Перекрестный синдром пбц и аиг

Первичный
билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит
традиционно считаются двумя разными
заболеваниями печени. В то же время,
есть больные с клиническими, биохимическими,
серологическими и/или гистологическими
чертами обоих заболеваний, которые
могут обнаруживаться одновременно или
последовательно. Для этих пациентов
принят термин перекрестный синдром.
Этиология
и патогенез перекрестного синдрома не
вполне ясны. Есть данные о наследственной
предрасположенности к аутоиммунным
заболеваниям печени. Каждое из двух
заболеваний индуцируется одним или
несколькими триггерными факторами,
запускающими внутренние механизмы
последующего прогрессирования. При
перекрестном синдроме один или два
неизвестных патогенных фактора способны
вызвать два различных аутоиммунных
заболевания печени, которые протекают
одновременно. Либо единственный
триггерный фактор способен привести к
совершенно новому иммунному ответу и
в результате может возникнуть смешанная
картина двух аутоиммунных заболеваний
с определенными аутоантителами.

Рекомендации:

Не
существует стандартизованных
диагностических критериев перекрестного
синдрома ПБЦ/АИГ. Следует пользоваться
критериями, приведенными в таблице 4
(III/C2).
О
перекрестном синдроме ПБЦ/АИГ следует
думать всегда, когда установлен диагноз
ПБЦ, поскольку при установлении диагноза
перекрестного синдрома изменится
терапевтическая тактика (III/C2).
Рекомендуется
комбинированная терапия УДХК и
кортикостероидами (III/С2).
Альтернативный подход – начало лечения
с УДХК и при отсутствии адекватного
биохимического ответа в течение 3-х
месяцев – присоединение кортикостероидов
(III/С2).
При длительном курсе иммуносупрессивной
терапии доза стероидов может быть
уменьшена за счет добавления азатиоприна
(III/C2).

Таблица
4.

Диагностические
критерии перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ

______________________________________________________________________

Критерии
ПБЦ

ЩФ>2
ВГН или γГТ>5
ВГН
АМА≥
1:40
Биопсия
печени: негнойный деструктивный холангит

Критерии
АИГ

АЛТ>5
ВГН
IgG>2
ВГН или ASMA
в диагностическом титре
Биопсия
печени: умеренные или выраженные
перипортальные ии перисептальные
лимфоцитарные ступенчатые некрозы

Для
диагностики перекрестного синдрома
АИГ/ПБЦ должны присутствовать по крайней
мере 2 из 3 приведенных критериев для
каждого заболевания. Обязательно наличие
типичных гистологических данных,
приведенные в критериях АИГ.

5.Первичный склерозирующий холангит.

Первичный
склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое
холестатическое заболевание печени,
характеризующееся воспалением и фиброзом
внутри- и внепеченочных желчных протоков.
При ПСХ отмечается облитерация желчных
протоков с формированием мультифокальных
стриктур. ПСХ – прогрессирующее
заболевание, в конечном итоге приводящее
к развитию цирроза и печеночной
недостаточности. Этиология заболевания
неизвестна, есть доказательства участия
генетических факторов в развитии ПСХ.
Соотношение мужчин к женщинам среди
больных ПСХ составляет 2:1. Как правило,
заболевание диагностируют в возрасте
около 40 лет, хотя диагноз может быть
установлен в детском и старческом
возрасте. У 80% пациентов с ПСХ имеются
воспалительные заболевания кишечника
(ВЗК), в большинстве случаев – язвенный
колит. Типичный больной ПСХ – молодой
мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами
холестатического заболевания печени.
У пациентов с клиническими, биохимическим
и гистологическими признаками ПСХ, но
нормальными холангиограммами,
устанавливают диагноз ПСХ малых протоков.

У
половины больных заболевание диагностируют
на бессимптомной стадии. Типичные
признаки: зуд, боль в правом подреберье,
слабость, потеря веса, эпизоды лихорадки.
Реже заболевание манифестирует на
стадии цирроза и осложнений портальной
гипертензии. Физикальное обследование
чаще всего выявляет гепато- и спленомегалию.
Самый частый биохимический признак ПСХ
– повышение уровня ЩФ. В то же время
нормальный уровень ЩФ при наличии
характерной клиники не должен исключать
дальнейших диагностических шагов для
установления диагноза ПСХ. Часто могжет
быть повышен уровень трансаминаз в 2-3
раза от ВГН. У 70% больных при установлении
диагноза уровень сывороточного билирубина
в пределах нормальных значений. У 61%
больных повышен уровень IgG,
как правило, в 1,5 раза от ВГН. У больных
ПСХ обнаруживаются различные антитела:
перинуклеарные антинейтрофильные
цитоплазматические (pANCA)
(26-94%), антинуклеарные антитела (ANA)
(8-77%), антигладкомышечные антитела (SMA)
(0-83%). Для установления диагноза ПСХ
рутинный скрининг антител не требуется.

Данные
биопсии печени подтверждают диагноз
ПСХ, хотя и не являются специфичными и
отличаются крайней вариабельностью.
Принято выделять 4 стадии ПСХ: портальную,
перипортальную, септальную и цирротическую.
Для ПСХ считается специфичной картина
перидуктального концентричного фиброза,
однако она может быть обнаружено далеко
не всегда и не может считаться
патогномоничной.

УЗИ
не может служить методом выбора для
диагностики ПСХ, но в ряде случаев
опытные специалисты могут обнаружить
утолщение и/или фокальное расширение
желчных протоков. Типичные холангиографические
признаки ПСХ: диффузные мультифокальные
кольцевидные стриктуры, чередующиеся
с участками нормальных или слегка
расширенных протоков; короткие
тяжеообразные стриктуры; мешотчатые
выпячивание, напоминающие дивертикулы.
Как правило, поражены внутри- и
внепеченочные желчные протоки. В то же
время при ПСХ встречается изолированное
поражение внутрипеченочных желчных
протоков (менее, чем в 25% случаев). Золотой
стандарт диагностики – ЭРХПГ, однако
эта процедура может осложниться развитием
панкреатита и сепсиса. В отдельных
центрах первым шагом для установления
диагноза ПСХ считается МРХПГ.
Чувствительность и специфичность МРХПГ
для диагностики ПСХ составляет ≥80% и
≥87%, соответственно. МРХПГ лучше выявляет
изменения протоков проксимальнее места
обструкции, а также позволяет обнаружить
патологию в стенке желчных протоков,
оценить состояние паренхимы печени и
других органов. В то же время небольшие
изменения билиарного тракта в дебюте
ПСХ могут быть пропущены при этом
исследовании.

ПСХ
у детей.
Диагностические критерии аналогичны
таковым у взрослых пациентов с ПСХ. В
47% случаев уровень ЩФ может быть в
пределах возрастной нормы, обычно у
этих пациентов повышен уровень-ГТ.
Дебют ПСХ у детей часто характеризуется
клиникой АИГ, в том числе высоким уровнем
IgG,
наличием ANA
и/или SMA
в диагностическом титре и перипортальным
гепатитом.

Дифференциальная
диагностика: ПСХ и вторичный склерозирующий
холангит.
Для установления диагноза ПСХ необходимо
прежде всего исключить причины вторичного
склерозирующего холангита: предшествующие
операции на желчных путях, холангиолитиаз
и карциному желчных путей, хотя следует
иметь ввиду, что холангиолитиаз и
холангиокарцинома могут осложнять
течение ПСХ. В круг дифференциальной
диагностики следует включать
IgG4-ассоциированный
холангит/аутоиммунный панкреатит,
эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиоптию,
рецидивирующий гнойный холангит,
ишемический холангит и др. Дифференциальная
диагностика между первичным и вторичным
холангитом может быть крайне трудна.
Следует принимать во внимание особенности
клинического течения заболевания,
наличие сопутствующих ВЗК, изменения,
выявляемые на холангиограммах.

Рекомендации:

Диагноз
ПСХ может быть установлен у пациентов
с биохимическими маркерами холестаза,
типичными данными МРХПГ при исключении
причин вторичного склерозирующего
холангита (II-2/B1).
Проведение биопсии печени для установления
диагноза необязательно, в то же время
данные биопсии помогают оценить
активность и стадию заболевания.
При
нормальных холангиограммах для
диагностики ПСХ малых протоков необходима
биопсия печени (III/С2).
При наличии значительно повышенных
трансаминаз данные биопсии печени
позволяют диагностировать перекрестный
синдром АИГ/ПСХ (III/С1).
ЭРХПГ
следует провести (1) если данные МРХПГ
неоднозначны (III/С2):
диагноз ПСХ может быть установлен при
наличии типичных изменений на ЭРХПГ;
(2) у больного с ВЗК при наличии нормальной
МРХПГ и подозрении на ПСХ (III/С2).
Если
диагноз ПСХ установлен пациентам, у
которых в анамнезе нет указаний на ВЗК,
им следует выполнить колоноскопию с
биопсией (III/С1).
При наличии ВЗК у больных ПСХ колоноскопию
необходимо повторять ежегодно (в
отдельных случаях – раз в 2 года)
(III/С1).
Для
выявлений образований желчного пузыря
требуется ежегодное проведение УЗИ
(III/С2).
Ранняя
диагностика холангиокарциномы в
настоящее время по результатам
исследования биохимических маркеров
или данных методов визуализации
невозможна. При наличии клинических
показаний следует выполнить ЭРХПГ с
щеточной цитологией (и/или биопсией)
(III/С2).
Прием
УДХК (15-20 мг/день) улучшает печеночные
пробы и суррогатные прогностические
маркеры (I/B1),
но не обладает доказанным влиянием на
выживаемость больных ПСХ (III/C2).
В
настоящее время нет достаточной
доказательной базы для широкого
использования УДХК в качестве
хемопревенции колоректального рака
при ПСХ (II-2/С2).
Прием УДХК может быть рекомендован в
группах высокого риска: с наследственной
отягощенностью по колоректальному
раку, с предшествующей колоректальной
неоплазией или длительно существующим
распостраненным колитом (III/С2).
Кортикостероиды
и другие иммуносупрессанты показаны
только больным с перекрестным синдромом
ПСХ/АИГ (III/С2).
При
наличии выраженных стриктур желчных
протоков со значительным холестазом
показано хирургическое расширение
желчных протоков (II-2/B1).
Установка билиарных стентов и дренирование
желчных протоков выполняется при
неудовлетворительном эффекте от
расширения протоков (III/С2).
При проведении инвазивных вмешательств
рекомендуется профилактическая
антибиотикотерапия (III/С1).
В
терминальных стадиях ПСХ рекомендуется
выполнение трансплантации печени
(II-2/А1),
при наличии дисплазии холангиоцитов
или рецидивирующем бактериальном
холангите также следует рассмотреть
возможность проведения трансплантации
печени (III/С2).

Соседние файлы в папке Ф Р гастро

Источник

Аутоиммунные заболевания печени (АИЗП) – это неоднородная группа заболеваний, включающая в себя аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (и аутоиммунный холангит), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), а так же ряд неклассифицированных на данный момент состояний.

Критерии диагностики основных видов аутоиммунных заболеваний печени хорошо разработаны и чаще всего встречаются классические виды АИЗП — моноварианты аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза, например. Но в ряде случаев наблюдаются проявления сразу двух форм из группы АИЗП. Для описания таких состояний используется термин перекрестный синдром (Overlap syndrome).

Типы

Наиболее часто выявляется перекрестный синдром:

аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз (АИГ/ПБЦ)
аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит (АИГ/ПСХ)

На сегодняшний день отношение к термину «перекрестный синдром» неоднозначно, так как отсутствуют стандартизованные критерии диагностики, четкое понимание основных механизмов развития (патогенеза) данных состояний и не разработаны уверенные стратегии лечения/ведения таких больных. Так, международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (International Autoimmune hepatitis group, IAIHG) рекомендует подразделять больных с АИЗП по имеющимся основным диагнозам и говорить о ПБЦ (или первичном склерозирующем холангите) с чертами АИГ.

В то же время термин «перекрестный синдром» вошел в рекомендации ведущих гепатологических ассоциаций (Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), Американской Ассоциации по Изучению Болезней Печени (AASLD) и др.).

Эксперты обсуждают различные варианты течения перекрестного синдрома: одновременное течение двух АИЗП и «последовательное» перекрытие — например, смена картины ПБЦ на признаки АИГ или АИГ на ПСХ.

Симптомы

«Перекрестные синдромы» в гепатологии сегодня мало изучены, но они представляют собой клиническую реальность, и в настоящее время проводятся исследования по изучению естественного течения этих состояний, разработка рационального лечения и ведения данной группы пациентов.

Так же существует мнение о том, что перекрестный синдром ПБЦ/АИГ и ПСХ/АИГ имеют более тяжелое течение, быстрее прогрессируют в цирроз печени и чаще, нежели моновариант АИГ или ПБЦ, требуют трансплантации печени. В то же время говорят о более мягком течении перекрестного синдрома ПСХ/АИГ в сравнении с моновариантом ПСХ.

Диагностика

При очередном контроле анализов крови, оценке ответа на проводимую терапию Вашего основного аутоиммунного заболевания печени (чаще ПБЦ или ПСХ) Ваш лечащий врач может заподозрить наличие перекрестного синдрома. Для уточнения этого состояния необходимо дообследование:

повторные биохимические анализы крови (включающие ферменты печени)
иммунологический анализ крови (электрофорез белковых фракций и классы иммуноглобулинов M, G)
анализ крови на аутоантитела (в том числе ANA, SMA, ANCA, развернутая серология АИЗП и т.д.)
при неясных случаях — проведение биопсии печени с гистологическим исследованием — для верификации диагноза, определения стадии заболевания и степени повреждения печени (в том числе наличия цирроза)
возможно, дополнительные инструментальные методы обследования (например, МРХПГ — магнитнорезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография и т.д.).

Лечение

В лечении перекрестного синдрома выделяют несколько направлений:

Терапию основного заболевания (например, при ПБЦ и ПСХ – урсодезоксихолевания кислота — УДХК).
Терапию дополнительно выявленного АИЗП (чаще АИГ — топические и системные глюкокортикостероиды, а так же другие иммуносупрессоры).
Коррекцию осложнений (например, заместительная терапия ферментативными препаратами, перпаратами кальция и витамина D и т.д.).
Лечение осложнений цирроза печени (если болезнь находится в цирротической стадии) — коррекция портальной гипертензии (неселективные В-адреноблокаторы, лигирование расширенных вен пищевода, диуретическая терапия), печеночной энцефалопатиии (антиаммониемические препараты) и т.д.
При наличии показаний (в том числе терминальной стадии заболевания) — трансплантация печени.

Врачи, лечащие заболевание

Клинические случаи

Выявление аутоиммунного гепатита

Пациент Сергей, 45 лет, обратился в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с 20-ти кратным повышением печеночных ферментов АсАТ, АлАТ, по поводу чего безрезультатно лечился у инфекциониста по месту жительства, хотя неоднократные исследования на вирусные гепатиты не давали положительных результатов.

Подробнее

Кожный зуд при беременности

Пациентка Елизавета обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на общую слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер, эпизоды легкого кожного зуда в вечерние и ночные часы.

Из анамнеза известно, что в период беременности 10 лет назад , в III триместре наблюдался кожный зуд, расцененный как гепатоз беременных, разрешившийся после родов. В дальнейшем у специалистов не наблюдалась, чувствовал себя удовлетворительно.

Подробнее

Обследование при кожном зуде

Пациентка О. длительно лечилась (без значительного эффекта) у дерматолога по поводу кожного зуда. При обращении в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ было назначено обследование, в результате которого выявлены изменения со стороны функций печени — синдром холестаза (нарушение образования и выделения желчи).

Подробнее

Источник

Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний печени представляет собой сочетание аутоиммунного гепатита (АИГ) с другими аутоиммунными заболеваниями печени или гепатитом С[1]. Варианты сочетаний аутоиммунных заболеваний печени:

Аутоиммунный гепатит + первичный билиарный цирроз (ПБЦ).
Аутоиммунный гепатит + первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
Аутоиммунный гепатит + хронический гепатит С (ХГС).

По данным статистики, синдром перекреста встречается в среднем в 10% случаев у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени, а сочетание АИГ+ПБЦ — у 21% больных[1]. В настоящее время сочетание АИГ+ПБЦ зафиксировано только у взрослых больных, тогда как АИГ+ПСХ часто бывает у молодых людей и даже детей[1].

Перекрестный синдром пбц и аиг

Причины возникновения

Этиология хронических аутоиммунных заболеваний печени остается неизвестной.

Синдром перекреста может возникать, если среди родственников пациента есть носители аутоиммунных заболеваний печени[1]. Поэтому опрос на предмет таких болезней является важным диагностическим моментом.

Есть данные о влиянии человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) на развитие перекрестного синдрома[1]. HLA связаны с иммунитетом и кодируют белки, распознающие чужеродные вещества (антигенпредставляющие белки) на поверхности клеток.

Клинические проявления

Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний обычно проявляется сочетанием симптомов заболеваний, из которых он состоит. В клинике наиболее часто наблюдаются симптомы АИГ, но у некоторых пациентов могут преобладать признаки (клинические и лабораторные) ПБЦ[1].

Диагностика

В основном диагностика строится на лабораторных исследованиях — рост активности сывороточных трансаминаз и антител класса G (IgG), присутствие в крови антимитохондриальных антител к пируватдегидрогеназному комплексу (AMA-M2), наличие антинуклеарных антител (ANA), антител к гладким мышцам (SMA) и/или антител к растворимому печеночному липопротеиду (SLA)[1].

Наличие ПБЦ при АИГ могут подтверждать два и более из указанных ниже критериев[1]:

Рост аланинаминотрансферазы (АЛТ, АЛаТ) в 5 и более раз.
Рост IgG в 2 и более раза.
Присутствие антител к гладким мышцам (SMA).
Перипортальные ступенчатые некрозы (вокруг системы портальной вены).

Лечение синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени

В лечении могут использоваться глюкокортикостероиды и препараты, защищающие клетки печени от повреждения (урсодезоксихолевая кислота — УДХК). Ее прием направлен на улучшение клинических и лабораторных показателей течения болезни[1].

По данным Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) применение УДХК рекомендуется при холестазе, вызванном следующими заболеваниями:

первичный билиарный цирроз;
первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит (АИГ);
первичный склерозирующий холангит (ПСХ);
перекрестный синдром ПСХ/АИГ;
генетические холестатические заболевания печени:

заболевания печени, ассоциированные с муковисцидозом;
прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз;
лекарственный холестаз;
внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ).

УДХК является препаратом выбора при лечении аутоиммунных заболеваний печени, поскольку она обладает иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим, антихолестатическим и антифибротическим действием. УДХК способствует лучшему оттоку желчи и защите клеток печени от разрушения[2].

При выборе препарата урсодезоксихолевой кислоты стоит ориентироваться на продукты из итальянской субстанции с наиболее доступной курсовой стоимостью.

Более детальную информацию по заболеванию можно получить у специалиста. Только врач может диагностировать нарушение и назначить лечение при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний.

Источник