Патология сердца при синдроме марфана

Синдромом, или болезнью Марфана называют наследственное аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся характерной триадой поражений опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы и органов зрения. В классических случаях лица с этой патологией имеют астенический тип телосложения, высокий рост, удлиненные «паучьи» пальцы и дефицит массы тела. Кроме этого, могут наблюдаться такие деформации костных структур как узкий лицевой скелет, плоскостопие, кифосколиоз, «готическое» нёбо и килевидная или воронкообразная грудная клетка.
Впервые данная наследственная патология была описана в 1876 году Вильямсом, а свое название заболевание получило 20 лет спустя по фамилии французского профессора и педиатра Антуана Марфана, который наблюдал девочку по имени Габриель с подобным симптомокомплексом. Этим синдромом страдали многие известные люди – скрипач Никколо Паганини, сказочник Ханс Христиан Андерсен, президент США Авраам Линкольн, композитор Сергей Рахманинов, певец Трой Сиван, первая подиумная модель Лесли Хорнби, многократный олимпийский чемпион Майкл Фелпс и многие другие. Такая частая встречаемость данного заболевания среди знаменитостей даже вызвала у ученых предположение, что одним из компонентов генетических отклонений являются гениальные способности.
Однако почти все проявления синдрома Марфана приводят к тяжелым инвалидизирующим последствиям, и одним из кардинальных признаков этого наследственного недуга являются патологии сердца и сосудов. Примерно в 90-95% случаев именно они становятся причиной смерти больных в возрасте 40-50 лет. Развитие современной кардиохирургии позволяет во многих случаях увеличивать продолжительность жизни таких пациентов до 60-70 лет. Кроме этого, вовремя выполненная коррекция сердечно-сосудистых патологий существенно улучшает качество жизни больных.
В этой статье мы ознакомим вас с проявлениями синдрома Марфана со стороны сердца и сосудов и способами диагностики и лечения этих опасных для жизни патологий. Эта информация поможет вам понять суть этого недуга, и вы сможете задать возникающие у вас вопросы своему лечащему врачу.
Симптомы
Синдром Марфана часто сопровождается аневризмой аорты
Со стороны сердца и сосудов при болезни Марфана наблюдаются следующие патологии:
- дилатация и аневризмы аорты;
- клапанные пролапсы (особенно часто пролапс митрального клапана);
- «висячее», или «капельное» сердце.
По разным данным статистики, патологии аорты при этом синдроме наблюдаются в 65-100% случаев, а пролапс митрального клапана – у 61-100% пациентов. Кроме этого, у больных часто выявляется дисфункция левого желудочка.
При неонатальной форме синдрома признаки недуга появляются сразу после рождения ребенка и вызывают быстрое прогрессирование сердечной недостаточности, приводящей к наступлению смерти до 1 года жизни. У детей с такой патологией во внутриутробном периоде часто формируются врожденные пороки сердца и сосудов – дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки, стеноз легочной артерии и коарктация аорты. Впоследствии сердечно-сосудистые патологии нередко вызывают нарушения ритма и развитие инфекционного перикардита.
Патологии аорты
При синдроме Марфана наиболее часто происходит дилатация корня аорты. Обычно его значительное расширение происходит к 13 годам. Дилатация развивается постепенно, симметрично и наиболее выражена среди мальчиков. Изолированные расширения часто протекают бессимптомно, но в некоторых случаях сопровождаются болями в груди, возникающими во время физической активности.
Иногда дилатация происходит на уровне восходящей аорты или синусов Вальсальвы. При расширении аорты и значительном истончении ее стенки на уровне синусов у больного возникают аневризмы синусов Вальсальвы. Чаще поражается коронарный правый синус, реже – левый коронарный или некоронарный синус. До прорыва такие аневризмы никак себя не проявляют и обычно выявляются случайно во время Эхо-КГ. Иногда такие сосудистые выпячивания проявляются болями и аритмиями, а при сильном выбухании аневризмы происходит обструкция выходного отдела правого желудочка.
Прорывы аневризм могут вызываться следующими факторами:
- физическая активность;
- повышение артериального давления;
- развитие бактериального эндокардита.
При разрыве таких аневризм внезапно появляются следующие симптомы:
- боль в сердце;
- учащенный пульс;
- одышка.
При осмотре больного и выслушивании тонов сердца определяются:
- «машинный» систолодиастолический шум над сердцем;
- диастолическая гипотензия;
- систолическое дрожание.
В более редких случаях аневризмы аорты возникают в таких ее отделах как дуга, восходящая или нисходящая часть, брюшной отдел. При формировании аневризмы в грудном отделе аорты у больного могут возникать сдавления трахеи, вызывающие острые дыхательные нарушения. В некоторых редких случаях при синдроме Марфана формируются множественные аневризмы. Иногда они поражают левую коронарную артерию.
Расслоение аорты может вызывать ее внезапный разрыв или протекает хронически, приводя к формированию гигантской аневризмы. Клинические проявления аневризм будут зависеть от места расположения таких выпячиваний и степени компрессии окружающих их тканей и органов:
- на восходящей аорте – отечность лица, головные боли;
- на дуге аорты – затруднения при глотании, осипший голос, рефлекторно возникающий кашель, боли за грудиной и между лопатками;
- на торакоабдоминальных отделах – боли, ощущения дискомфорта, тяжести, пульсации в животе.
Разрывы аневризм провоцируют развитие шока и сердечно-сосудистого коллапса. Кроме этого, у больного возникают симптомы, кровотечения в тот или иной орган – легкие, плевральную полость, забрюшинное пространство.
Аортальная недостаточность, сопровождающаяся несостоятельностью аортального клапана и забросом крови в левый желудочек, у больных с синдромом Марфана вызывается дилатацией аорты, аннулоаортальной эктазией и поражением митрального клапана, характеризующимся миксоматозной дегенерацией его створок, кальцинированием клапанного кольца и патологическим удлинением и разрывом хорд створок. В результате у больного происходит аортальная регургитация, объем которой тесно связан с размером корня аорты:
- при диаметре корня 4 см – происходит минимальная регургитация;
- при диаметре корня 5 см – происходит регургитация I-II степени у 81% больных;
- при диаметре корня 6 см и более – происходит регургитация II степени у всех больных.
Иногда возникающая при синдроме Марфана аортальная регургитация, вызывается инфекционным поражением аортального клапана.
При острой регургитации у больного развивается кардиогенный шок, проявляющийся следующими симптомами:
- выраженная слабость;
- резкое снижение артериального давления;
- одышка;
- отек легкого.
При хронической аортальной регургитации у больного сначала возникает одышка. Впоследствии появляются признаки стенокардии напряжения, которые могут проявляться и в ночное время. Больной ощущает боли в груди, страх смерти, у него появляется холодный липкий пот. Пациенты часто жалуются, что им тяжело переносить сердцебиение и боль в груди в положении лежа. Такое проявление аортальной недостаточности без проведения кардиохирургической коррекции может приводить к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности и наступлению смерти.
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана также может быть симптомом синдрома Марфана
При синдроме Марфана часто наблюдается пролапс митрального клапана, сопровождающийся выбуханием клапанных створок (одной или обеих) в полость левого предсердия. Такой порок сердца проявляется возникновением характерных шумов в сердце:
- изолированные среднесистолические щелчки;
- сочетание позднего систолического шума со щелчками;
- голосистолический шум.
Впоследствии митральный пролапс начинает сопровождаться регургитацией и может осложняться тромбоэмболиями и инфекционным эндокардитом. Острая форма митральной регургитации провоцируется отрывом сухожильных нитей от клапанной створки, а хроническая – неполноценным смыканием клапанных створок и значительным расширением атриовентрикулярного фиброзного кольца.
Впоследствии любая форма митральной регургитации приводит к дисфункции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности и предсердным аритмиям. Особенно тяжело данная патология сердца протекает именно в детском возрасте, так как у детей ей часто сопутствует функциональная атрезия трехстворчатого клапана.
Дисфункция левого желудочка
Еще одним проявлением поражений сердца при болезни Марфана становится дисфункция левого желудочка, которая проявляется в форме дилатационной кардиомиопатии и сокращении сократительной способности сердца. Она не всегда связана с присутствием пороков клапанного аппарата и может наблюдаться и при отсутствии митральной или аортальной регургитации.
Из-за левожелудочковой дисфункции возникают следующие симптомы:
- быстрая утомляемость;
- одышка;
- затруднение дыхания в положении лежа;
- приступы стенокардии;
- эпизоды сердечной астмы.
При развитии застоя в большом круге кровообращения у больного появляются ощущения тяжести в правом подреберье, отеки ног и скопление жидкости в брюшной полости (асцит).
Если дисфункция левого желудочка сопровождается аритмиями, то у больного возникают ощущения перебоев в работе сердца, эпизоды головокружений и обморочных состояний. Иногда дилатационная кардиомиопатия приводит к развитию таких осложнений как тромбоэмболии и инсульт, которые могут становиться причиной внезапной смерти.
На ЭКГ у больных с синдромом Марфана выявляются признаки:
- гипертрофии левого желудочка;
- различных аритмий;
- нарушений процесса реполяризации (синдром WPW);
- внутрижелудочковые и AV-блокады.
В последние годы специалисты предполагают, что при синдроме Марфана присутствует и нарушение нейровегетативной регуляции тонуса сосудов и деятельности сердца. Многими авторами описаны случаи ортостатической гипотензии, которая часто проявляется головными болями. Эти симптомы вызываются диффузным расширением периферических сосудов, и эти данные подтверждаются при выполнении МРТ.
Диагностика
Характер и степень тяжести патологий сосудов и сердца при синдроме Марфана оценивается по данным следующих обследований:
- ЭКГ (обычное и по Холтеру);
- Эхо-КГ;
- рентгенография грудной клетки;
- МРТ и КТ сердца.
При подозрении на аневризму и расслоение аорты показано проведение аортографии.
По результатам всех данных инструментальных обследований составляется дальнейший план лечения пациента и принимается решение о необходимости выполнения кардиохирургической коррекции.
Лечение
Характер нарушений сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана определяют при помощи дополнительных методов исследования, в частности Холтеровского мониторирования
Детям с синдромом Марфана рекомендуется строго дозированная физическая нагрузка с исключением занятий контактными и силовыми видами спорта. Они должны заниматься физкультурой в специализированных группах. Кроме этого, запрещается ношение тяжестей, сельскохозяйственный труд, перегревания и походы на длительные дистанции. В дальнейшем им не следует выбирать специальности, связанные с работами на вредных производствах (химические испарения, радиация, высокие температуры) и профессии, требующие значительных физических или психоэмоциональных затрат, высокой остроты зрения или связанные с вибрацией.
При планировании зачатия ребенка женщина должна знать о том, что ей будет необходимо наблюдаться у сосудистого хирурга и каждые 2 месяца проводить Эхо-КГ, а при расширении аорты более 45 мм может возникать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Кроме этого, усугубляющееся расширение аорты может становиться показанием для выполнения кардиохирургической коррекции. Для родоразрешения таким женщинам рекомендуется кесарево сечение, выполняющееся в специализированных стационарах для рожениц с патологией сердца и сосудов.
В качестве адекватной физической нагрузки, исключать которую полностью нельзя для сохранения физического и психологического комфорта, лицам с болезнью Марфана показаны нагрузки и спорт, не связанные с резкими и активными усилиями. Это может быть езда на велосипеде, запуск радиоуправляемых моделей, ходьба, рыбалка и т. п.
При синдроме Марфана рекомендуется включать в свой рацион большее количество продуктов, богатых магнием, или принимать препараты на его основе. По мнению многих специалистов, диета с высоким содержанием магния способствует более медленному развитию патологических изменений сердца и сосудов.
Медикаментозная терапия
При синдроме Марфана для предупреждения дальнейшей дилатации аорты назначаются b-адреноблокаторы, способствующие уменьшению нагрузки на стенки аорты и корректирующие артериальную гипертензию. Для этого могут использоваться Пропранолол или длительнодействующие b-адреноблокаторы (Атенолол и пр.). В последние годы была доказана эффективность назначения ингибиторов АПФ (Эналаприла и др.) и антагонистов кальция (Нифедипина, Верапамила и др.), которые так же способны предупреждать дальнейшее расширение аорты.
При необходимости проведения хирургических манипуляций и санации зубов людям с болезнью Марфана рекомендуется в профилактических целях принимать антибиотики, предупреждающие развитие инфекционного эндокардита.
Хирургическое лечение
Показаниями для хирургического лечения при расслоении или аневризмах аорты становятся следующие клинические случаи:
- хроническое расслоение аортальной стенки;
- расширение корня аорты до более 55 мм и относительная аортальная регургитация;
- аортальная регургитация, сопровождающаяся выраженной левожелудочковой дисфункцией.
План кардиохирургической коррекции составляется на основании данных селективной аортографии. После этого выполняются реконструктивные операции на аорте, заключающиеся в замене расширенной части сосуда эндо- или экзопротезами. При протезировании аневризмы корня аорты используются клапан-содержащие протезы, а при присутствии аннулоаортальной эктазии одновременно выполняется протезирование дуги и корня аорты. В некоторых случаях кардиохирургические операции могут дополняться заменой митрального клапана.
Ранее такие вмешательства часто приводили к осложнениям или послеоперационной смертности. Однако внедрение в кардиохирургию новых методик позволило сократить процент подобных нежелательных последствий, и после удачного протезирования больные становятся вполне трудоспособными.
Проявления синдрома Марфана со стороны сердца и сосудов нуждаются в постоянном наблюдении сосудистых хирургов. Больные с этим заболеванием должны соблюдать все рекомендации врача и регулярно проходить обследования для отслеживания динамики патологии. Для коррекции возникающих нарушений могут применяться консервативные методы терапии или хирургическое лечение. Кроме этого, больные с данной патологией должны постоянно наблюдаться у офтальмолога и ортопеда.
Первый канал, программа «Жить здорово!» с Еленой Малышевой, в рубрике «Про медицину» разговор о синдроме Марфана (см. с 30:20):
Источник
(Новости лучевой диагностики 1998 2: 34-35)
Синдром Марфана.
Филиппович Н. С.
Кафедра лучевой диагностики БелГИУВ.
Синдром Марфана — врожденный синдром, обусловленный наследственным пороком развития соединительной ткани. Характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, внутренних органов. Впервые описан французским педиатром A.Marfan в 1896 году. Популяционная частота 0,04:1000 (С.И.Козлова C.C., 1987).
Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования. Чаще поражается сердечно-сосудистая система (60%) затем скелет, глаза, легкие (10-20%). Уже в детстве появляются некоторые признаки врожденного заболевания: высокий рост, астеническое телосложение, долихоцефалия, прогнатия, “готическое” небо, воронкообразная грудь, кифоз, разболтанность суставов, арахнодактилия, подвывих хрусталика. В молодом возрасте быстро прогрессирует развитие аневризмы восходящего отдела аорты.
Лечение в основном симптоматическое. Оперативное — осторожно, в связи со слабыми аутоиммунными возможностями. Прогноз зависит от тяжести поражений сердечно-сосудистой системы. Чаще смерть наступает от расслаивающейся аневризмы аорты.
Под нашим наблюдением находилась больная К., 1954 г. р., фельдшер. Поступила впервые 20.01.88 в ревматологическое отделение МОКБ с диагнозом: Ревматизм, активная фаза, панкардит, острая сердечная недостаточность.
Жалобы на сильные сжимающие боли в сердце, сердцебиение, одышку, резкий кашель. Заболела остро 17.01.88 — внезапно появилась острейшая боль в сердце, чувство онемения рук и ног. В ночь на 20.01. состояние резко ухудшилось, нарастала боль в сердце, одышка, появился кашель.
Росла и развивалась болезненным ребенком. В детстве часто болели суставы. За неделю до поступления — боль и гнойные выделения из правого уха, в анамнезе — хронический отит. Отмечает пульсацию сосудов шеи на протяжении нескольких лет, колющие боли в сердце, которые исчезали после приема валидола, одышку.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Рост 176 см, пальцы верхних и нижних конечностей удлинены (Рис. 1), размер обуви — 40. Выраженная миопия, носит очки. Кожные покровы бледные, цианоз губ, одышка в покое. Пульсация сосудов шеи, положение в постели вынужденное, при малейшем движении усиливается боль в сердце. Пульс 120 уд. в минуту. АД=100/30 мм рт.ст. Систолический и диастолический шум над верхушкой сердца, систолический над аортой. Печень +3 см, отеков нет.
Клинический диагноз: Синдром Марфана. Сочетанный аортальный порок сердца. Сердечная астма НIIА. Хроническое расслоение грудного отдела аорты.
Первое рентгенологическое исследование 22.01.88 г. Выраженные застойные изменения в легких и корнях. Сердце сглаженность дуг по левому контуру, увеличение левого желудочка II ст., отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. Аорта расширена на всем протяжении. Учащены, в виде “танца”, сокращения левого желудочка и аорты (Рис.2).
Последующие рентгенограммы грудной клетки 29.01. и 3.03.88. В динамике уменьшились застойные изменения, однако нормализации легочного рисунка не произошло.
Рентгенография костей от 10.03.88 (Рис. 1). Заключение: арахнодактилия. Переведена в БелНИИ кардиологии, где при аортографии подтвержден диагноз расслаивающей аневризмы грудной аорты.
2.04.88 больная поступила в НИИ кардиохирургии им. Бакулева, где по экстренным показаниям в тот же день была выполнена операция Кабреля (продолжительность 11 часов) с протезированием восходящей аорты и аортальных клапанов клапаносодержащим кондуитом и реинплантацией устьев коронарных артерий посредством синтетического протеза. Выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии на санаторное долечивание.
На аортограмме и при МРТ через 1,5 месяца отмечается отхождение брахиоцефальных сосудов от ложного просвета. Нарушений мозгового кровообращения не выявлено.
Повторно поступила в ревматологическое отделение МОКБ 17.04.90 с диагнозом: Синдром Марфана. Состояние после операции расслаивающей аневризмы восходящего и нисходящего отдела аорты с протезированием восходящего отдела аорты и аортального клапана.
Рентгенисследование от 18.04.90 — В легких венозный застой I-II cт. Сердце несколько расширено в поперечнике влево, увеличение левого желудочка I ст., в проекции аортального клапана — искусственный протез. Дуга аорты расширена, удлинена (Рис. 3).
Последнее поступление в МОКБ 8.09.97. Жалобы на боли в области сердца, колющего характера, непродолжительные, снимающиеся нитроглицерином. АД=140/105 мм рт.ст. У больной охриплость голоса, утолщена шея (вследствие сдавления возвратного нерва и расширения брахиоцефальных артерий).
Рентгенологическое исследование 18.09.97: Аневризма дуги и нисходящего отдела аорты. Высокое стояние левого купола диафрагмы (давление аневризмы на диафрагмальный нерв). Протезирование аортального клапана (Рис. 4).
УЗИ брюшной полости 17.09.97: брюшная аорта расширена (46 мм) на протяжении 13 мм от мечевидного отростка до бифуркации, с двойным контуром (за счет расслоения).
ЭХО КГ 24.09.97: гипертрофия левого желудочка, расширение полости левого предсердия. Протезирование аортального клапанов. Относительная недостаточность митрального клапана. Аневризма дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Диаметр аорты в области дуги 6,5 см, в нисходящем отделе 6,0 см.
Выписана домой 30.09.97. Рекомендовано наблюдение участкового терапевта.
Приведенное клинико-рентгенологическое наблюдение редко встречающегося заболевания (синдром Марфана) с динамическим наблюдением в течение 9,5 лет представляет интерес для практических врачей лучевой диагностики, кардиологов и кардиохирургов.
Источник