Почечная колика код по мкб 10 лечение

Связанные заболевания и их лечение

Национальные рекомендации по лечению

Стандарты мед. помощи

Содержание

Описание
Симптомы
Причины
Лечение
Основные медицинские услуги
Клиники для лечения

Названия

Почечная колика.

Почечная колика

Описание

Почечная колика — это сильный приступ боли в области поясницы, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и нарушением кровообращения в ней. Боль возникает в результате перерастяжения почечной лоханки под давлением не оттекающей мочи.

Симптомы

Приступ почечной колики начинается чаще всего внезапно после тряской езды, физического напряжения, но может возникнуть и в состоянии полного покоя (ночью). Больные жалуются на сильную приступообразную боль в поясничной области, иррадиирующую в паховую область, половые органы, бедро. Боль носит режущий характер, периодически обостряется. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели в поисках облегчающего боль положения. Боль сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и резями в мочеиспускательном канале. В моче нередко обнаруживают макрогематурию, часто – микрогематурию. Нередки жалобы на тошноту и рвоту, повторные позывы на дефекацию. Вследствие сильной боли может развиться шоковое состояние (бледное лицо, холодный пот, слабый и частый пульс). Интенсивность почечной колики зависит от вызвавшего ее фактора и состояния нервной системы пациента. Некоторые из приведенных признаков могут быть стертыми или даже отсутствовать.
Частота выявления отдельных симптомов и изменения лабораторных показателей при почечной колики следующая:
1. Болевой синдром – 100%:
1. Боль в поясничной области – 93 %;
2. Боль в брюшной области – 7 %.
2. Положительный симптом поколачивания по XII ребру – 87,8 %:
1. Резко положительный – 65,3 %;
2. Слабоположительный – 22,5 %.
3. Боль в поясничной области без иррадиации – 18 %.
4. Боль с типичной иррадиацией – 36 %.
5. Боль с атипичной иррадиацией – 46%:
1. В брюшную полость – 39 %;
2. В грудную полость и плечо – 7 %.
6. Дизурия – 45,4 %.
7. Тошнота – 56 %.
8. Рвота – 41 %.
9. Повышение артериального давления на 10-30-50 мм – 92,6%, повышение височного артериального давления – 80 %.
10. Повышение температуры тела до 38 °С (в течение 2 – 3 дней) – 38 %.
11. Гематурия – 23 %, при наличии камней в мочеточниках – 41 %.
12. Лейкоцитурия – 40,2 %.
13. Лейкоцитоз 7×109/л – 14×10э/л – 47 %.
14. Увеличение СОЭ (до 20-50 мм/ч).
15. Повышение уровня мочевины в крови – 17,8 %.
Ассоциированные симптомы: Боль в боку. Боль в верхней части живота. Боль в левом боку. Боль в почках. Боль в пояснице. Боль в правом боку. Боль в правом подреберье. Высокая температура тела. Гематурия. Кишечные тенезмы. Метеоризм. Озноб. Олигурия. Покалывание. Рвота. Сухость во рту. Тошнота. Холодный пот.

Причины

Почечная колика может быть обусловлена:
1. Остро возникающим механическим препятствием, нарушающим пассаж мочи;
2. Воспалительным процессом в чашечно-лоханочной системе;
3. Гемодинамическими нарушениями в почке, вызывающими ишемию, артериальную и венозную гипертензию, тромбоэмболические процессы в почечных сосудах;
4. Аллергическими реактивными явлениями в слизистой оболочке верхних мочевых путей;
5. Спастическими явлениями в верхних мочевых путях, возникающими рефлекторно при холецистите, аппендиците, инфаркте миокарда, во время менструального цикла и.
Причинами почечной колики могут быть: мочекаменная болезнь (у 57,5% больных), нарушение минерального обмена (у 14,5%), пиелонефрит (у 12 %), нефроптоз (у 10 %), гидронефроз (у 2 %), аномалии развития (у 3,5%), опухоли почек и лоханки (у 1,5%), постлучевые стриктуры мочеточников (у 1 %), заболевания предстательной железы (у 2 %), периуретерит (у 0,5 %), туберкулез мочеполовой системы, прорастание опухолью мочевого пузыря устья мочеточника, лейкозы. Причину почечной колики часто установить не удается (до 38% случаев).
В почке на стороне поражения развивается внутрилоханочная гипертензия до 150 мм вод. При норме 15 мм вод. , повреждаются форниксы. Появляются форникальные рефлюксы, которые вызывают экстравазацию мочи за пределы чашечно-лоханочной системы в почечный синус, паранефральную клетчатку. В дальнейшем это приводит к педункулиту, склерозу жировой клетчатки у ворот почки, венной почечной гипертензии. Кроме того, возникают спазм сосудов почки и ее ишемия, венозный и лимфатический стаз в ней, снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток. В контралатеральной почке также снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток, угнетается диурез.

Лечение

Начинать лечение на дому при высокой температуре тела в сомнительных случаях, при наличии гематурии недопустимо. Можно лишь ввести спазмолитики. В стационаре назначают спазмолитики (чаще всего но-шпу, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид, галидор, спазмоверин, спазмолитин, эуфиллин и ), обезболивающие (баралгин, максиган, триган Е, трамадол, анальгин, фентанил, новокаин, дроперидол, промедол и ), различные литические смеси, которые водят внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Широко применяют тепловые процедуры – грелку, мешочек с песком, сидячие ванны (температура воды 38 – 39 °С, 15-20 мин), лежачие ванны без покрытия водой области сердца (температура воды 37 – 38 °С, 15 – 20 мин). Тепловые процедуры противопоказаны лицам пожилого возраста, при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, макро- или микрогематурии, опухоли любой локализации. Реже применяют новокаиновые блокады (семенного канатика, паранефральную, внутритазовую, внутрикожную и ). Широкое распространение получили игло-рефлексотерапия, электропунктура. При неэффективности указанных мероприятий применяют катетеризацию мочеточника или внутреннее стентирование катетером-стентом. При наличии мелких конкрементов в мочеточнике широко применяют различные физиотерапевтические методы лечения (диадинамические токи, ультразвуковую терапию, звуковую стимуляцию, вибрационную терапию). При безуспешности консервативной терапии необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. Показаниями к срочной операции являются:
1. Почечная колика с развитием острого гнойного пиелонефрита;
2. Обтурационная анурия;
3. Почечная коликя при единственной почке;
4. Наличие крупного обтурирующего камня.

Читайте также: В00 код по мкб

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена	Всего: 532 в 31 городе

Источник

Почечная колика

Почечная колика – это острый болевой приступ, обусловленный внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления. Характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психомоторным возбуждением. Купирование приступа осуществляется с помощью местного тепла, введения спазмолитиков и анальгетиков (вплоть до наркотических), новокаиновых блокад. Для определения причины почечной колики проводится исследование мочи, внутривенная урография, хромоцистоскопия, УЗИ, КТ почек.

Общие сведения

Почечная колика может осложнять течение целого ряда заболеваний мочевыводящих путей. В клинической урологии расценивается как ургентное состояние, требующее скорейшего снятия острой боли и нормализации функционирования почки. Считается самым распространенным синдромом в структуре патологий мочевыводящих путей. Наиболее часто провоцируется уролитиазом. При расположении камня в почке колика возникает у половины пациентов, при локализации в мочеточнике – у 95-98%.

Причины

Развитие почечной колики связано с внезапным нарушением отвода мочи из почки вследствие внутренней закупорки или внешнего сдавления мочевыводящих путей. Это состояние сопровождается рефлекторным спастическим сокращением мускулатуры мочеточника, повышением гидростатического давления внутри лоханки, венозным стазом, отеком паренхимы и перерастяжением фиброзной капсулы почки. Вследствие раздражения чувствительных рецепторов и развивается внезапный и выраженный болевой синдром – почечная колика.

Непосредственными причинами почечной колики могут выступать:

Механические препятствия, нарушающие пассаж мочи из почечной лоханки или мочеточника. В большинстве случаев (57,5%) состояние возникает при ущемлении конкремента в каком-либо отделе мочеточника при мочекаменной болезни. Иногда обтурацию мочеточника вызывают сгустки слизи или гноя при пиелонефрите, казеозные массы или отторгнувшиеся некротизированные сосочки при туберкулезе почки.
Перегиб или перекрут мочеточника. Возникает при нефроптозе, дистопии почки, стриктурах мочеточника.
Внешнее сдавление мочевых путей. Компрессию часто вызывают опухоли почек (папиллярная аденокарцинома и др.), мочеточника, предстательной железы (аденома простаты, рак простаты); забрюшинные и субкапсулярные посттравматические гематомы (в т. ч., после дистанционной литотрипсии).
Воспалительные заболевания. Острые болевые приступы нередко возникают при гидронефрозе, остром сегментарном отеке слизистой при периуретерите, уретрите, простатите.
Сосудистые патологии. Развитие почечной колики возможно при флебостазе в венозной системе малого таза, тромбозе почечных вен.
Врожденные аномалии почек. Нарушения уродинамики, сопровождающиеся коликой, встречаются при ахалазии, дискинезии, мегакаликозе, губчатой почке и др.

Симптомы почечной колики

Классическим признаком служит внезапная, интенсивная, схваткообразная боль в поясничной области или реберно-позвоночном углу. Болевой приступ может развиваться ночью, в период сна; иногда начало колики пациенты связывают с физической нагрузкой, тряской ездой, длительной ходьбой, приемом мочегонных лекарств или большого объема жидкости.

Из поясницы боль может распространяться в мезогастральную, подвздошную область, бедро, прямую кишку; у мужчин – в половой член и мошонку, у женщин – в половые губы и промежность. Болевой приступ может длиться от 3-х до 18-ти и более часов; при этом интенсивность боли, ее локализация и иррадиация могут изменяться. Пациенты беспокойны, мечутся, не находят положения, облегчающего боль.

Развиваются частые позывы на мочеиспускание, в дальнейшем – олигурия или анурия, рези в уретре, сухость во рту, рвота, тенезмы, метеоризм. Отмечаются умеренная гипертензия, тахикардия, субфебрилитет, ознобы. Сильная боль может стать причиной шокового состояния (гипотония, бледность кожных покровов, брадикардия, холодный пот). После окончания почечной колики обычно выделяется значительный объем мочи, в которой обнаруживается микро- или макрогематурия.

Диагностика

При распознавании почечной колики руководствуются анамнезом, данными объективной картины и инструментальных исследований. Соответствующая половина поясничной области болезненна при пальпации, симптом поколачивания по реберной дуге – резко положителен. Исследование мочи после стихания болевого приступа дает возможность обнаружить свежие эритроциты или сгустки крови, белок, соли, лейкоциты, эпителий. Для подтверждения диагноза МКБ выполняется:

Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет исключить острую абдоминальную патологию. Кроме того, на рентгенограммах и урограммах может выявляться пневматоз кишечника, более плотная тень пораженной почки и «ореол разрежения» в области околопочечных тканей при их отеке. Проведение внутривенной урографии по изменению контуров чашечек и лоханки, смещаемости почки, характеру изгиба мочеточника и др. признакам позволяет выявить причину почечной колики (нефролитиаз, камень мочеточника, гидронефроз, нефроптоз и др.).
Эндоскопия мочевых путей. Хромоцистоскопия, проведенная во время приступа, обнаруживает запаздывание или отсутствие выделения индигокармина из блокированного мочеточника, иногда – отек, кровоизлияние или ущемленный в устье мочеточника камень.
Эхография. Для изучения состояния мочевыводящих путей назначается УЗИ почек и мочевого пузыря; с целью исключения «острого живота» – УЗИ брюшной полости и малого таза.
Томография. Установить причину развившейся почечной колики позволяют томографические исследования (КТ почек, МРТ).

Патологию следует дифференцировать от других состояний, сопровождающихся абдоминальными и поясничными болями, – острого аппендицита, острого панкреатита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов, аневризмы аорты, внематочной беременности, перекрута ножки кисты яичника, прободной язвы желудка, эпидидимоорхита, перекрута яичка, грыжи межпозвонкового диска, межреберной невралгии и пр.

Лечение почечной колики

Купирование состояния начинают с местных тепловых процедур, (прикладывания теплой грелки к пояснице или животу, сидячей ванны с температурой воды 37— 39 °С). В целях снятия боли, спазма мочевых путей и восстановления пассажа мочи производится введение обезболивающих и спазмолитических препаратов (метамизола натрия, тримеперидина, атропина, дротаверина или платифиллина внутримышечно).

Затянувшийся приступ целесообразно попытаться снять с помощью новокаиновой блокады семенного канатика или круглой маточной связки матки на стороне поражения, внутритазовой блокады, паравертебрального орошения области поясницы хлорэтилом. В острой фазе широко используются иглорефлексотерапия и электропунктура. При мелких конкрементах в мочеточнике проводятся физиопроцедуры – диадинамотерапия, УЗ-терапия, вибрационная терапия и др.

При колике, протекающей на фоне острого пиелонефрита с высоким подъемом температуры, проведение тепловых процедур противопоказано. В случае безуспешности предпринимаемых консервативных мер пациента госпитализируют в урологический стационар, где производится катетеризация или стентирование мочеточника, пункционное наложение нефростомы или хирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Своевременное купирование и устранение причин, ведущих к развитию почечной колики, позволяет исключить возможность рецидива. При длительной обструкции мочевых путей могут возникнуть необратимые повреждения почки. Присоединение инфекции может привести к развитию вторичного пиелонефрита, уросепсиса, бактериемического шока. Профилактика состоит в предупреждении возможных факторов риска, в первую очередь – мочекаменной болезни. Пациентам показано обследование у врача-нефролога и плановое лечение заболевания, обусловившего развитие синдрома.

Источник

Сокращённый вариант

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

Российское общество урологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6.Организация оказания медицинской помощи
7.Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Почечная колика – состояние с острой приступообразной болью в поясничной области из-за нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.

1.2 Этиология и патогенез

Почечная колика:

повышает давление в чашечно-лоханочной системе,
нарушает кровоснабжение почки,
сопровождается приступом резкой боли,
возникает внезапно на фоне общего благополучия,
лидер экстренной госпитализации в урологический стационар.

Причины:

мочекаменная болезнь 80-90% случаев:
- обструкция в почке 50%,
- обструкция в мочеточнике 80-90%;
прочие:
пиелонефрит острый и хронический;
опухоль почки;
туберкулез почки;
травма почки;
опухоли забрюшинного пространства и малого таза;
аллергические и другие заболевания.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость уролитиазом 1% – 20%

Мужчины : женщины как 3 : 1, по NHANES 1,75 : 1

Возраст 40–50 лет

75% с МКБ имеют анамнез почечной колики.

РФ 2016 г. МКБ:

впервые заболели 214 464 или 182,5 на 100 тыс.
всего больных 855 742 или 737,5 на 100 тыс.
10-летний прирост заболеваемости 34,1%.

Особая отличительная черта для всех типов конкрементов – прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование.

Почечная колика:

характерное и острое проявление МКБ;
9-е место по частоте неотложных обращений в приемное отделение;
1,7% от всех неотложных обращений в стационар.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N23 – Почечная колика неуточненная

1.5 Классификация

Нет

1.6 Клиническая картина:

Основной симптом – боль в поясничной области:

острая,
выраженная,
возникает внезапно,
резкая и не всегда приступообразная,
с периодами обострения и затишья,
от нескольких минут до суток и более,
вынужденное положение пациента – согнут, с рукой на пояснице,
иррадиация в подвздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бёдер и наружные половые органы,
нередко с учащением мочеиспусканий или болями в уретре,
после приступа сохраняется тупая боль при хорошем самочувствии и нормальном образе жизни,
при коралловидных и больших конкрементах не так резки и скоротечны.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выяснять у пациентов с приступообразной болью в поясничной области:

характер и локализацию боли,
иррадиацию – косвенный маркер локализации конкремента,
наличие дизурии,
тошноту и рвоту,
примеси крови в моче.

Наиболее значимые симптомы:

острое начало,
тошнота,
макрогематурия.

Иррадиация боли и локализация конкремента:

верхние отделы поясничной области и живота, яичко или большая половая губа – конкремент в проксимальной части мочеточника и лоханке;
нижние отделы поясничной области и передняя брюшная стенка – конкремент в среднем отделе мочеточника;
пах и гениталии с дизурией – камень в нижней трети мочеточника.

Факторы риска:

наследственный анамнез – втрое повышен риск,
хроническая дегидратация,
ожирение,
метаболический синдром,
подагра,
аномалии мочевыводящих путей.

У женщин детородного возраста:

уточнить дату последней менструации,
при необходимости тест на беременность,
консультация гинеколога для исключения беременности.

2.2 Физикальное обследование

Оценка жизненных показателей:

частота пульса,
ЧД,
АД,
температура тела,
количество отделяемой мочи.

Пальпация передней брюшной стенки.

Осмотр наружных половых органов для исключения острого орхоэпидидимита или перекрута яичка.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи:

количество лейкоцитов – маркер сопутствующей мочевой инфекции,
эритроцитурия не специфична для почечной колики (15%), возможна при аневризме брюшной аорты, инфекции, менструации.

Клинический анализ крови:

лейкоцитоз при остром инфекционно-воспалительный процессе в верхних мочевых путях,
лейкоцитоз до 12х109у 80% при почечной колике.

Биохимический анализ крови для оценки функции мочевыделительной системы:

креатинин,
мочевина,
электролиты (калий, натрий).

Бактериологическое исследование мочи:

при признаках инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях,
у 8% пациентов с почечной коликой,
лейкоцитурия у 14.5%.

2.4 Инструментальная диагностика

Нативная (бесконтрастная) КТ почек и верхних мочевыводящих путей:

чувствительность 96%,
специфичность до 100%,
точное количество, локализация и плотность камня,
структура конкремента,
расстояние от конкремента до кожи для прогнозирования эффективности ДУВЛ,
не определяет индинавировые камни,
выявляет альтернативные заболевания, мимикрирующие под почечную колику у 27%:
- холецистит (5%),
- аппендицит (4%),
- пиелонефрит (3%),
- киста яичника (2%),
- опухоль почки (1,4%),
- аневризма брюшного отдела аорты.
не предоставляет данных о функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей системы,
высокая лучевая нагрузка.

При ИМТ низкодозная бесконтрастная КТ:

чувствительность 95% и специфичность 86%,
для камней менее 2 мм чувствительность 79% и специфичность 68%.

При невозможности КТ – обзорная урография с УЗИ органов мочевой системы:

чувствительность 79%,
негативная предсказательная ценность 95%.

При невозможности КТ – экскреторная урография:

полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей,
чувствительность 86%, специфичность 94%.
информация о камне, размере, локализации, плотности, о состоянии ВМП, степени обструкции и состоянии контралатеральной почки,
невозможность выполнения без подготовки в неотложной ситуации,
невозможность идентификации альтернативных диагнозов,
предварительно определение уровня креатинина крови,
осторожно у принимающих метформин диабетиков, отмена перед ЭУ с возобновлением приема через 48 часов – риск выраженного метаболического ацидоза.

Почечная колика у беременных:

в 1-й линии – УЗИ почек,
у 1:200 – 1:1500 беременных камни мочевой системы,
при колике риск преждевременных родов, преэклампсии,
расширение полостных систем почек в 3-м триместре у 90% справа и 67% слева,
для диффдиагностики обструкции – допплерография,
при невозможности постановки диагноза – МРТ во 2-й линии, чувствительность 84% и 86% специфичность.

УЗИ при почечной колике как самостоятельная диагностика не рекомендуется:

чувствительность 45%, специфичность 88%,
возможно при инициальной диагностике обструкции верхних мочевых путей,
для планирования дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий.

Обзорная урография не рекомендуется как самостоятельный метод диагностики:

чувствительность 44–77% и специфичность 80–87%,
возможна при КТ-верификации камня для оценки «продвижения» по мочеточнику при консервативной камнеизгоняющей терапии,
для определения возможности рентгеновского наведения при планировании ДУВЛ,
для определения эффективности ДУВЛ.

3. Лечение

Цель – устранение причины обструкции для клинического выздоровления.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Медикаментозное лечение

НПВС для обезболивания:

эффективнее опиатов,
диклофенак снижает гломерулярную фильтрацию при почечной недостаточности,
диклофенак и ибупрофен противопоказаны при сердечно-сосудистой недостаточности, ИБС, заболеваниях периферических сосудов и цереброваскулярной патологией.

Метамизол натрия как альтернатива при противопоказаниях к НПВС.

При неэффективности или невозможности НПВС – 2-я линия:

опиоидный аналгетик (фентанил),
аналгетик смешанного механизма действия (трамадол).

Не рекомендуются:

спазмолитические препараты (дротаверин) – не увеличивают эффект НПВС.
стимулирование диуреза в/в введением электролитов,
диуретики.

Консервативная терапия при конкрементах с контролируемым болевым синдромом:

менее 7 мм – для самопроизвольного отхождение камня – 2/3 выходят в течении 4-х недель,
более 5 мм – α-адреноблокаторы (тамсулозин, алфузозин, теразозин,силодозин),
визуализация конкремента каждые 2 недели до отхождения, но не более 6 недель.

3.2 Оперативное лечение

При осложненной почечной колике (острый пиелонефрит, сепсис, олигоурия и анурия) -неотложное дренирование верхних мочевых путей:

чреcкожная пункционная нефростомия (ЧПНС),
внутренний мочеточниковый стент.

При неконтролируемом болевом синдроме без клиники инфекционно-воспалительного процесса и малой вероятности самопроизвольного отхождения конкремента:

неотложная контактная уретеролитотрипсия,
дистанционная ударноволновая литотрипсия,
при невозможности оперативного удаления – дренирование верхних мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом для предотвращения осложнений с операцией в течение 4 недель.

Контрольная урография для оценки эффективности оперативных вмешательств и дренирования верхних мочевых путей.

4. Реабилитация

Нет

5. Профилактика

5.1 Диспансерное наблюдение

Не требуется

5.2 Профилактика развития почечной колики

При выписке на амбулаторное лечение назначать НПВС для купирования болей при рецидиве.

Химический анализ камня:

методом дифракции рентгеновских лучей,
инфракрасной спектроскопией.

6. Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации:

Неподтвержденный диагноз (особенно после 60 лет для диффдиагностики с аневризмой);
Не купирующийся или часто рецидивирующий болевой приступ;
Признаки мочевой инфекции;
Камень больше 7 мм;
Единственная или трансплантированная почка;
Анурия, олигурия;
Невозможность быстрого амбулаторного обследования и наблюдения;
Повторные обращения с почечной коликой, обусловленной одной и той же причиной;
Беременность;
Билатеральный нефролитиаз

Показания к выписке пациента из стационара при почечной колике:

Болевой синдром стойко купирован
Размер конкремента позволяет консервативную литокинетическую терапию
Выполнено дренирование и планируется этапное лечение
Устранены причины обструкции.

Амбулаторная консультация уролога в течении 7-14 дней.

При выписке пациента с камнем, самопроизвольное отхождение которого маловероятно, планировая госпитализация для оперативного лечения в течении 4 недель.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отсутствует.

Источник