Понятия о симптомах и синдромах психических расстройств

Ïîíÿòèå î ñèìïòîìàõ è ñèíäðîìàõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé

Êàê óêàçûâàëîñü ðàíåå, ïñèõèàòðèÿ ðàçäåëÿåòñÿ íà äâà îñíîâíûõ ðàçäåëà – îáùóþ ïñèõîïàòîëîãèþ è ÷àñòíóþ ïñèõèàòðèþ.

×àñòíàÿ ïñèõèàòðèÿ èçó÷àåò îòäåëüíûå ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, èõ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ïðè÷èíû, ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ, äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå.

Îáùàÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ – ýòî ðàçäåë ïñèõèàòðèè, öåëü êîòîðîãî – èçó÷åíèå îáùèõ çàêîíîìåðíîñòåé è ïðèðîäû ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Îáùàÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ èçó÷àåò îòäåëüíûå ñèìïòîìû è ñèìïòîìîêîìïëåêñû, èëè ñèíäðîìû, êîòîðûå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïðè ðàçíûõ ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. Åå ïðåäìåò – âûäåëåíèå è èçó÷åíèå äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ îòäåëüíûõ ïðèçíàêîâ è èõ ñâÿçè ñ ïàòîëîãèåé. Îïèñàíèå è îáîçíà÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû ñèìïòîìîâ.

Ñèìïòîì – àáñòðàêòíîå ïîíÿòèå (ðåçóëüòàò âðà÷åáíîãî ñóæäåíèÿ èëè óìîçàêëþ÷åíèÿ), îáîçíà÷àþùåå ñòðîãî ôèêñèðîâàííîå ïî ôîðìå îïèñàíèå ïðèçíàêà, ñîîòíåñåííîãî ñ îïðåäåëåííîé ïàòîëîãèåé. Ýòî – òåðìèíîëîãè÷åñêîå îáîçíà÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðèçíàêà. Íå êàæäûé ïðèçíàê ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì, à òîëüêî íàçâàííûé ïðè óñòàíîâëåíèè åãî ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé ñâÿçè ñ ïàòîëîãèåé.

Âûÿâëåíèå ñèìïòîìîâ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò ëèøü êîíñòàòèðîâàòü ôàêò íàëè÷èÿ áîëåçíè âîîáùå è îòíåñòè åå ê òîé èëè èíîé îòðàñëè ìåäèöèíû, òàê êàê êàæäàÿ êëèíè÷åñêàÿ íàóêà èìååò èõ îñîáûé íàáîð. Ñïåöèôè÷åñêèìè äëÿ ïñèõèàòðèè ÿâëÿþòñÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû. Îíè äåëÿòñÿ íà ïîçèòèâíûå è íåãàòèâíûå.

Ïîçèòèâíûå îáîçíà÷àþò ïðèçíàêè ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèè (âíîâü âîçíèêàþùèå äåçàäàïòèâíûå ïðèçíàêè) ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè (ñåíåñòîïàòèè, ãàëëþöèíàöèè, áðåä, òîñêà, ñòðàõ, òðåâîãà, ýéôîðèÿ, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå è ò. ä.).

Íåãàòèâíûå âêëþ÷àþò ïðèçíàêè îáðàòèìîãî èëè ñòîéêîãî, ïðîãðåññèðóþùåãî, ñòàöèîíàðíîãî èëè ðåãðåññèðóþùåãî óùåðáà, âûïàäåíèÿ, èçúÿíà, äåôåêòà òîãî èëè èíîãî ïñèõè÷åñêîãî ïðîöåññà (ãèïîìíåçèÿ, àìíåçèÿ, ãèïîáóëèÿ, àáóëèÿ, àïàòèÿ è ò. ï.).

Ïîçèòèâíûå è íåãàòèâíûå ñèìïòîìû â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëåçíè âûñòóïàþò â åäèíñòâå, ñî÷åòàíèè è èìåþò, êàê ïðàâèëî, îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíîå ñîîòíîøåíèå: ÷åì áîëåå âûðàæåíû íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, òåì ìåíåå, áåäíåå è ôðàãìåíòàðíåå – ïîçèòèâíûå.

Ôåíîìåí áîëåçíè ïðîÿâëÿåòñÿ íå åäèíè÷íûì ïðèçíàêîì è ñèìïòîìîì, à èõ íàáîðîì. Ñòðóêòóðà è õàðàêòåðèñòèêè ïîñëåäíåãî çàâèñÿò îò ðîäà çàáîëåâàíèÿ (ýêçî-, ýíäî-, ïñèõî– è ñîìàòîãåííîå ïðîèñõîæäåíèå èëè èõ ñî÷åòàíèå), õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ (âîñïàëåíèå, èíòîêñèêàöèÿ, äåãåíåðàöèÿ è ò. ä.), îñîáåííîñòåé íåéðîãóìîðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ, ñâÿçàííûõ ñ ôîðìèðîâàíèåì êîìïëåêñà ïðèçíàêîâ áîëåçíè è ò. ä.

Ñîâîêóïíîñòü âñåõ ñèìïòîìîâ, âûÿâëåííûõ â ïðîöåññå îáñëåäîâàíèÿ êîíêðåòíîãî áîëüíîãî, îáðàçóåò ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Âûäåëåíèå åãî – ñëåäóþùèé, áîëåå âûñîêèé ïî ñðàâíåíèþ ñ îïðåäåëåíèåì ñèìïòîìîâ óðîâåíü ïîçíàíèÿ áîëåçíè. Íî è ýòîò óðîâåíü åùå äàëåêî íå äîñòàòî÷åí äëÿ îïðåäåëåíèÿ áîëåçíè, òàê êàê íàáîð ñèìïòîìîâ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí ðàçíîîáðàçíûìè ôàêòîðàìè (ïàòîãåíåòè÷åñêèìè, êîíñòèòóöèîíàëüíî-èíäèâèäóàëüíûìè, ñîöèàëüíûìè, ìîäèôèöèðóþùèìè è ïðî÷.).

Ñèìïòîìîêîìïëåêñ îòðàæàåò ðåàëüíóþ êàðòèíó áîëåçíè íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ è ÿâëÿåòñÿ êîíêðåòíûì ïðîÿâëåíèåì èìåþùåéñÿ ó áîëüíîãî ñîâîêóïíîé ïàòîëîãèè.  íåì âûäåëÿåòñÿ ðÿä çàêîíîìåðíî ñî÷åòàþùèõñÿ äðóã ñ äðóãîì ñèìïòîìîâ, îáðàçóþùèõ ñèíäðîì.

Ñèíäðîì – óñòîé÷èâûå çàêîíîìåðíûå ñî÷åòàíèÿ ñèìïòîìîâ, êîòîðûå ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé åäèíûì ïàòîãåíåçîì è ñîîòíîñÿòñÿ ñ îïðåäåëåííûìè íîçîëîãè÷åñêèìè ôîðìàìè. Îïðåäåëåíèå ñèìïòîìîêîìïëåêñà ïðîèñõîäèò ïðè íåïîñðåäñòâåííîì âîñïðèÿòèè êîíêðåòíîé ïàòîëîãèè. Ñèìïòîìîêîìïëåêñ ìîæåò íå ñîâïàäàòü ïî êîëè÷åñòâó ñèìïòîìîâ ñ ñèíäðîìîì, âêëþ÷àòü ñèìïòîìû, íå âõîäÿùèå ïîêà íè â îäèí ñèíäðîì, à òàêæå ïðåäñòàâëÿòü ñîáîé ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ñèíäðîìîâ (ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ, âåãåòîâèñöåðàëüíûõ, íåâðîëîãè÷åñêèõ, ñîìàòè÷åñêèõ).

Èññëåäîâàíèå ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, ò. å. îöåíêà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíûé ïðîöåññ – îò îöåíêè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ äî ïîçíàíèÿ ñóùíîñòè ðàññòðîéñòâà, êîòîðîå íå ìîæåò áûòü âîñïðèíÿòî íåïîñðåäñòâåííî, à îïðåäåëÿåòñÿ â ðåçóëüòàòå íàáëþäåíèÿ è îáîáùåíèÿ ïðèçíàêîâ è ïîñòðîåíèÿ íà ýòîé îñíîâå ëîãè÷åñêîãî âûâîäà. Âûäåëåíèå îòäåëüíîãî ïðèçíàêà – ñèìïòîìà – ÿâëÿåòñÿ òàêæå ìíîãîñòóïåí÷àòûì ïðîöåññîì, â êîòîðîì ñóùåñòâåííîå ìåñòî çàíèìàåò îáúåäèíåíèå åãî ñ äðóãèìè áëèçêèìè ïî ñâîåé âíóòðåííåé ñòðóêòóðå ïðèçíàêàìè. Îñíîâíàÿ åäèíèöà îáùåé ïñèõîïàòîëîãèè – ñèíäðîì – çàêîíîìåðíîå ñî÷åòàíèå îòäåëüíûõ ñèìïòîìîâ, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé ñâîåîáðàçíóþ èíòåãðàöèþ ïðåäøåñòâîâàâøåãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ñîäåðæàùåå ïðèçíàêè, ïîçâîëÿþùèå ñóäèòü î äàëüíåéøåé äèíàìèêå ñîñòîÿíèÿ è çàáîëåâàíèè â öåëîì. Îòäåëüíûé ñèìïòîì íå ìîæåò, íåñìîòðÿ íà ñâîþ çíà÷èìîñòü, ñ÷èòàòüñÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé åäèíèöåé, òàê êàê îí ïðèîáðåòàåò çíà÷åíèå òîëüêî â ñîâîêóïíîñòè è âçàèìîñâÿçè ñ îñòàëüíûìè ñèìïòîìàìè – â ñèìïòîìîêîìïëåêñå èëè â ñèíäðîìå.

Ñîâîêóïíîñòü ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ, íàáëþäàåìûõ â äèíàìèêå, ñêëàäûâàåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó çàáîëåâàíèÿ, êîòîðàÿ, ñ ó÷åòîì ýòèîëîãèè (ïðè÷èí), òå÷åíèÿ, èñõîäà è ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè îáðàçóåò îòäåëüíûå íîçîëîãè÷åñêèå åäèíèöû áîëåçíåé.

Íàðóøåíèÿ ïñèõèêè áîëüíîãî ÷åëîâåêà ìîãóò çàòðàãèâàòü ïðîöåññû âîñïðèÿòèÿ, ìûøëåíèÿ, âîëè, ïàìÿòè, ñîçíàíèÿ, âëå÷åíèé, ýìîöèé. Ýòè íàðóøåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ó áîëüíûõ â ðàçëè÷íûõ ñî÷åòàíèÿõ è òîëüêî êîìïëåêñíî.

Категориальным языком психопатологии являются понятия симптомов и синдромов психических расстройств.

Симптом — это отдельный признак патологии, например, бредовая идея, галлюцинация или фобия. Слово «отдельный» не значит элементарный или простой, потому что «отдельные» психические нарушения в действительности представляют собою весьма сложные душевные и даже орга- низменные состояния.

Взять, к примеру, патологическое влечение к алкоголю (ПВА), входящее в синдром зависимости от алкоголя. ПВА — это симптом патологической потребности в спиртном, имеющий сложнейшие проявления в общем состоянии, в мыслях, эмоциях, в воспоминаниях и представлениях, в поступках и в поведении. В то же время синдром зависимости включает в себя и ПВА, и ряд других симптомов (нарушенная способность личности контролировать прием вещества, проявление толерантности к нему, особая позиция личности и др.).

Синдром представляет собою комплекс симптомов, но не в случайном их сочетании, а объединенных общностью происхождения — едиными механизмами патогенеза расстройств.

Так, если в клинической картине шизофрении преобладают бредовые нарушения, речь может идти о параноидных или паранойяльных синдромах, а если преобладают галлюцинации в форме «голосов», то говорят о синдроме вербального галлюциноза. При остром алкогольном психозе, известном как белая горячка, единые механизмы патогенеза болезни объединяют галлюцинации и расстройство сознания в делириозный синдром.

Симптомы и синдромы психических расстройств могут быть продуктивными и негативными. Такое деление является весьма важным для дифференцированного подбора лечебных воздействий: при патологической продукции назначаются препараты, подавляющие ее, а при негативных состояниях требуется активация психических функций.

Продуктивные симптомы и синдромы — это иллюзии, галлюцинации, патологические ощущения, бред, гипертимия, фобии, тревога, страх, другие аффективные и соответствующие им синдромальные состояния (галлюцинаторно-параноидные, паранойяльные, депрессивные, маниакальные, синдромы навязчивостей и т. п.).

Негативные симптомы и синдромы рассматриваются как проявление наступающего или даже наступившего дефекта — возможно обратимого, либо уже необратимого. Сюда относятся гипестезия, анестезия, астения, когнитивная недостаточность, амнезии, деменции, апатия, абулия, снижение личности. Само понятие «негативный» свидетельствует в первую очередь об угнетении соответствующих функций, а понятие «дефект» указывает на их стойкую неполноценность или вообще на прекращение.

Все проявления психических расстройств условно можно разделить и ранжировать также по шкале тяжести — от более легких к более глубоким: невротические состояния — неосложненные зависимости — аффективные состояния — паранойяльные синдромы — параноидные и галлюцинаторно-параноидные нарушения — кататонические состояния — синдромы спутанности сознания — судорожные синдромы — расстройства памяти — деменции. Смысл такого ранжирования состоит в том, что каждое нижележащее состояние может включать в себя вышележащие проявления. Это характеризует психопатологический объем расстройств. Например, процессуальные атрофически-дегене- ративные деменции позднего возраста по мере своего течения могут проявиться полным набором психопатологических регистров: от астении до деменции. Шизофрения с неблагоприятным злокачественным течением также может охватить весь спектр расстройств — в том числе с расстройствами сознания и с деменцией.

В практическом отношении важно разграничивать симптомы и синдромы психических расстройств по трем регистрам: допсихотическому (пограничному), психотическому и квазипсихотическому.

Допсихотические (пограничные) психические расстройства характеризуются следующими особенностями:

• — возможностью более или менее продуктивного контакта с больным, общей его доступностью;
• — сохранностью самосознания личности пациента и возможности его критического отношения к себе, своему психическому состоянию и своему поведению;
• — сохранностью всех видов ориентированности личности;
• — фактической сохранностью и принципиальной неизмененностью личностных убеждений, воззрений, отношений и ценностей;
• — наличием способности адекватно понимать, судить, оценивать, предвидеть, прогнозировать и в целом владеть собою;
• — осознаваемостью имеющихся психических расстройств, способностью обсуждать их и активно участвовать в их лечении.

Видов расстройств допсихотического регистра много. К ним относятся проявления астенические, психосенсорные, ипохондрические, фобические, тревожные, обсессивно-компульсивные, дереализацион- ные, деперсонализационные, субаффективные отклонения (субдепрессивные, гипоманиакальные), соматоформные и соматизированные, конверсионные и диссоциативные, психопатические и психопатоподобные расстройства.

К психопатологическим нарушениям данного уровня следует относить также начальные проявления синдрома зависимости личности, неглубокие задержки или нарушения психологического развития, а также инфантилизм личности.

Все допсихотические расстройства психики сужают зону жизненного комфорта больного, ограничивают его адаптивные возможности, однако они не в полной мере нарушают способность критически к себе относиться, понимать значение своих действий и руководить собою.

Психотические расстройства обозначаются как психоз, сумасшествие, безумие. Они характеризуются следующими признаками:

• — утратой в полной мере или изначальным отсутствием способности, т. е. функции, адекватно контактировать, понимать, судить, оценивать и прогнозировать;
• — изначальным отсутствием или утратой способности владеть собою и управлять своим поведением;
• — нарушением способности (функции) адекватно осознавать происходящее с невозможностью критического отношения к себе, к своему состоянию и поведению;

• — патологическими отношениями и интересами личности;
• — глубоким снижением или декомпенсацией личности, утратой функции адаптивно направленной организации познания и поведения;
• — дезорганизованностью в психическом функционировании пациента или патологической ориентированностью: бредовой, галлюцинаторной, аффективной, неполной, двойной и т. п.

Под действие данных критериев подпадают галлюцинаторные и бредовые состояния, дезинтеграция сознания, выраженные двигательные возбуждения и аффективные отклонения настроения. К психозам относятся также такие глубокие негативные проявления, как амнестические нарушения и деменции, глубокая умственная недоразвитость, состояния ступора. Их общими свойствами являются нарушение способности отдавать себе отчет в своих действиях, осознавать их, неспособность владеть собою, адекватно организовывать свое поведение. Поэтому к психотическим состояниям относят также тяжелые формы хронической патологии личности — психопатические декомпенсации и патологические развития личности.

Квазипсихотические расстройства психики — это нарушения «субпсихотические» или «околопсихотические», «наподобие психоза», но не собственно сумасшествие, а только к нему приравниваемые расстройства. Сюда относятся:

• — сверхценные идеи с любой фабулой;
• — тяжелые формы обсессивно-компульсивных расстройств, особенно идео-обсессивно-компульсивный вариант;
• — так называемое «помешательство» фантазий или сомнений (патологическое фантазирование и патологическое воображение), а также мыслительная «интоксикация» с мышлением метафизическим, патологически философским, патологически мистическим или парапсихоло- гическим;
• — хронические изменения личности, декомпенсации личности и патологические ее развития в случаях декомпенсации личностного адаптивного потенциала;
• — к квазипсихотическому регистру расстройств следует отнести также тяжелые формы химической или невротической зависимости личности с компульсивным влечением, оправдывающие свое название — «мании» (безумия);
• — это также истерические психозы, находящиеся по МКБ-10 в рубрике невротических расстройств (F4);
• — наконец, квазипсихотическими могут стать любые другие невротические и психопатические расстройства, неврозо- и психопатодоб- ные нарушения, если они сопровождаются овладевающими представлениями, измененным самосознанием личности, частичной утратой критического к себе отношения, утратой личностных ресурсов, комор- бидны с другими расстройствами, но при этом все же не переходят в стойко выраженный бред, в явные галлюцинации, в полную спутанность сознания с дезориентировкой.

Примеров подобного рода пограничных, а по сути квазипсихотиче- ских нарушений можно привести множество:

• — бредоподобные навязчивости;
• — бредоподобные предчувствия;
• — бредоподобная недоверчивость и подозрительность;
• — тревога и (или) страх с рудиментарными бредовыми идеями отношения;
• — бредоподобное чувство собственной неполноценности;
• — бредоподобная переоценка своих способностей и возможностей;
• — неврозоподобные расстройства в сочетании с дисморфофобией (дисморфомания-психоз);
• — психастенические состояния в сочетании с сензитивными идеями отношения.

Определение уровня психических нарушений — психотического, допсихотического или квазипсихотического — имеет большое значение в оказании помощи больным и выборе условий для лечения (стационарных, амбулаторных), в профилактике социально опасных деяний со стороны больных, в проведении психофармакотерапии и психотерапии.

Основным инструментом в клиническом мышлении психиатра при изучении симптомов и синдромов является психопатологический анализ. Он направлен на выяснение вопросов происхождения (генеза), развития и динамики расстройств, их связи с этиопатогенетическими и другими факторами, участвующими в оформлении клинической картины болезни.