От чего бывает синдром токсического шока
Синдром токсического шока — тяжелое острое полиорганное поражение, вызванное экзотоксинами золотистого стафилококка или пиогенного стрептококка. Проявляется внезапным повышением температуры до 38,9°С и более, падением артериального давления, эритематозными кожными высыпаниями с последующим шелушением, профузным поносом, рвотой, признаками поражения разных органов и систем. Диагноз СТШ устанавливают на основе клинической картины, данных физикального обследования, лабораторных, в том числе бактериологических, анализов. Лечение предусматривает санацию бактериального очага, назначение антибиотиков, инфузионной и симптоматической терапии.
Общие сведения
Синдром токсического шока (СТШ) впервые диагностирован в 1978 г. у семи детей со стафилококковой инфекцией. Специалисты в области гинекологии столкнулись с ним двумя годами позже, отметив связь развития синдрома у молодых женщин с использованием суперадсорбирующих гигиенических тампонов во время месячных. Абсолютное большинство пациенток — женщины в возрасте 17-30 лет. Приблизительно у половины из них развитие синдрома связано с менструацией. В четверти случаев неменструального СТШ заболевание возникает в послеродовом периоде у носительниц Staphylococcus aureus, в 75% — в результате других причин (кожного и подкожного инфицирования, перенесенных операций с тампонированием и пр.).
Синдром токсического шока
Причины СТШ
Синдром токсического шока вызывают экзотоксин-продуцирующие микроорганизмы, оказывающие системное воздействие на разные органы и ткани, — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и пиогенный β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). В большинстве случаев заболевание возникает не в момент первичного заражения бактериями, а на фоне носительства инфекционных возбудителей при воздействии следующих предрасполагающих факторов:
- Использование тампонов. Вероятность развития СТШ возрастает при пользовании гигиеническими средствами с повышенными адсорбирующими свойствами и нарушении рекомендуемой частоты их замены.
- Использование интравагинальных контрацептивов. Наличие во влагалище диафрагм, губок, колпачков создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
- Нарушение целостности слизистых оболочек. При травмах половых органов, наличии в матке остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, крови после родов и гинекологических операций возникают оптимальные условия для бактериального обсеменения и проникновения микроорганизмов или их токсинов в кровь.
Неменструальный синдром токсического шока может осложнять хирургические процедуры, при которых применяется перевязочный материал, накапливающий кровь (операции на полости носа с использованием турунд, тампонирование ран и др.), и травматические повреждения кожи. Сочетание указанных факторов с вирусными заболеваниями (ветрянкой, гриппом), приемом иммуносупрессивных препаратов повышает риск развития токсемии и бактериемии.
Патогенез
Ключевую роль в развитии синдрома токсического шока играют механические и химические воздействия, которые способствуют размножению бактерий и влияют на проницаемость тканей. Пусковым моментом служит проникновение в кровь значительных количеств специфических токсинов (TSST) и их взаимодействие с Т-лимфоцитами. В результате массивно высвобождаются цитокины, вызывающие полиорганную токсическую реакцию. Расширяются сосуды и повышается проницаемость их стенки, что приводит к перемещению плазмы крови и сывороточных протеинов во внесосудистое пространство. При этом наблюдается резкое падение давления, возникают отеки, нарушается коагуляция, повышается температура. Под влиянием опосредованных иммунных реакций и прямого действия токсинов поражаются кожа, паренхима печени, легких и других органов.
Симптомы СТШ
У менструирующих женщин, использующих тампоны, признаки СТШ появляются на 3—5-й день менструации. При синдроме токсического шока, осложнившем роды или гинекологические операции, патология проявляется в первые 2 дня послеродового или послеоперационного периода. Как правило, заболевание возникает остро. В редких случаях наблюдается продром в виде общего недомогания, тошноты, головной и мышечных болей. Первым признаком СТШ становится сильный озноб с повышением температуры до 39—40°С, после чего в течение 1—4 суток разворачивается полная клиническая картина.
Практически у всех пациенток возникают мышечная слабость и диффузные боли в мышцах, особенно в мускулатуре проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса и спины. Часто беспокоят боли в суставах. Более чем 90% заболевших отмечают упорную рвоту и профузный водянистый понос, скудное количество мочи. Возникают першение в горле, парестезии, головная боль, светобоязнь, головокружение и обмороки на фоне падения АД. В ряде случаев беспокоит кашель, болезненные ощущения при глотании. В острой стадии, длящейся от 24 до 48 часов, пациентка выглядит заторможенной и дезориентированной.
Специфическое проявление синдрома — кожные высыпания в виде диффузного покраснения, которое напоминает солнечный ожог и начинает постепенно бледнеть на протяжении первых 3 дней. В последующем возникает грубое шелушение кожи, особенно заметное на подошвах и ладонях. У некоторых женщин покраснение носит характер пятен различных размеров, к которым присоединяются мелкие узелковые высыпания или точечные петехиальные кровоизлияния. Почти у четверти заболевших на 5—10-е сутки возникает сильный зуд на фоне пятнисто-узелковой сыпи. Практически у 100% пациенток к концу 1—2-ой недели наблюдается неглубокое генерализованное чешуйчатое отслаивание кожного эпителия с более выраженным пластинчатым шелушением ладоней, подошв, пальцев рук и ног. Половина пациенток, перенесших СТШ, к концу 2—3-го месяца отмечает выпадение волос и схождение ногтей.
Почти в 3/4 случаев выявляются гиперемия конъюнктивы, покраснение задней стенки глотки и слизистой рта, малиново-красный цвет языка. Каждую третью менструирующую женщину с СТШ беспокоят болезненность и отечность в области больших и малых половых губ. При тяжелом течении синдрома возникают признаки токсического поражения печени, почек, дыхательной системы с преходящей желтушностью кожи, болью в животе, пояснице, правом подреберье, помутнением мочи, одышкой и т. п.
Кроме клинически выраженного синдрома токсического шока, существует его стертая форма (при первичном проявлении или повторном эпизоде): у пациентки повышается температура, возникает озноб, умеренные мышечные боли, тошнота, рвота, понос, першение в горле. Однако артериальное давление не снижается, и патологическое состояние разрешается без лечения.
Осложнения
При тяжелом течении синдрома наблюдается токсический шок, приводящий к нарушению микроциркуляции и усугубляющий поражение паренхиматозных органов. Возникает дыхательная недостаточность с одышкой и ухудшением оксигенации крови, ДВС-синдром с тромбоэмболией и обильными кровотечениями, нарушается сердечный ритм, в результате острого тубулярного некроза отказывают почки. У пациенток со стрептококковым СТШ более чем в 50% случаев развиваются бактриемия и некротизирующий фасциит. В отдаленном периоде возможна временная потеря ногтей и волос, неврологические нарушения (парестезии, расстройства памяти, повышенная утомляемость).
Диагностика
С учетом полиорганного характера заболевания для постановки диагноза необходимо оценивать как локальные изменения со стороны женских органов, так и признаки нарушения других систем. В комплексное обследование включены:
- Осмотр гинеколога. Выявляются отечность и гиперемия половых органов, в некоторых случаях — скудные выделения гнойного характера из цервикального канала. Пальпаторно может определяться болезненность в области придатков.
- Физикальное обследование. В 100% случаев наблюдается повышение температуры более 38,9°С и падение систолического давления ниже 90 мм рт.ст. (обычно с ортостатическим снижением на 15 мм рт.ст.).
- Общеклинические анализы. Для ОАК характерны лейкоцитоз с высоким нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ. В общем анализе мочи определяется аномальный мочевой осадок с выщелоченными эритроцитами и стерильной пиурией.
- Биохимический анализ крови. При нарушенной функции печени повышаются уровень билирубина и активность трансфераз (выявляется почти у половины заболевших), при почечной недостаточности возникает азотемия, креатининемия, при поражении мышц — повышенное содержание КФК. В коагулограмме увеличивается протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, определяются продукты деградации фибрина. Анализ крови на электролиты выявляет метаболический ацидоз, снижение уровня кальция, фосфора, натрия, калия.
- Методы определения возбудителя. Для выявления инфекционного агента используют бакпосев мазка из половых органов с антибиотикограммой и посев крови (показан при подозрении на стрептококковый СТШ). Серологические исследования позволяют провести оценку показателей иммунной системы, исключить инфекционные заболевания со сходной клинической картиной.
- Инструментальная диагностика. ЭКГ позволяет своевременно выявить нарушения сердечного ритма. Флюорография или рентгенография ОГК рекомендованы для оценки состояния легких.
Синдром ТШ дифференцируют от сепсиса и инфекционных заболеваний (кори, скарлатины, лептоспироза, гепатита В, пятнистой лихорадки Скалистых гор, брюшного тифа, менингококцемии, вирусных экзантем). Пациентку консультируют анестезиолог-реаниматолог, инфекционист, кардиолог, хирург, уролог, дерматолог, пульмонолог, невропатолог.
Лечение синдрома токсического шока
При выборе схемы лечения синдрома токсического шока важно предусмотреть воздействие на факторы, вызвавшие заболевание, и мероприятия для стабилизации функций пораженных систем. Пациентке показаны:
- Санация бактериального очага. В первую очередь удаляют тампон, диафрагму, колпачок (при их наличии) и промывают влагалище стерильным раствором. При выявлении бактериально обсемененных ран возможно иссечение тканей с участками некроза.
- Антибиотикотерапия. Выбор препарата основан на результатах определения чувствительности к противомикробным средствам. До получения таких данных назначается эмпирическая терапия с учетом вероятного возбудителя и его возможной антибиотикорезистентности. Курс составляет до 10 дней.
- Инфузионная терапия. Ключевой элемент лечения — восстановление внутрисосудистого объема жидкости и стабилизация показателей гемодинамики. В зависимости от характера нарушений пациентке вливают кристаллоидные растворы, электролиты, свежезамороженную плазму крови, тромбоцитарную массу и т. п.
- Вазопрессорные средства. Если коррекция объема внутрисосудистой жидкости не позволяет нормализовать АД, вводят препараты с прессорным эффектом.
При выраженной органной недостаточности пациентке могут назначаться гемодиализ (при острой почечной недостаточности), искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе (при респираторном дистресс-синдроме). Ряд авторов отмечают более быстрое выздоровление при назначении кортикостероидов и иммуноглобулинов.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев благодаря достижениям современной гинекологии, своевременной диагностике и лечению пациентки со стафилококковым СТШ выздоравливают за 1—2 недели, при этом смертность на современном этапе составляет 2,6%. Температура и АД нормализуются в течение 2-х суток с момента госпитализации, а лабораторные показатели — на 7—14-ый день. Уровень эритроцитов восстанавливается через 4—6 недель. При стрептококковом токсическом шоке смертность до сих пор остается высокой и достигает 50%. Для профилактики СТШ важно соблюдать рекомендации по использованию тампонов и протоколы обследования перед родами и гинекологическими операциями для своевременного выявления возбудителей.
Источник
Причины и симптомы токсического шока
Причины токсического шока
Токсический шок – тяжелое полисистемное заболевание, представляющее угрозу для жизни человека при несвоевременно начатом лечении. Быстро прогрессируя, оно приводит к поражению всех жизненно важных систем органов, включая печень, легкие и почки. Причиной развития токсического шока являются бактерии Streptococcus pyogenes (стрептококки группы A) и Staphylococcus aureus (золотистые стафилококки), относящиеся к сапрофитной группе (организмы-разрушители). Однако же в нормальных условиях они не создают человеку проблем, поскольку ангина или такое кожное заболевание, как импетиго, также являются результатом воздействия этих бактерий. Но лечатся они легко.
Если же складываются определенные предпосылки (и хорошо, что это бывает довольно редко), то токсины, выделяемые бактериями в процессе жизнедеятельности, проникают в кровь и приводят к тяжелой воспалительной реакции. При прочих равных условиях у молодых течение болезни чаще осложняется развитием синдрома токсического шока, чем у людей старшего возраста, чья иммунная система реагирует гораздо слабей.
Симптомы токсического шока
Заболевание резко прогрессирует и летальный исход возможен уже на вторые сутки. Первыми симптомами, указывающими на развитие токсического шока, являются:
· Появление признаков гриппозного заболевания (головная боль, боль в горле, ломота в мышцах, спазмы в животе);
· Внезапный скачок температуры тела до 39оС;
· Низкое кровяное давление и головокружение, обморок, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, тревожность, спутанность сознания;
· Покраснение слизистых ротовой полости и носа, сыпь, локализованная в подмышечных впадинах и паху, напоминающая солнечный ожог;
· Тянущая боль в области инфицированной раны.
При появлении любого из этих симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
Более поздние симптомы могут включать в себя такие проявления болезни как:
· Конъюнктивит или блефарит;
· Некроз кожи;
· Заражение крови (сепсис);
· Шелушение кожной ткани на подошвах ног и на руках.
Как правило, симптомы токсического шока зависят от вида возбудителя:
– Стрептококковая инфекция чаще всего может развиться в послеродовой и послеоперационный период, при небольших порезах кожи (даже весьма незначительных), а также как осложнение гриппа или пневмонии.
– Стафилококковая инфекция может возникнуть при неправильном использовании тампонов во время менструального цикла или после такой хирургической процедуры, как например, операция на носовой полости с тампонированием.
Формы токсического шока
Одним из проявлений синдрома токсического шока считается стертая форма заболевания. Для нее характерно повышение температуры тела, озноб, диарея, тошнота, рвота, миалгия, боль в животе. Гипотензии обычно не наблюдается, и заболевание разрешается спонтанно.
У тяжелой формы токсического шока острое начало, характеризующееся в первую очередь внезапной лихорадкой, ознобом, головной болью, рвотой и поносом. Причем лихорадка с ознобом могут проявиться ещё за 1-4 дня до появления других признаков болезни. Почти у всех заболевших отмечаются диффузные мышечные боли, особенно в проксимальных отделах конечностей и в передней стенке живота, часто имеется артралгия. Больные жалуются на рвоту и диарею, ортостатическое головокружение, обморочные состояния, парестезию, светобоязнь, кашель и боль при глотании.
При легкой форме токсического шока больному рекомендуется обильное питье и соблюдение постельного режима. При тяжелой форме обязательна госпитализация, поскольку организм сильно обезвоживается и артериальное давление падает.
Диагностика токсического шока
В связи с тем, что синдром токсического шока быстро прогрессирует, диагностику болезни проводят на основе проявившихся симптомов, а лечение назначают до получения результатов лабораторных исследований. Анализы лишь помогают уточнить тип возбудителя инфекции.
Исследования заболевания включают в себя:
· Анализ крови,
· Рентгенографию грудной клетки,
· Взятие мазков со слизистых оболочек, пунктат полостей, экспресс тесты на исключение иных инфекций.
Лечение токсического шока
Лечение болезни проводят в зависимости от степени клинических проявлений и наличия осложнений. Практически всегда оно проводится в условиях стационара.
Лечебные мероприятия предполагают:
· Устранение источника инфекции, для чего производится хирургическая обработка раны,
· Интенсивную жидкостную терапию для восполнения внутрисосудистого объема,
· Борьбу с симптомами шока и осложнениями в работе жизненно важных систем организма,
· Проведение тщательного контроля диуреза и почечной функции,
· Антибиотикотерапию, оказывающую специфическое воздействие на микроорганизмы.
Если у больного серьезные осложнения не наблюдаются, то облегчение его состояния может быть достигнуто в течение одной-двух недель.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы
Источник
Автор Александр Наумов На чтение 5 мин. Опубликовано 22.06.2020 15:55
Обновлено 22.06.2020 11:36
Синдром токсического шока — это потенциально смертельное состояние, причиной которого является стафилококковая и стрептококковая инфекция.
Начиная с 1920-х годов были выявлены различные случаи заболевания.
Впервые это состояние было отмечено в 1980 году, когда несколько здоровых женщин из разных штатов США умерли после необъяснимой болезни, которая включала лихорадку, шок и полиорганную недостаточность.
МКБ-10
Синдром токсического шока — A48. 3
Синдром токсического шока — симптомы
Существует два типа синдрома токсического шока (СТШ):
- Стафилококковый СТШ, вызываемый бактериями Staphylococcus aureus (S. aureus)
- Стрептококковый СТШ, вызываемый стрептококком группы А, или ”стрептококковыми» бактериями
Признаки и симптомы заболевания развиваются внезапно и быстро прогрессируют. Первым признаком обычно является внезапная высокая температура.
Следующие симптомы появляются в течение нескольких часов:
- Рвота
- Диарея
- Кожная сыпь, похожая на солнечные ожоги, особенно на ладонях и подошвах
- Покраснение глаз, рта и горла
- Обморок
- Слабость
- Мышечная боль
- Головокружение
- Гипотензия, или низкое кровяное давление
- Судороги
- Головные боли
Состояние может прогрессировать до почечной недостаточности, шока и смерти в течение 48 часов.
Синдром токсического шока — причины
Значительное число случаев СТШ связано с использованием тампонов, и особенно “суперпоглощающих”. Повреждения мягких тканей, которые также могут привести к СТШ, включают осложнения родов, травму или ожог, локализованную инфекцию, такую как фурункул, или использование противозачаточных средств.
Использование тампонов встречается в 55% случаев, но еще 15% связаны с родами и инфицированными ранами.
Бактерии, вызывающие СТШ, не редкость. От 20 до 30 процентов всех людей имеют S. aureus на своей коже и в носу, как правило, без осложнений. У большинства людей есть антитела, чтобы защитить их. Возможно, у некоторых людей не вырабатываются необходимые антитела.
Одной из причин является то, что суперпоглощающие тампоны, которые долго остаются внутри тела, становятся питательной средой для бактерий.
Другая причина заключается в том, что волокна тампона царапают влагалище, позволяя бактериям проникать через него в кровоток.
Либо действие, либо состав тампонов, в сочетании с уже существующими стафилококковыми бактериями во влагалище, вероятно, вызывают заболевание. Однако ни то, ни другое не подкрепляется убедительными доказательствами.
Стрептококковый СТШ может развиться после незначительной травмы, или хирургического вмешательства, или в результате вирусной инфекции или применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Бактерии проникают в организм через раны, локализованные инфекции, влагалище, горло или ожоги. Бактерии вырабатывают токсины, которые попадают в кровь и распространяются по всем органам. Они мешают процессу регуляции кровяного давления, приводя к гипотонии, или пониженному кровяному давлению.
Гипотензия может вызвать шок, включая симптомы головокружения и спутанности сознания. Токсины также поражают ткани, включая органы и мышцы. Почечная недостаточность — распространенное осложнение.
СТШ развивается не только у молодых женщин. Он может поражать пожилых женщин, мужчин и детей. Любой человек со стафилококковой или стрептококковой инфекцией имеет потенциал для развития СТШ, но это случается редко.
Синдром токсического шока — диагностика
Поскольку СТШ встречается редко, большинство врачей никогда не увидят ни одного случая заболевания. Важно, чтобы врачи смогли распознать заболевание, поскольку состояние быстро прогрессирует. Врач будет искать наиболее распространенные симптомы и выяснять причину органной недостаточности. Анализы крови и мочи помогают определить функцию органов или их недостаточность.
Врач может обратить внимание на следующие признаки:
- Температура выше 39 до 40,5 градусов Цельсия
- Низкое кровяное давление
- Кожная сыпь
- Доказательства того, что хотя бы три органа поражены инфекцией
Образцы будут взяты из любых повреждений, например, в носу, горле, влагалище или крови. Методы визуализации, такие как УЗИ, КТ или МРТ, может выявить повреждение тканей.
Синдром токсического шока — лечение
Цель врачей — бороться с инфекцией, а также поддерживать функции организма, на которые могла повлиять инфекция. Пациент будет госпитализирован и помещен в отделение интенсивной терапии.
Лечение может включать:
- Кислород: пациенту обычно дают кислород для поддержания дыхания
- Жидкости: помогут предотвратить обезвоживание и вернуть кровяное давление в норму
- Диализный аппарат поможет в лечении почечной недостаточности путем фильтрации токсинов и отходов из кровотока
- Повреждение кожи, пальцев рук или ног: лечение может включать дренирование и очистку ран в этих местах, а в тяжелых случаях-ампутацию
- Антибиотики: их можно вводить внутривенно, непосредственно в кровоток
- Иммуноглобулин: образцы донорской крови с высоким уровнем антител можно вводить для борьбы с токсином, иногда вместе с антибиотиками
Пациентам, возможно, придется провести несколько недель в больнице.
Синдром токсического шока — профилактика
Риск развития СТШ очень низок, но, по-видимому, существует значительная связь между использованием тампонов и их впитывающей способностью и риском развития СТШ.
При использовании тампонов рекомендуется:
- Тщательно мыть руки перед тем, как вставить тампон
- Используйте тампоны с самой низкой впитывающей способностью
- Меняйте тампоны, как указано на упаковке
- Избегайте использования более одного тампона
- Вставляйте свежий тампон перед сном и немедленно заменяйте его утром
- Переходите от тампонов к гигиеническим прокладкам
Вероятность летального исхода стафилококкового СТШ составляет менее 3%, но рецидив встречается часто, поскольку наличие его не вызывает у человека развития иммунитета. При стрептококковом СТШ смертность составляет от 20 до 60 процентов, даже при агрессивном лечении.
Большинство пациентов полностью выздоравливают, но поскольку СТШ встречается редко, существует мало информации о долгосрочных эффектах. Были сообщения о мышечной слабости и психологических последствиях, таких как трудности с концентрацией внимания, потеря памяти и эмоциональные изменения.
Женщины, у которых уже был СТШ, должны избегать использования тампонов.
Научная статья по теме: Обнаружена связь между потерей памяти и повышением уровня сахара в мозге при септическом шоке.
Источник