Положительный гепатоюгулярный рефлюкс симптом плеша характерен для синдрома

1. Каким образом можно подтвердить, что не превышающее верхнюю границу нормы венозное давление на самом деле является слишком высоким для данного больного?
Надавливание на живот повышает верхнюю границу пульсации как минимум на 1 см и поддерживает ее на этом уровне только в том случае, если венозное давление относительно высокое. Чем выше становится уровень пульсации яремной вены при нажатии на живот, тем выше венозное давление. Этот прием носит название гепатоюгулярного рефлюкса (не «рефлекса»).
Примечание:
Для решения вопроса о том, является ли венозное давление нормальным или относительно повышенным, эффект от надавливания на живот более важен, чем абсолютные показатели давления в яремной вене.
2. Каким образом изменяется верхний уровень пульсации яремных вен при надавливании на живот пациента, не страдающего сердечной недостаточностью?
У здорового человека верхняя граница яремной пульсации либо останется прежней, либо снизится. Дело в том, что нажатие на живот снижает венозный возврат из бедренных вен почти так же эффективно, как жгуты, наложенные на бедра.
Примечание:
Одним из дополнительных полезных результатов оценки давления в яремных венах при нажатии на живот является возможность обнаружить снижение жизненной емкости легких. Надавливание на живот, приводящее к усилению одышки или вовлечению в акт дыхания вспомогательных мышц, говорит о том, что жизненная емкость легких настолько снижена, что больной не в состоянии перенести даже ее минимальное дополнительное уменьшение, обусловленное смещением диафрагмы вверх.
3. В чем заключается неточность термина «гепатоюгулярный рефлюкс»?
Этот термин был впервые предложен в 1885 году. В то время считалось, что ключевым компонентом рассматриваемой пробы является нажатие на увеличенную печень и что эта проба выявляет исключительно трикуспидальную регургитацию. В действительности же эффект может быть достигнут как при нормальных размерах печени, так и при нажатии на любую область живота, хотя наиболее выраженная реакция действительно имеет место именно при надавливании в правом верхнем квадранте живота. Так что если имеется болезненность в верхних отделах справа, то нажатие можно выполнить в любой другой области живота. Сам термин гепатоюгулярный рефлюкс необходимо сохранить, поскольку он настолько широко известен, что весьма полезен для указателей и ссылок.
4. Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью?
При периферическом венозном застое (высокое венозное давление и периферические отеки) имеют место повышенный тонус вен и увеличенный объем венозной крови, противоположные эффекту наложения жгутов на бедра. Это повышение тонуса и объема вен воздействует также на стенки правого предсердия и правого желудочка. Смещение вверх правого предсердия и правого желудочка, податливость которых снижена, приводит к тому, что правым камерам сердца становится трудно принять притекающую из верхней полой вены кровь без повышения венозного давления.
Примечания:
а. Повышение венозного тонуса при сердечной недостаточности обусловлено усилением активности симпатической нервной системы и увеличением содержания в крови катехоламинов, которые являются следствием сниженного сердечного выброса. Факт повышения венозного давления или напряжения стенок вен при сердечной недостаточности доказан результатами плетизмографии, в ходе которой объем и давление в исследуемой конечности используются для вычисления напряжения в стенке вен по закону Лапласа («Давление прямо пропорционально отношению напряжения к объему»). Кроме того, при застойной сердечной недостаточности всегда имеет место увеличение ригидности вен, которое не связано с симпатическим тонусом.
б. Повышение венозного тонуса было выявлено у всех больных с так называемой правожелудочковой недостаточностью,то есть с застоем крови в периферических венах (повышенное венозное давление и периферические отеки как следствие неадекватного сердечного выброса). (Объяснение термина «правожелудочковая недостаточность» приведено на стр. 13). Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии диуретиками.
в. Обусловленное сниженным сердечным выбросом повышение тонуса и объема вен можно назвать повышением «тонусо-объема» (tone-volume increase). Увеличение тонусо-объема может быть обусловлено как дисфункцией левого желудочка с повышением давления заклинивания легочной артерии до 15 мм рт. ст. и выше, так и изолированной правожелудочковой дисфункцией (например, при инфаркте правого желудочка) с нормальным давлением заклинивания. Проба с надавливанием на живот позволяет выявить повышение тонусо-объема вне зависимости от того, чем оно вызвано.
г. Термин «положительная проба с надавливанием на живот»является предпочтительным при описании результата надавливания на живот. Был также предложен термин абдоминально-югулярный тест,однако с дидактической точки зрения слово надавливаниепредставляется более специфичным.
д. Если у пациента исходное венозное давление составляло 1 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке, то оно может повыситься всего лишь до 3 см; иными словами, развитие сердечной недостаточности может сопровождаться подъемом венозного давления лишь на 2 см. Для данного пациента это давление является повышенным, хотя и находится в пределах нормальных значений венозного давления. Кроме того, во всех случаях следует проверять увеличение печени. Даже если на фойе лечения высокое венозное давление снизилось до нормальных значений, то может потребоваться достаточно много времени для того, чтобы печень уменьшилась в размерах.
5. Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот?
а. Неспособность перенести смещение диафрагмы вверх, возникающее при компрессии живота у больных со значительно сниженной жизненной емкостью легких.
б. Увеличение объема циркулирующей крови.
в. Усиление симпатического тонуса, обусловленное повышенной нервозностью, болью или острым инфарктом миокарда.
г. Надавливание на живот часто делает пульсацию яремных вен более выраженной (т.е. увеличивает ее амплитуду), но поднимает ее верхнюю границу. Выявляя истинный верхний уровень пульсации яремных вен, компрессия живота может создать ошибочное впечатление растущего венозного давления.
Примечание:
Редкой причиной положительного эффекта надавливания на живот является обструкция верхней полой вены ниже места впадения непарной вены (рис. 9).
Рис. 9.
А. Частичная обструкция верхней полой вены выше места ее соединения с непарной веной увеличивает яремное венозное давление. Надавливание на живот не приводит к дополнительному увеличению венозного давления, т.к. вытесняемая из живота кровь способна достичь участка вены, лежащего ниже места обструкции.
Б. Частичная или полная обструкция ниже места впадения непарной вены в верхнюю полую вену также повышает венозное давление, однако в этом случае сдавление живота препятствует свободному поступлению крови из яремных вен в непарную вену и, таким образом, еще более увеличивает яремное венозное давление
6. Каким образом следует выполнять сдавление живота, чтобы избежать ложноположительного результата, обусловленного избыточной симпатической стимуляцией?
а. Руки врача должны быть теплыми; в противном случае между рукой и кожей живота следует проложить белье или простыню.
б. Пальцы должны быть расставлены как можно шире, чтобы избежать локального давления (рис. 10).
Рис. 10. Широко расставленные пальцы позволяют распределить давление на большую площадь, благодаря чему становится возможным более сильное надавливание на живот без ощущения дискомфорта. Иногда лишь при очень сильном нажатии на живот верхний уровень югулярной пульсации становится достаточно высоким для того, чтобы выявить патологически повышенное венозное давление
в. Начинать надо с небольшого давления, постепенно усиливая его почти до ощущения дискомфорта.
г. Предупредите больного, что ощущение дискомфорта искажает результаты пробы.
д. Резкое изменение яремного давления легче распознать, чем постепенное. Следовательно, иногда бывает легче распознать имевший место подъем давления по снижению уровня пульсации, возникающему после резкого прекращения надавливания на живот.
Примечание:
При правильном выполнении теста максимальное повышение яремного венозного давления происходит уже в течение первых нескольких секунд и перестает возрастать через десять секунд после начала компрессии.
7. Что такое симптом Куссмауля?
Первоначально этим термином обозначалось повышение яремного венозного давления на вдохе при хроническом констриктивном перикардите. Однако этот симптом встречается лишь у небольшого числа больных, страдающих констриктивным перикардитом, и возникает при периферическом венозном застое любой этиологии.
Примечание:
а. При вдохе повышается внутрибрюшное давление, что может имитировать эффект внешней компрессии живота. Следовательно, у любого больного с высоким венозным давлением вдох может вызвать его дальнейшее повышение.
б. Симптом Куссмауля у больного с острым нижнедиафрагмальным инфарктом миокарда без признаков левожелудочковой недостаточности должен сигнализировать врачу об инфаркте правого желудочка, поскольку данный симптом встречается у большинства таких больных.
Источник
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Статья |
28-04-2019, 14:03
|
КардиологияПроведение общего осмотра пациента с кардиологической патологией, описанного в статье «Сердечно-сосудистая система: Diagnostic Modus Operandi», позволяет врачу определить возможные изменения в области грудной клетки, такие как:
- Деформации ребер и позвоночника (синдром прямой спины и др)
- Флотирующая грудная клетка (створчатые или окончатые переломы ребер)
- Разлитой сердечный толчок
- Изменения положения трахеи
- Гинекомастия (синдром Клайнфельтера, печеночная недостаточность)
- Симптом Бродбента (систолическое втяжение XI-XII ребер сзади и слева при констриктивном перикардите) и симптом Юэрта (притупление перкуторного звука в этой области)
У пациентов с синдромом Тернера обнаруживается двустворчатый клапан аорты, а при синдроме Дауна часто определяются дефекты перегородок миокарда.
Симптом Сазмена, свидетельствующий о коарктации аорты (врожденном пороке сердца), определяется при наклоне туловища пациента вперед. Если при этом в подмышечных областях визуализируется пульсация межреберных артерий, симптом подтверждается.
Необходимо обращать особое внимание на дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание) и тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание) – часто это является признаком левожелудочковой недостаточности с низким сердечным выбросом.
У пациентов с отеками и застойной сердечной недостаточностью часто отмечается правосторонний плевральный выпот (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты») и смещение перкуторных границ сердца (см статью «Перкуссия Грудной Клетки»). Нужно отметить, что преимущественно правосторонняя локализация плеврального выпота у таких больных обусловлена отрицательным внутриплевральным давлением (давление справа гораздо выше), а также вынужденным положением тела (правостороннее трепопноэ). Левосторонний выпот может обнаруживаться при перикардите.
Осмотр полости рта также позволяет обнаружить симптомы патологии сердца:
- Симптом Мюллера, обусловленный недостаточностью аортального клапана, при котором у больного отмечается пульсация язычка мягкого неба
- Симптом ДеГрута (DeGroote), характеризующийся набуханием вен языка в вертикальном положении пациента, является признаком сердечной недостаточности
- Готическое небо (узкое и высокое) при синдроме Марфана часто сопровождается патологией аортального клапана и расслаивающей аневризмой аорты
- Оранжевые миндалины – анальфалипопротеинемии (болезнь Танжье)
- Волчья пасть – синдром Эллиса ван Кревельда (Ellis–van Creveld syndrome) в сочетании с гипертрофической кардиомиопатией
- Увеличение языка и охриплость голоса – амилоидоз или стенозе митрального клапана (симптом Ортнера) (рисунок 1)
Стеноз митрального клапана
Рисунок 1. Стеноз митрального клапана (основные диагностические признаки)
Симптом Лукина (точечные кровоизлияния в переходной складке нижнего века, длительная лихорадка и шум в сердце – характерный признак инфекционного эндокардита. Отметим, что развитие инфекционного эндокардита могут быть обусловлены пороками сердца.
В диагностике патологии сердечно-сосудистой системы важное значение имеет исследование органов брюшной полости. Важное диагностическое значение имеют следующие симптомы:
- Увеличение размеров печени, почек, брюшного отдела аорты
- Выпячивание (эверсия) пупка (при асците)
- Сосудистые шумы в брюшной полости
- Розовые стрии (синдром Кушинга при артериальной гипертензии)
- Абдоминальное ожирение (основной фактор риска ишемической болезни сердца)
- Расширение подкожных вен по типу caput medusae («голова медузы») (портальный цирроз печени, обструкция нижней полой вены).
При высоком давления в правых отделах миокарда синусоиды печени переполнены кровью. В этом случае увеличение печени (гепатомегалия) может быть признаком следующих кардиологических заболеваний:
- Недостаточность правого желудочка
- Легочное сердце
- Легочная гипертензия
- Инфаркт правого желудочка
- Псевдоцирроз Пика (констриктивный перикардит)
Отметим, что в случае быстрого увеличения печень становится болезненной. При этом край печени, как правило, мягкий и закругленный. Недостаточность трехстворчатого клапана сопровождается систолической пульсацией печени. При надавливании в область печени у больного наблюдается продолжительный гепатоюгулярный рефлюкс – признак правожелудочковой недостаточности (симптом Плеша). На фоне сердечной недостаточности может увеличиваться селезенка (спленомегалия), но этот симптом возникает в основном при инфекционном эндокардите.
Верифицировать асцит (один из признаков анасарки при сердечной недостаточности) позволяет смещающаяся тупость при перкуссии живота. Незначительное скопление жидкости в брюшной полости определяется при перкуссии околопупочной области в коленно-локтевом положении пациента. В этом случае нужно обратить внимание на симптомы печеночной недостаточности:
- Сосудистые звездочки
- Гипертрофия околоушных слюнных желез
- Атрофия яичек и гинекомастия (у мужчин)
Осмотр мошонки у мужчин позволяет обнаружить более низкое расположение правого яичка – транспозиция внутренних органов (situs inversus)
Аневризма брюшного отдела аорты (торакоабдоминальная аневризма аорты) – довольно распространенная патология, особенно у мужчин, возрастом старше 60 лет. Эта патология требует хирургического вмешательства, что дает возможность избежать угрожающего жизни пациента состояния и связанных с ним осложнений. Типичный симптом аневризмы брюшного отдела аорты – пульсирующая опухоль в эпигастральной области, диаметр которой более 4 см (рисунок 2).
Рисунок 2. Торакоабдоминальная аневризма аорты
Пульсация аорты распространяется на все направления, а передаточная пульсация аорты (например, в случае опухоли желудка) передается только вверх.
У пациентов, страдающих артериальной гипертензией, может обнаруживаться поликистоз почек. Также причиной высокого артериального давления может быть стеноз почечных артерий (в этом случае при аускультации в околопупочной области отмечается характерный сосудистый шум).
Снижение сердечного выброса приводит к снижению диуреза (это состояния некоторые называют сердечным выбросом тяжелого больного)
Сердечная недостаточность – самая распространенная причина периферических отеков, которые обусловлены в большей степени высоким гидростатическим давлением венозного отдела капиллярного русла. Типичным проявлением отечного синдрома при сердечной недостаточности являются периферические отеки и отек легких.
Периферические отеки (в основном на нижних конечностях у ходячих пациентов и в крестцовой области у лежачих больных – гравитационные отеки) возникают при недостаточности правых отделов миокарда. И чем больше выражен отечный синдром, тем больше площадь распространения отеков. В тяжелых случаях отеки могут распространяться на ягодицы, мошонку, брюшную стенку. Иногда жидкость может накапливаться в серозных полостях (например, плевральный выпот, асцит).
В отличие от отеков, обусловленных заболеваниями почек, при патологии сердца отеки никогда не возникают на лице.
Отеки определяются путем пальпации – при надавливании на коже возникает ямка или нестойкое вдавление – мягкие отеки. Дифференциальная диагностика предполагает идентификацию сердечных отеков со статическими отеками, возникающих при гиподинамии и у лиц пожилого возраста. Статические отеки обусловлены недостаточной пропульсивной активностью скелетной мускулатуры, венозных клапанов и нарушениями лимфатического оттока. Постановка диагноза также основана на поиске других симптомов Сердечной недостаточности. Так, у пациентов с нормальным центральным венозным давлением периферические отеки очень редко вызваны сердечной недостаточностью.
В основе декомпенсации сердечной недостаточности могут быть экстракардиальные патологии, оказывающие негативное действие на функцию миокарда (например, пневмония)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Диагноз | Боль | Характер боли | ЭКГ | Рентген | другое |
Внезапная боль | |||||
Стенокардия | Загрудинная, сжимающая | Преходящая (при физической нагрузке) | Очаговая депрессия ST (?) | Норма | Купируется нитратами |
Инфаркт миокарда | Загрудинная, давящая | Постоянная (в покое), страх смерти | Очаговый подъем ST (?) | Застой крови (?), кардиомегалия (?) | Купируется наркотиками, гипотензией, тропонин Т |
ТЭЛА | Плевральная | Внезапная одышка (без ортопноэ) | Синдром SI, QIII, правограмма | Норма, инфильтрат (?), выпот в плевру | Факторы риска венозного тромбоза |
Пневмония | Плевральная | Начало: часы, минуты | Норма | Легочный инфильтрат (уплотнение) | Лихорадка, кашель с мокротой |
Пневмоторакс | Острая | Внезапная одышка | Норма | Коллапс легкого | Астеники, рецидивы (?) |
Перикардит | Плевральная | С любой стороны | Диффузный подъем ST | Кардиомегалия (?) | Боль стихает в положении сидя, наклон кпереди |
Постепенная боль | |||||
Расслоение (аневризма) аорты | Загрудинная, как «удар кинжала» | Отдает в спину, мигрирует в живот, страх смерти | ГЛЖ, нижний инфаркт миокарда (?) | Расширение средостения | Асимметрия пульса, АД, НАК |
Спазм пищевода, ГЭРБ (рефлюкс) | Загрудинная, после еды | По типу стенокардии (?), изжога | Норма, изменения ST, T | Норма | Купируют нитраты, антациды |
Синдром Титце | Тупая, локальная | Усиление при кашле, глубоком дыхании | Норма | Норма | Локальная боль |
Герпес | Острая, с одной стороны | Дизестезия | Норма | Норма | Везикулярная сыпь |
НАК – недостаточность аортального клапана |
Источник