Приказ по лечению болевого синдрома

1. 2014 Клинические рекомендации “Болевой синдром” (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»)
Общие принципы диагностики и оценки боли у взрослых в амбулаторных условиях
При первичном осмотре пациента с жалобами на острую боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие экстренной госпитализации. Независимо от того, острая она или хроническая, необходимо провести ее оценку, что необходимо для разработки плана лечения.
Обследование пациента, предъявляющего жалобы на боль, должно включать выяснение обстоятельств, сопровождающих появление боли, что в дальнейшем может помочь как в уточнении диагноза, так и в выборе болеутоляющей терапии. Вот несколько вопросов, ответы на которые следует получить при осмотре пациента. Для простоты запоминания они обозначены только одним словом, первая буква которого выделена жирным шрифтом (ПОХИВ).
- Провокация (факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению)
- Область, являющаяся источником боли («карта боли»).
- Характер боли
- Интенсивность (в баллах)
- Время (когда боль началась, продолжительность и частота приступов)
Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ)
Позволяют оценить интенсивность боли. Пациенту предлагают отметить на горизонтальной линии, соединяющей слова «нет боли» и «нестерпимая боль» тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его болевых ощущений. Визуально-аналоговая шкала может быть представлена на линейке, имеющей 100 или 10 делений. Шкала оценки интенсивности боли может быть представлена не цифрами, а словами: нет боли, небольшая боль, терпимая, нестерпимая.Вербальная оценка боли позволяет выяснить характер болезненных ошущений.
Входит в состав краткой версии опросника канадского университета McGill (R. Melzack). Пациенту предлагается отметить то слово, которое в наибольшей степени соответствует его ощущениям.
- Пульсирующая
- Стреляющая
- Колющая
- Пронизывающая
- Ощущение тяжести
- Раскалывающая
- Тошнотворная
- Мучительная
- Спастическая
- Гложущая
- Обжигающая
- Распространенная
- Напряжение
- Изнуряющая
- Ужасная
Наряду с вербальной характеристикой боли предлагается оценивать степень ее интенсивности: слабая, умеренная, сильная.
Для более цельного представления о болевом синдроме используют его комплексную оценку. В этом случае комбинируют балльную, вербальную и поведенческую оценку проявлений болевого синдрома.
Оценка изменения поведения под влиянием боли проводится с помощью опросника, приведенного ниже (против соответствующего утверждения делается отметка).
- Шкала оценки изменения поведения под влиянием боли
- Боли нет ___
- Боль есть, но ее можно игнорировать ___
- Боль нельзя игнорировать, но она не нарушает жизнедеятельность ___
- Боль нельзя игнорировать и она мешает сосредоточиться____
- Боль нельзя игнорировать и она нарушает ритм жизни, за исключением посещения туалета и приема пищи___
- Боль нельзя игнорировать, требуется постельный режим____.
Оценка выраженности и характера болевого синдрома необходима для правильного выбора лечения. Кроме того, балльная оценка боли будет способствовать преемственности в лечении пациента с хроническим болевым синдромом разными специалистами, что может предотвратить неэффективность использования анальгетических средств.
Кроме оценки выраженности боли необходимо уточнить:
- не нарушает ли боль выполнение обычных функций (умывание, приготовление пищи);
- отношение самого пациента к изменению его состояния, его собственные мысли по поводу природы боли.
Полученная информация важна для разработки плана лечебных мероприятий, которые не должны сводиться только к медикаментозной терапии, но и включать обучение пациентов, физические упражнения, технические приспособления, которые снижают риск обострения болевого синдрома и повышают качество жизни.
Оценка боли при некоторых разновидностях болевого синдрома
Нейропатия
Нейропатическая боль развивается на фоне сахарного диабета, герпетической инфекции (постгерпетическая невралгия), невралгии тройничного нерва, радикулопатии, у больных с онкологическими заболеваниями как следствие химиотерапии или вовлечения нервов при распространении опухоли, а также при ВИЧ инфекции.
При подозрении на появление нейропатической боли необходимо уточнить диагноз заболевания, которое явилось причиной ее возникновения.
Подход трех «С» может помочь получить больше информации от пациента:
- Первое «С» — внимательно слушать рассказ пациента с описанием характерных признаков нейропатической боли
- Второе «С» — смотреть и оценивать локальные нарушения чувствительности
- Третье «С» — соотносить характер предъявляемых жалоб с результатами объективного осмотра
Пациенты могут описывать свои болевые ощущения различными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара током. Неврологический осмотр, включающий определение чувствительности, поможет выявить ее изменения, в частности аллодинию (появление боли при легком прикосновении, например, кисточкой). Для выявления нейропатии используют специальный опросник.
Симптом | Вариант ответа |
Ощущение жжения | Да/Нет |
Болезненное ощущение холода | Да/Нет |
Ощущение как от ударов током | Да/Нет |
Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации? | |
Пощипывание | Да/Нет |
Ощущение ползания мурашек | Да/Нет |
Покалывание | Да/Нет |
Зуд | Да/Нет |
Локализована ли боль в той же области, в которой при осмотре был выявлен один или оба следующих симптома? | |
Пониженная чувствительность к прикосновению | Да/Нет |
Пониженная чувствительность к покалыванию | Да/Нет |
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации проведением кисточкой? | Да/Нет |
Если количество ответов «Да» составляет 4 и более, боль, на которую жалуется пациент, является нейропатической или имеет нейропатический компонент.
- Диабетическая нейропатия-в стречается у 50% больных диабетом, предъявляющих жалобы на постоянную боль.
- Тригеминальная нейропатия-одной из причин развития этого вида нейропатии является деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерии, поэтому для уточнения диагноза таким больным показана МРТ. Тригеминальная нейропатия может быть симптомом таких серьезных заболеваний как опухоль задней черепной ямки и рассеянный склероз.
- Постгерпетическая невралгия-развивается спустя несколько месяцев после герпетических высыпаний. Однажды возникнув, постгерпетическая невралгия может рецидивировать в течение многих лет.
Нарушения функции мышечного аппарата
Выделяют два вида синдромов, связанных с болью в мышцах — фибромиалгию и мышечно-фасциальный синдром.
Этиология фибромиалгии окончательно не установлена. Факторами риска ее развития могут быть вирусные инфекции, перенесенные травмы, гипотиреоз, психическое напряжение.
Для фибромиалгии характерны диффузная боль в четырех квадрантах тела (выше и ниже пояса), гипералгезия, болезненность в определенных точках при надавливании и обширная их распространенность. Чаще всего болевые ощущения исходят из следующих анатомических зон:
- затылок в месте прикрепления субокципитальной мышцы;
- шейный отдел на уровне позвонков СV–CVII;
- середина верхней границы трапециевидной мышцы;
- над лопаткой около медиальной границы m. supraspinatus;
- у второго костно-хрящевого реберного сочленения;
- на 2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя;
- верхний наружный квадрант ягодиц;
- билатерально кзади от большого вертела;
- область медиального надмыщелка бедра.
Кроме болевого синдрома пациенты жалуются на слабость, головную боль, плохой сон, скованность по утрам.
Для выявления фибромиалгии используется опросник FiRST.
Опросник FiRST для скрининга фибромиалгии
У меня боль по всему телу | Да/Нет |
Боль сочетается с постоянным чувством изнеможения | Да/Нет |
Боль похожа на жжение, удары током или судороги | Да/Нет |
Боль сопровождается другими необычными ощущениями по всему телу типа мурашек, покалывания или онемения | Да/Нет |
Боль сочетается с другими нарушениями (проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, головные боли, непреодолимое желание двигать ногами при отходе ко сну) | Да/Нет |
Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон, и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный | Да/Нет |
Пациенты, ответившие «Да» на 5 и более вопросов, должны быть направлены к специалисту (ревматологу/ неврологу) для проведения комплексного обследования и подтверждения диагноза.
Миофасциальный синдром имеет признаки, сходные с фибромиалгией. Обычно источником боли являются зоны шеи, плечевого пояса, груди и живота. В этой области образуются триггерные точки, представленные уплотнением в виде тяжа в области скелетной мышцы или ее фасции.
Механическая/компрессионная боль. Одной из причин может являться повышенная физическая активность. В этом случае боль исчезает самопроизвольно на фоне покоя. Особого внимания требуют пациенты с жалобами на боль в области спины, шейного отдела позвоночника, поскольку ХБС может быть обусловлен дегенеративными изменениями дисков; остеопорозом, сопровождающимся компрессионным переломом; метастазами опухоли (подробнее см. клинические рекомендации «Хроническая боль в спине»).
Боль при воспалении (ноцицептивная боль)
Этот тип боли наиболее характерен для заболеваний суставов, так как воспаление является причиной суставного синдрома различной этиологии, в том числе ревматической и инфекционной, обусловливает появление боли при травме и в послеоперационном периоде. Для воспаления характерны типичные признаки в виде местного повышения температуры и отека тканей.
Боль, вызванная онкологическими заболеваниями
Учитывая продолжительность болевого синдрома, сопровождающего онкологическое заболевание практически до летального исхода, ему присущи все характеристики ХБС, но на этом фоне может появиться и острая боль, связанная, например, с переломом костей при метастазировании.
Различают три типа болевого синдрома:
- в 75% боль связана с прорастанием опухоли;
- в 20% боль развивается в результате лечения заболевания (влияние лучевой терапии, химиотерапии);
- 5% — боль обусловлена другими заболеваниями.
Боль при онкологических заболеваниях может иметь черты ноцицептивной и нейропатической. Появление нейропатической боли свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс периферической или центральной нервной системы. При развитии ХБС у пациентов нарастает ощущение безнадежности, что в еще большей степени способствует нарастанию интенсивности болевого синдрома.
Показания к консультации специалиста
Показания к консультации специалиста определяются основным заболеванием. При хронической боли разной этиологии при планировании программ немедикаментозной коррекции (физические упражнения, использование акупунктуры, физиотерапевтических процедур, проведение сеансов психотерапии), показаны консультации специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапии, психотерапии, если региональные ресурсы здравоохранения позволяют их обеспечить в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий на бесплатную для населения медицинскую помощь. При оказании помощи онкологическим больным врач общей практики работает в тесном контакте с онкологом, а также со специалистами в области паллиативной медицины.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Остеохондроз позвоночника неуточненный (M42.9)
Общая информация
Краткое описание
Остеохондроз позвоночника – заболевание, характеризующееся развитием дегенеративного поражения хряща межпозвоночного диска и реактивных изменений со стороны смежных тел позвонков и окружающих тканей.
Код протокола: H-Т-034 “Остеохондроз позвоночника”
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10: M42. Остеохондроз позвоночника
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Посиндромный принцип – в зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологические действия пораженные структуры позвоночника, различают рефлекторные, компрессионные.
Рефлекторные – рефлекторное напряжение иннервируемых мышц, мышечно-тонические нарушения, сосудистые, вегетативные, дистрофические.
Компрессионные – натяжение, сдавление и деформация корешка, нерва, спинного мозга или сосуда (соответственно – радикулопатия, нейропатия, миелопатия, радикулоишемический синдром).
Заболевание может протекать;
– остро – до 3-х недель;
– подостро – 3-12 недель;
– хронически – более 12 недель.
При развитии компрессионного синдрома выделяют следующие периоды:
– острый период (стадия экссудативного воспаления) – 5-7 суток;
– подострый период – 2-3 недели, продуктивная фаза;
– ранний восстановительный период – 4-6 неделя;
– поздний восстановительный период – от 6 недель до 6 месяцев.
Факторы и группы риска
Факторы риска:
– аномалии позвоночника;
– люмбализация или сакрализация;
– асимметричное расположение суставных щелей межпозвонковых суставов;
– врожденная узость позвоночного канала;
– спондилогенные соматические и мышечные боли;
– физическое перенапряжение;
– травма;
– вибрация, например, при вождении транспортных средств;
– психоэмоциональные факторы;
– малоподвижный образ жизни;
– курение;
– ожирение.
Диагностика
Диагностические критерии:
1. Боль.
2. Положительные симптомы натяжения.
3. Двигательные и чувствительные нарушения.
4. Мануальное тестирование.
5. Рентгенография в двух проекциях.
6. КТ и /или МРТ.
Жалобы и анамнез
Поражения на поясничном уровне (Люмбаго. Люмбалгия. Люмбоишиалгия. Синдром грушевидной мышцы. Кокцигодиния. Компрессионные синдромы)
Люмбаго: поясничные боли при физическом напряжении, неловком движении, длительном напряжении, при охлаждении, иногда без явной причины. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающего характера. Боль усиливается при движении, поднятии тяжести. В состоянии покоя боль проходит. Усиливаются поясничные боли, но не боли в ноге.
Люмбалгия возникает не остро, а в течение нескольких дней.
Люмбоишиалгия: жалобы на боли в спине, в области поясницы с возможной иррадиацией в ягодицы и по задней поверхности бедер, не достигая стоп.
Поражения на грудном уровне: грыжи дисков грудного отдела составляют менее 1% всех грыж межпозвонковых дисков.
Поражения на шейном уровне (Цервикобрахиалгия, цервикалгия. Плече-лопаточный периартроз. Синдром плеча и кисти. Эпикондилит. Синдром передней лестничной мышцы. Синдром малой грудной мышцы. Задний шейный симпатический синдром. Компрессионные синдромы.
Цервикобрахиалгия, цервикалгия: боль в шее с иррадиацией в затылок, надплечье; усиливается при движениях в шее или при длительном пребывании в одной позе.
Физикальное обследование
Люмбаго. Нормальная двигательная активность, чувствительность и рефлексы не изменены. Объем движений в поясничном отделе снижен, поясничная область болезненна при пальпации, обычно наблюдают спазм паравертебральной мускулатуры, уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом.
Люмбалгия – клиника такая же, как при люмбаго.
Люмбоишалгия. Вазомоторные нарушения, нарушения кровенаполнения, изменения окраски и температуры кожи ноги, ощущения зябкости.
Цервикобрахиалгия, цервикалгия. Напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность отдельных остистых отростков. Характерно формирование рефлекторных тонических реакций со значительным вовлечением мышц, расположенных позади и впереди позвоночника.
Компрессионные синдромы. Протрузия межпозвоночного диска – частая причина компрессионного синдрома. Локализация боли при радикулопатии совпадает с границами дерматома, иннервируемого пораженным корешком. Характерны симптомы выпадения.
Поясничные компрессионные синдромы. Компрессия корешка, конского хвоста, конуса, эпиконуса. Компрессии может подвергнуться любой корешок, но чаще всего ущемляются корешки в пояснично-крестцовом отделе: L4; L5; S1. Характерны стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение глубоких рефлексов. Корешковые боли усиливаются при движении.
Поражения на шейном уровне. Компрессия корешка, спинного мозга, артерии. При сдавлении одного из корешков боль распространяется в руку, лопатку или на переднюю поверхность грудной клетки. Компрессии подвергаются не только корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами), а также позвоночная артерия.
Лабораторные исследования
Люмбальная пункция малоинформативна. Иногда при грыже диска в ликворе определяется незначительное увеличение содержание белка.
Инструментальные исследования:
– рентгенологическое исследование: изменение конфигурации данного сегмента; деформация замыкательных пластин; уплощение межпозвонкового диска;
– КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала;
– МРТ позволяет диагностировать наличие протрузии или пролапса и особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста.
Показания для консультации специалистов:
– коррекция физиотерапевтического метода лечения – консультация физиотерапевта;
– явления миелопатии, радикулоишемии – консультация нейрохирурга;
Рентгенологические, КТ, МРТ признаки:
– новообразования – консультация онколога;
– туберкулезного спондилита – консультация фтизиатра;
– инфекционного спондилита – инфекциониста;
– ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита – консультация ревматолога или терапевта и т.д.
Перечень основных диагностических мероприятий:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– ЭКГ;
– рентгенологическое исследование позвоночных сегментов в двух проекциях.
Дополнительные диагностические мероприятия:
– КТ и/или МРТ позвоночника;
– уровень в крови кальция, фосфатов, глюкозы;
– активность щелочной фосфатазы определяют с целью исключить метаболические спондилопатии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
– травматическое повреждение позвоночника вторичное вовлечение периферической нервной системы;
– опухоли позвоночника первичные или метастазы;
– деформирующий спондилоартрит;
– остеопороз;
– туберкулезный спондилит;
– инфекционный спондилит;
– ревматоидный артрит;
– анкилозирующий спондилит;
– отраженные боли при заболеваниях внутренних органов.
Лечение
Тактика лечения
Лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание, и начинается с прекращения воздействия вредного фактора.
Строгий постельный режим в случае грыжи межпозвоночного диска.
Щит под матрац.
Анальгетики.
Транквилизаторы или снотворные на ночь (диазепам, зопиклон).
Нестероидные противовоспалительные – предпочтение отдается новому поколению препаратов – селективным ингибиторам циклооксигеназа (ЦОГ), Лорноксикам от 8 до 16 мг/сутки, мелоксикам от 7,5 до 15 мг/сутки.
Миорелаксанты целесообразно назначать при выраженном напряжении паравертебральных мышц, при ишиалгическом кифосколиозе (диазепам, мидокалм).
Препараты местного действия – мази: хонроксид 5%, хонроитин сульфат 5%, диклофенак и т.д.
Для восстановления функций спинномозговых корешков при радикулопатии или нейропатии необходимо улучшить микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин).
Для проведения декомпрессии необходима дегидратирующая терапия.
При выраженном болевом, корешковом синдроме целесообразно проводить лечебные медикаментозные блокады. Лечебные медикаментозные блокады проводят кортикостероидами, желательно использовать пролонгированные формы.
Эффективны физиотерапевтические процедуры, вытяжение (подводное, сухое, петля Глиссона, при необходимости ношение корсета), тепловые процедуры, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.
Патогенетически важным при заболеваниях периферической нервной системы является назначение витаминов группы В, т.к. они необходимы для деятельности окислительных энергетических механизмов и поддержания нормальной структуры и функции нервов. В последнее время наряду с инъекционными формами стали применять комплекс витаминов группы В для перорального применения (нейромультивит, магния лактат в сочетании с пиридоксином).
Лечебные медикаментозные блокады проводят кортикостероидами, желательно использовать пролонгированные формы. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, эффективны осмотические диуретики.
При выраженном напряжении паравертебральных мышц, при ишиалгическом кифосколиозе целесообразно назначение препаратов миорелаксирующего действия: диазепам, мидокалм.
При корешковой боли, наряду с консервативной терапией, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), предпочтение отдается новому поколению препаратов – селективным ингибиторам циклооксигеназа (ЦОГ), лорноксикам от 8 до 16 мг/сутки, мелоксикам от 7,5 до 15 мг/сутки.
Цели лечения: восстановление утраченных функций.
Немедикаментозная терапия:
– ограничение физических нагрузок;
– вытяжение подводное или сухое.
Медикаментозная терапия:
– Амбене (шприц-ручка) – сложный препарат, содержащий: дексаметозан (глюкокортикостероид) – оказывает местное противовоспалительное, дегидратирующее, анальгетическое действие; фенилбутазон (нестероидный противовоспилительное); натрия салициламид (анальгетический эффект); цианкобаламид (витамин В) – оказывает благоприятное влияние на функцию нерва; лидокаин – обладает местным обезболивающим эффектом
– Дипроспан 1мл
– Прокаин 0,5%; 2% – 5-10 мл
– Лорноксикам 16мг/сутки
– Мелоксикам 15 мг/сутки
– Диазепам 2 мл – 10 мг
– Диазепам 0,5% – 2 мл – 10 мг
– Метамизол натрий 50% – 1 мл
– Дифенгидрамин 1%-1мл
– Зопиклон 7,5 мг/сутки не более 4 недель (учитывая взаимодействие с другими препаратами, нельзя назначать с антидепрессантами, транквилизаторами)
– Хондроитин сульфат 5%
– Нейромультивит
– Маннит 10-20% внутривенно капельно в дозе 0,5-1,5 г/кг
– Толперизон от 50 до 150 мг/сутки
Перечень основных медикаментов:
1. Прокаин 0,5%; 2% – 5-10 мл
2. Лорноксикам 16 мг/сутки
3. Мелоксикам 15 мг/сутки
4. Диазепам 0,5% – 2 мл – 10 мг
5. Метамизол натрий 50% – 1 мл
6. Дифенгидрамин 1% -1мл
7. Хондроитин сульфат 5%
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Амбене (шприц-ручка)
2. Дипроспан 1мл
3. Толперизон от 50 до 150 мг/сутки
4. Диазепам 2 мл – 10 мг
5. Зопиклон 7,5 мг/сутки не более 4 недель (учитывая взаимодействие с другими препаратами, нельзя назначать с антидепрессантами, транквилизаторами)
6. Нейромультивит
7. Маннит 10-20% внутривенно капельно в дозе 0,5-1,5 г/кг
8. Пентоксифиллин 5 мл
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение, при неэффективности консервативного лечения – оперативное вмешательство. К хирургическому методу лечения прибегают при тяжелых инвалидизирующих болях, не поддающихся консерватиному лечению, реже – при частых, хотя и менее интенсивных болях. Неотложное хирургическое вмешательство показано при компрессии конского хвоста, явлениях миелопатии.
Индикаторы эффективности лечения:
– отсутствие болевого синдрома;
– увеличение объема движений;
– отсутствие двигательных и чувствительных расстройств;
– восстановление трудоспособности.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
– осложнения;
– явления миелопатии, радикулоишемии;
– нарушения спинального кровообращения.
Показания для плановой госпитализации:
– выраженный болевой синдром;
– неэффективность амбулаторного лечения;
– обследование для уточнения причины (объемный процесс, воспаление, травма).
Профилактика
Профилактические мероприятия:
– ограничение физических нагрузок;
– комплекс упражнений на укрепление мышц живота и спины для формирования мышечного корсета.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (дополненный перевод 26-го издания Стедмана). ГЭОТАР МЕДИЦИНА, М., 2000
2. Справочник врача общей практики. Дж. Мерта. Практика, М., 1998
3. Внутренние болезни. Кн. 10. Т.Р. Харрисон. “Медицина”, М., 1997
4. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14 (AHCPR publication no. 95-0642).
5.Неврология. Под ред. М. Самуэльса. Пер. с англ.-М., Практика, 1997.-640с.
6.Маркин С.П.Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза
позвоночника. Метод. рекомендации – М.: ИД Медпрактика-М.-2005, 40с.
- 1. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (дополненный перевод 26-го издания Стедмана). ГЭОТАР МЕДИЦИНА, М., 2000
Информация
Список разработчиков:
Каменова С.У. – зав. кафедрой неврологии АГИУВ
Кужибаева К.К. – доцент кафедры неврологии АГИУВ
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник