 U/l (норма 115-255). При поступлении поставили диагноз острый холецистит. Заподозрили текущий инфекционный процесс (1 критерий из трех по шкале qSOFA и 2 из 4 по шкале SIRS), поэтому назначили антибиотик – пиперациллин/тазобактам.
УЗИ выполнить не удалось, в связи с избыточным весом и тем, что несколько специалистов были на карантине из-за коронавируса. Выполнили КТ с контрастированием: не обнаружили ничего, кроме уже известных камней в желчном пузыре, без признаков холецистита. Однако, в попавших в зону исследования нижних отделах легких обнаружили признаки вирусной или атипичной пневмонии, после чего начали предпринимать противо-аэрозольные меры предосторожности.
Респираторные симптомы, боль в горле или миалгии пациентка отрицала. Эпидемиологический анамнез также был не отягощен. Анализ ПЦР на SARS-CоV-2 дал положительный результат. Медработники были отправлены на карантин согласно рекомендациям страны. Пациентку перевели в инфекционный стационар. Респираторные симптомы у нее не развились, после улучшения состояния она была выписана домой для самоизоляции.
Авторы пишут, что в тот же период времени поступило еще пять подобных пациентов: с болью в животе, у некоторых в нижних отделах, тошнотой, рвотой, без респираторных симптомов. У всех на КТ были типичные для КОВИЗ-19 изменения в легких (рис. 1).
Рисунок 1. КТ грудной клетки пациента с “острым животом” в начале заболевания
Источник
Подозрение на “острый живот” как внелегочную манифестацию COVID-19
В журнале Cirurgia Espanola 4 мая вышла статья «Подозрение на острый живот как внелегочную манифестацию инфекции COVID-19»
В марте 2020 года в одну из клиник Испании поступил пациент 53 лет с эпилепсией в анамнезе (фармакологически корректируемой) и без каких-либо хирургических вмешательств в течение жизни, c жалобами на дискомфорт и вздутие в животе, повышение температуры до 38 С. Симптомы нарастали в течение 48 часов. Кроме того, в течение недели были эпизоды жидкого стула, а также сухой кашель, но без артромиалгии, ринореи, диспноэ или других респираторных симптомов. Поездки и контакты с больными ОРВИ отрицал.
При осмотре температура 37,5 С на фоне приема парацетамола, нормальная гемодинамика, сатурация 98% при дыхании атмосферным воздухом. При осмотре живота отмечалось умеренное вздутие, больше в верхней половине, диффузный дискомфорт без четкой локализации и мышечного дефанса.
В анализах лимфопения. На рентгене грудной клетки и брюшной полости – значительное вздутие петель толстой кишки (рис. 2) и небольшое увеличение плотности в базальных отделах легких с обеих сторон без инфильтратов, с компрессией расширенными петлями кишечника. В результате выполнили КТ грудной и брюшной полостей, где исключили острую хирургическую патологию, и обнаружили значительное вздутие долихосигмы газом и очаги по типу матового стекла в нижней доле левого легкого. Взяли анализ ПЦР на SARS-CoV-2, результат которого был положительный.
Рисунок 2. Рентгенография органов брюшной полости
Авторы статьи подчеркивают, что следует помнить, как о желудочно-кишечных формах течения КОВИЗ-19, так и об атипичных их вариантах, как в этом случае. А также не забывать о том, что вирус передается с фекалиями, при осмотре пациентов, поступающих с подозрением на острую хирургическую патологию, а также о сборе анамнеза, респираторного и эпидемиологического, у всех больных.
Источник
Острый SARS–CoV-2-панкреатит
6 мая в журнале Pancreatology вышла статья американских авторов «COVID-19, представленный в виде острого панкреатита».
Поступила женщина 36 лет, страдающая ожирением (ИМТ 35), с лихорадкой, сухим кашлем, прогрессирующей одышкой, тошнотой, рвотой и диареей в течение 8 дней, а также сильной колющей болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину в течение 2 дней. Алкоголизм, курение отрицались. Подобные симптомы впервые в жизни.
При осмотре ЧСС 110 в мин, температура 38,8 С, гипоксия – сатурация 85% при дыхании атмосферным воздухом и рассеянные свистящие хрипы. При осмотре живота – выраженное напряжение в эпигастрии. В крови повышение в три раза выше верхней границы нормы липазы и амилазы и небольшое повышение АСТ и АЛТ. Триглицериды без особенностей. НА КТ грудной клетки и брюшной полости – мультифокальные двусторонние затемнения по типу матового стекла, нормальный желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа без особенностей.
Был поставлен диагноз тяжелый острый панкреатит с ОРДС (по модифицированным критериям Atlanta). Пациентку поместили в ОРИТ. Первоначальное лечение включало голод, кристаллоиды внутривенно, обезболивание и эмпирическую антибактериальную терапию из-за возможной бактериальной пневмонии. Затем пришел положительный анализ ПЦР назофарингеального мазка на SARS-CoV-2. У пациентки развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения кислородной поддержки через высоко-поточную назальную канюлю.
Продолжали поддерживающее лечение, потребность в кислороде снизилась в течение двух недель с постепенным разрешением желудочно-кишечной и дыхательной симптоматики.
Обсуждение клинического случая
Вирусный панкреатит хорошо описан в литературе для таких возбудителей, как паротит, корь, Коксаки, вирус Эпштейн-барр и гепатит А (1). И хотя не было прямых признаков вирусного панкреатита у данной пациентки, – пишут авторы, связь во времени между панкреатитом и COVID-19, отсутствие других этиологий позволяют предположить коронавирус-индуцированный панкреатит. Авторы пишут, что до настоящего времени не была описана способность коронавируса вызывать панкреатит. В одном из исследований, включившем 52 пациента с COVID-19 (4), повреждение поджелудочной железы было отмечено у 17% пациентов (определенное по отклонению уровней липазы/амилазы). Однако не было опубликованных случаев острого панкреатита, вызванного SARS-CoV-2, подчеркивают авторы статьи.
Патогенез COVID-19 опосредуется через рецепторы АСЕ-2, которые широко представлены в островках поджелудочной железы (4). Патогенез до конца не ясен, но острый панкреатит при КОВИЗ-19 может развиваться вследствие прямого цитопатического эффекта локальной репликации вируса или опосредованно через повреждающее воздействие иммунного ответа, индуцированного вирусом.
Понимание клинических проявлений COVID-19 продолжает развиваться, этот случай показывает, что SARS-CoV-2 может вызывать острый панкреатит в начале заболевания COVID-19.
Список литературы:
- 1. Kottanattu, S.A.G. Lava, R. Helbling, et al.Pancreatitis and cholecystitis in primary acute symptomatic Epstein-Barr virus infection – systematic review of the literature. J Clin Virol, 82 (2016 Sep), pp. 51-55
- 2. Wang, H. Wang, J. Fan, et al.Pancreatic injury patterns in patients with COVID-19 pneumonia Gastroenterology (2020)
Источник
Предлагаем Вам так же ознакомится с ранее опубликованным на портале МирВрача обзором научных статей “Поражения ЖКТ при COVID-19”.
Источник