Параноидная шизофрения с депрессивным синдромом история болезни

Скачать бесплатно историю болезни по психиатрии:
«Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение»

Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: ____________
Дата рождения: 04.01.1956 г. (60 полных лет)
Национальность: белорус
Семейное положение: женат, есть дочь
Полученное образование: среднее специальное
Место жительства: ___________________
Дата и час поступления в клинику: 25.09.2010 в 21:35

Запись дежурного врача
Поводом для госпитализации послужило ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене. Женой вызвана бригада СМП, больной госпитализирован в _______________.
Объективно: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6 С, пульс 78 уд/мин., АД 140/90 мм рт. ст. Жалоб нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, сердце в норме. Живот мягкий безболезненный, мочеиспускание в норме, стул регулярный, отеков нет.

Анамнез жизни
Родился в семье рабочих. Развивался без особенностей. Окончил 10 классов, ПТУ по специальности – экскаваторщик. Служил в армии, оставался на сверхсрочную службу в звании прапорщика. Далее работал рабочим.
Женат, имеет дочь (26 лет), живет с семьей.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ветрянка.
Алкоголем не злоупотребляет.
Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузий не проводилось.
Заболевание вирусным гепатитом, сифилисом, гемофилией, СПИДом, туберкулезом, болезнью Боткина, злокачественные новообразования отрицает.
Наличие у родственников психических заболеваний отрицает.

Анамнез заболевания
Психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи. Неоднократно находился на стационарном лечении в ВОКПБ, ПБ «Новинки». Течение болезни непрерывное, параноидальный эффект сформирован. Является инвалидом II группы б/срочно. Последняя госпитализация с 13.12.2008 по 13.09.2010. После выписки принимал медицинские препараты – азалептин, нерегулярно. Отмечается ухудшение состояния.

Status praesens
Общий вид соответствует полу и возрасту, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое, рост 165 см, вес 59 кг. Температура тела 36,7 С.
Кожный покров бледно-розового цвета, чистый, эластичный. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Глаза не изменены, зрачки симметричны, реагируют на свет. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненна при пальпации. Мышечная система развита умеренно.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 75 в мин. АД = 130/80 мм рт. ст.
Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул нормальный, 1 раз в день.
Признаков очагового поражения ЦНС не обнаружено.

Психический статус
1. Внешний вид больного в целом.
Больной самостоятельно пришел к месту беседы. Сидит, осанка немного сутулая, походка ровная, выражение глаз тревожное, злобное. Мимика достаточная, жестикуляция умеренная. Больной опрятен. Заинтересован в беседе, сосредоточен, многоречив, навязчив. Содержание беседы и вопросов понимает. Голос громкий, словарный запас достаточный. Темп речи ускоренный. Речь разорвана. Грамматический строй речи нарушен.
2. Сознание и его расстройства:
Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Поведение упорядоченное. Расстройств сознания не определяется.
3. Расстройства восприятия:
У больного имеются зрительные галлюцинации (утверждает, что на его жизнь покушался санитар, что медицинский персонал неоднократно превращался в змей в лице медработника Титовой Л.Л., что медсестра Давыдовская Л.С. подсадила ему в живот змей), тактильные галлюцинации (ощущает, как змеи ползают у него в животе). Так же имеют место и бредовые идеи (считает себя разведчиком разведовательных войск, участвовал не однократно в секретных операциях в связи с чем у него постоянная связь с разведывательными войсками и он ежедневно передает им информацию путем передачи мыслей на расстоянии; считает, что витебская милиция – это мафиозная группировка, которая грабит и убивает людей). Деперсонализации и дереализации не выявляется.
4. Расстройства памяти:
В ходе беседы с больным нарушений в памяти не выявлено, сохранена фиксационная и также долговременная память, и узнавание.
5. Внимание:
Внимание активное, больной сосредоточен, взгляд устремлен в одну точку. В основном каких-либо серьёзных нарушений внимания не выявлено.
6. Интеллект:
Запас знаний соответствует образованию. Пословицы и поговорки воспринимает буквально.
7. Мышление. Речь.
Мышление изменено по шизофреническому типу, отмечается персеверация (многократно повторяет одни и те же фразы, слова, словосочетания). Темп речи ускорен. Речь осмыслена, но местами разорвана. Отмечаются навязчивые, бредовые идей, например, утверждает, что медперсонал против него готовит заговор с целью убить его, и что его преследует мафия, поэтому он оказался в ВОКПБ.
8. Эмоции. Чувства.
Патологии низших чувств нет, высшие сохранены (обращается по имени и отчеству, извиняется за нецензурные слова, в отношении некоторого медперсонала очень приятен в общении. Больной эмоционален. При разговоре о медперсонале, который хочет причинить ему вред, повышает голос. Быстро распаляется, но также быстро и успокаивается.)
9.Двигательно-волевая сфера.
В разговоре с ним не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа с больным и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы.
10. Личность:
Из разговора с больным можно сказать, что у больного тип ВНД – смесь холерика с сангвиником. Каких либо собственно личностных изменений личности не выявлено.

Данные лабораторных и специальных методов исследования
1. Электрокардиография от 30.09.12:
Ритм синусовый, 80 ударов в минуту, тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.

2. ОАМ от 28.09.12
цвет – с/жёлтый
удельный вес – 1006
прозрачность – прозрачна
белок – нет
сахар – нет
лейкоциты – единичные в п/з
плоские эпителиальные к-ки – единичные в п/з
желчные пигменты – нет
Заключение: норма.

3. ОАК от 28.09.12
гемоглобин – 149 г/л
эритроциты – 4,8 х 10*12/л
лейкоциты – 5,2 х 10*9/л
тромбоциты – 271 х 10*9/л
цветовой показатель – 0,93
СОЭ – 2 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
палочкоядерные – 5 %
сегментоядерные – 54 %
лимфоциты – 26 %
моноциты – 2 %
эозинофилы – 1%
Заключение: норма

4. БАК от 25.09.12
Глюкоза – 4,3 ммоль/л
билирубин – 16 мкмоль/л
мочевина – 5,9 ммоль/л
белок общий – 65 г/л
АлАт – 19 МЕ
АсАт – 21 МЕ
Амилаза – 18 ЕД
Заключение: норма

Предварительный диагноз
На основании анамнеза (психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи), данных при поступлении (ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене), психического состояния (высказывание бредовых идей, мания преследования, зрительные галлюцинации) можно выставить предварительный диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику надо проводить со следующими психическими заболеваниями: реактивным психозом, маниакально-депрессивным психозом, эпилептическим психозом и инволюционными психозами.
Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации и психопатологическая симптоматика отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно лечиться.
Маникально-депрессивный психоз отличается строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз. При маникально-депрессивном психозе не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. Речь не разорвана. В процессе динамики не наблюдается усложнения синдромов. Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов.
Отличие эпилептического психоза – наличие судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу.
Инволюционный психоз возникает в предстарческом возрасте (45-60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идее малого размаха (бред материального ущерба, обнищания). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении.

Заключительный диагноз
На основании анамнеза (психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи), данных при поступлении (ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене), психического состояния (высказывание бредовых идей, мания преследования, зрительные галлюцинации) и проведенной дифференциальной диагностики можно выставить заключительный диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.

Лечение и его обоснование
1. Нейролептики с антипсихотическим действием:
Аминазин 2,5 % 4,0 в/м.
Галоперидол 0,5% – 1,0 в/м
2. Корректор: Циклодол ( 0,002 мг 1 р/д)
3. Витамины, как общеукрепляющая терапия, а также для снижения токсического воздействия психотропных препаратов: ундевит (по 1 драже 3 раза в день).
4. Трудотерапия

XII. Дневники
15.10.12. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени и собственной личности верно. Поведение упорядочное. Настроение стабильное. Эмоции выразительны. Высказывает бредовые идеи на счет того, что его хочет убить медперсонал. Многоречив. Речь разорвана. Мышление паралогично.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 78 в мин. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный, 1 раз в день

16.10.12г.
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Ориентировка в окружающем не нарушена. Контакт поддерживает. В беседе многоречив, эмоционален, высказывает бредовые идеи в адрес медперсонала, что некоторые из них превращаются в змей и преследуют его.
Сон нормальный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс 82 в мин. АД = 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный, 1 раз в день. Лечение принимает, переносит хорошо.

Эпикриз
Больной _____________ 1956г.р. психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи. Неоднократно находился на стационарном лечении в ВОКПБ, ПБ «Новинки». Течение болезни непрерывное, параноидальный эффект сформирован. Является инвалидом II группы б/срочно. Последняя госпитализация с 13.12.2008 по 13.09.2010. После выписки принимал медицинские препараты – азалептин, нерегулярно. Отмечается ухудшение состояния.
Поступил в 3 отделение ВОКПБ 25.09.10г., привезен бригадой скорой медицинской помощи. Поводом для госпитализации послужило ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене. Женой вызвана бригада СМП.
С тех пор больной находится в стационаре и проведено лечение:
1. Нейролептики с антипсихотическим действием:
Аминазин 2,5 % 4,0 в/м.
Галоперидол 0,5% – 1,0 в/м
2. Корректор: Циклодол ( 0,002 мг 1 р/д)
3. Витамины, как общеукрепляющая терапия, а также для снижения токсического воздействия психотропных препаратов: ундевит (по 1 драже 3 раза в день).
4. Трудотерапия
В результате многочисленных данных: на основании анамнеза (психически болен с 1988г, когда стал раздражителен, злобен, высказывал бредовые идеи), данных при поступлении (ухудшение состояния около недели назад, появилась злоба, агрессивность, нарушение сна, постоянные разговоры с самим собой, неожиданный смех без видимой причины, агрессивность, злобность к жене), психического состояния (высказывание бредовых идей, мания преследования, зрительные галлюцинации) и проведенной дифференциальной диагностики был выставлен заключительный диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, обострение.

Прогноз
Для жизни и труда – неблагоприятный.

Литература

1. Кирпиченко А.А. Психиатрия. – Минск, Вышэйшая школа, 2001.
2. Кирпиченко А.А. Психиатрия и Наркология. – Витебск, ВГМУ, 2002.
3. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. – Москва, Медицина, 1989.