Поражение почек при антифосфолипидном синдроме
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Симптомы антифосфолипидного синдрома отличается значительным разнообразием. Полиморфизм симптомов определяется локализацией тромбов в венах, артериях или мелких внутриорганных сосудах. Как правило, тромбозы рецидивируют либо в венозном, либо в артериальном русле. Сочетание тромботической окклюзии периферических сосудов и сосудов микроциркуляторного русла формирует клиническую картину полиорганной ишемии, приводящей у некоторых больных к полиорганной недостаточности.
Спектр артериальных и венозных тромбозов и обусловленные ими клинические проявления антифосфолипидного синдрома
| Локализация | Симптомы |
| Мозговые сосуды | Рецидивы острого нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, судорожный синдром, хорея, мигрень, деменция, синдром Гийена-Барре, тромбоз венозного синуса |
| Сосуды глаз | Тромбозы артерий и вен сетчатки, атрофия зрительного нерва, слепота |
| Артерии спинного мозга | Поперечный миелит |
| Коронарные и интрамиокардиальные сосуды, клапаны сердца | Инфаркт миокарда, тромботическая микроангиопатия интрамиокардиальных сосудов с развитием ишемии миокарда, сердечной недостаточности, аритмий; тромбоз шунта после аортокоронарного шунтирования; эндокардит Либмана-Сакса; клапанные пороки (чаще недостаточность митрального клапана) |
| Сосуды лёгких | Рецидивы тромбоэмболии лёгочной артерии (мелкие ветви); легочная гипертензия; геморрагический альвеолит |
| Сосуды печени | Ишемические инфаркты печени; синдром Бадда-Киари |
| Сосуды почек | Тромбоз почечной вены, тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, тромботическая микроангиопатия |
| Сосуды надпочечников | Острая надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона |
| Сосуды кожи | Сетчатое ливедо, язвы, пальпируемая пурпура, инфаркты ногтевого ложа, дигитальная гангрена |
| Аорта и периферические артерии | Синдром дуги аорты; перемежающаяся хромота, гангрена, асептические некрозы головок бедренных костей |
| Периферические вены | Тромбозы, тромбофлебит, постфлебитический синдром |
| Сосуды плаценты | Синдром потери плода (рецидивирующие спонтанные аборты, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, высокая частота преэклампсии) вследствие тромбозов и инфарктов плаценты |
[1], [2], [3], [4]
Поражение почек
Почки служат одним из основных органов-мишеней как при первичном, так и при вторичном антифосфолипидном синдроме. Тромбозы могут локализоваться в любом участке сосудистого русла почек: от ствола почечных артерий и их ветвей до почечных вен, включая мелкие внутрипочечные артерии, артериолы и капилляры клубочков. В зависимости от уровня поражения, его протяжённости и темпов развития тромбоокклюзивного процесса клиническая картина может варьировать от острой почечной недостаточности с тяжёлой, иногда злокачественной, артериальной гипертензии или без неё до минимального мочевого синдрома, мягкой или умеренной артериальной гипертензии и медленно прогрессирующего нарушения функции почек.
Варианты поражения почек при антифосфолипидном синдроме
Локализация тромбоза | Симптомы |
Почечная вена Ствол почечной артерии (окклюзия или стеноз) Ветви почечной артерии Внутрипочечные артерии, артериолы, капилляры клубочков | Острая почечная недостаточность, гематурия Реноваскулярная артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность Инфаркт почки, реноваскулярная артериальная гипертензия Тромботическая микроангиопатия |
Тромбоз почечных вен
Тромбоз почечных вен – не частое проявление антифосфолипидного синдрома. Возможно как изолированное развитие тромбоза почечных вен in situ, так и распространение тромботического процесса из нижней полой вены. В последнем случае чаще отмечают билатеральное поражение. Клиническая картина при тромбозе почечных вен зависит от продолжительности и выраженности венозной окклюзии, а также от односторонней или двусторонней локализации процесса. Внезапная полная окклюзия одной почечной вены довольно часто протекает бессимптомно. Клинически манифестный тромбоз почечных вен проявляется болями разной интенсивности в поясничной области и боковых отделах живота, что связано с перерастяжением почечной капсулы, макрогематурией, появлением протеинурии и в ряде случаев внезапным необъяснимым ухудшением почечных функций. Последний симптом более характерен для двустороннего тромботического процесса. До настоящего времени диагностика тромбоза почечных вен вызывает определённые трудности, если учесть частое бессимптомное его течение.
Тромбоз или стеноз почечных артерий
Поражение почечных артерий при антифосфолипидном синдроме представлено их полной окклюзией в результате тромбообразования in situ или тромбоэмболии фрагментами тромботических наложений с пораженных клапанов, а также стенозом вследствие организации тромбов с реканализацией или без неё и развитием фиброзных изменений сосудистой стенки. Основным клиническим симптомом вазоокклюзивного поражения почечных артерий служит реноваскулярная артериальная гипертензия, тяжесть которой зависит от темпа развития окклюзии, её выраженности (полная, неполная) и локализации (односторонняя, двусторонняя). Эти же факторы обусловливают возможность развития острой почечной недостаточности, в ряде случаев сочетающейся с реноваскулярной артериальной гипертензии Тяжёлая олигурическая острая почечная недостаточность особенно характерна для двустороннего тромбоза почечных артерий. В последнем случае при полной окклюзии просвета сосуда возможно развитие билатерального кортикального некроза с необратимым нарушением функции почек. При хроническом течении вазоокклюзивного процесса и неполной окклюзии отмечают реноваскулярную артериальную гипертензию с той или иной степенью выраженности хронической почечной недостаточности. В настоящее время поражение почечных артерий, ассоциированное с антифосфолипидным синдромом, стали рассматривать как ещё одну причину реноваскулярной артериальной гипертензии наряду с атеросклерозом, васкулитом и фибромускулярной дисплазией. У молодых пациентов с тяжёлой артериальной гипертензии антифосфолипидный синдром с поражением почечных артерий следует включать в круг диагностического поиска.
Поражение мелких интраренальных сосудов (АФС-ассоциированная нефропатия)
Несмотря на важное значение тромбозов почечных артерий и вен, их развитие отмечают у больных с антифосфолипидным синдромом реже, чем поражение мелких интраренальных сосудов, в основе которого лежит тромботическая микроангиопатия (см. «Тромботическая микроангиопатия»).
Клинико-морфологические проявления и особенности патогенеза тромботической микроангиопатии в рамках антифосфолипидного синдрома сходны с таковыми при других микроангиопатических синдромах, в первую очередь при ГУС и ТТП. Тромботическая микроангиопатия внутрипочечных сосудов при системной красной волчанке была описана P. Klemperer и соавт. в 1941 г., задолго до того, как сформировалось представление об антифосфолипидном синдроме, а с начала 80-х годов XX века тромбозы капилляров клубочков и интраренальных артериол при волчаночном нефрите стали связывать с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом или повышенным титром аКЛ. Почечную тромботическую микроангиопатию у больных с первичным антифосфолипидным синдромом впервые описали P. Kincaid-Smith и соавт. в 1988 г. Наблюдая в динамике морфологические изменения в почках у женщин без признаков системной красной волчанки, но с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом, индуцированной беременностью почечной недостаточностью и рецидивирующим невынашиванием беременности, авторы предположили существование новой формы тромботического микрососудистого поражения, ассоциированного с наличием волчаночного антикоагулянта. Спустя 10 лет, в 1999 г., D. Nochy и соавт. опубликовали первое клинико-морфологическое исследование почечной патологии у 16 больных первичным антифосфолипидным синдромом, в котором проанализировали морфологические особенности своеобразного сосудистого поражения почек, свойственного антифосфолипидному синдрому, и предложили для его наименования термин «нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом. Истинная частота нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, точно не установлена, однако, по предварительным данным, она составляет 25% при первичном антифосфолипидным синдроме и 32% при вторичном у больных системной красной волчанкой. В большинстве случаев вторичного антифосфолипидного синдрома нефропатия, ассоциированная с этим синдромом, сочетается с волчаночным нефритом, однако может развиваться и как самостоятельная форма поражения почек при системной красной волчанке.
Симптомы поражения почек при антифосфолипидном синдроме
Симптомы поражения почек, ассоциированного с антифосфолипидным синдромом, выражены слабо и нередко отступают на второй план по сравнению с тяжёлыми вазоокклюзивными поражениями других органов (ЦНС, сердца, лёгких), которые отмечают у больных с первичным антифосфолипидным синдромом, что приводит к несвоевременной диагностике нефропатии. С другой стороны, при системной красной волчанке симптомы нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, могут маскироваться более яркими признаками волчаночного нефрита, который долгое время считался единственной доминирующей формой патологии почек. В связи с этим нефропатию, ассоциированную с антифосфолипидным синдромом, нередко не принимают в расчёт при выборе терапевтической тактики и оценке прогноза как при первичном, так и вторичном антифосфолипидным синдроме.
- Наиболее частый симптом поражения почек при АФС – АГ, отмечаемая у 70-90% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом. У большинства из них регистрируют умеренную артериальную гипертензию, в некоторых случаях транзиторную, хотя возможно развитие и злокачественной артериальной гипертензии с поражением головного мозга и глаз, развитием необратимой острой почечной недостаточности. Такой характер течения описан преимущественно при катастрофическом антифосфолипидным синдроме. Основным патогенетическим механизмом артериальной гипертензии при нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, считают активацию РААС в ответ на ишемию почек, а на более поздних стадиях также и на снижение их функции. Доказательством доминирующей роли ишемии почек в патогенезе артериальной гипертензии служит обнаружение гиперплазии ренинсодержащих клеток юкстагломерулярного аппарата при полуоткрытой биопсии почки или на аутопсии. У части больных артериальная гипертензия может быть единственным симптомом поражения почек, однако в большинстве случаев выявляют её сочетание с признаками нарушения почечных функций.
- Особенностью нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, является раннее изолированное снижение СКФ, которое иногда надолго опережает нарушение азотовыделительной функции почек. Почечная недостаточность, как правило, выражена умеренно и имеет медленно прогрессирующее течение. Прогрессирование хронической почечной недостаточности чаще связано с артериальной гипертензией. Необратимая острая почечная недостаточность, развивающаяся у больных с катастрофическим антифосфолипидным синдромом, описана только в сочетании со злокачественной артериальной гипертензией.
- Мочевой синдром представлен у большинства больных умеренной изолированной протеинурией. Развитие нефротического синдрома возможно и не исключает диагноза нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Как правило, нарас тающую протеинурию отмечают при тяжёлой, плохо корригируемой артериальной гипертензии. Гематурия – не частый признак нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом: она развивается менее чем у 50% пациентов в сочетании с протеинурией. Изолированная микрогематурия или макрогематурия не описаны.
Возможно острое и хроническое течение нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, при первичном антифосфолипидным синдроме.
- При остром течении отмечают формирование остронефритического синдрома, характеризующегося выраженными микрогематурией и протеинурией в сочетании с артериальной гипертензией и повышением концентрации креатинина в крови.
- Хроническое течение характеризуется у большинства пациентов так называемым синдромом сосудистой нефропатии, представленным сочетанием артериальной гипертензии и умеренного нарушения функции почек, преимущественно фильтрационной, с минимальным мочевым синдромом. У небольшого числа больных с хроническим течением АФС-нефропатии имеет место нефротический синдром.
У больных с вторичным антифосфолипидным синдромом при системной красной волчанкой также возможно развитие нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, которая в большинстве случаев сочетается с волчаночным нефритом. При этом не отмечено корреляции между наличием нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, и морфологическим типом волчаночного нефрита. У больных с сочетанием волчаночного нефрита и нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, чаще отмечают тяжёлую артериальную гипертензию и нарушение функции почек, чем у пациентов с изолированным волчаночным нефритом, а при морфологическом исследовании чаще выявляют интерстициальный фиброз. У небольшой части пациентов с системной красной волчанкой нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом, может быть единственной формой поражения почек, развиваясь в отсутствие признаков волчаночного нефрита. В этом случае её клинические симптомы в виде нарастающей почечной недостаточности, тяжёлой артериальной гипертензии, протеинурии и гематурии практически симулируют картину быстропрогрессирующего волчаночного нефрита.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Антифосфолипидный синдром (АФС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, связанный с синтезом антител к фосфолипидам (аФЛ) и характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией. Впервые заболевание антифосфолипидный синдром был описан G.Hughes в 1983 г. у больных системной красной волчанкой, а в конце 90-х годов XX века он получил название «синдром Хьюза» в знак признания роли учёного в изучении этой патологии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточненное
Эпидемиология
Антифосфолипидный синдром, как и системная красная волчанка, развивается преимущественно в молодом возрасте, у женщин в 4-5 раз чаще, чем у мужчин, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению заболеваемости последних первичным антифосфолипидным синдромом. Истинная распространённость антифосфолипидного синдрома в популяции до сих пор окончательно не установлена. Частота обнаружения антител к фосфолипидам у здоровых людей составляет в среднем 6 (0-14)%, однако их высокий титр, ассоциированный с развитием тромбозов, регистрируют менее чем у 0,5% здоровых.
У женщин с рецидивирующей акушерской патологией эти антитела обнаруживают в 5-15% случаев. У больных системной красной волчанкой частота выявления антител к фосфолипидам составляет в среднем 40-60%, тем не менее клинические проявления антифосфолипидного синдрома развиваются реже: частота тромботических осложнений у пациентов с наличием антител к фосфолипидам при системной красной волчанке достигает 35-42%, тогда как в их отсутствие не превышает 12%.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины антифосфолипидного синдрома
Причины антифосфолипидного синдрома не известны. Наиболее часто антифосфолипидный синдром развивается при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, главным образом при системной красной волчанке.
Повышение уровня антител к фосфолипидам наблюдают также при бактериальных и вирусных инфекциях (стрептококки и стафилококки, микобактерии туберкулёза, ВИЧ, цитомегаловирус, вирусы Эпстайна-Барр, гепатитов С и В и другие микроорганизмы, хотя тромбозы у таких пациентов развиваются редко), злокачественных новообразованиях, применении некоторых лекарств (гидралазин, изониазид, оральные контрацептивы, интерфероны).
Антитела к фосфолипидам – гетерогенная популяция антител к антигенным детерминантам отрицательно заряженных (анионных) фосфолипидов и/или к фосфолипидсвязывающим (кофакторным) белкам плазмы. К семейству антител к фосфолипидам относят антитела, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана; волчаночный антикоагулянт (антитела, удлиняющие in vitro время свёртывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах); антитела, реагирующие с кардиолипином аФЛ и другими фосфолипидами.
[15], [16], [17], [18]
Симптомы антифосфолипидного синдрома
Симптомы антифосфолипидного синдрома отличается значительным разнообразием. Полиморфизм клинических проявлений определяется локализацией тромбов в венах, артериях или мелких внутриорганных сосудах. Как правило, тромбозы рецидивируют либо в венозном, либо в артериальном русле. Сочетание тромботической окклюзии периферических сосудов и сосудов микроциркуляторного русла формирует клиническую картину полиорганной ишемии, приводящей у некоторых больных к полиорганной недостаточности.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Формы
В настоящее время выделяют вторичный антифосфолипидный синдром, связанный преимущественно с системной красной волчанкой, и первичный, развивающийся в отсутствие какого-либо другого заболевания и, по-видимому, являющийся самостоятельной нозологической формой. Особым вариантом антифосфолипидного синдрома считают катастрофический, обусловленный острым тромбоокклюзивным поражением преимущественно сосудов микроциркуляторного русла жизненно важных органов (не менее трёх одновременно) с развитием полиорганной недостаточности в сроки от нескольких дней до нескольких недель. На долю первичного антифосфолипидного синдрома приходится 53%, на долю вторичного – 47%.
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Характерными признаками антифосфолипидного синдрома являются тромбоцитопения, как правило, умеренная (количество тромбоцитов составляет 100 000-50 000 в 1 мкл) и не сопровождающаяся геморрагическими осложнениями, и Кумбс-положительная гемолитическая анемия. В ряде случаев отмечают сочетание тромбоцитопении с гемолитической анемией (синдром Эванса). У пациентов с нефропатией, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, особенно при катастрофическом антифосфолипидным синдроме, возможно развитие Кумбс-отрицательной гемолитической анемии (микроангиопатической). У больных с наличием волчаночного антикоагулянта в крови возможно удлинение активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Какие анализы необходимы?
Лечение антифосфолипидного синдрома
Лечение антифосфолипидного синдрома и поражения почек, чётко не определено, поскольку до настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые сравнительные исследования по оценке эффективности применения разных режимов терапии при этой патологии.
- При лечении больных с вторичным антифосфолипидным синдромом в рамках системной красной волчанки применяют глюкокортикоиды и цитостатические лекарства в дозах, определяемых активностью болезни. Подавление активности основного заболевания, как правило, приводит к исчезновению признаков антифосфолипидного синдрома. При первичном антифосфолипидном синдроме глюкокортикоиды и цитостатические препараты не используют.
- Несмотря на то, что лечение глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами приводит к нормализации титра аФЛ и исчезновению волчаночного антикоагулянта в крови, оно не устраняет гиперкоагуляции, а преднизалон даже усиливает её, что сохраняет условия для рецидивирования тромбозов в разных сосудистых бассейнах, в том числе в сосудистом русле почек. В связи с этим при лечении нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, необходимо назначать антикоагулянты в виде монотерапии или в сочетании с антиагрегантами. Устраняя причину ишемии почек (тромботическую окклюзию интраренальных сосудов), антикоагулянты способны восстановить почечный кровоток и привести к улучшению функции почек или затормозить прогрессирование почечной недостаточности, что, однако, требует подтверждения в ходе исследований по оценке клинической эффективности как прямых, так и непрямых антикоагулянтов у больных антифосфолипидным синдромом-ассоциированной нефропатией.
Источник