Паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней скачать

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования

Кафедра: Кафедра амбулаторной и скорой
медицинской помощи

Зав.каф. д.м.н., профессор:;.

Реферат на тему: «Паранеопластические синдромы в клинике
внутренних болезней.»

Выполнил:

Студент 6 курса 11 группы

Лечебного факультета:

Опорные/патогенетические
симптомы онкологической патологии:

Факт наличия опухолевого образования.
Местные симптомы:

нарушение функции органа;

болевые ощущения;
патологические выделения.

Общие симптомы:

симптом общей интоксикации;
паранеопластические симптомы.

Симптомы осложнений и метастазирования.

Паранеопластические
симптомы (ПНС) – это опосредованные клинические
признаки, опухолевых заболеваний, проявляющиеся
со стороны определенных органов и тканей
и возникающие в результате каких-либо
биохимических, гормональных, иммунологических
или наследственных нарушений. Вполне
понятно, что такое определение симптомов
является условным. Тем не менее, они дают
важные в практическом отношении «маркеры»
или информацию, позволяющие выйти на
более своевременную и даже раннюю диагностику.
В ряде случаев они могут проявляться
задолго до клинически проявляемой опухоли.

Знание ПНС важно для врачей всех специальностей,
поскольку опухоли различных локализаций
на определенных этапах до появления местной
симптоматики могут проявляться неспецифическими
признаками, ошибочно трактующимися как
самостоятельные заболевания кожи, суставов,
почек и т.д. Это, с одной стороны, может
вести к неоправданной терапии, а с другой
– к задержке онкологического поиска
и запоздалому распознаванию опухоли.

Паранеоплазии нельзя объяснить
прямым проявлением злокачественной
опухоли или ее метастазов. Они
чрезвычайно разнообразны и в
одних случаях обусловлены глубокими
биохимическими нарушениями, свойственными
выраженным формам рака, в других они являются
результатом аутоиммунных реакций, гормональных
сдвигов, возникающих уже на ранних этапах
развития опухоли. Паранеопластические
симптомы встречаются с частотой 10-15 %
у больных с онкопатологией и часто являются
первыми признаками заболевания.

В 70-х годах
прошлого века были высказаны предположения о
критериях ПНС:

Онкопатология и ПНС должны появляться в одно время, выраженность их течения не должна существенно отличаться;
Отдаленные кожные проявления должны быть специфичными по отношению к опухоли, вызвавшей их;
Редко связаны с распространенностью опухолевого процесса;
ПС и онкопатология должны быть патофизиологически связаны.

Эти критерии остаются
достоверными и в настоящее время,
но следует учитывать, что онкологический процесс не всегда поддаётся
диагностике рутинными методами и функционирование
опухолевой ткани может проявляться задолго
до её детекции.

Существует несколько гипотез относительно патогенеза ПНС:

Биохимическая. Опухолевая ткань представляет собой «ловушку» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и т.д.). Длительное её функционирование изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность.
Иммунная. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов.
Гормональная. Опухолевые клетки вырабатывают биологически активные вещества и гормоны, что ослабляет чувствительность тканей-мишеней к гормональному воздействию и приводит к расстройству эндокринной регуляции.
Генетическая. Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Классификация
паранеопластических симптомов.

Единой классификации
ПС не существует. Классификация паранеопластических симптомов
(Ю.И. Лорие, А.Е. Вермель, И.В. Поддубная,
1972 г.):

Обменно-эндокринные нарушения (гипертрофическая остеоартропатия, гиперкальциемия, гиперурикемия, Acantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко-Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция АДГ);
Сосудистые/эндотелиальные расстройства (мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит);
Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, нефротический синдром, крапивница, анафилактический шок);
Поражение ЦНС и нейромускулярные нарушения (психозы, деменция, синдром Итона-Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия);
Прочие (выпотной перикардит, целиакия).

Многие ревматологические
заболевания связаны с повышенным риском развития онкопатологии. В то
же время, неопластические процессы часто
манифестируют как проявления ревматологических
болезней. Поэтому, при обследовании таких
пациентов следует придерживаться принципов
онкологической настороженности.

Паранеопластические синдромы являются результатом
наличия опухоли, но не находятся в прямой
зависимости от объёма опухоли и количества
метастазов.

Патогенетические
факторы паранеопластических расстройств:

Гуморальные факторы. Опухоли могут нарушать функции других органов и систем путем эктопической продукции биологически активных веществ. Например, гиперкальциемия при злокачественных процессах может быть результатом эктопической продукции протеина, подобного паратиреоидному гормону (чаще при опухолях почек, карциноме легких). Клинические проявления эффектов паратиреоид-подобного протеина неотличимы от действия паратиреоидного гормона, уровень костной резорбции коррелирует с уровнем гиперкальциемии. С уменьшением массы опухоли концентрация кальция снижается. Паратиреоид-подобный протеин может индуцировать опухолевую прогрессию и метастазирование.
Аутоантитела. Иммунная система вырабатывает антитела под действием антигенов опухоли. Пример: к p53 (anti-p53), онкопротеинам (anti-HER2/neu), ассоциированным с пролиферацией антигенам (anti-cyclin), онконевральным белкам.

Хронология
возникновения ПНС по отношению
к появлению локальных симптомов
первичной опухоли может быть
различной. В одних случаях ПНС
предшествуют местным симптомам
опухоли, в других – появляются одновременно
с ними и, наконец, могут возникать
уже после верификации опухолевого процесса.
Наибольшие трудности возникают в тех
ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка,
кожные поражения, тромбофлебиты) предшествуют
местным проявлениям опухолевого роста
и трактуются как самостоятельные заболевания
или синдромы, служащие поводом для назначения
соответствующего лечения. Следует подчеркнуть,
что в большинстве случаев ПНС резистентны
к лечению (глюкокортикоиды, нестероидные
противовоспалительные препараты, антикоагулянты
и др.) и склонны к рецидивированию (рецидивирующая
узловая эритема, мигрирующие тромбофлебиты).
В то же время ПНС могут ослабляться или
вовсе исчезать на фоне лечения опухоли
(хирургическое удаление, химиотерапия)
и появляться вновь при рецидиве опухоли
или ее метастазировании. Возможно сочетание
нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными
проявлениями, что усложняет диагностику
и своевременное распознавание опухоли.

Дерматомиозит. Полимиозит.

Системное заболевание
с преимущественным поражением скелетной и гладкой мускулатуры с
нарушением её двигательной функции и
кожными проявлениями.

Симметричная
слабость мышц таза и верхнего плечевого
пояса, передних сгибателей шеи, прогрессирует в течение
нескольких недель или месяцев, может
быть поражение дыхательной мускулатуры,
мышц глотки, пищевода.

Кожные проявления
заболевания следующего характера:

гелиотропная сыпь на верхних веках;
периорбитальный отёк;
эритема на лице, шее, зоне декольте;
папулезные, буллёзные, петехиальные высыпания;
телеангиэктазии;
очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза;
сквамозный эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, в большей степени над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами (симптом Готтрона);
горизонтальные линии на латеральной и ладонной поверхности пальцев и кистей (руки механика);
подкожные кальцинаты;
фоточувствительность.

У 30 % пациентов
с дерматомиозитом и полимиозитом
в последующем диагностируют
рак. Из них большему числу диагноз
онкопатологии выставляется после развития
дерматомиозита. Самые распространенные
локализации злокачественных процессов
– яичники, легкие, поджелудочная железа,
желудок, ободочная кишка и неходжкинская
лимфома.

Среди пациентов с полимиозитом
около 15 % имеют онкопатологию (неходжкинская
лимфома, рак легкого, мочевого пузыря).

Вероятность развития рака
наиболее высока в первые три года
после постановки диагноза. Группа
риска – мужчины старше 50 лет
(более 70 %).

Панникулит (синдром Вебера-Крисчена).

Рецидивирующее
воспалительное заболевание подкожной
жировой клетчатки. Клиническая
картина: появление болезненных
узелков в подкожной жировой
клетчатке, кожа над ними гиперемирована;
может протекать с повышением
температуры тела до субфебрильных
или фебрильных цифр, полиартралгиями,
в периферической крови: лейкоцитоз, эозинофилия,
ускоренное СОЭ. Чаще поражаются конечности.
В течение нескольких недель уплотнения
спонтанно исчезают и через некоторое
время рецидивируют.

Считается, что
у 5-10% больных панникулитом имеет
место опухолевое заболевание. Опухоль-ассоциированный
панникулит встречается при раке поджелудочной
железы

Ревматоидный
артрит.

Хроническое системное
заболевание соединительной ткани
с преимущественным поражением периферических
(синовиальных) суставов, в первую очередь кистей
и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного
полиартрита.

Чаще ассоциирован
с лимфопролиферативными заболеваниями
(лимфомы, миеломная болезнь, лейкозы),
раком легкого, желудочно-кишечного
тракта, простаты.

Системная красная волчанка.

Пациенты с
системной красной волчанкой
имеют высокий риск развития неходжкинской
лимфомы, гепатоцеллюлярного рака, рака
легкого, молочной железы, гонад.

Волчаночноподобный
синдром.

Клинические проявления
включают плеврит, пневмонит, перикардит, полиартрит, могут
выявляться антинуклеарные антитела.
Ассоциирован с лимфомой Ходжкина, множественной
миеломой, опухолями легкого, ободочной
кишки, молочной железы, яичников, яичек.
Синдром Рейно и серозиты чаще встречаются
при аденокарциноме яичника.

Синдром
Шегрена.

Системное аутоиммунное
заболевание, которое характеризуется
лимфоплазмоклеточной инфильтрацией
экзокринных желез, преимущественно
слюнных и слезных, с последующей
их деструкцией.

Ассоциирован
с лимфопролиферативными заболеваниями
(риск развития неходжкинской
лимфомы выше в 44 раза). Период между диагностированием
синдрома Шегрена и развитием неходжкинской
лимфомы – от 4 до 12 лет. В сыворотке крови
определяется повышение уровня моноклональных
иммуноглобулинов и криоглобулинов.

Системная склеродермия (ССД).

Аутоиммунное заболевание
соединительной ткани, основные проявления
которого связаны с ишемией и
фиброзом органов и тканей. Этиология
заболевания неизвестна. Считается,
что ССД развивается под влиянием
некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими
нарушениями. К экзогенным факторам, способным
индуцировать развитие ССД, относятся
ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы),
кварцевая и каменноугольная пыль, органические
растворители, винилхлорид, некоторые
лекарственные средства (блеомицин и ряд
других препаратов, применяемых для химиотерапии).
Патогенез ССД представляет собой сочетание
многих факторов, среди которых ключевую
роль играют иммунная активация, повреждение
сосудистого эндотелия и повышение синтетической
функции фибробластов. Выраженность каждого
из указанных факторов патогенеза различается
у отдельных больных.

Как системное заболевание
ССД характеризуется одновременным
поражением кожи, сосудов, костно-мышечной
системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный
тракт. В дебюте ССД до появления специфичных
признаков заболевания часто наблюдаются
конституциональные проявления: потеря
веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Источник

Паранеопластический синдром — это группа клинических или лабораторных признаков, которые появляются при злокачественном новообразовании в результате неспецифической реакции организма на опухоль, либо в результате продукции ее клетками биологически активных молекул. Эти симптомы не связаны с первичным ростом опухоли или ее метастазированием, то есть они носят системный характер.

Виды паранеопластических синдромов

Существует несколько классификаций паранеопластических синдромов, но наиболее распространенной является органно-системная, в основе которой лежит группировка симптомов в зависимости от поражения тех или иных органов. Согласно этой классификации выделяют:

эндокринные проявления,
кожные проявления,
гематологические,
желудочно-кишечные,
нефрологические,
неврологические,
нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата.

Причины появления паранеопластического синдрома

Механизм развития паранеопластического синдрома сложен и до конца не ясен. Если попытаться описать его кратко, то можно отметить два момента. С одной стороны, злокачественная опухоль является генетически чужеродным агентом для организма, поэтому иммунная система вырабатывает антитела против нее. Но эти антитела могут параллельно влиять и на здоровые ткани организма, приводя к их повреждению. С другой стороны, злокачественные опухоли могут продуцировать большое количество биологически активных молекул, в том числе гормонов, факторов воспаления (цитокинов, простагландинов), ферментов, которые оказывают влияние на обмен веществ в организме и приводят к метаболическим нарушениям.

Как проявляется паранеопластический синдром

Эндокринные проявления

Эндокринный паранеопластический синдром включает в себя самые разнообразные гормональные нарушения:

Гипокальциемия — снижение уровня кальция в крови. Наблюдается при метастатическом поражении костей, при первичных злокачественных новообразованиях костей, при продукции опухолью кальцитонина. Проявляется спазмами и судорогами.
Синдром Кушинга — развивается из-за эктопической продукции АКТГ. Проявляется характерным ожирением, гирсутизмом, нарушением менструальной функции, отеками, нарушением углеводного обмена, повышением артериального давления.
Гипергликемия. Этот симптом развивается из-за подавления синтеза инсулина и снижения чувствительности специфических рецепторов к глюкозе.

Кожные проявления

Дерматологические проявления злокачественных новообразований также весьма разнообразны. Чаще всего встречаются следующие:

Кожный зуд. Чаще всего возникает при лимфомах и лейкозах. В частности, при лимфоме Ходжкина он имеет специфическое диагностическое значение и учитывается при определении прогноза заболевания.
Опоясывающий лишай — развивается из-за нарушения иммунной защиты на фоне злокачественных процессов.
Жировой узловой некроз подкожных тканей — может возникать у больных раком поджелудочной железы. Возникает из-за попадания ферментов в кровоток и узлового некроза подкожной клетчатки. Проявляется безболезненными красными узелками, которые склонны изъязвляться.
Гиперемия на фоне приливов крови. Характерна для лейкозов, медуллярного рака щитовидной железы, карциноида.
Приобретенный ихтиоз — проявляется избыточным ороговением кожи с образованием чешуек, напоминающих рыбную чешую.
Черный акантоз — является классическим кожным паранеопластическим синдромом. Проявляется гиперпигментацией кожи, папилломатозными разрастаниями и гиперкератозом. Возникает при опухолях желудочно-кишечного тракта, раке легких, тела матки и груди.
Акрокератоз Базекса — проявляется очагами застойной эритемы в области носа, ушей, кистей рук и стоп в сочетании с дистрофией ногтей. Возникает при раке органов ЖКТ и предстательной железы.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечные синдромы — это, наверное, самые распространенные паранеопластические синдромы злокачественных новообразований. С ними сталкивается практически каждый больной на той или иной стадии заболевания или при его лечении. Проявляются они снижением аппетита, потерей массы тела, отвращением к запахам и отдельным видам пищевых продуктов. Эти симптомы могут усугубляться при проведении химиотерапии и/или лучевой терапии.

Гематологический паранеопластический синдром

Из гематологических проявлений наиболее характерной является анемия при хронических заболеваниях. В основе патогенеза лежат хронические кровотечения из опухоли, нарушение всасывания питательных веществ, в частности витаминов В6 и В12, усиленное разрушение эритроцитов или угнетение кроветворения.

Из-за нарушения кроветворения могут наблюдаться и другие цитопенические синдромы:

Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов, или белых кровяных телец. Проявляется нарушением иммунной защиты и может привести к тяжелым инфекциям.
Тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов. В тяжелых случаях может приводить к кровотечениям.

Кроме того, при паранеопластическом гематологическом синдроме может отмечаться эритроцитоз — повышение количества эритроцитов. Возникает он, как компенсаторная реакция в ответ на гипоксию или может быть следствием повышенной продукции эритропоэтина. Эритроцитоз отмечается при раке печени, легких, почек и надпочечников. Пенические синдромы могут отмечаться практически при всех формах злокачественных новообразований.

Ревматический паранеопластический синдром

Клинически ревматические проявления паранеопластических синдромов могут проявляться разнообразными формами, вот некоторые из них:

Гипертрофическая остеоартропатия. Для нее характерно изменение формы пальцев в виде барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол, артриты с выпотами в суставную полость, периоститы. Развивается при раке легких, лимфогранулематозе, опухолях ЖКТ.
Артриты. Это могут быть симметричные артриты мелких суставов стоп и кистей рук, либо артриты крупных суставов, чаще всего ног.
Стеатонекротический полиартрит — клинически напоминает подагру, проявляется сильными болями в сочетании с подкожными узелками в области поврежденного сустава. Развивается при раке поджелудочной железы, преимущественно у мужчин.
Дерматомиозиты — проявляются слабостью мышц и поражением кожи. При этом нарушаются активные движения в пораженных мышцах. Они уплотняются и увеличиваются в объеме. При поражении гладкой мускулатуры развивается нарушение речи, дыхания, глотания. Поражения кожи проявляются гелиотропной сыпью, эритемой, петехиальными высыпаниями, нарушением пигментации и др.

Поражение почек

Поражение почек при ПНС также разнообразно (амилоидоз, гломерулопатии, нефропатии) и может приводить к электролитным и метаболическим нарушениям. Кроме того, электролитные нарушения сами по себе могут приводить к патологии почек, например, к нефрокальцинозу или гипокалиемической почке.

Неврологические ПНС

Неврологические проявления являются одной из самых тяжелых групп паранеопластических синдромов. При этом в процесс может вовлекаться как центральная, так и периферическая нервная система. Часть изменений носит необратимый характер, другие могут нивелироваться или улучшаться на фоне противоопухолевого лечения. Наиболее часто встречаются следующие симптомы:

Атаксия — нарушение походки.
Головокружение.
Нистагм.
Нарушение координации движений.
Деменция.
Судороги.
Парестезии.

Лечение и прогноз при паранеопластических синдромах

Чаще всего паранеопластические синдромы являются неблагоприятным прогностическим фактором течения болезни. Однако в ряде случаев при радикально проведенном противоопухолевом лечении они могут полностью устраняться. Возобновление симптомов в этом случае свидетельствует о рецидиве заболевания.

В рамках лечения ПНС используется специфическое противоопухолевое лечение, патогенетическая терапия и симптоматическая терапия. Схема подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом вида опухоли, паранеопластического синдрома и общего состояния.

Источник