Постхолецистэктомический синдром реферат по хирургии
Èçó÷åíèå ýòèîëîãèè, ôîðì, ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Îïèñàíèå ñèìïòîìîâ ñèíäðîìà, õàðàêòåðèñòèêà æåë÷íûõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ áîëåé. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ Âîëãîãðàäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî è ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòîâ
Ðåôåðàò íà òåìó: “Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì”
Âîëãîãðàä,2015
Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì (ÏÕÝÑ) âêëþ÷àåò ãðóïïó çàáîëåâàíèé â îñíîâíîì ãåïàòîáèëèàðíîïàíêðåàòè÷åñêîé ñèñòåìû, âîçíèêàþùèõ èëè óñèëèâàþùèõñÿ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ õîëåöèñòýêòîìèè èëè èíîé ðàñøèðåííîé îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, êîòîðûå áûëè ïðîèçâåäåíû ïðåèìóùåñòâåííî ïî ïîâîäó æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.
Îïðåäåëåíèå ñèíäðîìà êàê áû ïîä÷åðêèâàåò åãî óñëîâíîñòü, òàê êàê îñíîâíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñèíäðîìà — ñâÿçü ñ ïåðåíåñåííîé õîëåöèñòýêòîìèåé ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé. Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì âêëþ÷àåò çàáîëåâàíèÿ, ó êîòîðûõ ñâÿçü ñ õîëåöèñòýêòîìèåé î÷åâèäíà (íàïðèìåð, ñèíäðîì äëèííîé êóëüòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà), íî åñòü çàáîëåâàíèÿ, ãäå ñâÿçü íåïîñðåäñòâåííî ñ îïåðàöèåé íå ñòîëü ÿâíà (õîëåïàíêðåàòèò è äð.).
Ýòèîëîãèÿ
Íåïîëíîöåííîå îáñëåäîâàíèå äî è âî âðåìÿ îïåðàöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê íåïîëíîìó îáúåìó õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè.
Óòðàòà íîðìàëüíîé ðîëè æåë÷íîãî ïóçûðÿ:
ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè (íàñûùåííîñòè) æåë÷è â ìåæïèùåâàðèòåëüíûé ïåðèîä (âðåìÿ ìåæäó ïðèåìàìè ïèùè) è âûáðîñ åå â 12-ïåðñòíóþ êèøêó âî âðåìÿ åäû;
íàðóøåíèå âûäåëåíèÿ æåë÷è â êèøå÷íèê è ðàññòðîéñòâà ïèùåâàðåíèÿ (ðåäêèé æèäêèé ñòóë, òîøíîòà, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà).
Óìåíüøåíèå áàêòåðèöèäíîñòè (ïðåïÿòñòâèÿ ðîñòó ïàòîãåííûõ (áîëåçíåòâîðíûõ) áàêòåðèé) äóîäåíàëüíîãî (12-ïåðñòíîãî) ñîäåðæèìîãî, ÷òî ïðèâîäèò ê ìèêðîáíîìó îáñåìåíåíèþ (ðàçìíîæåíèþ áàêòåðèé) 12-ïåðñòíîé êèøêè, îñëàáëåíèþ ðîñòà è ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íîðìàëüíîé êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû, ðàññòðîéñòâó ïå÷åíî÷íî-êèøå÷íîé öèðêóëÿöèè è ñíèæåíèþ îáùåãî îáúåìà æåë÷íûõ êèñëîò, íåîáõîäèìûõ äëÿ íîðìàëüíîãî ïèùåâàðåíèÿ.
Äåôåêòû òåõíèêè âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè:
ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ;
íåïðàâèëüíîå ââåäåíèå è óñòàíîâêà äðåíàæåé (ñïåöèàëüíûõ òðóáîê, ïîçâîëÿþùèõ êîíòðîëèðîâàòü îòòîê æåë÷è ïîñëå îïåðàöèè);
îñòàâëåíèå äëèííîé êóëüòè (÷àñòè îðãàíà, îñòàâøåéñÿ ïîñëå îïåðàöèè) ïóçûðíîãî ïðîòîêà,
ñòåíîç (ñóæåíèå) ôàòåðîâà ñîñêà (ó÷àñòêà 12-ïåðñòíîé êèøêè, îòêóäà æåë÷ü ïîñòóïàåò â êèøå÷íèê);
îñòàâëåíèå êàìíåé â æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ.
Íåïðîõîäèìîñòü ïðîòîêà ôàòåðîâà ñîñêà — ïðè íåðàñïîçíàííîì äî îïåðàöèè è íå èñïðàâëåííîì âî âðåìÿ îïåðàöèè íàðóøåíèè ÷àñòî ïðèâîäèò ê ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîìó ñèíäðîìó.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèâøèåñÿ äî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà èëè ïîñëå íåãî. Îñíîâíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ:
õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò — âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;
äèñêèíåçèÿ 12-ïåðñòíîé êèøêè — íàðóøåíèå ôóíêöèè ïðîäâèæåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíûõ ìàññ ïî 12-ïåðñòíîé êèøêå;
ñèíäðîì ðàçäðàæåííîãî êèøå÷íèêà — êîìïëåêñ ôóíêöèîíàëüíûõ (îáóñëîâëåííûõ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé êèøêè ïðè îòñóòñòâèè ñòðóêòóðíûõ ïîâðåæäåíèé åå òêàíè) êèøå÷íûõ íàðóøåíèé, êîòîðûé âêëþ÷àåò â ñåáÿ áîëü è/èëè äèñêîìôîðò â æèâîòå, îáëåã÷àþùèéñÿ ïîñëå äåôåêàöèè (îïîðîæíåíèÿ ïðÿìîé êèøêè);
äóîäåíèò – âîñïàëåíèå 12-ïåðñòíîé êèøêè;
ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè – îáðàçîâàíèå ÿçâ è äåôåêòîâ ðàçëè÷íîé ãëóáèíû â 12-ïåðñòíîé êèøêå;
ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü (ÃÝÐÁ) – çàáðîñ êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â ïèùåâîä ñ ïîñëåäóþùèì ðàçäðàæåíèåì åãî ñòåíîê;
äóîäåíî-ãàñòðàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü — çàáðîñ ùåëî÷íîãî êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â æåëóäîê ñ ïîñëåäóþùèì ðàçäðàæåíèåì åãî ñòåíîê.
Ôîðìû
 íàñòîÿùåå âðåìÿ òåðìèíîì « ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì» ïðèíÿòî îáîçíà÷àòü òîëüêî íàðóøåíèå ôóíêöèè ñôèíêòåðà (êîëüöåâèäíîé ìûøöû) Îääè, îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèåì åãî ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè è ïðåïÿòñòâóþùåå íîðìàëüíîìó îòòîêó æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â 12-ïåðñòíóþ êèøêó ïðè îòñóòñòâèè ïðåïÿòñòâèé (íàïðèìåð, êàìíåé).
Òàêæå èíîãäà âîçìîæíû äðóãèå ïðîÿâëåíèÿ è ôîðìû, êîòîðûå âêëþ÷àþò â ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì.
Èñòèííîå íîâîîáðàçîâàíèå êàìíåé â ïîâðåæäåííîì æåë÷íîì ïðîòîêå.
Ëîæíûé ðåöèäèâ (ïîâòîðíîå âîçíèêíîâåíèå) êàìíåîáðàçîâàíèÿ, èëè « çàáûòûå» êàìíè æåë÷íîãî ïðîòîêà.
Ñòåíîçèðóþùèé äóîäåíàëüíûé ïàïèëëèò (ðóáöîâî-âîñïàëèòåëüíîå ñóæåíèå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ïðèâîäÿùåå ê ðàçâèòèþ æåë÷íîé, à èíîãäà è ïàíêðåàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè – ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ïàíêðåàòîáèëëèàðíîé (êîìïëåêñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷íûõ ïðîòîêîâ) ñèñòåìå).
Àêòèâíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ (îáðàçîâàíèå ðóáöîâîé òêàíè) â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå.
Õðîíè÷åñêèé õîëåïàíêðåàòèò (âîñïàëåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû).
Ãàñòðîäóîäåíàëüíûå (îáðàçóþùèåñÿ â æåëóäêå è 12-ïåðñòíîé êèøêå) ÿçâû è äåôåêòû ðàçëè÷íîé ãëóáèíû.
Ðóáöîâûå ñóæåíèÿ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà.
Ñèíäðîì äëèííîé êóëüòè (÷àñòè, îñòàâøåéñÿ ïîñëå îïåðàöèè) ïóçûðíîãî ïðîòîêà (óâåëè÷èâàþùàÿñÿ â ðàçìåðàõ ïîä âëèÿíèåì æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè (ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ) êóëüòÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà, ÿâëÿþùàÿñÿ ìåñòîì íîâîîáðàçîâàíèÿ êàìíåé, ïðè÷èíîé áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå).
Ïåðñèñòèðóþùèé (íå èñ÷åçàþùèé äîëãîå âðåìÿ) ïåðèõîëåäîõàëüíûé (âîêðóã æåë÷íîãî ïðîòîêà) ëèìôàäåíèò (óâåëè÷åíèå ëèìôîóçëîâ).
Ñèìïòîìû ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà
Ðåöèäèâèðóþùèå (ïîâòîðÿþùèåñÿ) ïðèñòóïû ñèëüíûõ èëè óìåðåííûõ áîëåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 20 è áîëåå ìèíóò, ïîâòîðÿþùèåñÿ â òå÷åíèå 3 è áîëåå ìåñÿöåâ
Áîëè, âîçíèêàþùèå ïðè ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîì ñèíäðîìå (ÏÕÝÑ), ìîæíî ðàçäåëèòü íà:
æåë÷íûå — ïðè èçîëèðîâàííîì íàðóøåíèè ôóíêöèè ñôèíêòåðà (êîëüöåâèäíîé ìûøöû) õîëåäîõà (îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà), êîòîðûå ëîêàëèçóþòñÿ (ðàñïîëàãàþòñÿ) â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà èëè ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì â ñïèíó è ïðàâóþ ëîïàòêó;
ïàíêðåàòè÷åñêèå — ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì âîâëå÷åíèè â ïðîöåññ ñôèíêòåðà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, âîçíèêàþùèå â ëåâîì ïîäðåáåðüå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì â ñïèíó è óìåíüøàþùèåñÿ ïðè íàêëîíå âïåðåä;
ñî÷åòàííûå æåë÷íî-ïàíêðåàòè÷åñêèå áîëè (ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè îáùåãî ñôèíêòåðà Îääè (êîëüöåâèäíîé ìûøöû, êîíòðîëèðóþùåé òîê æåë÷è)) — èìåþò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð (áîëü âîçíèêàåò â âèäå ïîÿñà âîêðóã âåðõíåãî îòäåëà æèâîòà).
Áîëü ìîæåò:
íà÷èíàòüñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè;
ïîÿâëÿòüñÿ â íî÷íûå ÷àñû;
ñî÷åòàòüñÿ ñ óìåðåííîé òîøíîòîé è/èëè îäíîêðàòíîé ðâîòîé.
Ñåêðåòîðíàÿ äèàðåÿ (÷àñòûé æèäêèé ñòóë) — ñâÿçàíà ñî ñëèøêîì áûñòðûì ïðîõîæäåíèåì æåë÷íûõ êèñëîò (áåç çàäåðæêè â æåë÷íîì ïóçûðå) è ðàííåé ñòèìóëÿöèåé êèøå÷íûõ ïèùåâàðèòåëüíûõ ñîêîâ.
Äèñïåïòè÷åñêèå (ïèùåâàðèòåëüíûå) ÿâëåíèÿ. Ïðè èõ ïîÿâëåíèè ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î âîçíèêíîâåíèè ñèíäðîìà èçáûòî÷íîãî áàêòåðèàëüíîãî ðîñòà (ÑÈÁÐ — ïàòîëîãè÷åñêîãî (íåíîðìàëüíîãî) èçáûòî÷íîãî ðîñòà ïàòîãåííîé (áîëåçíåòâîðíîé) ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà êàê ñëåäñòâèÿ ñíèæåíèÿ èììóíèòåòà èëè âûïîëíåííîé îïåðàöèè):
ìåòåîðèçì — ïîâûøåííîå ãàçîîáðàçîâàíèå;
óð÷àíèå â æèâîòå;
âçäóòèå æèâîòà;
ïåðèîäè÷åñêàÿ äèàðåÿ.
Íàðóøåíèå íîðìàëüíîãî âñàñûâàíèÿ â 12-ïåðñòíîé êèøêå ïðèâîäèò ê ñèíäðîìó ìàëüàáñîðáöèè (íàðóøåíèþ âñàñûâàíèÿ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ è âèòàìèíîâ â êèøå÷íèêå).
Äèàðåÿ — ñòóë ñòàíîâèòñÿ ÷àñòûì (äî 10-15 ðàç â äåíü), çëîâîííûì, êàøèöåîáðàçíûì èëè âîäÿíèñòûì.
Ñòåàòîðåÿ (« æèðíûé» ñòóë): âîçíèêàåò èç-çà íàðóøåíèÿ âñàñûâàíèÿ â êèøå÷íèêå æèðîâ; ñòóë ñòàíîâèòñÿ ìàñëÿíèñòûì, ñ áëåñòÿùèì íàëåòîì, ñ òðóäîì ñìûâàåòñÿ ñî ñòåíîê óíèòàçà.
Âîçíèêíîâåíèå òðåùèí â óãîëêàõ ðòà.
Ñíèæåíèå ìàññû òåëà:
1 ñòåïåíü — âåñ ñíèæàåòñÿ íà 5-8 êã;
2 ñòåïåíü — íà 8-10 êã;
3 ñòåïåíü — áîëåå 10 êã.  ðÿäå ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîòåðÿ âåñà âïëîòü äî êàõåêñèè (êðàéíåé ñòåïåíè èñòîùåíèÿ).
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
Ãèïîâèòàìèíîç (äåôèöèò âèòàìèíîâ).
Äèàãíîñòèêà
Àíàëèç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æàëîá (êîãäà (êàê äàâíî) ïîÿâèëèñü ñèìïòîìû (ñðàçó ïîñëå îïåðàöèè èëè ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ), êîãäà è â êàêîì îáúåìå âûïîëíÿëàñü îïåðàöèÿ, åñòü ëè æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, æåëòóõà è äð.).
Àíàëèç àíàìíåçà æèçíè (êîãäà âîçíèêëà æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü (îáðàçîâàíèå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå), êàêèå áûëè åå ïðîÿâëåíèÿ, êàê äîëãî ïàöèåíò ïîëó÷àë ëå÷åíèå äî îïåðàöèè è äð.).
Àíàëèç ñåìåéíîãî àíàìíåçà (ñòðàäàåò ëè êòî-òî èç áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ñèíäðîìîì ìàëüàáñîðáöèè (íàðóøåíèåì âñàñûâàíèÿ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ è âèòàìèíîâ â êèøå÷íèêå), áîëåçíüþ Êðîíà (îáøèðíûì âîñïàëåíèåì âñåõ ñëîåâ ñòåíêè òîíêîãî êèøå÷íèêà), äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà).
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (äëÿ âûÿâëåíèÿ âîçìîæíîé àíåìèè (ìàëîêðîâèÿ), ëåéêîöèòîçà (ïîâûøåíèÿ ëåéêîöèòîâ (áåëûõ êëåòîê êðîâè, ñïåöèôè÷åñêèõ êëåòîê èììóíèòåòà) â êðîâè ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ).
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (äëÿ êîíòðîëÿ ôóíêöèè ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñîäåðæàíèÿ âàæíûõ ìèêðîýëåìåíòîâ (êàëèé, êàëüöèé, íàòðèé) â êðîâè). Âàæíî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå íå ïîçäíåå 6 ÷àñîâ ïîñëå áîëåâîãî ïðèñòóïà è â äèíàìèêå (â ðàçëè÷íûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè – íàòîùàê, ïîñëå åäû). Âðåìåííîå óâåëè÷åíèå ïèùåâàðèòåëüíûõ ôåðìåíòîâ (áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ðàñùåïëÿþùèõ ïèùó íà áåëêè, æèðû è óãëåâîäû) áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ãîâîðèò î äèñôóíêöèè ñôèíêòåðà Îääè (êîëüöåâèäíàÿ ìûøöà, êîíòðîëèðóþùàÿ îòòîê æåë÷è).
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (äëÿ êîíòðîëÿ ñîñòîÿíèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è îðãàíîâ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû).
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò (êðóãëûõ ÷åðâåé àñêàðèä, îñòðèö) è ïðîñòåéøèõ (àìåá, ëÿìáëèé).
Êîïðîãðàììà – àíàëèç êàëà (ìîæíî îáíàðóæèòü íåïåðåâàðåííûå ôðàãìåíòû ïèùè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèðà, ãðóáûå ïèùåâûå âîëîêíà).
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïî÷åê, êèøå÷íèêà. Ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü çàñòîé æåë÷è â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, èõ ðàñøèðåíèå è äåôîðìàöèþ.
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) äèàìåòðà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ñ èñïîëüçîâàíèåì æèðíûõ çàâòðàêîâ (æàðåíûõ ÿèö, áóòåðáðîäà ñ ìàñëîì, æèðíîãî ìîëîêà), ñòèìóëèðóþùèõ âûðàáîòêó õîëåöèñòîêèíèíà (ãîðìîíà, ó÷àñòâóþùåãî â ïðîöåññå ïèùåâàðåíèÿ) è óâåëè÷èâàþùèõ âûäåëåíèå æåë÷è. Ïîñëå ïðîáíîãî çàâòðàêà èçìåðåíèå äèàìåòðà õîëåäîõà (îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà) ïðîâîäèòñÿ êàæäûå 15 ìèíóò â òå÷åíèå 1 ÷àñà. Óâåëè÷åíèå åãî äèàìåòðà íà 2 ìì è áîëåå ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå íåïîëíîé çàêóïîðêè õîëåäîõà êàê â ðåçóëüòàòå äèñôóíêöèè ñôèíêòåðà Îääè, òàê è èç-çà ïîâðåæäåíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.
Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ èñïîëüçóåòñÿ ïðîáà ñ ââåäåíèåì ñåêðåòèíà (ãîðìîíà, ó÷àñòâóþùåãî â ïðîöåññå ïèùåâàðåíèÿ).  íîðìå ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà â òå÷åíèå 30 ìèíóò ñ ïîñëåäóþùèì åãî óìåíüøåíèåì äî èñõîäíîãî óðîâíÿ. Åñëè ïðîòîê îñòàåòñÿ ðàñøèðåííûì áîëåå 30 ìèíóò, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè åãî ïðîõîäèìîñòè.
Ìàíîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñôèíêòåðà Îääè — îïðåäåëåíèå ñîõðàííîñòè åãî ôóíêöèè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ èíñòðóìåíòîâ, ââîäèìûõ íåïîñðåäñòâåííî â ñôèíêòåð ÷åðåç æåë÷íûå ïðîòîêè. Ìàíîìåòðèÿ ñôèíêòåðà Îääè ïîêàçàíà äàëåêî íå âñåì áîëüíûì. Âûáîð äàííîãî èññëåäîâàíèÿ îñíîâûâàåòñÿ íà îöåíêå òÿæåñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è ýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé (áåçîïåðàöèîííîé) òåðàïèè.
Ðåòðîãðàäíàÿ õîëåöèñòîïàíêðåàòîãðàôèÿ (ÐÕÏÃ): ìåòîä, êîòîðûé ïîçâîëÿåò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî âèäåîîáîðóäîâàíèÿ (ýíäîñêîïà) âûÿâèòü êàìíè â æåë÷íîì ïðîòîêå. Ïðåèìóùåñòâî ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â îäíîâðåìåííîì óäàëåíèè êàìíåé èç ïðîòîêà.
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÊÒ) îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ áîëåå äåòàëüíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè, âûÿâëåíèÿ âîçìîæíîé òðóäíîäèàãíîñòèðóåìîé îïóõîëè, ïîâðåæäåíèÿ, êàìíåé â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ.
Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ (ÝÃÄÑ) — îñìîòð ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà, æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî âèäåîîáîðóäîâàíèÿ (ýíäîñêîïà), âçÿòèå ó÷àñòêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà èññëåäîâàíèå (áèîïñèþ): âûÿâëÿþò èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé è ñòåíîê æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêå.
Ëå÷åíèå ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà
Äèåòà.
Ñòîë ¹5.
Ðàçðåøàåòñÿ: êîìïîò, íåêðåïêèé ÷àé, õëåá ïøåíè÷íûé, îáåçæèðåííûé òâîðîã, ñóïû íà îâîùíîì îòâàðå, íåæèðíàÿ ãîâÿäèíà, êóðà, êàøè ðàññûï÷àòûå, íåêèñëûå ôðóêòû, ëèñòüÿ ñàëàòà, áîáîâûå êóëüòóðû.
Çàïðåùàåòñÿ: ñâåæàÿ ñäîáà, ñàëî, ùàâåëü, øïèíàò, æèðíîå ìÿñî, æèðíàÿ ðûáà, ãîð÷èöà, ïåðåö, ìîðîæåíîå, ÷åðíûé êîôå, àëêîãîëü, æàðåíîå ìÿñî, ïîëóôàáðèêàòû.
×àñòîå äðîáíîå ïèòàíèå.
Ìåäëåííîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà.
Âèòàìèíîòåðàïèÿ (âèòàìèíû ãðóïïû À, Ê, Å, D, ôîëèåâàÿ êèñëîòà, Â12, æåëåçî).
Äîáàâëåíèå â ðàöèîí ïèùåâûõ âîëîêîí, ñîäåðæàùèõñÿ â ïðîäóêòàõ ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, èëè ïèùåâûõ äîáàâîê (íàïðèìåð, îòðóáåé, öåëüíîçåðíîâûõ êàø).
Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ âåùåñòâàìè, íå ñïîñîáíûìè óñâîèòüñÿ èç-çà äåôèöèòà íåîáõîäèìûõ ïèùåâàðèòåëüíûõ ôåðìåíòîâ (áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ðàñùåïëÿþùèõ ïèùó íà áåëêè, æèðû è óãëåâîäû) ïðè ìàëüàáñîðáöèè (íàðóøåíèè âñàñûâàíèå ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ è âèòàìèíîâ â êèøå÷íèêå).
Îãðàíè÷åíèå èíòåíñèâíûõ ôèçè÷åñêèõ è ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
Ïðåïàðàòû íèòðîãëèöåðèíà – äëÿ êîíòðîëÿ ôóíêöèè ñôèíêòåðà Îääè (êîëüöåâèäíîé ìûøöû, êîíòðîëèðóþùåé îòòîê æåë÷è).
Ñïàçìîëèòè÷åñêèå (äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà) ïðåïàðàòû.
Ïðèåì îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ (ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå).
Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, ñïîñîáñòâóþùèå ïèùåâàðåíèþ.
Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû (ñíèæàþùèå êèñëîòíîñòü æåëóäî÷íîãî ñîêà).
Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè, ñèíäðîìà èçáûòî÷íîãî áàêòåðèàëüíîãî ðîñòà (ÑÈÁÐà — ïàòîëîãè÷åñêîãî (íåíîðìàëüíîãî) èçáûòî÷íîãî ðîñòà ïàòîãåííîé (áîëåçíåòâîðíîé) ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà ïîñëå ñíèæåíèÿ èììóíèòåòà èëè âûïîëíåííîé îïåðàöèè).
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå — óäàëåíèå âíîâü îáðàçîâàâøèõñÿ èëè îñòàâëåííûõ â õîäå ïåðâîé îïåðàöèè êàìíåé, ðóáöîâ.
Ïðîôèëàêòèêà ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà
ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì ïàíêðåàòè÷åñêèé áîëü
Òùàòåëüíàÿ îáñëåäîâàíèå ïåðåä âûïîëíåíèåì îïåðàöèè, âíèìàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòîì ïîñëå îïåðàöèè.
Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò èãðàòü ñóùåñòâåííóþ ðîëü äëÿ ðàçâèòèÿ ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà:
ãàñòðèòà (âîñïàëåíèÿ æåëóäêà);
ïàíêðåàòèòà (âîñïàëåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû);
õîëåöèñòèòà (âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ);
æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè (ïîÿâëåíèÿ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå);
ýíòåðîêîëèòà (âîñïàëåíèÿ òîíêîãî è òîëñòîãî êèøå÷íèêà) è äð.
Ðàöèîíàëüíîå è ñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå (óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì êëåò÷àòêè (îâîùè, ôðóêòû, çåëåíü), îòêàç îò æàðåíîé, êîíñåðâèðîâàííîé, ñëèøêîì ãîðÿ÷åé è îñòðîé ïèùè) — äëÿ ïðîôèëàêòèêè óñóãóáëåíèÿ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ.
Ïðèåì âèòàìèíîâ è ìèíåðàëüíûõ êîìïëåêñîâ.
Îòêàç îò êóðåíèÿ è ÷ðåçìåðíîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè / Ïîä ðåä. ×åðíîóñîâà À.Ô. – Ì.: «ÃÝÎÒÀÐ -Ìåäèà», 2010
Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè/ Ïîä ðåä. Êóçèíà Ì.È. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2002.-407 ñ.
Àíçèìèðîâ Â. Ë., Áàæåíîâà À. Ï., Áóõàðèí Â. À. è äð. Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ: Ñïðàâî÷íîå ðóêîâîäñòâî / Ïîä ðåä. Þ. Ì. Ïàíöèðåâà. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. — 640 ñ: èë.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
… холецистэктомия в последние годы стала одной их самых распространенных операций на органах пищеварения.
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, усугубленных холецистэктомией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения.
В настоящее время термином ПХЭС принято обозначать дискинезию сфинктера Одди, развившуюся после холецистэктомии, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий.
Следует отметить, что ПХЭС не является самостоятельной нозологической формой; этот термин удобен в качестве предварительного диагноза и нацеливает на выяснение причин сохраняющихся жалоб и многообразия клинических симптомов (диспептического, иногда желтухи, болевого) у прооперированных больных.
Основными причинами, обусловливающими развитие ПХЭС являются: (1) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции; (2) технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции; (3) функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря; (4) обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний, в первую очередь гепатопанкреатобилиарной зоны, а также развитие новых патологических состояний, обусловленных адаптационной перестройкой органов пищеварения в связи с холецистэктомией.
Рассмотрим более подробно функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря. Экспериментально и клинически установлено, что выпадение функционирующего желчного пузыря отражается на работе сфинктерного аппарата желчных путей. По мнению большинства исследователей после холецистэктомии развивается гипертонус сфинктера Одди, особенно выраженный у лиц с сохраненной до операции сократительной функцией желчного пузыря. Механизм гипертонуса сфинктера Одди связывают с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса и мышечной активности желчного пузыря, так как тонус сфинктера Одди рефлекторно понижается во время сокращения желчного пузыря, что обеспечивает скоординированную деятельность всего сфинктерного аппарата желчных путей. Функционирующий желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на влияние холецистокинина. (!) Моторная дисфункция сфинктера Одди является одной из причин формирования острой или хронической абдоминальной боли и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде.
Клиническая картина ПХЭС определяется причинами, обусловившими заболевание, для нее характерны: боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).
Выделяют следующие варианты течения ПХЭС: (1) диспепсический вариант проявляется диспепсией в виде тошноты, ощущения горечи во рту; невыраженным болевым синдромом; (2) болевой вариант – протекает с болевым синдромом различной степени выраженности; (3) желтушный вариант – периодическая субэктеричность кожных покровов и склер с болевым синдромом или без него; (4) клинически асимптомный вариант характеризуется отсутствием жалоб, наличием изменений в биохимических показателях крови (повышение уровней щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и/или дилатацией общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм.
Клинически дискинезия сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического секрета. В зависимости от места нарушения оттока и характера болевого синдрома выделяют (1) билиарный, (2) панкреатический и (3) сочетанный типы дискинезии сфинктера Одди. Большинство пациентов составляют категорию больных с болевым синдромом по билиарному типу: боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Данный тип болевого синдрома, в свою очередь, имеет следующие подтипы. (1)Билиарная дискинезия сфинктера Одди (ДСО) 1 типа: приступ болей билиарного типа в сочетании с тремя следующими признаками: подъем АСТ и/или ЩФ в два и более раз при двукратном исследовании; замедленное выделение контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин); расширение ОЖП более 12 мм. (2) Билиарная ДСО 2 типа: приступ болей билиарного типа, сочетающийся с одним или двумя вышеперечисленными признаками. (3) Билиарная ДСО 3 типа: наблюдаются только приступы болей билиарного типа.
Диагностика ПХС. Диагноз устанавливается на основании (1) клинических симптомов, данных (2) лабораторных и (3) инструментальных методов исследования, основными из которых являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). При необходимости применяют компьютерную томографию, динамическую холесцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, а также другие методы, позволяющие оценить состояние не только билиарной системы, но и других органов пищеварения.
Большое значение в диагностике дискинезии сфинктера Одди придают ультразвуковым признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха до 10 мм и более (15-20 мм), а также панкреатического протока (более 5-6 мм) свидетельствует о билиарной гипертензии. В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции сфинктера Одди считается эндоскопическая манометрия его с раздельным канюлированием холедоха и Вирсунгова протока, с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить тип нарушений (билиарный или панкреатический), а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов после холецистэктомии. Важными признаками дискинезии сфинктера Одди являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров выше 30-40 мм рт. ст., повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений – тахиоддия, увеличение частоты ретроградных сокращений.
Лечение ПХЭС. Основные принципы консервативной терапии при ПХЭС заключаются в купировании клинической симптоматики, восстановлении нормального биохимического состава желчи, адекватного оттока желчи и панкреатического сока, в лечении заболеваний, ассоциированных с патологией билиарного тракта.
Назначают лечебное питание и заместительную терапию препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан). Общепризнанным считается назначение частого дробного питания (5–7 раз в день), соблюдение диеты (№5) с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Для купирования болевого синдрома, обусловленного спазмом сфинктера Одди, и обеспечения адекватного желчеоттока, показаны миотропные спазмолитики: гимекромон, мебеверина гидрохлорид или пинаверия бромид. При наличии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, дуодените, папиллите в общепринятых дозах назначают антибактериальные препараты: котримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин. Курс лечения – 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. После антибактериального курса назначают пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин, споробактерин и др.), пребиотики (Хилак форте) с целью нормализации кишечной микрофлоры и стимуляции регенерации поврежденных деконъюгированными желчными кислотами эпителиоцитов кишечной стенки. Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, алмагель нео). По показаниям возможно применение ферментных препаратов (панкреатин и др.). Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол или эзомепразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.
Профилактика ПХЭС. Одним из условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное до развития осложнений хирургическое вмешательство с предоперационным комплексным обследованием органов пищеварения (с целью выявления функциональных и органических изменений), а также с интраоперационным исследованием общего желчного и общего печеночного протоков. Точная диагностика на предоперационном этапе служит предпосылкой правильной трактовки наблюдаемых после холецистэктомии изменений.
Источник