Приказы по острому коронарному синдрому

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42894
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н
Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
_____________________________
(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата
*(3) – средняя суточная доза
*(4) – средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Источник
Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)
приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года N 1387н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 года, регистрационный N 26915).
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
18 июля 2016 года,
регистрационный N 42894
Приложение. Стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 июля 2016 года N 456н
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
Код по МКБХ* | ||
________________ | ||
Нозологические единицы | ||
I20.0 | Нестабильная стенокардия | |
I21.4 | Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда | |
I21.9 | Острый инфаркт миокарда неуточненный |
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. | |||
В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом- | 0,05 | 1 |
В01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
В01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
1.2. Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.193.001 | Экспресс-исследование уровня тропонина в крови | 0,2 | 1 |
1.3. Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 2 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
1.4. Иные методы исследования |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием | |||
2.3. Лабораторные методы исследования | |||
2.4. Инструментальные методы исследования | |||
2.5. Иные методы исследования | |||
2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.007 | Мониторирование электрокардиографических данных | 0,9 | 1 |
А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,3 | 1 |
А11.09.007 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода | 0,9 | 4 |
А11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 1 | 1 |
A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 1 | 3 |
А23.30.042 | Медицинская эвакуация | 1 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
В01АВ | Группа гепарина | 0,8 |
________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.
*** Средняя суточная доза.
**** Средняя курсовая доза.
4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предостав- | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
________________ *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
В01АВ | Группа гепарина | 0,8 | ||||
Эноксапарин натрия | мг | 80 | 80 | |||
Гепарин натрия | ME | 5000 | 5000 | |||
В01АС | Ингибиторы агрегации тромбоцитов | 0,9 | ||||
Ацетилсалициловая кислота | мг | 250 | 250 | |||
Клопидогрел | мг | 300 | 300 | |||
В05ХА | Растворы электролитов | 0,9 | ||||
Натрия хлорид | мл | 200 | 200 | |||
C01DA | Органические нитраты | 0,9 | ||||
Изосорбида динитрат | мг | 1,25 | 1,25 | |||
Нитроглицерин | мг | 1,2 | 1,2 | |||
С07АА | Неселективные бета- | 0,1 | ||||
Пропранолол | мг | 40 | 40 | |||
С07АВ | Селективные бета- | 0,6 | ||||
Метопролол | мг | 15 | 15 | |||
N02AA | Природные алкалоиды опия | 0,5 | ||||
Морфин | мг | 10 | 10 | |||
N02AB | Производные фенилпиперидина | 0,1 | ||||
Фентанил | мг | 0,1 | 0,1 | |||
N05AD | Производные бутирофенона | 0,1 | ||||
Дроперидол | мг | 5 | 5 | |||
V03AN | Медицинские газы | 0,4 | ||||
Кислород | л | 120 | 120 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)).
Электронный текст документа
подготовлен АО “Кодекс” и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 19.07.2016,
N 0001201607190022
Источник
Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
____________________________________________________________________
Утратил силу с 6 августа 2016 года на основании
приказа Минздрава России от 5 июля 2016 года N 457н
____________________________________________________________________
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
21 января 2012 года,
регистрационный N 26639
Приложение. Стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1383н
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
Код по МКБ Х* | I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда |
________________ * Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра. | |
Нозологические единицы | I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
________________ | |||
В01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
В01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.193.001 | Экспресс-исследование уровня тропонина в крови | 0,3 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 2 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.007 | Мониторирование электрокардиографических данных | 1 | 1 |
А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,3 | 1 |
А11.09.007 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода | 1 | 3 |
А11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 1 | 1 |
А11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 1 | 4 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усреднен- | Еди- | ССД*** | СКД**** |
________________ *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
В01АВ | Группа гепарина | 1 | ||||
Гепарин натрия | ME | 5000 | 5000 | |||
В01АС | Антиагреганты | 1 | ||||
Ацетилсалициловая кислота | мг | 250 | 250 | |||
Клопидогрел | мг | 300 | 300 | |||
B01AD | Ферментные препараты | 0,07 | ||||
Алтеплаза | мг | 100 | 100 | |||
Проурокиназа | ME | 6000000 | 6000000 | |||
Тенектеплаза | мг | 40 | 40 | |||
В05ХА | Растворы электролитов | 1 | ||||
Натрия хлорид | мл | 200 | 200 | |||
C01DA | Органические нитраты | 1 | ||||
Нитроглицерин | мг | 0,4 | 0,4 | |||
Изосорбида динитрат | мг | 1,25 | 1,25 | |||
С07АА | Неселективные | 1 | ||||
Пропранолол | мг | 10 | 10 | |||
С07АВ | Селективные бета-адренобло- | 0,005 | ||||
Метопролол | мг | 5 | 5 | |||
N02AA | Алкалоиды опия | 0,8 | ||||
Морфин | мг | 10 | 10 | |||
N02AB | Производные фенилпипери- | 0,2 | ||||
Фентанил | мг | 0,1 | 0,1 | |||
N02BB | Пиразолоны | 0,5 | ||||
Метамизол натрия | г | 1 | 1 | |||
N05AD | Производные бутирофенона | 0,2 | ||||
Дроперидол | мг | 5 | 5 | |||
V03AN | Медицинские газы | 0,9 | ||||
Кислород | мл | 120000 | 120000 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).
Электронный текст документа
подготовлен АО “Кодекс” и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 25.01.2013
Источник
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.
Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.
Ишемия миокарда на ЭКГ:
- Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
- Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
- Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.
Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.
1.2 Этиология и патогенез
Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.
Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.
Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.
1.3 Эпидемиология
ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)
1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ
I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.
1.5 Классификация заболевания
Диагноз:
- предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
- клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия
Классификация ИМ
- по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
- по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
- по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
- по анамнезу: повторный; рецидив.
Классификация типов ИМ:
- 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
- 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
- 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
- 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
- 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
- 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
- 5: при коронарном шунтировании.
1.6 Клиническая картина заболевания
Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.
Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.
Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.
Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.
Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.
2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.
2.3 Лабораторные исследования крови:
- Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
- Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
- Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
- Глюкоза;
- Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.
2.4 Инструментальная диагностика
- ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
- ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
- КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
- МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
- Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
- СКТ – для диффдиагностики.
2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.
3. Лечение
3.1. Реперфузионное лечение
3.1.1 Реперфузия
Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST
КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.
3.1.2 Первичное ЧКВ:
- от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
- без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
- предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
- лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.
3.1.3 Тромболитическая терапия:
- без противопоказаний при ИМпST
- предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
- через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
- незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.
Практические аспекты ТЛТ:
- при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
- после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.
3.1.4 Коронарное шунтирование:
- не основной способ реперфузии;
- после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
- неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
- срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).
3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии
Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
Сопровождение ТЛТ:
- Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
- Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.
Сопровождение первичного ЧКВ
- Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
- Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.
3.2. Медикаментозное лечение
3.2.1 Обезболивание – 10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.
3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2
3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.
3.2.4 Бета-адреноблокаторы:
- в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
- перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.
3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.
3.2.6 ИАПФ и БРА:
- всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
- при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
- при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.
3.2.7 Липидснижающая терапия:
- ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
- при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
- блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.
3.2.8 Антитромботическая терапия
3.2.8.1. Антиагреганты:
- всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
- дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
- после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
- при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
- в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.
Длительность ДАТТ:
- без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
- дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коро?