Понятие болезни синдрома и диагноза
В медицинской науке под болезнью понимают нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и/или морфо-логическими1 изменениями. Большинство заболеваний развиваются в результате совокупного действия многих факторов. К числу таких факторов следует отнести:
• механические (травмы);
• физические (неблагоприятные температурные воздействия, радиация, электрический ток);
• химические (токсичные вещества);
• биологические (бактерии, вирусы);
• социальные (бытовые условия, питание и т.п.);
• психогенные;
• генетические (наследственность).
Под воздействием повреждающих факторов в клетках и тканях организма
происходит ряд функциональных и морфологических изменений:
• дистрофия (от греч. dys — нарушение и trophe — питаю) — патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма;
• мутации и другие повреждения генетической информации;
• некроз (от греч. nekros — мертвый) — гибель клеток и тканей в живом организме.
В тканях, богатых белками и бедных жидкостью, формируется коагуляци-онный (сухой) некроз2. Коликвационный (влажный) некроз сопровождается образованием кист, наполненных жидкостью (инфаркт головного мозга). Выделяют несколько частных видов некроза:
Морфология — строение, форма клетки, органа, системы органов. Например, сухая гангрена или творожистый некроз при туберкулезе.
20 <■ Клиническая фармакология и фармакотерапия -о- Глава 1
• гангрена — некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой (гангрена конечностей, гангрена легкого);
• пролежни — некроз поверхностных участков тела (кожа, мягкие ткани);
• инфаркт — сосудистый (ишемический) некроз, развивающийся при ишемии крайней выраженности (инфаркт миокарда, головного мозга, легкого, кишечника).
При благоприятном исходе некроза вокруг омертвевших тканей развивается ограничивающее их воспаление, позднее эти ткани заменяются соединительнотканными рубцами.
Воздействие неблагоприятных внешних факторов и инфекций может также привести к образованию опухолей.
Большое значение в патогенезе заболеваний человека имеет нарушение кровообращения:
• ишемия — недостаточный приток крови к тканям и органам. Наиболее частые причины ишемии — тромбоз1, эмболия2и спазм3сосудов, а также сдав-ление артерии извне (опухоль) и перераспределение крови (шок4, коллапс5, анемия);
• кровотечение (геморрагия) — выход крови за пределы кровеносного русла;
• плазморрагия — выход плазмы из кровеносного русла.
Универсальной реакцией организма на любой повреждающий фактор является воспаление. Эта реакция направлена на устранение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Выделяют несколько типов воспалительных реакций, которые приведены в табл. 1.1. Независимо от вида воспаление проходит несколько фаз;
• фазу альтерации — повреждение, выброс клетками медиаторов воспаления;
• фазу экссудации — это реакция микроциркуляторного русла, которая заключается в увеличении проницаемости сосудов для плазмы и форменных элементов крови и миграции иммунокомпетентных клеток в зону повреждения;
• фазу пролиферации (размножения) клеток и отложения фиброзных волокон, направленную на восстановление нормальной структуры и функции поврежденного участка.
1 Тромбоз (от греч. thrombosis — свертывание) – прижизненное свертывание крови в просвете
сосуда или в полостях сердца, нарушающее нормальное движение крови.
2Эмболия (от греч. emballein — бросать внутрь) — циркуляция в крови не встречающихся в нор
мальных условиях частиц и закупорка ими сосудов. Чаще всего причиной эмболии становится
отрыв тромба от стенки сосуда и его дальнейшее перемещение с током крови. Внутривенное вве
дение масляных растворов ЛС или попадание в сосуды воздуха также может вызвать эмболию.
3 Спазм — сокращение мышечной оболочки сосуда или полого органа (кишечник, мочеточники).
4 Шок (франц. choc) — нарушение регуляции системы микроциркуляции под воздействием сверх
сильного раздражителя. Выделяют кардиогенный шок при тяжелых инфарктах миокарда, септи
ческий шок при сепсисе и т.д. Признаками шока являются нарушение деятельности ЦНС (воз
буждение или потеря сознания), снижение артериального давления и нарушение кровообращения
в жизненно важных органах.
5 Коллапс — внезапно наступившая сосудистая недостаточность, проявляющаяся в отличие от
шока снижением тонуса крупных сосудов и гипотонией.
Предмет и задачи клинической фармакологии
Таблица 1.1. Типы воспалительных реакций
| Типы воспалительных реакций | Клетки, участвующие в воспалительной реакции | Медиаторы воспалительной реакции | Примеры заболеваний | Биологические маркеры воспалительной реакции |
| Неспецифическая острофазовая реакция | Макрофаги, ней-трофилы | Система комплемента, цито-кины | Бактериальные инфекции, сепсис, травмы | С-реактивный белок |
| Иммуноком-плексная острофазовая реакция (см. главу 25) | Макрофаги, ней-трофилы | Система комплемента | Диффузные заболевания соединительной ткани, гломерулонеф-рит | IgM IgG |
| Аллергическое воспаление (ги-перчувствитель-ность немедленного типа) (см. главу 18) | Эозинофилы, тучные клетки, базофилы | Гистамин, лей-котриены | Бронхиальная астма, аллергический ринит, анафилаксия | IgE |
| Цитотоксические реакции | Макрофаги, ней-трофилы | Система комплемента | Аутоиммунная гемолитическая анемия | IgM IgG |
| Реакции гипер-чувствительности замедленного типа | Макрофаги, лимфоциты | Цитокины | Саркоидоз, туберкулез | Т-лимфоциты |
Еще один важный патологический процесс в организме человека — появление новообразований, т.е. опухолей. Сущность этого процесса заключается в бесконтрольном размножении клеток опухоли, которые могут разрушать соседние ткани, сдавливать их, мигрировать по кровеносным и лимфатическим сосудам, образуя метастазы. Метастазирование и экспансивный рост свойственны злокачественным опухолям.
Наиболее точное представление о патологическом процессе можно получить при морфологическом исследовании органов и тканей. Однако на практике этот подход не всегда оправдан, так как связан с травматичным и потенциально опасным взятием материала. Тем не менее морфологическая диагностика широко применяется у больных с подозрением на злокачественные опухоли, а также для уточнения причин почечной или печеночной недостаточности, т.е. тогда, когда цена врачебной ошибки особенно велика. В большинстве случаев представление врача о патологическом процессе у больного складывается на основании симптомов заболевания и данных дополнительных исследований.
Симптом (от греч. symptome) — признак какой-либо болезни. Различают симптомы субъективные, основанные на описании больными своих ощущений, и объективные, полученные на основании исследования. Сравнительно большую ценность имеют специфичные (встречающиеся только при определенных заболеваниях) симптомы, а также симптомы, поддающиеся количе-
22 4t Клиническая фармакология и фармакотерапия * Глава 1
ственной оценке. Например, уровень АД дает лучшее представление об артериальной гипертензии, чем субъективные жалобы больного на слабость и головную боль.
Закономерное сочетание симптомов, обусловленное единым патогенезом, носит название синдрома (от греч. syndrome). Синдром может рассматриваться как самостоятельное заболевание (например, синдром Рейно, синдром Мень-ера) или как стадия или форма каких-либо заболеваний (например, нефроти-ческий синдром при заболеваниях почек или синдром портальной гипертен-зии при циррозе печени).
Выделяют следующие этапы установления диагноза:
• расспрос больного — выявление жалоб, истории развития болезни (anamnesis тоrbi) и сведений о жизни больного (anamnesis vitae);
• осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация1;
• проведение дополнительных (лабораторных или инструментальных) исследований.
Краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах медицинской науки и полученное в ходе обследования больного, носит название «диагноз» (от греч. diagnosis — распознавание). Диагноз может быть нозологическим (выражает конкретное заболевание) или синдромальным. Выделяют также предварительный диагноз и диагноз ex juvantibus, т.е. установленный по результатам пробного лечения.
Фармакотерапия
Фармакотерапия — интегральное понятие, обозначающее совокупность методов лечения, основанных на применении лекарственных средств. Эффективная фармакотерапия опирается, с одной стороны, на точное представление
0 диагнозе и знание патогенетических основ заболевания, а с другой — на
данные клинической фармакологии (фармакокинетика и фармакодинамика
ЛС). Выделяют несколько видов фармакотерапии:
• этиотропную фармакотерапию — медикаментозное лечение, направленное на коррекцию или устранение причины заболевания (применение антибиотиков при инфекционных заболеваниях);
• патогенетическую фармакотерапию — воздействие на механизм развития болезни (применение ингибиторов ангиотензинпревращаюших ферментов (АПФ) при артериальной гипертензии);
• симптоматическую фармакотерапию, проводимую тогда, когда не удается воздействовать на причину или патогенез заболевания (например, назначение наркотических анальгетиков больным со злокачественными новообразованиями или жаропонижающих больным гриппом);
• заместительную фармакотерапию при недостаточности естественных биологически активных веществ (назначение инсулина больным сахарным
1 Пальпация — ощупывание, позволяющее выявить болезненность или патологические образова
ния; перкуссия — выстукивание больного для выявления патологического уплотнения внутренних
органов; аускультация — выслушивание звуковых феноменов при помощи стетофонендоскопа.
Предмет и задачи клинической фармакологии ♦ 23
диабетом или пищеварительных ферментов больным с недостаточностью функции поджелудочной железы). Не устраняя причины заболевания, заместительная фармакотерапия длительно обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма;
• профилактическую фармакотерапию (вакцины, сыворотки, назначение аспирина больным ишемической болезнью сердца).
Источник
Учение о методах распознавания болезней
носит название диагностики.
Диагностика (от греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер.
Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности
заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки; различают diagnosis morbi — обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aegroti—определение индивидуальных особенностей организма больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений, или симптомов, заболевания. Итого диагностического исследования является определение диагноза болезни.
Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов: 1) разработки и
изучения методов наблюдения и исследования больного — врачебной диагностической техники;
2) изучения диагностического значения симптомов болезней — семиотики (син.: симптоматология, семиология); 3) изучения особенностей мышления при распознавании заболевания — метод диагноза.
В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться в каждом случае рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения,
исходя при этом из общих установок.
1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ
конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособи-
тельную тенденцию реакции.
2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем организма, а также личности больного.
3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больной — внешняя среда, включая социальные факторы.
4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.
Симптомы и синдромы
При расспросе и дальнейшем обследовании больного – физикальном и лабораторно-инструментальном – врач выявляет симптомы и на основе их анализа ставит диагноз болезни (и чем большее количество симптомов удается выявить, тем, в принципе, точнее ставится диагноз).
Однако во многих случаях, тем не менее, именно обилие симптомов в известной мере и затрудняет диагностику.
Поэтому для систематизации симптомов и облегчения постановки диагноза стало оправданным и необходимым объединение симптомов в так называемые синдромы.
«Синдром» – это совокупность симптомов (греч. «syndrome» = «скопление»; лат. «sin» = «совместно», «dromos» = «проведение»), характерных для заболеваний той или иной системы.
Выделение синдромов – это важный и необходимый этап на пути к правильному диагнозу.
Большинство ученых считает, что синдром – это закономерное сочетание симптомов, объединенное общим патогенезом.
«Синдром – это устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом, составляющая клиническую картину всей болезни или ее части… Синдром не является нозологической единицей, т.к. может проявляться при разных заболеваниях.
Наименование синдромов указывает на [называется] – наличие патологии органа или системы,
– носит имя врача или нескольких врачей, впервые и
наиболее точно описавших данный синдром или
– фамилию больного, у которого впервые выявлен
данный синдром или
– фамилию вымышленного литературного героя».
Источник
ВВЕДЕНИЕ
(Принципы диагностики)
Основное условие эффективного лечения больного – правильная диагностика его заболевания. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распознавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, которыми располагает врач. Они характеризуют отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, которые врач определяет при систематическом обследовании больного.
Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источников:
• беседы с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни);
• непосредственного (физического) обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
• данных лабораторно-инструментальных методов исследования (рутинные исследования, проводимые всем больным, и исследования по специальным показаниям, обусловленным особенностями клинической картины заболевания).
По мере сбора информации формулируют предварительные диагностические заключения и окончательный развернутый клинический диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции.
Таким образом, три источника получения информации и выводы, которые делает врач, можно условно рассматривать как три этапа диагностического поиска.
Первый этап диагностического поиска (выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного) – весьма существенный этап диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов и логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости служат залогом грамотной и точной диагностики. Историю настоящего заболевания описывают с момента возникновения первых симптомов (дебют болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни – отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в этом разделе – отражение динамики развития болезни с момента возникновения ее начальных признаков до появления типичных клинических симптомов, синдромов и осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптомов в процессе медикаментозного или немедикаментозного лечения (физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, массаж, ЛФК), влияния на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания и вредных привычек.
В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и др.), определить изменения показателей лабораторноинструментальных исследований (анемия, увеличение СОЭ), эффект лечения,
дозы и количество используемых лекарственных препаратов (глюкокортикои-
ды и др.).
При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме (стереотипно), можно не перечислять аналогичные симптомы несколько раз, а описать типичную картину, после чего отметить годы возникновения подобных обострений (в весенне-осеннем периоде, ежегодно и др.).
В ряде случаев при обследовании, проведенном по поводу настоящего заболевания, получают результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, ЭхоКГ и др.). Кроме того, следует отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).
Таким образом, в беседе с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения со временем и под влиянием проводимого лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся ему главными, тогда как для установления диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо определять диагностически значимую информацию. Полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка.
• Обнаруженные жалобы и течение заболевания полностью соответствуют таковым при определенной нозологической форме. Иначе говоря, после первого этапа диагностического поиска диагностическая концепция вполне ясна, и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные симптомы болезни.
• Описанные больным симптомы обнаруживают при самых разных заболеваниях, в связи с чем после первого этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг возможных болезней (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позднее). Диагноз в данном случае можно поставить лишь после получения информации на втором или даже третьем этапе диагностического поиска.
• Жалобы больного и данные анамнеза не характерны для какого-либо определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). В такой ситуации сделать какие-либо диагностические заключения после первого этапа не представляется возможным.
Второй этап диагностического поиска. При непосредственном обследовании обнаруживают симптомы, которые могут быть обусловлены собственно заболеванием, реакцией органов и систем на него и возникновением осложнений. Объем информации, получаемой на втором этапе, колеблется в широких пределах: от патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стенозе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии). В связи с этим отсутствие каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или пациент здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо находок на втором этапе диагностического поиска при вполне определенных диагности-
ческих выводах первого этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или ремиссии.
После второго этапа можно сделать такие же выводы, как и после первого этапа, но их определенность будет значительно выше, так как заключение основано на информации, полученной из двух источников. Таким образом, выводы, сделанные после второго этапа (с учетом выводов первого этапа), могут быть следующими:
• диагноз можно сформулировать;
• круг заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается;
• по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.
При получении сведений на первом и втором этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с больным.
Третий этап диагностического поиска. Завершив второй этап диагностического поиска, врач должен спланировать проведение параклинических исследований, служащих третьим этапом диагностического поиска. Его цель – верификация диагноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения (КТ, МРТ, эндоскопические исследования, ангиография, биопсия и др.) приоритетной диагностической концепции.
При ряде заболеваний для формулировки клинико-морфологического диагноза требуется проведение прижизненного морфологического исследования (биопсия почки, печени, слизистой оболочки желудка, стернальная пункция и др.).
План обследования больного на третьем этапе диагностического поиска состоит из нескольких разделов:
• обязательные исследования, проводимые всем больным без исключения;
• исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования);
• консультации специалистов (окулист, уролог и др.). К обязательным исследованиям относят:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• общий анализ кала;
• биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин);
• реакция Вассермана;
• ЭКГ;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Объем дополнительных исследований определяют в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у больного с поражением легких обязательные клинические исследования дополняют общим анализом мокроты, а при необходимости – бактериологическим исследованием (посевом) мокроты и определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяют перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических и других исследований, а также инструментальных манипуляций (бронхоскопия, функция внешнего дыхания). Важное место занимают радиоизотопные методы
исследования, КТ, мультиспиральная КТ (МСКТ) с контрастированием исследуемого объекта, МРТ, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж и др.
Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для проведения операции, определяют группу крови и резус-фактор, выполняют анализ крови на ВИЧ-инфекцию и коагулограмму. В настоящее время широко используются инвазивные методы исследования (например, коронароангиографию).
Консультации специалистов проводят для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений. Всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.
В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к повторным исследованиям (в динамике).
План обследования – своеобразный «стержень», на котором базируется этапность исследований. В ряде ситуаций составляют календарный план обследования.
После третьего этапа диагностического поиска можно сделать следующие выводы:
• диагноз, поставленный (предполагаемый) на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждают;
• неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз;
• диагноз остается неясным, в связи с чем требуется проведение диагностического хирургического вмешательства (например, пробная лапаротомия) или длительное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных исследований.
Как же осуществляют собственно процесс диагностики? По мере получения информацию «мысленно» обрабатывают уже с первого момента встречи с больным. Этот анализ осуществляют по определенным направлениям.
• Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, служат свидетельством существования патологического процесса, т.е. отличаются от нормы.
• Что означают полученные физические данные (например, смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи от левой грудиноключичной линии, сухие свистящие хрипы, приступы сжимающих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке и др.).
• Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные данные о существовании какого-либо патологического процесса. Затем следует самое важное в диагностическом процессе: полученную информацию сравнивают с так называемыми эталонами болезней, их «образами», которые хранятся в памяти врача, учебнике и медицинской литературе.
Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых действий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) действий. Подобные мыслительные операции проводят на каждом этапе получения информации.
Прежде чем полученную информацию сравнят с эталонами (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препарировать», т.е. обработать. Как это делать?
• Сначала определяют доминирующие симптомы, т.е. любые признаки болезни, доступные определению, при этом не имеет значения, какой источник информации использовать.
• Затем осуществляют «сложение» обнаруженных симптомов в синдромы. Следует отметить, что синдром – совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т.е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.
• После того как определены симптомы и произошло их объединение в синдромы, оказывается возможным локализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветворения и др.), при этом симптом лишь указывает на локализацию патологического процесса и крайне редко – на его существо. Синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальная обструкция и др.). Нередко у одного больного существует несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции и легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдромов существенно приближает врача к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (группа синдромов) свойствен весьма ограниченному кругу болезней.
Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с эталонами болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при обследовании пациента «образ» болезни.
Все сказанное схематично можно представить следующим образом (рис. 1). В результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации.
• «Образ» болезни, обнаруженный у обследуемого пациента, полностью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, но так бывает не слишком часто. Более характерна другая ситуация.
• «Образ» болезни похож на два, три заболевания и более. В этом случае очерчивают «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, т.е. используют метод дифференциальной диагностики. Проводя анализ по-
Рис. 1. Симптомы-синдромы-болезнь
лученной информации, определяют, какому из дифференцируемых заболеваний информация соответствует в наибольшей степени. Иначе говоря, проводят сравнение имеющихся данных с «идеальным» образом болезни, описанным в литературе.
• Для установления диагноза часто требуется дополнительная информация, получаемая с помощью ранее использованных методов исследований, или динамическое наблюдение за больным, во время которого симптомы представляют более отчетливо. Длительность такого наблюдения различна – от нескольких дней до нескольких месяцев (реже – нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) заболевания.
Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного весьма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уже после первого этапа в большинстве случаев можно вполне определенно сформулировать диагностическую концепцию, и на дальнейших этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая концепция становится четкой после второго этапа диагностического поиска, который необходим, если на первом этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на третьем этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хронического нефрита и др.). Тем не менее нельзя знать заранее, какой из этапов будет определяющим. Именно поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах.
Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях строят практически по единому образцу. Он должен отражать:
• этиологию (если она известна);
• клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;
• фазу (ремиссия или обострение);
• стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);
• отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);
• осложнения.
На рисунке 2 представлены все этапы диагностического поиска.
В учебнике будет продемонстрировано значение различных этапов диагностического поиска в диагностике тех или иных заболеваний, а также представлены принципы современного лечения, предусматривающие выбор оптимальных методов.
Лечение больного с любым заболеванием предполагает проведение ряда мероприятий.
• Немедикаментозные методы лечения (соблюдение режима труда, быта и питания, ограничение употребления некоторых продуктов).
• Медикаментозное лечение, которое подразделяют на лечение в «полной дозе» (когда существует дебют заболевания, его развернутая стадия или обострение) и поддерживающее (лекарственные средства назначают в
меньшей дозе, но это необязательное условие). В ряде случаев применяют хирургические методы лечения.
• Физиотерапевтическое лечение.
• Санаторно-курортное лечение.
Естественно, у разных больных «набор» лечебных мероприятий может значительно различаться, но всегда следует помнить, что назначением одних только лекарственных средств лечение не ограничивается.
Названия заболеваний, методов исследования и реакций приведены сокращенно, т.е. в виде аббревиатур (см. «Сокращения и условные обозначения»).
Источник