Ожирение у женщин с синдромом поликистозных яичников

Ирина Грачева
врач-aкушер-гинеколог высшей квалификационной категории медицинского центра «Шайнэст-Медикал»

СПКЯ можно обнаружить почти у каждой десятой женщины репродуктивного возраста

— Что такое синдром поликистозных яичников (СПКЯ)?

— Последние исследования говорят о следующем. В силу наследуемых или эпигенетических факторов (влияние окружающей среды и образа жизни) активизируются патологически измененные гены (таких генов всего около 240). В результате чего ткань яичников начинает отвечать на воздействие лютеинизирующего гормона и/или инсулина чрезмерной реакцией, вырабатывая избыток андрогенов. Это и запускает дальнейшую патологическую цепочку эндокринных и метаболических сдвигов, вовлекая практически всю эндокринную систему организма.

— Многие считают, что по итогу происходит кистозное перерождение яичников. На самом же деле проблема заключается в накоплении незрелых антральных фолликулов (незавершенный фолликулогенез), определяемых при УЗИ. 

Самое важное, что стоит понять: поликистоз яичников — это полисиндромное заболевание. Вообще слово «синдром» в его названии утратило смысл. Так как это не отдельная проблема, а лишь верхушка айсберга, только часть от общего расстройства здоровья.

Поликистоз обязательно стоит рассматривать в совокупности с другими имеющимися  проблемами. Именно поэтому обследования только лишь у гинеколога мало. Необходимо дообследование пациентки с участием коллег смежных специальностей, чтобы видеть общую картину состояния здоровья.

— Распространенная ли эта проблема?

— Поликистоз яичников считается одним из наиболее частых возникающих эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста. Синдром можно обнаружить почти у каждой десятой женщины этой возрастной группы (7-10%) в популяции, а по некоторым оценкам — даже у каждой пятой (20%)!

Поликистоз яичников — одна из основных причин женского бесплодия в мире

— Выделяют ли определенные виды этого заболевания?

— Как я уже говорила, клиническая картина заболевания чрезвычайно разнообразна из-за «букета» сопутствующих и ассоциированных с СПКЯ болезней. Систематизировать данные помогает классификация по фенотипам:

• Фенотип А — гиперандрогения (избыточная секреция или высокая активность мужских половых гормонов в женском организме) + хроническая ановуляция (бесплодие и отсутствие овуляции) + поликистозные яичники.
• Фенотип В — гиперандрогения + хроническая ановуляция.
• Фенотип С — гиперандрогения + поликистозные яичники.
• Фенотип D —  хроническая ановуляция + поликистозные яичники.

Набор жалоб, с которыми пациентки обычно обращаются к врачу, как правило, таков:

1. Усиленный рост волос на теле по мужскому типу, повышенная жирность кожи, угревые высыпания на лице, спине.

2. Нарушения менструального цикла: редкие менструации, длительное отсутствие менструаций, межменструальные кровяные выделения из половых путей.

3. Бесплодие.

Выделяют и скрытые проявления, хотя все же их называют условно скрытыми. То есть те, которые обычно не принимаются во внимание, а между тем они могут быть довольно опасными:

• метаболические нарушения;
• ожирение;
• склонность к гиперкоагуляции (риск венозных тромбозов, инфаркта, инсульта);
• депрессивные расстройства.

— Могут ли симптомы вообще отсутствовать?

— Да, действительно. У некоторых пациенток заболевание может протекать бессимптомно и быть случайной находкой на УЗИ органов малого таза.

Кстати, еще один миф — считать, что поликистоз яичников — это 100% бесплодие, что совершенно неверно. Даже при нерегулярных менструациях, нередко спонтанная овуляция все равно происходит, поэтому наступает беременность.

— Однако, к сожалению, при синдроме поликистозных яичников повышается риск развития гестоза (осложнение нормально протекающей беременности, которое может проявляться отеками, повышением давления, потерей белка с мочой, судорогами), гестационного сахарного диабета и преждевременных родов.

— А часто ли женщины с таким диагнозом сталкиваются с проблемой ожирения?

— Для пациенток с СПКЯ (30-60% пациенток) чрезвычайно характерно висцеральное ожирение, нередко этот симптом наблюдается у женщин с нормальным или лишь незначительно повышенным индексом массы тела (ИМТ). Это состояние легко определить: достаточно измерить окружность живота на уровне пупка (в норме у женщин европеоидной расы окружность талии должна быть менее 80 см).

Давайте вообще определим, что такое ожирение. Данный диагноз ставится, когда индекс массы тела превышает 30 кг на метр квадратный.

Расчет индекса массы тела прост. Разделите свой вес в килограммах на рост в метрах в квадрате.

Нормой считается показатель 18,5-25. Когда же он превышает 30 или 27 кг/м2 и при этом присутствует хотя бы одно из таких осложнений, как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, облитерирующий атеросклероз и другие, назначается медикаментозная терапия, чтобы добиться снижения веса. При этом хотелось бы подчеркнуть, что всем пациенткам с данным заболеваниям, независимо от возраста, крайне важно включение адекватных посильных физических упражнений и диеты.

Полностью излечить это заболевание нельзя, но можно улучшить качество жизни женщины

— В каком возрасте появляется СПКЯ?

— Развитие клинических проявлений СПКЯ обычно происходит еще в подростковом возрасте, в период полового созревания, когда в организме возрастает синтез андрогенов. Но ярко проявляется заболевание обычно позже.  

— Излечимо ли данное заболевание?

— Полностью избавиться от него нельзя. Не изобрели такого препарата, который мог бы изменить структуру яичников. Но с помощью грамотного подхода можно вывести общее состояние организма на нормальный уровень. Многие симптомы, мешающие женщине жить, поддаются устранению или уменьшению.

— А каковы современные методы лечения?

— Давайте начнем с диагностики. Она базируется на клинических и лабораторных признаках гиперандрогенизма, а также на оценке менструальной, овуляторной функции и морфологии яичников с помощью УЗИ.

Лечение каждой пациентки индивидуально, зависит от клинического варианта (фенотипа) СПКЯ. Терапия должна учитывать репродуктивные планы пациентки и влиять на основные патологические проявления болезни.

Если женщина не планирует беременность, то основной целью лечения становится восстановление регулярности менструального цикла — нормализация уровня половых гормонов, включая андрогены, и метаболизма.

Первым этапом лечения становится гормональная терапия, которая помогает стабилизировать общее состояние.

Если основная жалоба — гирсутизм, акне, хорошо помогают правильно подобранные комбинированные гормональные контрацептивы. В качестве дополнения к медикаментозной терапии при гирсутизме рекомендуют косметические методы удаления волос, такие, как фотоэпиляция.

Один из ключевых пунктов лечения бесплодия при СПКЯ — лечение ожирения, гиперандрогении, инсулинорезистентности — должен предшествовать стимуляции овуляции.

При особых показаниях и отсутствии эффекта от гормональной терапии проводится и хирургическое вмешательство. Раньше это была клиновидная резекция яичников. Теперь же проводится  лапароскопическая каутеризация яичников — процедура, в ходе которой врач посредством лапароскопического доступа выполняет разрушение поликистозной андрогенпродуцирующей ткани яичников. Благодаря этому  восстанавливается работа женских половых желез, но лишь на время.

Кроме того, нередко мы направляем женщин и к психологу, так как появление депрессии — это тоже один из симптомов. Если постараться повлиять на свое психологическое состояние, это благотворно скажется и на внутренних процессах, ведь все в организме взаимосвязано.

Фото: Ирина Забирашко

Читайте также: 

Говорят, она может исчезнуть сама по себе… 15 мифов о миоме матки

Острые вопросы о женской груди. Что нельзя упускать из внимания?

Между нами девочками. Гинеколог рассказывает, что необходимо знать о нижнем белье

Ожирение, синдром поликистозных яичников и бесплодие у женщин

Он характеризуется нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией (неспособностью яичников вырабатывать яйцеклетку во время менструального цикла , гиперандрогенией (повышенным уровнем образования андрогенов – мужских половых гормонов), поликистозным изменением яичников и увеличением их размеров. У 40-85% больных этот синдром сопровождается ожирением, инсулинорезистентностью, развитием метаболического синдрома и состоянием хронического воспаления. Частота СПКЯ у женщин репродуктивного возраста составляет 6–20%. По данным Эндокринологического Научного Центра Росмедтехнологий, Москва, 20% больных с диагнозом СПКЯ бесплодны (Чеботникова Т.В. Принципы восстановления фертильности у больных с СПКЯ / Вестник репродуктивного здоровья, 2008). Среди основных методов лечения СПКЯ и восстановления фертильности у женщин с ожирением и избытком массы тела рассматривают различные программы похудения.

Обзоры о лечении СПКЯ и ожирении

В Институте Изучения Диабета, Эндокринологии и Метаболизма, Варвикшир, Великобритания написан обзор о новых представлениях о патогенезе и лечении СПКЯ и ожирении. Авторы полагают, что синдром – заболевание генетическое, но провоцируют его именно метаболические нарушения – инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и ожирение. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что существует тесная связь между СПКЯ и ожирением. Более того, формирование синдрома способствует дальнейшему набору веса и затрудняет его снижение и поддержку в ходе проведения различных неоперативных мероприятий (Barber TM. Obesity and Polycystic Ovary Syndrome: Implications for Pathogenesis and Novel Management Strategies / Clin Med Insights Reprod Health. 2019, 9; 13).

В Университете Болоньи написан обзор о влиянии ожирения у женщин на выработку андрогенов – мужских половых гормонов. Ожирение в любом возрасте провоцирует их избыток вследствие изменений секреции или метаболизма. Одновременно нарушается их воздействие на клетки-мишени, особенно в жировой ткани, что способствует распространению массы висцерального жира и роста этой формы ожирения. Комбинация избытка андрогенов и ожирение способствуют развитию метаболических заболеваний – метаболического синдрома и диабета 2 типа, что значительно увеличивает риск развития СПКЯ. В связи с этим, считается, что снижение веса может замедлить развитие этого синдрома и даже способствовать излечению (Pasquali R. Obesity and Androgens in Women / Front Horm Res. 2019; 53: 120-134).

В Университете Монаш, Виктория, Австралия изучали влияние изменения образа жизни (диетологические мероприятия, упражнения и поведенческие привычки) на состояние женщин с СПКЯ. Авторы изучили базы данных Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL и AMED до марта 2018 г., выбрав 15 исследований с участием 498 человек. Оказалось, что, действительно, изменение образа жизни у таких женщин улучшает репродуктивные результаты, способствует снижению веса, индекса массы тела ИМТ (в среднем на 0.34) и уровня андрогенов (Lim SS. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome / Cochrane Database Syst Rev. 2019, 3: CD007506).

Диеты и СПКЯ

Группа диетологов из нескольких медицинских центров Ирана сравнила эффективность гипокалорийных диет у женщин с ожирением, страдающих СПКЯ и здоровых. У участниц, которые в течение 24 недель находились на гипокалорийной диете с пониженным гликемическим индексом, оценивали антропометрические, биохимические, гормональные показатели и инсулинорезистентность. Снижение массы тела у женщин в обеих группах было одинаково и составило около 8%. У них также в равной степени нормализовалась чувствительность к инсулину. У женщин с синдромом также выявлено выраженное снижение уровня тестостерона и индекса содержания андрогенов и повышение глобулина, связывающего половые гормоны. У 80% из них также отмечено улучшение менструальной функции и у 32% снизилась выраженность акне (угревой болезни). Авторы делают вывод об эффективности гипокалорийных диет для лечения метаболических и репродуктивных расстройств у женщин с СПКЯ, страдающих ожирением (Shishehgar F. Does a restricted energy low glycemic index diet have a different effect on overweight women with or without polycystic ovary syndrome? / BMC Endocr Disord. 2019, 19 (1): 93).

К такому же выводу пришли и диетологи из Университета Гетенбурна, Швеция. Они изучали возможности диетологической коррекции массы тела у женщин с выраженным ожирением (ИМТ не менее 35), метаболическим синдромом и СПКЯ. К исследованию были привлечены 246 женщин. В начале исследования частота СПКЯ составляла у участниц 25.6%, а частота метаболического синдрома 43.4%. Через год женщины с синдромом потеряли в среднем по 12.3 кг, а не имеющие такого диагноза – чуть больше, 13.9 кг. Похудательные мероприятия привели к снижению частоты метаболического синдрома и СПКЯ. (Kataoka J. Prevalence of polycystic ovary syndrome in women with severe obesity – Effects of a structured weight loss programme / Clin Endocrinol (Oxf). 2019, doi: 10.1111/cen.14098).

Роль клетчатки

Средиземноморская диета известна своей способностью проявлять противовоспалительные свойства за счет присутствия большого количества клетчатки и полиненасыщенных жиров. Имеется связь между ожирением и хроническим вялотекущим воспалением, инсулинорезистентностью т гормональными нарушениями у женщин с СПКЯ. В Медицинском Университете Фредерика II, Неаполь, Италия изучали влияние Средиземноморской диеты на жировую массу у женщин с синдромом. В исследовании участвовали 112 женщин с синдромом и столько же здоровых. У всех оценивали приверженность Средиземноморской диете, вычисляли объем жира с помощью метода биоимпедансометрии, определяли уровень тестостерона, для оценки степени хронического воспаления оценивали уровень С-реактивного белка. У женщин с синдромом оказался выше уровень тестостерона, инсулина и глюкозы, более значительна инсулинорезистентность. Что касается диетических пристрастий, то рацион обеих групп женщин был одинаково калориен, но больные достоверно меньше получали оливкового масла холодного отжима, бобовых, орехов, рыбы, клетчатки и сложных углеводов, моно- и полиненасыщенных жиров, но больше простых углеводов, общего и насыщенного жира и полиненасыщенных жиров семейства омега-6. У женщин с СПКЯ было выше содержание жира в организме и меньше тощая масса. Причем, чем ниже у них был уровень тестостерона, тем больше их стиль питания соответствовал классической Средиземноморской диете и они больше получали белка, особенно растительного, сложных углеводов и клетчатки, моно- и полиненасыщенных жиров и ПНЖК семейства омега-3. И, наоборот, возрастание уровня тестостерона было связано с повышенным потреблением простых сахаров и насыщенных жиров. Авторы считают, что приверженность Средиземноморской диете, обогащенной клетчаткой – залог низкого уровня тестостерона у женщин и пониженного риска развития ожирения и метаболических расстройств, а также СПКЯ (Barrea L. Adherence to the Mediterranean Diet, Dietary Patterns and Body Composition in Women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) / Nutrients. 2019, 11 (10).

В Университете Британской Колумбии, Канада изучали влияние потребления клетчатки и магния (его еще именуют «женским минералом») на инсулинорезистентность и гиперандрогенизм у женщин с СПКЯ. Для исследования были привлечены 87 больных женщин и 50 здоровых. Несмотря на одинаковое потребление калорий и уровень физической активности, масса тела у больных участниц была в среднем выше. В рационах обеих групп женщин содержалось равное количество белка, суммы углеводов, жиров, у них была примерно одинаковая гликемическая нагрузка, но вот клетчатки больные получали 19.6 г в день, а здоровые – 24.7 г., а магния 238.9 и 273.9 мг, соответственно. Еще более выраженная разница была у женщин с сопутствующим сахарным диабетом – клетчатки они получали всего 18.2 г, а магния 208.4 мг. Причем, из всех проанализированных показателей потребление клетчатки и ИМТ на 54% определяли риск развития инсулинорезистентности и повышенный риск бесплодия. Напомним, что клетчатка является важнейшим источником магния. Так, в 100 г пшеничных отрубей этого минерала содержится 611 мг, т.е. 152,8% необходимой суточной нормы (Cutler DA. Low intakes of dietary fiber and magnesium are associated with insulin resistance and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome: A cohort study / Food Sci Nutr. 2019, 7 (4):1426-1437).

В Клиниках Принца Рашида, Ирбид, Иордания сравнили эффективность лечения СПКЯ у женщин с ожирением диетологическими мероприятиями и препаратом метформин, популярным средством для снижения уровня сахара в крови. Исследование продолжалось с 2003 по 2005 г.г. и к нему были привлечены женщины с выраженным ожирением (ИМТ 31.9-32.2) и СПКЯ: регулярные менструации отмечались только у 12-18% из них. Одна группа участниц в течение 6 месяцев находилась на диете с энергоемкостью 1200-1400 ккал в день, включающей 25% белка, 25% жира, 50% углеводов плюс дополнительно 25-30 г клетчатки. Женщины во второй группе получали метформин в дозе 850 мг в день. У 67-68% участниц обеих групп восстановилась цикличность менструаций, ИМТ уменьшился до 27.4 – 27.8, снизился уровень лютеинизирующего гормона и андрогенов. Авторы делают вывод о примерно одинаковом эффекте диетотерапии и фармакологической коррекции СПКЯ у женщин с ожирением (Qublan HS. Dietary intervention versus metformin to improve the reproductive outcome in women with polycystic ovary syndrome. A prospective comparative study / Saudi Med J. 2007 Nov;28(11):1694-9.

Еще один путь восстановления фертильности у женщин с ожирением – разумное повышение физической нагрузки. В Университете Квинсленда, Австралия был написан обзор о влиянии такого подхода на репродуктивное здоровье молодых женщин, страдающих СПКЯ. Авторы проработали ряд баз данных, отобрав 18 клинических работ. Оказалось, что у больных женщин, увлекающихся фитнесом (но не профессиональных спортсменок!) повышение физической нагрузки оказалось более эффективным по сравнению с применением традиционных медикаментозных средств – частота беременности у таких пациенток была выше на 59%, а частота рождения здоровых детей – выше в 2,45 раз! Таким образом, умеренное повышение физической нагрузки является действенным средством для повышения фертильности у женщин с СПКЯ (Mena GP. The effect of physical activity on reproductive health outcomes in young women: a systematic review and meta-analysis / Hum Reprod Update. 2019, 25 (5): 541-563).

В Университете штата Вирджиния, США написана статья о пользе фитнеса для у молодых девушек на стадии полового созревания, имеющих риск развития СПКЯ, но недостаточный уровень физической активности. Авторы работы разработали методику такого фитнеса, основанного на танцах. Для ее апробации были привлечены девочки и девушки в возрасте 7-21 лет, имеющие избыток массы тела, которые посещали занятия раз в неделю в течение 3-6 месяцев. У всех оценивали антропометрические и биохимические показатели, вычисляли индекс получения удовольствия от физической активности (Physical Activity Enjoyment Scale, PACES), и отмечали, сколько время проводили участницы за подобными упражнениями в домашних условиях. Судя по индексу PACES, занятия доставляли всем участницам удовольствие на протяжении всего времени исследования. У них понизилось артериальное давление, уменьшился объем талии и выраженность метаболического с синдрома, снизился уровень триглицеридов в крови. У 40% участниц также снизился уровень мужского полового гормона тестостерона. Большинство участниц такого тренинга с удовольствием продолжали занятия дома и в целом существенно изменили другие свои привычки. Авторы считают, что такой танцевальный фитнес очень актуален и эффективен у молодых девушек с метаболическим синдромом и высоким риском развития СПКЯ (King AK. Go Girls!-Dance-Based Fitness to Increase Enjoyment of Exercise in Girls at Risk for PCOS / Children (Basel). 2019, 6 (9)).

Сотрудниками нескольких Университетов Великобритании написан обзор по сравнению эффективности диетологических мероприятий и физических упражнений для лечения СПКЯ у женщин с ожирением. В базах данных авторы обнаружили 2390 статей, из которых для обзора были использованы 27 работ, описывающих результаты 18 клинических исследований. По сравнению с контролем, оба вида воздействия способствовали статистически значимому снижению уровня инсулина и инсулинорезистентности, снижению показателей общего холестерина, атерогенного холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, а также в среднем на 2.62 см уменьшали объем талии и на  1.39% объем жира (Kite C. Exercise, or exercise and diet for the management of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis / Syst Rev. 2019, 8 (1):51).

В Федеральном Университете Рио-гранде-де-Соль, Бразилия изучали влияние избытка массы тела и ожирения на эффективность методов экстракорпорального оплодотворения у женщин с СПКЯ. Из обследованных больных забеременели только те, кто достиг во время диетологических программ существенного снижения веса (Silvestrim RL. The Effects of Overweight and Obesity on Assisted Reproduction Technology Outcomes / JBRA Assist Reprod. 2019, 23 (3): 281-286).

Как мы видим, фертильность (способность к деторождению) у женщин с ожирением, в том числе страдающих синдромом поликистозных яичников, вполне возможно восстановить. Самый распространенный и, в то же время, эффективный и нетравматичный способ – это организация рационального питания и отказ от вредных привычек. При всей простоте эти методы часто ничуть не менее эффективны, чем медикаментозное либо хирургическое лечение. Но помогут они лишь в том случае, если проблема бесплодия зависит от женщины. В 40% случаев ответственны за это мужчины, и очень часто бывает так, что виновно в этом также ожирение.

Как снизить риск негативного влияния ожирения на фертильность мужчин, мы обсудим в следующей статье.