Приказы по острому коронарному синдрому

Приказы по острому коронарному синдрому thumbnail

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.

Регистрационный № 42894

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н

Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(3) – средняя суточная доза

*(4) – средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).

Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Источник

Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)

приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года N 1387н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 года, регистрационный N 26915).

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
18 июля 2016 года,
регистрационный N 42894

Приложение. Стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 июля 2016 года N 456н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБХ*

________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

I20.0

Нестабильная стенокардия

I21.4

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9

Острый инфаркт миокарда неуточненный

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

________________

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

В01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-
анестезиологом-реаниматологом первичный

0,05

1

В01.044.001

Осмотр врачом скорой медицинской помощи

0,5

1

В01.044.002

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

0,5

1

1.2. Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.05.193.001

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови

0,2

1

1.3. Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А05.10.004

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

2

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

2

1.4. Иные методы исследования

Читайте также:  Гольденхара синдром код по мкб

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Инструментальные методы исследования

2.5. Иные методы исследования

2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А05.10.007

Мониторирование электрокардиографических данных

0,9

1

А11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных препаратов

0,3

1

А11.09.007

Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода

0,9

4

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

1

1

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных препаратов

1

3

А23.30.042

Медицинская эвакуация

1

1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усредненный показатель частоты предоставления

Единицы измерения

ССД***

СКД****

В01АВ

Группа гепарина

0,8

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усредненный показатель частоты предостав-
ления

Единицы измерения

ССД***

СКД****

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

В01АВ

Группа гепарина

0,8

Эноксапарин натрия

мг

80

80

Гепарин натрия

ME

5000

5000

В01АС

Ингибиторы агрегации тромбоцитов

0,9

Ацетилсалициловая кислота

мг

250

250

Клопидогрел

мг

300

300

В05ХА

Растворы электролитов

0,9

Натрия хлорид

мл

200

200

C01DA

Органические нитраты

0,9

Изосорбида динитрат

мг

1,25

1,25

Нитроглицерин

мг

1,2

1,2

С07АА

Неселективные бета-
адреноблокаторы

0,1

Пропранолол

мг

40

40

С07АВ

Селективные бета-
адреноблокаторы

0,6

Метопролол

мг

15

15

N02AA

Природные алкалоиды опия

0,5

Морфин

мг

10

10

N02AB

Производные фенилпиперидина

0,1

Фентанил

мг

0,1

0,1

N05AD

Производные бутирофенона

0,1

Дроперидол

мг

5

5

V03AN

Медицинские газы

0,4

Кислород

л

120

120

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2015, N 10, ст.1425)).

Электронный текст документа
подготовлен АО “Кодекс” и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 19.07.2016,
N 0001201607190022

Источник

Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

____________________________________________________________________
Утратил силу с 6 августа 2016 года на основании
приказа Минздрава России от 5 июля 2016 года N 457н
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации

21 января 2012 года,

регистрационный N 26639

Приложение. Стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1383н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ Х*

I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

________________
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

В01.044.001

Осмотр врачом скорой медицинской помощи

0,5

1

В01.044.002

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

0,5

1

Читайте также:  Бульбарный и псевдобульбарный синдром у детей

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А09.05.193.001

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови

0,3

1

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А05.10.004

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

2

А05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

2

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

А05.10.007

Мониторирование электрокардиографических данных

1

1

А11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных препаратов

0,3

1

А11.09.007

Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода

1

3

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

1

1

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных препаратов

1

4

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усреднен-
ный показатель частоты предоста-
вления

Еди-
ницы изме-
рения

ССД***

СКД****

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

В01АВ

Группа гепарина

1

Гепарин натрия

ME

5000

5000

В01АС

Антиагреганты

1

Ацетилсалициловая кислота

мг

250

250

Клопидогрел

мг

300

300

B01AD

Ферментные препараты

0,07

Алтеплаза

мг

100

100

Проурокиназа

ME

6000000

6000000

Тенектеплаза

мг

40

40

В05ХА

Растворы электролитов

1

Натрия хлорид

мл

200

200

C01DA

Органические нитраты

1

Нитроглицерин

мг

0,4

0,4

Изосорбида динитрат

мг

1,25

1,25

С07АА

Неселективные
бета-адренобло-
каторы

1

Пропранолол

мг

10

10

С07АВ

Селективные бета-адренобло-
каторы

0,005

Метопролол

мг

5

5

N02AA

Алкалоиды опия

0,8

Морфин

мг

10

10

N02AB

Производные фенилпипери-
дина

0,2

Фентанил

мг

0,1

0,1

N02BB

Пиразолоны

0,5

Метамизол натрия

г

1

1

N05AD

Производные бутирофенона

0,2

Дроперидол

мг

5

5

V03AN

Медицинские газы

0,9

Кислород

мл

120000

120000

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Электронный текст документа
подготовлен АО “Кодекс” и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 25.01.2013

Источник

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.

Ишемия миокарда на ЭКГ:

  1. Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
  2. Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
  3. Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.

Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.

1.2 Этиология и патогенез

Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.

Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.

Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.

1.3 Эпидемиология

ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.

1.5 Классификация заболевания

Диагноз:

  • предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
  • клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия

Классификация ИМ

  • по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
  • по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
  • по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
  • по анамнезу: повторный; рецидив.

Классификация типов ИМ:

  • 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
  • 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
  • 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
  • 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
  • 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
  • 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
  • 5: при коронарном шунтировании. 
Читайте также:  Метаболический синдром у женщин как лечить

1.6 Клиническая картина заболевания

Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.

Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.

Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.

Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.

Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.

2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.

2.3 Лабораторные исследования крови:

  • Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
  • Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
  • Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
  • Глюкоза;
  • Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.

2.4 Инструментальная диагностика

  • ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
  • ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
  • КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
  • МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
  • Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
  • СКТ – для диффдиагностики.

2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.

3. Лечение

3.1. Реперфузионное лечение

3.1.1 Реперфузия

Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST

КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.

3.1.2 Первичное ЧКВ:

  • от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
  • без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
  • предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
  • лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.

3.1.3 Тромболитическая терапия:

  • без противопоказаний при ИМпST
  • предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
  • через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
  • незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

Практические аспекты ТЛТ:

  • при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
  • после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.

3.1.4 Коронарное шунтирование:

  • не основной способ реперфузии;
  • после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
  • неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
  • срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).

3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии

Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.

Сопровождение ТЛТ:

  • Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
  • Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.

Сопровождение первичного ЧКВ

  • Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
  • Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.

3.2. Медикаментозное лечение

3.2.1 Обезболивание –  10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.  

3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2 

3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

3.2.4 Бета-адреноблокаторы:

  • в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
  • перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.

3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.

3.2.6 ИАПФ и БРА:

  • всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
  • при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
  • при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.

3.2.7 Липидснижающая терапия:

  • ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
  • при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
  • блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.

3.2.8 Антитромботическая терапия

3.2.8.1. Антиагреганты:

  • всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
  • дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
  • после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
  • при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
  • в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

Длительность ДАТТ:

  • без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
  • дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коро?