Переходные синдромы по вику в психиатрии

Лекция №11

• Симптоматические
  психозы

• Учение об «экзогенном
  типе реакции»

• Переходные синдромы
  Вика

• Инфекционные
  психозы

• Послеродовые
  психозы

• Психопатологические
  синдромы, характерные для соматических
  заболеваний

• К симтоматическим
  относят психозы, развивающиеся при
  общих неинфекционных заболеваниях,
  инфекциях, интоксикациях как одно из
  проявлений основного заболевания.

• Многие авторы
  указывают на условность разделения
  симптоматических (экзогенные) и экзогенно
  – органических психозов, т.к. часто при
  симтоматических психозах развиваются
  необратимые психические изменения (по
  типу психоорганического синдрома).

• Важно учитывать,
  что не каждый
  психоз,
  развившийся
  во время инфекционного заболевания
  или интоксикации,
  является
  симптоматическим.

• Иногда экзогенные
  факторы могут провоцировать манифестацию
  эндогенных психозов.

• Первое описание
  психических расстройств, относящихся
  к группе экзогенных принадлежит
  Гиппократу, (под термином «phrenitis»
  он описал состояние «острой спутанности»).

• Цельс ( I
  век до нашей эры) описал психические
  дисфункции при лихорадке.

• Гален (II
  век до нашей эры) указывал на отличие
  первичного делирия от вторичного и
  т.д.

• К началу XX
  века, утвердилось мнение о строгой
  зависимости клиники психоза от характера
  вызвавшей его эндогенной вредности.

• Начиная с работ
  Бангоффера (1908 год) на смену представлениям
  о специфичности психозов (при каждом
  соматическом нарушении) пришли
  представления об общности психических
  реакций при различных экзогенных
  вредностях.

• Бангоффером была
  сформулирована концепция об эндогенном
  типе реакций, выделены 5 основных типов
  таких реакций:

– оглушение;

– делирий;

– аменция;

– сумеречное
помрачение сознания;

– острый галлюциноз.

• Неспецифичность
  психических реакций на разнообразные
  экзогенные вредности Бангоффер объяснил
  органичностью реакций мозга и их
  опосредованностью внутренней средой
  организма.

• Позднее он включил
  в число экзогенных психических реакций:

– маниоформные,

– депрессивные,

– кататоноформные
синдромы;

а так же:

–
эмоционально-гиперестетической слабости
и

– амнестический
синдром (Корсаковский).

• Сам Бангоффер
  признавал, что границы эндогенного и
  экзогенного нередко бывают стертыми,
  и дальнейшее развитие психиатрии шло
  по пути изучения роли первичного и
  вторичного (интоксикационного) поражения
  мозга в возникновении симптоматических
  психозов.

• Важнейшим итогом
  их изучения стало положение, что
  нозологически
  специфичны не сами психопатологические
  синдромы
  (экзогенные, эндогенные, эндоморфные),
  а
  последовательность их возникновения
  и смены.

• Симптоматические
  психозы разделяются на:

– острые и

– затяжные,

для каждой группы
характерны определенные синдромы и
закономерности их смены.

• Острые симптоматические
  психозы чаще всего протекают с
  транзиторным помрачением сознания:

• оглушение,

• делирий,

• аменция,

• сумеречное
  помрачение сознания,

• онейроид;

• подобные
  расстройства
  возможны как при психозах, вызванных
  соматическими заболеваниями, операциями,
  так и при отравлениях.

• Развитию психоза
  обычно предшествует продромальный
  период с:

• головной болью,

• вялостью или
  двигательным беспокойством,

• эмоциональными
  расстройствами (тревога, страх,
  подавленность),

• нарушениями сна.

• Чем сильнее
  астенические проявления, тем тяжелее
  развивается заболевание.

• Если возникают
  острые психотические нарушения – они
  длятся от нескольких часов до 2-3 суток,
  (чаще всего это делирий или сумеречное
  состояние сознания).

• В начале многих
  инфекционных болезней, делирий возникает
  только ночью и часто однократно.

• У детей – сочетание
  оглушения с кратковременными эпизодами
  делириозных и предделириозных
  расстройств.

• При очень тяжелом
  течении основного заболевания – делирий
  может продолжаться от нескольких дней
  и смениться аменцией.

• При тяжелых
  интоксикациях преобладает оглушение,
  которое при утяжелении состояния может
  перейти в сопор и кому.

Сумеречное состояние
сознания (с эпилептиформным
возбуждением):

– развивается
внезапно и сопровождается выраженным
страхом:

• больной мечется,
  убегает от «преследователей», кричит,
  на лице – выражение ужаса.

• Заканчивается
  такой психоз тоже внезапно, его сменяет
  глубокий сон, иногда – сопор.

• Продолжительность
  описанного состояния – от 0,5 до 2 часов;

• возникает обычно
  в инициальном периоде болезни, предшествуя
  развернутой картине инфекционной
  болезни.

• При соматических
  (инфекционных и неинфекционных)
  заболеваниях без явно выраженной
  интоксикации (малярия, ревматизм и
  т.д.) чаще наблюдаются онейроидные
  состояния.

• Они обычно бывают
  кратковременными, с относительно
  неглубоким помрачением сознания.

• При выходе из
  онейроида – астеническое состояние.

• Довольно часты
  при острых психозах – делириозно-онирические
  (сновидные) состояния с преобладанием
  сказочной тематики:

• больные становятся
  «активными участниками» событий,

• обильные, красочные
  зрительные галлюцинации (в этом случае,
  больные ощущают себя «зрителями» или
  «жертвами», испытывая тревогу или
  страх.).

• Аментивный синдром
  при симтоматических психозах обычно
  возникает, когда соматическое заболевание
  или интоксикация – развивается на фоне
  предварительного ослабления организма
  (голодание, физическое и психическое
  истощение).

• Последние десятилетия
  – в классическом виде практически не
  встречается.

• Чаще аментивноподобные
  состояния «астенической спутанности»
  – сочетание растерянности с высокой
  истощаемостью и непоследовательностью
  мышления;

• глубина помрачения
  сознания постоянно варьирует,

• ориентировка в
  окружающем – неполная;

• эмоции крайне
  лабильны-(страх, тревога, тоска,
  растерянность – быстро сменяют друг
  друга;

• выраженная астения
  (истощаемость) психических процессов;

• астеническая
  спутанность отличается от аменции
  сниженной глубиной помрачения сознания
  и крайней изменчивостью состояния.

Острые симптоматические
психозы – могут протекать и без помрачения
сознания (в виде острого вербального
галлюциноза)

• развивается
  внезапно с появления вербальных
  галлюцинаций комментирующего характера,
  (часто в виде «диалога»), сопровождающееся
  растерянностью, тревогой и страхом.

• В таком состоянии
  больные могут быть опасны для себя и
  окружающих.

• Усиление происходит
  ночью, может приводить к «галлюцинаторной
  спутанности».

• При выходе из
  острого симптоматического психоза
  наблюдаются:

• явления астении
  (церебрастении),

• утомляемость,

• раздражительность,

• неустойчивость
  настроения,

• иногда психопатоподобные
  нарушения,

• страхи

• и т.д.

Затяжные
симптоматические психозы

• При затяжном
  неблагоприятном течении общего
  соматического заболевания или постепенном
  выходе из состояния тяжелого отравления,
  синдромы помрачения сознания сменяются
  так называемыми «переходными синдромами
  Вика» или затяжными (поздними по
  Снежневскому) симптоматическими
  психозами.

• Они продолжаются
  обычно от 2 недель до 2-3 месяцев,
  заканчиваясь столь же длительным
  состоянием астении или психоорганическим
  синдромом (тяжелое, малообратимое
  нарушение).

Разновидности
затяжных симптоматических психозов:

А) депрессивные
состояния

1) в одних случаях
– сопровождаются идеаторной и моторной
заторможенностью (в отличие от депрессивной
фазы МДП – постоянная астения, усиливающаяся
к вечеру)

2) в других случаях
– картина депрессии схожа с инволюционной
меланхолией (больные возбуждены,
тревожны, твердят одни и те же слова) –
(в отличие от нее – возбуждение постепенно
снижается, отмечается слезливость,
признаки астении).

Б) Депрессивно-бредовое
состояние

• может придти на
  смену предыдущему синдрому при утяжелении
  заболевания;

• характеризуется:

• бредом:

• осуждения,

• обвинения,

• нигилистическим,

• иллюзиями,

• нередко отдельными
  вербальными галлюцинациями.

• Больные – подавлены,
  встревожены, испытывают страх.

• При этом – всегда
  астенические расстройства, слезливость,
  вечером часты делириозные эпизоды.

В) Галлюцинаторно-параноидные
состояния – при дальнейшем ухудшении
соматического состояния.

• одни из них – близки
  к острому параноиду (бред преследования,
  вербальные
  галлюцинации и иллюзии).

• другие – бредовые
  идеи отравления, преследования обыденного
  содержания со
  склонностью к
  систематизации.

• Возможно развитие
  отдельных явлений психического
  автоматизма.

• Нарушения
  галлюцинаторно-параноидного типа при
  симптоматических психозах исчезают
  при перемене обстановки.

Г) Апатический
ступор

– следствие еще
большего ухудшения течения болезни
(приходит на смену предыдущим);

• больной обездвижен,
  аспонтанен, полностью безразличен к
  окружающему,

• необходимо
  дифференцировать с заторможенной
  депрессией.

• Развивается при
  крайне тяжелом (часто со смертельным
  исходом) течении основного заболевания.

Д) Маниакальные
состояния

– чаще проявляются:

• непродуктивными
  маниями с веселостью, бездеятеьностью,
  эйфорией

• выраженными
  астеническими расстройствами.

• Иногда на высоте
  психоза развивается

• маниакальная
  спутанность

или

• псевдопаралитическое
  состояние, которое близко по клиническим
  особенностям к паралитическому
  слабоумию, отличаясь постоянным
  присутствием астенических расстройств.

Е) Транзиторный
Корсаковский синдром

– нарушение памяти
на события настоящего (фиксационная
амнезия с амнестической дезориентированностью
в окружающем и времени) при относительной
сохранности памяти на события прошлого.

• Возможно появление
  конфабуляций (как правило обыденного
  содержания), свидетельствующее об
  утяжелении состояния.

• Больные малоподвижны,
  вялы, астенизированы.

• Нарушения памяти
  носят преходящий характер.

Ж) Психоз, выражающийся
рассказами больных об их вымышленных
подвигах, приключениях, невероятных
событиях.

• При этом собственно
  расстройств памяти или помрачения
  сознания у них нет.

• Типично повышение
  настроения, но сам рассказ делается
  спокойно, тоном «хроникера».

• Состояние возникает
  и заканчивается внезапно, по его
  окончании больные относятся к нему с
  полной критикой.

• Наряду с характерным
  для симптоматических психозов исходом
  в состояние астении, в некоторых случаях
  после них формируется психоорганический
  синдром (с интеллектуальным дефицитом
  и преобладающими неврозоподобными или
  психопатоподобными проявлениями.

Психоорганический
синдром – резидуальное состояние, его
проявления не склонны к прогрессированию,
а в дальнейшем – сглаживаются.

• Ряд авторов из-за
  этого называют этот синдром
  энцефалопатическим.

Основные варианты
психоорганического синдрома:

1. астенический –
преобладают стойкие астенические
расстройства в виде

• повышенной
  психической и физической истощаемости,

• раздражительности,

• гиперестезии,

• аффективной
  лабильности.

2. эксплозивный –
характеризует сочетание

• аффективной
  возбудимости,

• раздражительности,

• агрессивности,

с нерезкими
дисмнестическими нарушениями и снижением
адаптации.

• Склонность к
  сверхценным паранойяльным образованиям.

3. эйфорический –
повышение настроения, с

• оттенком благодушия,
  бестолковости,

• резким снижением
  критики,

• дисмнестическими
  расстройствами,

• расторможенностью
  влечений.

• У части больных:

• взрывы гневливости
  с агрессивностью,

сменяющееся

• беспомощьностью,

• слезливостью,

• недержанием
  аффектов.

4. апатический:

• аспонтанность,

• резкое снижение
  круга интересов,

• безразличие к
  окружающему, к своей судьбе,

• дисмнестические
  нарушения.

Инфекционные
психозы:

1. Грипп

– психические
нарушения возникают на высоте инфекции,
в лихорадочном или постфебрильном
периоде.

• В продроме психозов:

• астенические
  расстройства,

• адинамия,

• расстройства сна
  (бессонница ночью и сонливость днем),

• явления дереализации,

• неприятные ощущения
  в области сердца.

• Острые психозы
  проявляются:

• картинами острого
  делирия,

• эпилептиформными
  синдромами,

• тревожно-тоскливым
  возбуждением с бредом самообвинения,
  греховности, иногда – идеями преследования.

• Эти состояния –
  отличаются астеническими расстройствами
  в сочетании с вегетативными.

• Иногда – наблюдается
  гипоманиакальные состояния с оживлением,
  стремлением к деятельности.

2. вирусные пневмонии

– наиболее характерны
делириозные и делириозно-онейроидные
(онирические) состояния и симптоматические
психозы в виде затяжных депрессий, с:

• ажитацией,

• тревогой,

• бредом инсценировки,

• ложными узнаваниями,

• вербальными
  иллюзиями,

• галлюцинаторно-бредовыми
  явлениями.

3. туберкулез

– как правило
повышены те или иные астенические
расстройства:

• выраженная
  раздражительная слабость,

• слезливость,

• беспомощность.

• В случаях далеко
  зашедших (фиброзно – кавернозный
  туберкулез):

• повышенный фон
  настроения,

• беспечность,

• облегченность
  суждений,

иногда – напротив:

• мнительность,

• фиксация на
  проявлениях болезни.

• Психозы – редки,
  среди них чаще всего – маниакальные,
  реже – галлюцинаторно-параноидные
  состояния.

4. Бруцеллез

– в начале заболевания
– стойкая астения с гиперестезией
и
эмоциональной лабильностью.

• Для острых стадий
  характерны

• острые психозы:

• делириозные,

• аментивные;

• сумеречные нарушения
  сознания,

• эпилептиформное
  возбуждение.

• В подострой и
  хронической стадиях – могут развиваться
  депрессии и мании.

Послеродовые
психозы

• наиболее часто:

• делирий,

• вербальный
  галлюциноз,

• депрессии с тревогой
  и

• мании со спутанностью.

• Иногда могут
  развиться и аменции.

• Послеродовые
  психозы могут быть

• симптоматическими

• в связи с послеродовыми
  септическими процессами;

• эндогенными
  (шизофрения, МДП)

• спровоцированными
  беременностью и родами.

• Дифференциальная
  диагностика

– часто сопряжена
с большими трудностями, т.к. психозы
различного генеза имеют сходную
клиническую картину.